Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8-34
1.1 Органосохраняющие операции при лечении больных раком молочной железы 8-15
1.2. Лучевая и химиогормонотерапия в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы 15-22
1.3. Реконструктивно-пластические операции 23-34
Глава 2. Материалы и методы исследования 34-50
2.1. Критерии отбора больных раком молочной железы для органо-сохраняющего лечения 34-36
2.2. Общая характеристика больных 36-42
2.3. Методики коррекции дефекта молочной железы после органо-сохраняющих операций 43-50
Глава 3. Первичные реконструктивно-пластические операции с использованием большой грудной и широчайшей мышцы спины 50-64
3.1. Первичные реконструктивно-пластические операции после радикальной резекции молочной железы 50-56
3.2. Первичные реконструктивно-пластические операции после субтотальной радикальной резекции 56-60
3.3. Первичные реконструктивно-пластические операции после подкожной масткэтомии 61-64
Глава 4. Первичные реконструктивно-пластические операции с использованием силиконовых эндо-протезов 64-77
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 77-93
5.1 .Результаты лечения больных раком молочной железы 77-83
5.2. Ранние и поздние осложнения после реконструктивно-пластических операций 83-88
5.3 .Косметические результаты первичных реконструктивно пластических операций 88-93
Заключение 93-97
Выводы 97-98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100-115
- Органосохраняющие операции при лечении больных раком молочной железы
- Критерии отбора больных раком молочной железы для органо-сохраняющего лечения
- Первичные реконструктивно-пластические операции после радикальной резекции молочной железы
- Ранние и поздние осложнения после реконструктивно-пластических операций
Введение к работе
Умение мыслить научно освобождает нас от слепого следования догмам. Оно
приучает к основному - сомневаться в полученных данных. Оно помогает нам
ощущать всю слабость наших знаний, даёт возможность полной интеллектуальной свободы и освобождает нас от слепого преклонения перед тем, что сегодня провозглашается вечной истиной.
Рэнэ Лерош. "Основы физиологической хирургии "
Актуальность темы.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре злокачественных новообразований у женщин и достиг в 2003 - 19,3% [Чиссов В.И.]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном и интенсивном росте заболеваемости РМЖ в разных странах, в том числе в России. Среднегодовой темп прироста РМЖ у женщин составляет 2,63%. В нашей стране эта форма рака занимает 3-е место среди всех причин смерти женского населения, составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35-54 лет - 9%.
Лечение РМЖ - сложная и еще не решенная проблема. Хирургическое лечение является ведущим среди известных методов радикального лечения РМЖ. При этом объем хирургических вмешательств различен. В последние десятилетия подходы к хирургическому этапу лечения изменились в сторону уменьшения объема удаляемых тканей. Но при этом хирургический этап предполагает удаление не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов как начальной ступени регионарного лимфогенного метастазирования. Только в этом случае хирургическое лечение может быть названо радикальным.
От классической операции по Halsted-Meyer, которая в течение длительного времени была основной в хирургическом лечении РМЖ, в середине XX века перешли на функционально-щадящие мастэктомии.
По данным Л.Н.Бала (1997), у 10,1% больных после мастэктомии отмечались нарушения отношений с мужем, причем у 2,9% они привели к распаду семьи.
В связи с актуальностью данной проблемы в последние годы широко стали применять экономные, органосохраняющие операции - туморэк-томию, секторальную резекцию, квадрантэктомию.
Наиболее эффективной органосохраняющей операцией остается радикальная резекция молочной железы, отвечающая хирургическим и косметическим требованиям.
По данным МНИОИ им.П.А.Герцена, отдаленные результаты орга-носохраняющего хирургического, комбинированного и комплексного лечения 1086 больных РМЖ не отличаются от показателей выживаемости больных после радикальной мастэктомии или ее комбинации с лучевой и химиогормонотерапией: 5- и 10-летняя выживаемость при раке I и НА стадий составляет 97,6±1,1 и 79,1 ±4,4%, местные рецидивы - 2,4±1,4 и 3,5±1,4%. Пятилетняя выживаемость при ПБ стадии соответственно 86,3±2,9 и 73,4±3,7% [Пак Д.Д.,1998].
Согласно современной концепции, выполнение радикальной резекции показано больным I (T1N0M0), НА (T1-2N0-1M0) и ИБ (T2-3N0-1M0), при узловой форме РМЖ размером опухоли до 2,5 см с медленным и умеренным темпом роста. В то же время, радикальные резекции не всегда выполнимы при местно-распространенном РМЖ. В плане онкологической надежности сознательно оставленные ткани молочной железы повышают в случае мультицентричного характера роста опухоли вероятность возникновения нового очага рака.
