Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований желудка 11
1.2. Роль визуальной эндоскопии и рентгенологического метода в стандартном обследовании больных с подозрением на злокачественные образования желудка 19
1.3. Значение современных лучевых методов в диагностике опухолевой патологии желудка 26
1.4. Особенности эндосонографического метода в диагностике патологии желудка 32
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Материал исследования. Распределение больных на группы 41
2.2. Методы исследования 51
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 61
Глава 3. Результаты визуальной эндоскопической диагностики опухолевой и предопухолевой патологии желудка 62
Глава 4. Визуальная и эндосонографическая диагностика раннего рака желудка 71
4.1. Эндоскопическая и эндосонографическая семиотика различных типов раннего рака желудка 71
4.2. Результаты эндосонографической диагностики раннего рака желудка 80
Глава 5. Визуальная и эндосонографическая диагностика распространенного рака желудка 89
5.1. Эндоскопическая и эндосонографическая семиотика макроскопических форм распространенного рака желудка 89
5.2. Анализ результатов оценки границ опухоли, глубины инвазии и перигастральных лимфоузлов при распространенном раке желудка эндосонографическим методом 98
Глава 6. Значение комплесного эндоскопического исследования в дифференциальной диагностике рака желудка 113
6.1. Дифференциальная диагностика рака и лимфом желудка 113
6.2. Дифференциальная диагностика рака и неэпителиальных опухолей желудка 123
6.3. Дифференциальная диагностика рака и доброкачественных эпителиальных образований, опухолеподобных поражений и карциноидных опухолей желудка 130
6.4. Возможности эндосонографии при внешней компрессии стенки желудка 138
Заключение 140
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы 158
- Роль визуальной эндоскопии и рентгенологического метода в стандартном обследовании больных с подозрением на злокачественные образования желудка
- Материал исследования. Распределение больных на группы
- Эндоскопическая и эндосонографическая семиотика различных типов раннего рака желудка
- Эндоскопическая и эндосонографическая семиотика макроскопических форм распространенного рака желудка
Введение к работе
Актуальность темы. Оптимизация диагностики рака желудка (РЖ) продолжает оставаться одной из важных проблем онкологии (Ганцев Ш.Х., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2005; Narisawa R. et al., 2008).
Одним из главных факторов, определяющих высокую летальность от рака желудка, является его поздняя диагностика, когда распространенность процесса соответствует ІП-IV стадиям. Пятилетняя выживаемость в этой группе пациентов составляет не более 12% (Rembacken B.J., Gotoda Т., 2001), в то время как при I стадии процесса этот показатель колеблется в пределах 90-95% (Давыдов М.И. и соавт.,2000, Yoshida S.,1998). В этой связи важным является поиск новых подходов в области диагностики его ранних форм. Кроме этого, в современной онкологии остаются до конца не решенными вопросы максимально точной оценки степени распространения рака желудка и его дифференциации с новообразованиями других гистологических типов в целях выбора адекватного и эффективного метода лечения (Щепотин Н.Б., 2000).
Традиционные методы диагностики рака желудка, такие как рентгенологическое исследование с двойным контрастированием бариевой взвесью и гастроскопия с биопсией имеют определенные ограничения. Ими невозможно выявить внутристеночное распространение опухоли, её структуру и установить слой, из которого она исходит.
Прогресс в выявлении ранних форм и уточняющей диагностике распространенных форм РЖ связан с внедрением в практику таких перспективных методик, как видеогастроскопия, увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, а также эндосонография (Жерлов Г.К., 2005, Поддубный Б.К. и соавт., 2005; Dancygier Н., 1994). Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть эффективным в определении глубины опухолевой инвазии стенки желудка. Оно позволяет выявить увеличение лимфатических узлов и по определенным критериям с высокой долей вероятности сделать предпо-
ложение об их доброкачественной гиперплазии либо метастатическом характере (Catalano M.F., 1994, Van Dam J. et. al.,1999).