Кроме того, неудаленная ткань молочной железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки. Вместе с тем удаление квадранта или большей части молочной железы приводит к неудовлетворительному эстетическому результату и требует дополнительной пластической коррекции. Как показали исследования косметический результат органосохраняющих операций был неудовлетворительным у 100% больных с относительно небольшими молочными железами и у 50% - со средними их размерами [Демидов В.П., Островцев Л.Д., Комиссаров А.Б. и др., 1997; Дружков Б.К. и др., 1998; Garusi С. et al., 1997; Clough К.В. et al., 1998; Kat C.C. et al., 1999]. Косметический эффект оцененный, как отличный и хороший, встречался в 50,5% случаев [Дорофеев А.В., 1996].
Пластические операции на молочной железе открывают возможности для полноценной реабилитации больных. Найти конгруэнтность между объемом удаляемых тканей, обеспечивающим радикализм, и пластическим компонентом - основная задача хирурга-онколога.
Исторически многообразие способов пластики молочной железы привело к использованию в настоящее время силиконовых экспандеров и эндопротезов, применению лоскута из широчайшей мышце спины и кож-но-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота (Малыгин С.Е., 2000).
В настоящее время при РМЖ перспективной является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения. Первичные реконструктивно-пластические операции при РМЖ подразумевают 2 следующих друг за другом этапа хирургического вмешательства. Первый этап онкологический, второй этап реконструктивно-пластический. Особенность первого этапа заключается в том, что он может существовать вне зависимости от второго, то есть МО-
жет завершить хирургическое лечение без последующей первичной реконструкции. Однако эти два этапа с учетом первичной хирургической реабилитации должны быть взаимосвязаны. Вопросы восстановления молочной железы после оперативных вмешательств по поводу рака относят к числу актуальных проблем современной онкологии.
Реконструкция молочной железы стала неотъемлемой частью умения ослабить чувства пациентки к изменению физического состояния ее тела [Mackay G.J., Bostwick J., 1996] и заняла прочное место в комбинированном и комплексном лечении РМЖ.
По мнению Боровикова A.M. (2000), органосохраняющие операции нивелируют психосоциальный дискомфорт в большинстве случаев. Около половины больных даже не стремились к косметической коррекции оперированной молочной железы (пластика соска, татуаж ареолы и т.д.).
Органосохраняющие операции с одномоментной пластической реконструкцией, по мнению Чиссова В.И. и Демидова В.П. (1997), обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию, что позволяет 70% больным в ближайшее время приступить к работе и вести прежний образ жизни.
В связи с этим надо признать, что первичная реконструкция после органосохраняющих вмешательств - новый, перспективный раздел в хирургии РМЖ. Реконструкцию можно осуществить с использованием мышц, находящихся на дне раны или вблизи от нее как изолированно, так и в комбинации с силиконовыми эндопротезами. Последний вид пластики предпочтителен при удалении ткани молочной железы от 75 до 100% при субтотальной резекции и подкожной мастэктомии для достижения хороших эстетических результатов. При этом сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что предупреждает необходимость коррекции восстановленной молочной железы с контралатеральной. Такие операции являются радикальными и обязательно сочетаются с пластическим компонентом без которого косметический эффект остается неудовлетворительным.
Таким образом, совершенствование хирургического компонента при комбинированном и комплексном лечении привело к становлению органосохраняющих и первичных реконструктивно-пластических операций при РМЖ. Реконструктивные операции не только восстановливают форму груди и устраняют асимметрию тела, но и являются мощным стимулом регресса невротической симптоматики в результате успешной социальной, трудовой и семейной адаптации, что улучшает самочувствие и эмоциональный статус больных.
Цель исследования: Разработать эффективные варианты органосохраняющих операций с одномоментной пластикой при комбинированном лечении больных раком молочной железы, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения и качество жизни.
Задачи исследования:
1.Определить научно обоснованные критерии отбора больных к первичной реконструкции молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины при радикальных резекциях и подкожной мастэктомии.
2.Разработать методику выполнения первичных реконструктивно-пластических операций с перемещением большой грудной и широчайшей мышц спины на сосудистой ножке.
3.Разработать методику выполнения первичных реконструктивно-пластических операций с использованием широчайшей мышцы спины и эндопротеза.
4. Установить совместимость одномоментных реконструктивно-пластических операций с пред- и послеоперационной лучевой и химио-гормональной терапией. Проанализировать осложнения и наметить пути их предупреждения.