Однако в настоящее время эндосонография проводится, как правило, в крупных научно-исследовательских институтах онкологии, и в основном на стационарном этапе пребывания больного. Подобная ситуация, сложившаяся не только в России, но и в других странах (Mark Ingram et. al.,2004), объясняется тем, что этот метод является одним из наиболее трудно- и интеллекту-альноёмких эндоскопических методик. Сложность обусловлена как техническими аспектами «идеального» выполнения (корректного выведения исследуемых объектов относительно анатомических ориентиров), так и необходимостью постоянного отделения патологических объектов от нормальных структур при динамически меняющейся в ходе исследования специфической, непривычной для врача-эндоскописта сонографической картины (Бурдюков М.С., Нечипай A.M., 2009).
До настоящего времени многие вопросы, касающиеся применения эндо-сонографии в уточняющей диагностике рака желудка, не решены. В частности, ограничен или отсутствует анализ её возможностей в оценке границ и глубины инвазии при различных типах и формах роста рака желудка, нет исчерпывающих сведений об их эндосонографической семиотике. Не определена значимость этого метода в дифференциальной диагностике различных видов опухолевой и предопухолевой патологии желудка и её роль в выборе способа биопсии. Не рекомендован индивидуальный подход к выполнению эндосонографии различными методиками в зависимости от локализации и распространения опухоли.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения настоящего исследования для детального изучения возможностей ультразвуковой эндоскопии как уточняющего метода диагностики рака желудка.
Цель работы: повышение эффективности диагностики раннего и распространенного рака желудка эндосонографическим методом.
Задачи исследования:
Описать эндосонографическую семиотику при различных типах раннего и формах распространенного рака желудка.
Оценить возможности зндосонографии в диагностике раннего рака желудка.
Провести анализ диагностической эффективности зндосонографии при распространенном раке желудка в сравнении с результатами послеоперационного гистологического материала.
Определить роль зндосонографии в дифференциальной диагностике рака и других новообразований желудка.
Разработать алгоритмы диагностики раннего и распространенного рака желудка с применением зндосонографии.
Научная новизна исследования. Разработан и обоснован новый подход к диагностике злокачественных опухолей желудка путем применения зндосонографии. Созданы и апробированы алгоритмы диагностики раннего и распространенного рака желудка с использованием этого метода (внесено два рационализаторских предложения № 32 и №33 от 11.06.2009 г.).
Описаны показания к использованию различных методик зндосонографии в зависимости от локализации и характера найденной патологии (рационализаторское предложение №34 от 11.06. 2009 г.).
На клиническом материале обобщена, проанализирована, сопоставлена с морфологическими данными и детально описана эндосонографическая семиотика различных типов раннего и форм распространенного рака желудка, а также других заболеваний желудка, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику. Полученные данные позволили определить возможности зндосонографии в уточняющей и дифференциальной диагностике рака желудка, изучить основные причины недооценки или переоценки степени распространения опухолевого процесса. Проведено сопоставление диагностической ценности визуальной эндоскопии и зндосонографии в выявлении раннего рака, лимфом, полипов и опухолеподобных поражений желудка.
Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования разработана тактика комплексного эндоскопического обследования больных с применением эндосонографии при опухолевой и предопухолевой патологии желудка. Использование полученной информации о предположительном типе, границах и глубине инвазии злокачественной опухоли дает возможность формировать потоки больных на стандартное хирургическое вмешательство, эндохирургические органосберегающие операции и специальное противоопухолевое лечение.
Уточняющая предоперационная эндосонографическая диагностика позволяет максимально адекватно выбирать способ получения верификации опухолевого процесса, а при хирургическом методе лечения - вариант оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
Различные новообразования желудка имеют характерную эндосоно-графическую семиотику, что является важной догоспитальной информацией для формирования потоков больных на специализированное лечение.
Эндосонография позволяет улучшить качество предоперационной диагностики рака желудка за счёт оценки глубины инвазии, границ распространения опухоли и состояния перигастральных лимфатических узлов, что необходимо для выбора оптимального метода лечения.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является обязательным методом уточняющей диагностики обследования больных с опухолевой и предопухолевой патологией желудка.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы, вытекающие из них рекомендации и разработанные алгоритмы обследования больных с подозрением на злокачественные новообразования желудка, внедрены в практику ГУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (СОКОД). Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре онкологии и кафедре хирургии ИПО с кур-
сом эндоскопии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении стандартных гастроскопии и эндосонографических обследований желудка, а в необходимых случаях - биопсий опухоли и эндоскопических резекций слизистой оболочки (ЭРС). Также лично автором разработаны два диагностических алгоритма и произведена клинико-статистическая обработка полученных результатов исследования.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Современный этап внутрипросветной эндоскопии» (Пенза, 2007), на заседаниях Самарского областного общества онкологов (2008) и Самарского областного общества эндоскопистов (2009), на совместном заседании кафедр онкологии, хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2009), на заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Оформлено 3 рационализаторских предложения (решением Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ №32, № 33, №34 от 11.06.2009г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 242 источника, из которых 115 отечественных и 127 зарубежных. Содержит 34 таблицы и 55 рисунков.
Роль визуальной эндоскопии и рентгенологического метода в стандартном обследовании больных с подозрением на злокачественные образования желудка
Основными методами диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор остаются рентгенологический и эндоскопический [4, 65, 76, 82, 94, 200]. Их значение в своевременном выявлении опухолевых и предопухолевых поражений желудка неоценимы. В отечественной и зарубежной литературе достаточно подробно описана рентгенологическая и эндоскопическая семиотика всех основных заболеваний ЖКТ и, в частности, рака желудка [57, 81, 85, 99, 104].
С внедрением техники двойного контрастирования точность рентгенологической диагностики значительно повысилась. Стало возможным лучше и детальнее изучить состояние слизистой оболочки, что значительно увеличило разрешающую способность данного метода в обнаружении ранних форм РЖ. Рентгенологическая симптоматика хорошо описана, особенно у больных с распространенными формами рака, хотя в 10-14% случаев при рентгенологическом обследовании они не диагностируются [73, 82]. Определенные трудности при применении рентгенологического метода существуют в дифференциальной диагностике доброкачественной аденомы и раннего полипо-видного рака. Количество ложноположительных диагнозов является достаточно высоким (17%) и они становятся основной причиной позднего диагноза и плохих результатов лечения [112]. Тем не менее, рентгенологическое исследование желудка с применением двойного контрастирования остается надежным и точным методом, особенно для распознавания небольших поли-повидных образований, нарушений рельефа слизистой оболочки, участков ригидности стенки желудка. Рентгенологическая симптоматика инфильтра-тивных форм рака дистального отдела желудка настолько патогномонична, что на основании этого исследования можно ставить вопрос о необходимости оперативного вмешательства даже в тех случаях, когда биопсия, проведенная при гастроскопии, является не информативной [112]. По свидетельству многих авторов [76, 85, 103, 113], при эндоскопическом исследовании по ряду признаков можно визуально установить границы новообразований, получить достоверную информацию о состоянии поверхности слизистой оболочки, оценить перистальтику, инструментально про-пальпировать опухоль, правильно определить ее характер, взять материал для морфологического исследования. Независимо от локализации первичной опухоли обеспечивается тщательное исследование отделов органа в связи с возможным мультицентрическим характером её роста или наличием интра-муральных метастазов.