5.Оценить ближайшие и отдаленные онкологические, функциональные и косметические результаты у больных, перенесших первичные ре-конструктивно-пластические операции.
Научная новизна.
На собственном клиническом материале обобщен опыт первичной пластики после ограносохраняющих операций. Разработаны новые варианты реконструктивно-пластических операций и представлены их методические характеристики. Впервые разработаны реконструктивно-пластические операции с использованием широчайшей мышцы спины и силиконового эндопротеза, комбинированная пластика с применением большой грудной и широчайшей мышцей спины. Проведен сравнительный анализ функциональных, косметических, психологических результатов после различных способов первичной реконструкции.
Практическая значимость работы.
На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении рака молочной железы, разработана и внедрена усовершенствованная методика первичных реконструктивно-пластических операций, которая позволила улучшить качество жизни больных. Предложена методическая характеристика основных этапов первичных реконструктивно-пластических операций, выполняемых после органосохраняющих вмешательств. Полученные результаты показали, что дополнение к орга-носохраняющим операциям одномоментного пластического компонента не влияло на течение и прогноз жизни.
Внедрение в практику. Разработанные методики лечения больных применяются в отделениях общей онкологии, химиотерапии и лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена и Пермского областного онкологического диспансера.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
Апробация работы. Проведена на совместной научной конференции кафедры онкологии ФППО, отделения общей онкологии, лучевой терапии, химиотерапии МНИОИ им.П.А.Герцена 11 марта 2004 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть документирована 24 фотографиями, 30 таблицами, 1 рисунком и 10 диаграммами. Библиографический указатель содержит 224 источника (отечественных и зарубежных работ).
Органосохраняющие операции при лечении больных раком молочной железы
Хирургическое лечение РМЖ начиналось от попыток сверхрадикального удаления молочной железы и регионарных лимфоузлов до орга-носохраняющих операций. Этот путь стал возможным благодаря расширению знаний о развитии опухоли, особенностях метастазирования, эффектов дополнительного воздействия лучевой и химиотерапии.
Хирургическое удаление опухоли молочной железы впервые описано врачами в Индии около 2 тыс. лет до н.э. и в ранней Италии. Например, при ампутации молочной железы Келсус А.К. (I век н.э.) предостерегал от удаления грудных мышц. Операции при РМЖ продолжали выполнять последующие поколения хирургов, но до конца XIX века РМЖ считался безнадежным заболеванием, при котором оперативное вмешательство не приносило положительного эффекта [Сидоренко Л.Н., 1998].
Заболевание было фатально пока техника Halsted, Meyer [Meyer W., 1894] и других хирургов не продемонстрировала возможность излечения. Halsted в 1884 г. выдвинул концепцию этапного распространения опухоли от первичного очага через лимфатические коллекторы в регионарные лимфоузлы, что позволило ему разработать методику радикальной мас-тэктомии (РМЭ) с удалением обеих грудных мышц и регионарных лимфоузлов [Денисов Л.Е., Степанов А.А., 1997].
Холстед предложил операцию как паллиативное пособие, но уже первый опыт показал, что после такого вмешательства излечиваются до 50% больных. Так возникла и затем сложилась классическая операция по Halsted-Meyer. До начала 90-х годов данная операция была основным видом оперативного вмешательства при всех стадиях. Однако выполнение РМЭ Холстеда приводит к нарушению функции верхней конечности у 60% больных. Это способствовало развитию функционально-щадящих мастэк-томий при РМЖ. Следующим этапом развития хирургии РМЖ было расширение "хирургической интервенции". Расширенная подмышечно-грудинная РМЭ [Холдин С.А., Дымар-ский Л.Ю., 1975; Margottini М., Bucalissi Р., 1949; Urban J., 1951., Veronesi U., 1952] предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. В настоящее время операция практически не выполняется, т.к. современная медицина позволяет воздействовать достаточно эффективно на загрудинные лимфоузлы (лучевая терапия, химиотерапия). Кроме того сверхрадикальная мастэк-томия не улучшает 5-летнюю выживаемость, а послеоперационная смертность достигает до 10%. Модифицированная РМЭ отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы [Patey D., Dyson W., 1948] или обеих грудных мышц [Auchincloss Н., 1956., Madden J., 1965]. Patey D., 1948 описал модифицированную РМЭ, основное отличие которой в сохранении большой грудной мышцы. Давно известен факт, что кожа и подкожная клетчатка молочной железы обильно снабжены сетью лимфатических капилляров и сосудов, а в фасции большой грудной мышцы и в самих грудных мышцах лимфатические сосуды практически отсутствуют. На основании этого автор решил, что широкое иссечение кожи вокруг опухоли необходимо, а удаление большой грудной мышцы не нужно, а для удаления подмышечных верхушечных и подключичных лимфоузлов достаточно удаления малой грудной мышцы [Дружков О.