Василенко В.Х. и соавт. [11] считают, что результаты визуальной оценки опухолевого поражения желудка должны непременно дополняться данными о морфологической структуре опухоли. Однако установление гистологического диагноза при помощи широко распространенной щипцовой биопсии опухоли представляется трудной задачей. Даже при экзофитных опухолях получить информативную биопсию возможно лишь у 47% больных, тогда как при инфильтративных опухолях - у 17% [21, 25, 111, 233]. В других публикациях [93, 218] сообщается об увеличении количества правильно установленных диагнозов при применении щипцовой биопсии у больных с диф-фузно-инфильтративной формой рака до 70%, экзофитной - до 85%. Сложившаяся ситуация потребовала внедрения расширенных и более глубоких, чем щипцовая, видов биопсии. С этой целью в восьмидесятые годы XX века в клинической практике стали использоваться ступенчатая, пункционная петлевая или так называемая "горячая"(Но! biopsy) биопсия [103, 119, 141, 211], что позволяет получать для гистологического исследования фрагмент ткани в несколько раз крупнее, с захватом более глубоких слоев стенки желудка, чем при обычной щипцовой биопсии [75, 76, 177, 222, 224].
В настоящее время с целью повышения качества и точности эндоскопической диагностики стало возможным применение в повседневной практике врача-эндоскописта и витального окрашивания [75, 175]. Для витальной окраски слизистой желудка используют красители, которые по механизму действия подразделяются на три группы [75]: 1) контрастные; 2) абсорбирующие; 3) реактивные.
Представителем первой группы красителей является индигокармин, используемый в концентрации 0,1 — 0,4%. Он прокрашивает щели между эпителиальными клетками, показывая, в первую очередь, мелкие плоские повреждения и неправильную архитектонику слизистой оболочки.
К группе абсорбционных красителей относятся водный раствор Люголя, метиленовый синий, толлуидиновый синий и кристалл фиолетовый. Раствор Люголя вступает в реакцию с гликогеном, который содержится в неизмененных клетках неороговевающего плоскоклеточного эпителия и прокрашивает клетки в темно-коричневый цвет. Метиленовый синий используется в виде 0,5% раствора. Нормальная слизистая оболочка желудка не поглощает краситель, в то время как патологически измененные участки слизистой с ме-таплазированным эпителием его достаточно хорошо абсорбируют, что обусловлено возможностями эпителия тонкой и толстой кишки. Таким образом, он является «специфическим» красителем для кишечной метаплазии.
В группу реактивных красителей входят конго красный и фенол красный. Конго красный и фенол красный являются индикатором Ph среды, вследствие чего эти красители меняют свои цвета с красного на темно-синий или черный и с желтого на красный при гиперацидных состояниях. Фенол красный дает возможность определять наличие Н. pylori в желудке.
Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с витальной окраской слизистой оболочки желудка позволяет визуализировать невидимые при обычном осмотре патологические очаги (в т.ч. очаги опухолевого роста), выполнять их прицельную биопсию, получать адекватный биопсийный материал для морфологического исследования, уточнять истинный характер измененных участков слизистой, планировать и проводить лечение с учетом реальной распространенности опухоли [76].
Материал исследования. Распределение больных на группы
Исследование проводилось в два этапа. На предварительном этапе нами выполнен анализ качества визуальной эндоскопической диагностики. Он проведен на основании ретроспективных данных 267 больных с опухолевой и предопухолевой патологией желудка, которым в Самарском областном онкологическом диспансере за период с января 2004 по декабрь 2005 года производилась визуальная стандартная гастроскопия, а в последующем -оперативное лечение с гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. Сведения о первичном эндоскопическом диагнозе выявленной патологии представлены в табл. 2.1.
Эти данные свидетельствуют о том, что на предварительном этапе мы проанализировали возможности визуальной диагностики практически всего спектра опухолевой патологии желудка, причем наибольшее количество (79%) составили пациенты с предварительным диагнозом — рак желудка.
Основной этап работы базируется на данных обследования и лечения 469 больных с различной опухолевой и предопухолевой патологией желудка с февраля 2006 по март 2009 года на базе Самарского областного клинического онкологического диспансера. В зависимости от визуальной макроско пической картины выявленной патологии и характера опухолевого процесса все пациенты были разделены на 6 групп.
Выделенные группы не имели достоверных различий по полу и возрасту. Данные о возрастном и половом составе больных представлены в табл. 2.2. У 32 (6,8%) пациентов, вошедших в наше исследование, визуально установлен диагноз - ранний рак; у 282 (60,1%) - распространенный рак; у 29 (6,2%) - лимфома желудка; у 42 (9%) — неэпителиальная доброкачественная или злокачественная опухоль; у 68 (14,5%) - полип или полиповидное образование, у 16 (3,4%) пациентов - «компрессионное состояние стенки желудка». I группа. В эту группу вошли 32 (6,8%) пациента, которым после эндоскопического исследования в предположительной или утвердительной форме был поставлен диагноз раннего рака желудка и установлены его типы. У 5 (15,6%) пациентов патология локализовалась в проксимальном отделе желудка, у 9 (28,1%) - в теле и у 18 (56,3%) - в выходном отделе. У больных данной группы размеры опухоли не превышали 28 мм в диаметре, макроскопическая картина соответствовала визуальным эндоскопическим критериям раннего рака желудка. Во II группу больных с визуальной картиной распространенного рака желудка были включены (60,1%) пациента с различными макроскопическими формами роста опухоли. Данные о локализации опухолевого процесса больных II группы представлены в табл. 2.3. У 9 (3,2%) пациентов этой группы визуально определялось распространение опухолевой инфильтрации на абдоминальный сегмент пищевода, у 78 (27,7%) - опухоль занимала более двух анатомических отделов желудка. III группа. В эту группу включены 29 (6,1 %) пациентов, у которых визуально были диагностированы различные макроскопические варианты лимфомы желудка. Из них у 5 (17,2%) пациентов патология локализовалась в проксимальном отделе, у 11 (38%) - в теле, у 9 (31%) - выходном отделе и у 4 (13,8%) определялся мультицентрический характер поражения. По макроскопическим формам найденный процесс в этой группе пациентов был распределен нами следующим образом (табл. 2.4): В IV группу вошли 42 (9%) пациента, которые имели различные виды неэпителиальных опухолей желудка. В проксимальном отделе опухоль выявлена у 16 (38,1%) больных, в теле - у 19 (45,2%), в выходном отделе — у 7 (16,7%). V группа. Её составили 68 (14,5%) пациентов с визуальными признаками истинного полипа, опухолеподобного поражения или карциноида желудка. Так, у 38 (55,9% ) больных установлено наличие одиночных или множественных полипов, у 5 (7,3% ) обнаружен полипоз, у 11 (16,2%) при эндоскопическом исследовании предположены полипы с макроскопическими признаками малигнизации. Диагноз малигнизированного полипа желудка устанавливался в том случае, когда размеры образования превышали 20 мм независимо от характера основания или ножки или имелось широкое нечёткое основание, которое превышало размер диаметра возвышающейся части. В 7 (10,3%) наблюдениях определялась локальная гиперплазия слизистой оболочки или зрелая эрозия (воспалительный псевдополип), у 4 (5,9%) заподозрена гетеротопия ткани поджелудочной железы в стенку желудка. У 3 (4,4%) пациентов установлен диагноз - карциноид желудка. V 16 (23,5%) больных образование локализовалось в проксимальном от деле, у 23 (33,8%) - в теле желудка, у 29 (42,7%) - в выходном отделе. VI группа. В эту группу включены 16 (3,4%) пациентов, у которых при первичном осмотре было высказано предположение о компрессии стенки желудка извне. Из них в 4 наблюдениях в зоне компрессии определялась инфильтрация слизистой оболочки, что расценено как врастание опухоли в стенку желудка извне. Обследуемым всех шести групп осуществлялась эзофагогастродуодено-скопия, во время которой проводилась визуальная оценка патологического образования. После стандартного эндоскопического осмотра пациентам 1,11 и V групп выполнялась прижизненная окраска слизистой оболочки: при раке с поражением проксимального отдела желудка - 0,4% раствором Люголя для выявления признаков распространения опухолевой инфильтрации на пищеводно-желудочный переход и абдоминальный сегмент пищевода; при раннем и распространенном раке, полипах и опухолеподобных поражениях -0,4% раствором индигокармина или 0,5% раствором метиленового синего для более четкой визуализации новообразования, участков кишечной метаплазии, дис-плазии, для уточнения границ опухолевой инфильтрации. Далее всем больным выполнялось эндосонографическое исследование желудка.