Б. и др., 2000]. РМЭ с сохранением грудных мышц [Madden J., 1965] менее травматична, сопровождается меньшей кровопотереи, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышцы приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функционально-щадящих. Показанием для них являются не только начальные, но и местно-распространенные стадии заболевания. В тоже время существенных отклонений в радикализме при этой операции по сравнению с другими типами нет за счет удаления молочной железы в едином блоке с клетчаткой и подмышечными, подключичными, подлопаточными лимфоузлами. В МНИОИ им. П.А.Герцена первая функционально-щадящая мас-тэктомия с сохранением большой грудной мышцы была выполнена в 1968 году, а с сохранением обеих грудных мышц - в 1984 г. Проведено ретроспективное исследование результатов комбинированного и комплексного лечения 2108 больных РМЖ с использованием различных вариантов мастэктомии. РМЖ I-IIIA стадии был диагностирован у 535 больных, из которых I и НА стадии были у 200. Из общего числа больных с местно-распространенными формами рака зарегистрировано 1573 - (ИБ, ШБ стадии 659 и 914 соответственно). После мастэктомии по Холстеду 5- и 10 летняя выживаемость при I стадии составила 93,7 и 63,7%, при IIА стадии 84,0 и 60,0% соответственно. После мастэктомии по Patey эти показатели составили при 1 стадии 95,1 и 71,9%, при ИА стадии 86,6 и 65,4%. После функционально-щадящей мастэктомии типа Маддена 5-летняя выживаемость при I стадии составила 97,9%, 10-летняя 75,5%; при ПА стадии - 87,1 и 67,5%; при ИБ стадии - 80,0 и 60,0%; при ШБ стадии -66,7 и 34,0% [Пак Д.Д., 1998]. Важнейшим направлением в совершенствовании хирургического лечения РМЖ стало изучение проблемы объема удаляемых тканей, возможности выполнения так называемых консервативных или органосохра-няющих операций. К органосохраняющим операциям относят следующие: секторальная резекция молочной железы +/- подмышечная лимфа-денэктомия; радикальная резекция молочной железы (удаление от 1/8 до 2/3 железы), удаление 1/4 части железы - квадрантэктомия, при удалении 1/2 - гемимаммэктомия; субтотальная радикальная резекция молочной железы: удаление от 75 до 90% ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки. Во времена Холстеда идеи органосохраняющей хирургии были бы бессмысленны и даже опасны в силу того, что большинство выявляемых тогда опухолей превышали 8 см. в диаметре, что соответствует современной III стадии. Не случайно частота локальных рецидивов достигала в те времена 80%, если выполняли операции, меньшие по объему, чем радикальная мастэктомия по Холстеду. Двадцать лет назад лишь 10-12% женщин, больных РМЖ, на момент выявления имела опухоль менее 2 см в диаметре. В настоящее время в странах, где проводится маммографический скрининг, около 40% женщин, лечившихся по поводу РМЖ, имели минимальный рак [Veronesi U., Salvadori В. et al., 1990]. Первую попытку органосохраняющего лечения РМЖ осуществил в 1927 г. Hirsch J. в Германии.
Критерии отбора больных раком молочной железы для органо-сохраняющего лечения
При этом надо признать, что технические и психологические проблемы одномоментной реконструкции молочной железы остаются нерешенными. Неудовлетворенность пациентов результатами реконструкции, связанная с большой площадью послеоперационных рубцов, заметной асимметрией реконструированной и контралатеральной молочной железы, а также технические проблемы реконструкции заставляют хирургов искать новые решения.
Вопрос сохранения кожи молочной железы с целью улучшения результатов реконструкции долгое время оставался нерешенным.
Варианты операций, при которых выполняют удаление ткани молочной железы с сохранением кожи и САК с целью предупреждения развития рака в оставшейся ткани молочной железе с одномоментной реконструкцией начали разрабатывать с 1917 г., когда Bartlett выполнил 1 подкожную мастэктомию с одномоментным замещением удаленной ткани молочной железы свободной жировой тканью [Bartlett W., 1917]. Rice и Strickler в 1951 г. публикуют свои данные о результатах подкожной мастэктомии по поводу доброкачественных заболеваний [Rice CO., Strickler J.H., 1951].