Эндоскопическая и эндосонографическая семиотика различных типов раннего рака желудка
В I группу нашего исследования вошло 32 пациента, которым при первичном визуальном осмотре был поставлен диагноз раннего рака желудка. I тип роста - возвышающийся (полиповидный), обнаружен у 6 (18,8%) из 32 пациентов в различных отделах желудка. Визуально он характеризовался наличием округлого, полиповидного или бляшковидного образования, выступающего над уровнем неизмененной слизистой оболочки более чем на 0,5 см, на хорошо отграниченном основании. Опухоли до 10 мм в диаметре имели ярко-красную окраску, а от 10 до 28 мм - от бледно-розового до красного оттенков (рис.4.1, а, б и 4.2, а). Слизистая оболочка в этой зоне была эластичной и разрыхленной, несколько фрагментировалась при щипцовой биопсии. При окраске раствором индигокармина определялось нарушение архитектоники слизистой оболочки в патологической зоне. Перистальтика в этом отделе желудка была сохранена.
При внутриполостном сканировании стенки желудка с полиповидным типом роста (рис.4.2, б) определялось выступающее в просвет желудка от 3 до 7 мм гипоэхогенное неоднородное образование, которое в пределах слизистой оболочки локализовалось у 4 (12,5%) пациентов. У 1 больного определялось четкое изоэхогенное выступающее образование однородной структуры, расцененное нами как полип. В 1 наблюдении имело место нарушение дифференцировки между собственно слизистой оболочкой и мышечной пластинки слизистой, толщина слизистого слоя достигала 4 мм, границы опухоли были нечеткие, размер составлял 28 мм. У 2 пациентов имелось четкое гипоэхогенное образование, не достигающее мышечной пластинки слизистой оболочки. Во всех случаях слизистая оболочка была утолщена до 2-3 мм, подслизистый гиперэхогенный слой у этих пациентов везде четко прослеживался. У 2 (6,3%) больных имелось гипоэхогенное образование, которое исходило из слизистой оболочки и инфильтрировало верхнюю треть подслизистого слоя. II тип раннего рака - поверхностный (плоский) выявлен у 17 (53,1%) пациентов. Макроскопически у них визуализировалось некоторое отграниченное уплощение слизистой оболочки неправильной формы, плотноватой консистенции по сравнению с неизмененной окружающей слизистой оболочкой. Опухолевая ткань в этой зоне в большинстве наблюдений фрагментиро-валась при взятии биопсии, была гиперемирована или не отличалась по окраске от неизмененной слизистой оболочки. Это зависит от наличия сопутст-вующей опухоли воспалительной реакции слизистой оболочки желудка. Перистальтика в этой зоне прослеживалась или была несколько снижена. Поверхностно-приподнятый (плоско-возвышающийся) подтип Па у 7 (21,9%) из 32 пациентов напоминал бляшку неправильной формы, с более или менее четкими контурами (рис.4.3,а), с мелкозернистой поверхностью, размером от 6 до 25 мм в диаметре. Бляшковидное образование возвышалось над окружающей слизистой оболочкой менее чем на 5 мм. По окраске иногда оно не отличалось от окружающей слизистой оболочки, которая вокруг очага была не изменена. При взятии биопсии из патологической области нередко отмечалась фрагментация и значительная контактная кровоточивость слизистой оболочки. При внутриполостном сканировании стенки желудка с данным подтипом роста в 5 (15,6%) случаях выявлялось гипоэхогенное образование, диаметром от 5 до 25 мм, выступающее в просвет желудка от 1 до 4 мм, исходящее из слизистой оболочки. Слизистый слой был утолщен до 3-4 мм. Из них в 1 случае гипоэхогенность образования была незначительной интенсивности, структура гетерогенная, контуры четкие, что позволило