Также этой проблемой активно занимались Freeman [Freeman B.S., 1962; Freeman B.S., 1969], которые используют эндопротезы для реконструкции молочной железы, Pennesi и Capozzi [Pennesi V.R., Capozzi А., 1975] и Woods [Woods J.E.,1983]. Все эти хирурги выполняют однотипную операцию, при которой мобилизуют относительно толстые кожные лоскуты, а также оставляют часть ткани молочной железы под сосково-ареолярным комплексом для улучшения его кровоснабжения. Общее название этой операции - подкожная мастэктомия.
Другая школа хирургов, представленная Thorek [Thorek М., 1942], Maliniac [Maliniac J.W., 1953], Bader [Bader К. et al., 1970] и Horton [Horton C.E. et al., 1974], пропагандировала использование иной техники, при которой выделялись тонкие лоскуты, как при радикальной мастэктомии, и обязательно удалялась вся ткань под САК, несмотря на риск некроза. Этот вид операции называется - полная железистая мастэктомия.
Эффективность подкожной мастэктомии в удалении ткани молочной железы была поставлена под сомнение Goldman и Goldwyn в 1973 г., когда после выполненной по стандартной технике подкожной мастэктомии, остаточная ткань молочной железы была найдена в 83% [Goldman L.D., Goldwyn R.M., 1973]. Другое исследование, проведенное в 1991 г. Barton et al. [Barton F.et al., 1991], в котором сравнивалось количество ткани, оставляемое после модифицированной мастэктомии и полной железистой мастэктомии путем большого количества интраоперационных биопсий, результатом имело 5% позитивных биопсий при обеих типах операций, при среднем количестве оставляемой ткани молочной железы 0,2% от первоначального объема.
Hinton С. et al. (1984), Caramashi F.R. (1994) считают онкологически безопасным оставлять при мастэктомии кожу, включая и САК. Carlson G. et al. (1997) сравнивали результаты (в среднем через 41,3 месяца) после первичных пластических операций (ГШО), одномоментных со сберегательной (327 случаев) и традиционной (188 наблюдений) мастэктомии. Местные рецидивы отмечены в 4,8 и 9,5% соответственно. Косметические коррекции были не нужны у 65 и 45% больных по группам. Некрозы кожи возникали в 10,7% случаев при сберегательной и 11,2% - при обычной мастэктомии. Основным преимуществом сберегательной мастэктомии авторы считают заметное снижение потребности в последующих косметических доработках результатов ГШО.
Перенесенный РМЖ - наиболее весомый фактор риска возникновения второго "первичного" РМЖ с другой стороны. Gershenwald J. et al. (1998) изучали факторы, влияющие на решение нелегкой проблемы - как быть со второй молочной железой, - у 155 пациенток. Авторы дополняют традиционную РМЭ на больной стороне такой же по масштабам "элективной" мастэктомией с другой стороны, где клинически и маммографи-чески рака не было выявлено. Из анамнеза: РМЖ у ближайших родственниц - 30%, в семейном анамнезе - 56%, ожидаемые трудности контроля за "интактной" молочной железой - 48%, мультифокальная первичная опухоль - 28%, невыявленность первичной опухоли маммографически - 16%, особая актуальность полноценной симметричной реконструкции для пациентки - 14%. Двусторонняя мастэктомия в косметически оптимальном варианте - с сохранением кожного кармана - выполнена в 81% случаев, а реконструкция собственными тканями - у 70% пациенток.