нам предположить полип желудка. В пределах слизистого слоя гипоэхогенная инфильтрация располагалась у 4 больных, инвазия в подслизистый слой зарегистрирована у 1 больного (рис.4.3,6), В 2 (6,3%) наблюдениях выступающее образование при сканировании было однородной изоэхогенной структуры и по интенсивности не отличалось от окружающей слизистой оболочки. Четко прослеживалась пятислой-ность стенки желудка. Этот признак позволил нам заподозрить очаговую гиперплазию слизистой оболочки. Поверхностно-плоский подтип lib, который мы предположили у 6 (18,8%) пациентов, представлял собой площадку, которая отличалась по цвету от окружающей слизистой оболочки желудка. Площадка была либо более бледной по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, либо более яркой (рис.4.4). Форма её была разнообразной - овальной, прямоугольной, треугольной, звездчатой или неправильной (рис.4.5,а). Размеры не превышали 26 мм в диаметре. Слизистая оболочка в области площадки была тусклая, лишенная складчатости, отёчная, поверхность её шероховатая, мелкозернистая. При взятии биопсии отмечались фрагментация и значительная контактная кровоточивость. Щри внутриполостном сканировании стенки желудка с данным подтипом роста новообразования у 4 пациентов определялось гипоэхогенное образование в пределах слизистого слоя или частично или полностью распространялось до мышечной пластинки слизистой оболочки, размером от 19 до 28 мм, не выступающее над уровнем слизистой. В 2 случаях размеры опухоли при сканировании были больше на 3 - 4 мм, чем при визуальном осмотре.
Эндоскопическая и эндосонографическая семиотика макроскопических форм распространенного рака желудка
Таким образом, применение эндосонографии у больных с предположительным визуальным диагнозом раннего рака желудка демонстрирует следующие преимущества: 1. После эндосонографии, проведенной 32 больным I группы, признаки раннего рака выявлены у 23 (71,8%) человек, что после морфологического контроля оказалось правильным в 95,7% случаев. 2. Во всех 4 (12,5%) наблюдениях обнаруженный распространенный рак желудка с инвазией в мышечный слой был подтвержден после гистологического исследования. Это было выявлено у 1 (3,1%) пациента в группе с подозрением на углубленный ранний рак (тип Пс) и у 3 (9,4%) пациентов в группе с подозрением на изъязвленный (тип III) ранний рак, причем размер опухоли во всех 4 случаях не превышал 28 мм в диаметре. 3. Отсутствие критериев раннего рака желудка при эндосонографии у 5 (15,6%) больных подтвердилось в 80%. Эти пациенты относились к группе с подозрением на I, Па и Пс типы раннего рака. Во всех этих случаях слизистая оболочка была несколько утолщена на ограниченном участке, слабоги-поэхогенная или гетерогенная, сохранялась четкая слоистость стенки желудка. 4. Эндосонография позволила тактически оправданно выполнить эндоскопическую резекцию слизистой оболочки у 5 (15,6%) пациентов с ультразвуковыми признаками доброкачественных образований и у 8 (25%) пациентов с ранним раком в пределах слизистого слоя диаметром менее 28 мм без изъязвлений. 5. Обнаружение инфильтрации под слизистого или мышечного слоя предполагает дополнительное изучение перигастральных лимфатических узлов другими методами диагностики, а также отказ от эндоскопической ре зекции слизистой оболочки и выполнение хирургической операции. 