Интересны патоморфологические находки на "интактной" стороне: патологии нет - 80%, протоковая гиперплазия с атипизмом клеток - 12%, дольковая карцинома in situ - 6,5%, протоковый рак - 2,7%, инвазивный рак - 1,3%. Через 3 года местные рецидивы или генерализация выявлены в 12% случаев, причем у 1 пациентки (0,6%) рецидив инвазивного протоко-вого рака развился на "интактнои" стороне, где мастэктомия носила "элективный" характер. Авторы указывают, что двусторонняя мастэкто-мия/реконструкция не более опасна, чем односторонняя. Но поставить показания к таким операциям непросто, если опираться на онкологические критерии, то есть вероятность оккультного синхронного рака. Они оправданы у тщательно отобранной группы женщин более молодого возраста, с повышенной ожидаемой продолжительностью жизни и тем самым - риском возникновения повторной "первичной" опухоли [Боровиков A.M., 2000]. Нельзя считать реконструкцию молочной железы законченной без восстановления сосково-ареолярного комплекса. Различные способы мобилизации местных кожных покровов на сформированной молочной железе в основном применяют при воссоздании соска [Little et al., 1983; Chang, 1984; Cohen et al., 1986; Vechione, 1984]. Попытки имитации ареолы делались: - путем татуировки [Kesselring, Meyer, 1984; Becker, 1986]; - интенсивного ультрафиолетового облучения [Pierer, Kronberger-Schonecer, 1966]; - деэпитализации соответствующего участка кожи на сформированной железе [Fernandez, 1968]. Но, со временем, сосок, как правило, сглаживается, а ареола светлеет. Наиболее распространенным в настоящее время является метод свободной пересадки соска и ареолы со здоровой молочной железы. Почти так же часто используют пигментированную кожу внутренней поверхности бедра в верхней трети для имитации ареолы, а для имитации соска берут трансплантант из малых половых губ [Адамян А.А., 1994, Летягин В.П., 1997]. В то же время восстановление железы не препятствует проведению адъювантного лечения и динамическому наблюдению за больными с целью выявления рецидива [Elberg J.J. et al., 1995]. Таким образом, несмотря на большой спектр вариантов реконструкций, применяющихся для восстановления груди, к концу 80 г. и до настоящего времени широко применяют 3 методики. Это использование силиконовых экспандеров и эндопротезов, использование лоскута на широчайшей мышце спины и TRAM - лоскут [Малыгин С.Е., 2000]. Реконструктивно-пластические операции у больных РМЖ являются необходимым для полной реабилитации, возвращения к полноценной семейной, трудовой жизни. Всегда, чем эстетичнее результат, тем ярче реабилитационный эффект. Психологическая основа эффекта - это реинтеграция привнесенной плюс-ткани в образ своего тела. Женщина тем легче идентифицирует лоскут как собственную грудь, чем лучше контурно.
Первичные реконструктивно-пластические операции после радикальной резекции молочной железы
Большая грудная мышца у физически крепких людей имеет значительную толщину, широкая, треугольной формы, занимает передне-верхний отдел грудной клетки, определяя рельеф этой области [Кованов В.В. и др., 1995; Обыденное С.А., 2000]. Мышца начинается тремя частями: от ключицы (pars clavicularis), от медиальной половины ключицы, грудины и хрящей И-VII ребер (pars sternocostalis), от передней стенки влагалища прямой мышцы живота (pars abdominalis). Пучки мышцы, конвергируя, направляются кнаружи и кверху и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости.
Кровоснабжение большой грудной мышцы осуществляется ветвями: 1) наивысшей межреберной артерии, 2) грудо-акромиальной артерии, 3) латеральной грудной артерии и 4) прободающими ветвями внутренней грудной артерии.
Грудо-акромиальная артерия отходит от первой части подмышечной артерии у верхнемедиального края малой грудной мышцы. Пройдя через ключично-грудную фасцию в числе прочих отдает грудную ветвь, которая кровоснабжает преимущественно грудино-реберную часть мышцы. Чаще всего этот сосуд имеет диаметр до 2 мм.
Латеральная грудная артерия отходит от второй части подмышечной артерии, где имеет диаметр до 1,6 мм. Спускаясь по латеральному краю малой грудной мышцы, она отдает ветви к окружающим тканям и в том числе к абдоминальной части большой грудной мышцы [Синельников Р. Д. и др. 1994].
Прободающие ветви внутренней грудной артерии проникают в большую грудную мышцу через межреберные промежутки. Наиболее развитыми являются прободающие ветви второго (60%) и третьего (40%) межреберных промежутков [Taylor G., Daniel R., 1975]. Диаметр их может составлять 1,5-2,5 мм.
Иннервируют большую грудную мышцу латеральный и медиальный грудные нервы. Латеральный грудной нерв отходит от верхнего ствола или латерального пучка плечевого сплетения, проходя впереди подмышечной, отдает ветви к большой грудной мышце. Медиальный грудной нерв отходит от нижнего ствола или медиального пучка плечевого сплетения, проходит между подмышечной артерией и веной и отдает конечные ветви к большой и малой грудным мышцам.
Функции мышцы: приведение руки и ротация ее внутрь. При фиксированной конечности приподнимает ребра с грудиной, участвуя в акте дыхания, способствуя расширению грудной клетки. При горизонтальном положении руки приводит ее в сагиттальное положение.
Из-за большой толщины лоскута его целесообразно применять при глубоких дефектах, для сохранения функции обычно берут не более 80-90% грудино-реберной части мышцы.
Методика формирования лоскута. Для получения лоскута большой грудной мышцы после хирургического удаления части молочной железы и регионарной клетчатки выделяют наружный край большой грудной мышцы, пересекают у мест прикрепления к гребню большого бугорка плечевой кости, отсепаровывают почти до медиального основания мышцы, перемещают в зону дефицита ткани в ретроареолярной области и фиксируют к окружающим тканям.
Комбинация фрагментов большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины увеличивает возможности формирования объема и конфигурации трансплантанта.
В связи с атрофией широчайшей мышцы спины у 42,6% пациенток в последующие годы после оперативного вмешательства [Евтягин В.В., 1998], продолжался поиск возможных способов ее коррекции. Для коррекции были предложены силиконовые протезы. Так как работами Остапенко В.М., 1992, Сидорова СВ., 1992, было доказано высокое развитие капсулярных контрактур при подкожном расположении протеза, этот вариант нами не выполнялся.
В отделении общей онкологии начало применения эндопротезов связано с протезами с гладкой поверхностью, но с 1998 г. стали использовать протезы с текстурированной поверхностью. Исследованиями Collman et al., (1991), Hakelius L. (1992), Bukhardt et aL (1994), доказано, что частота капсулярных контрактур при применении текстурированных протезов снизилась до 0-8 по сравнению с 40-58% на гладких протезах.
Размещение протеза в субмускулярном кармане, формируемом из большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы, технически легко выполнимо и значительно сокращает время операции. Однако косметический эффект этой операции надо признать неудовлетворительным, так как добиться полной симметрии с контрлатеральной молочной железой практически невозможно из-за высокого расположения протеза, отсутствия естественного птоза и формирования молочной железы небольшого размера.
Впервые нами предложена первичная реконструкция молочной железы с применением эндопротезов в комбинации с мышечными лоскутами. Для реконструкции железы использовали эндопротезы анатомической формы фирмы Laboratories Eurosilicone с текстурированной поверхностью. Мы проанализировали анатомический атлас Адамяна А.А., 1994, Синельникова Р.Д. и др.1994, Кованова В.В. и др.,1995. и данные отдельных публикаций [Обыденное С.А., Фраучи И.В., 2000; Неробеев А.И. и др., 2002; Rainsbury R.M., 2000] для изучения анатомии и кровоснабжения мышечных лоскутов, эти данные были учтены при разработке оперативного вмешательства.
В качестве мышечного кармана мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины, фиксируемый к большой грудной мышце, в который помещали эндопротез.
Все операции выполняют после субтотальной радикальной резекции и подкожной мастэктомии. Так как сохраняют кожу молочной железы, САК и субмаммарную складку в качестве аутотрансплантанта мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины, а не кожно-мышечный лоскут, рекомендуемый многими авторами. Данная операция исключает образование как вертикального, так и горизонтального послеоперационного рубца на спине. Так, Адамян А.А., 1994, Бурлаков А.С., 1999, Боровиков A.M., 2000, Rainsbury R.M., 2000 и др. предлагают после мастэктомии вторичную реконструкцию с помощью кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и эндопротеза. Мышечный лоскут используют для формирования "кармана", в который размещают протез, а кожа лоскута замещает дефект покровных тканей, образовавшийся после удаления молочной железы. На месте использованного лоскута обязательно остается послеоперационный рубец. Эндопротез может быть помещен под лоскут в ходе этой же операции, если удается создать достаточный для него по размерам карман. В противном же случае хороший косметический результат можно получить в результате двухэтапной установки эндопротеза. На первом этапе на место будущего эндопротеза устанавливают экспандер. В течение 2-3 месяцев экспандер постепенно накачивают физиологическим раствором, пока его объем не будет соответствовать противоположной молочной железе. В ходе второго этапа экспандер заменяют на эндопротез. Предложенная нами первичная реконструкция совмещена с операцией удаления части молочной железы, т.е. онкологический и восстановительный этап объединен в одну операцию. Мы не используем силиконовый экспандер в связи с сохранением кожного покрова молочной железы. Косметический эффект после данных операций выше, чем при выполнении пластики с помощью мышечного и кожного-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины.
Ранние и поздние осложнения после реконструктивно-пластических операций
Впервые нами предложена первичная реконструкция молочной железы с применением эндопротезов в комбинации с мышечными лоскутами. Для реконструкции железы использовали эндопротезы анатомической формы фирмы Laboratories Eurosilicone с текстурированной поверхностью.