6. Чувствительность метода в оценке глубины инвазии в слизистую обо лочку - 88,8%, в подслизистый слой - 86,6%. Специфичность выше при оп ределении инфильтрации в подслизистом слое и составляет 95,3%, в то время как в слизистом - 89,5%. Недооценка глубины инвазии произошла в 2 (7,1%) наблюдениях, когда при сканировании мы не обнаружили инвазии в подслизистый слой, а в послеоперационном материале она была выявлена. Эти пациенты относились к ПЬ и Пс типу раннего рака желудка. В гистологическом послеоперационном материале инвазия в подслизистый слой была выявлена на ограниченном участке шириной 3 мм. Переоценка имела место в 3,6% при І типе РРЖ. Причиной этого могло быть несоблюдение минимального фокусного расстояния и пережатие измененной стенки желудка раздутым баллоном. При этом невозможно четко осмотреть границу между слизистым и подслизистым слоем и оценить наличие там инвазии опухоли. Применение эндосонографии на этапе амбулаторной диагностики пре-допухолевой и ранней опухолевой патологии стенки желудка позволило нам на догоспитальном этапе в целом в 93,8% случаев поставить правильной диагноз. На хирургическое оперативное лечение были направлены 19 (59,4%) пациентов. Из них: - в 13 (40,6%) наблюдениях определена опухолевая инвазия подслизи-стого слоя и в 4 (12,5%) - мышечного слоя; - в 2 (6,3%) случаях выявлен ПЬ тип раннего рака желудка с инфильтрацией на всю глубину слизистой оболочки, имелся гистологический тип низ-кодифференцируемой аденокарциномы, размеры опухоли достигали 28 мм, что по современным данным является показанием к полостной операции; - у 4 (12,5% ) пациентов, где первичная опухоль по данным ЭУЗИ была с инвазией в мышечный и у 6 (18,8%) - в подслизистый слой стенки желудка, выявлены увеличенные перигастральные лимфатические узлы с эндосоно-графическими признаками метастатического поражения. Проведенный нами анализ результатов обследования больных с подозрением на ранний рак желудка показал, что при использовании только визуальной стандартной эндоскопии многие проблемы диагностики остаются нерешенными. Это обусловлено: - сложностью выявления и правильной интерпретации участков с мини мальными изменениями слизистой оболочки желудка, характерными как для ранних форм рака, так и для воспалительных изменений слизистой оболочки; - трудностью получения морфологической верификации диагноза при использовании только традиционного способа забора материала методом щипцовой биопсии и мазков-отпечатков; - наличием только косвенных макроскопических признаков прорастания опухоли в подслизистый или мышечный слой, которые не всегда отражают истинную глубину инвазии опухолевого процесса. Сюда относится характер перистальтики и эластичность стенки желудка, подвижность слизистой оболочки в зоне опухоли, изъязвления, характер конвергенции слизистой оболочки к язвенному дефекту, состояние краев, сосудистый рисунок и архитектоника поверхности образования. Полученные данные свидетельствуют о том, что: 1. Всех больных ранним раком желудка объединяет общий эндосоно-графический критерий - наличие неоднородного гипоэхогенного образования в пределах только слизистого слоя, или занимающего слизистый и подслизистый слои стенки желудка. Различные типы раннего рака желудка имеют специфические эхоэндоскопические особенности. 2. При опухолевом поражении желудка диаметром менее 30 мм эндосо-нография позволяет провести дифференциальную диагностику между ранними формами рака и так называемым малым раком [104], при котором инфильтрация или изъязвление слизистой оболочки не превышает указанный размер, а инвазия распространяется до мышечной или даже серозной оболочки стенки желудка.
![Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210338.png "Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс] Камалетдинова Юлия Юрьевна")