В качестве мышечного кармана мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины, фиксируемый к большой грудной мышце, в который помещали эндопротез.
Все операции выполняют после субтотальной радикальной резекции и подкожной мастэктомии. Учитывая большой объем удаляемых тканей железы и невозможность его восстановления только мышечными ау-тотрансплантантами необходимо применение силиконовых эндопротезов. В связи с тем что при этом сохраняют кожу молочной железы, САК и суб-маммарную складку, в качестве аутотрансплантанта мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины, а не кожно-мышечный лоскут, рекомендуемый многими авторами. Данная операция исключает образование как вертикального, так и горизонтального послеоперационного рубца на спине. Предложенная нами первичная реконструкция совмещена с операцией удаления части молочной железы, т.е. онкологический и восстановительный этап объединен в одну операцию. Мы не используем силиконовый экспандер в связи с сохранением кожного покрова молочной железы. Косметический эффект после данных операций выше, чем при выполнении пластики с помощью мышечного и кожного-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины.
Методика операции: лоскут из широчайшей мышцы спины выкраивают вышеперечисленным способом. Основным условием выполнения пластики молочной железы является сохранение подлопаточной артерии, вены и нерва. Полученный лоскут фиксируют к нижним квадрантам ткани молочной железы и большой грудной мышце, в сформированный карман укладывают протез, кетгутом фиксируют широчайшую мышцу спины к большой грудной мышце на границе верхних квадрантов. Одним из важных условий успешного эндопротезирования при онкологических заболеваниях является тщательный гемостаз во избежание образования гематом и возникновения в послеоперационном периоде нагноения раны. При подготовке ложа для эндопротеза, важно проведение тщательного гемостаза с использованием как традиционных методов остановки кровотечения - электрокоагуляции, так и применения местных кровоостанавливающих средств с патогенетической направленностью их действия в условиях имеющихся изменений в системе гемостаза. Несомненно, формирование ложа под силиконовый протез, оптимальное по своим размерам, является одним из важных моментов в пластической хирургии. При избыточном "кармане" создают условия для свободной миграции протеза, при недостаточном - для его деформации. Наш подход к данной проблеме заключает в себе необходимость предоперационного подбора имплантанта по объему с учетом и в зависимости от основных антропометрических характеристик пациентки. Объем имплантантов составил от 100,0 до 350,0смЗ. Средний объем имплантанта при использовании силиконовых протезов составил 175,0смЗ.
В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 1998 по 2003 г. у 75 больных для реконструкции молочной железы был использован силиконовый эндопротез.
После подкожной мастэктомии в 57 случаях осуществлена реконструкция железы с применением силиконового эндопротеза, после субтотальной радикальной резекции - в 18 случаях (табл.14).
В 2 случаях в качестве мышечного кармана были использованы большая грудная и верхняя передняя зубчатая мышцы. Это связано с недостаточным объемом широчайшей мышцы спины и отказом пациенток от данного вида реконструкции. Размер молочной железы соответствовал № 1 по бюстгальтеру и полученный косметический эффект - хороший.
В 2 случаях эндопротез помещен под большую грудную мышцу. Это связано с размером молочной железы - 0-1 по бюстгальтеру, сопутствующими заболеваниями.
У больных перед проведением оперативного вмешательства исследовали кровоток в сосудах возможного лоскута. Перед проведением операции исследовали a.thoracodorsalis. Дорсальная артерия грудной клетки (a.thoracodorsalis) - продолжает подлопаточную артерию и проходит по латеральному краю лопатки, между m. subscapularis и тт. latissimus dorsi et teres major. Исследование проводили при расположении датчика по среднеподмышечной линии в области 4-5 ребер с обеих сторон. Датчик располагали продольно, исследование кровотока в a.thoracodorsalis проводили в подмышечной области на расстоянии 1-2 см от места отхождения от подмышечной артерии. Далее прослеживали сосуд на протяжении 4-5 см. Показатели кровотока определяли на участке сосуда в 1-2 см от места отхождения. Исследование кровотока в a.thoracodorsalis показало еледующие значения цветного допплеровского картирования потоков: максимальная систолическая скорость кровотока - 0,27 м/с, минимальная диастолическая скорость кровотока - 0,04 м/с, индекс пульсационности -2,4, индекс резистивности - 0,8.
Эндопротез подбирают индивидуально с учетом особенностей как самой больной, так и протеза. Для выбора объема протеза необходим расчет удаленной ткани молочной железы, объем используемой мышцы. В табл.15 представлены объем молочной железы в зависимости от размера бюстгальтера.
