Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Общая характеристика больных 38
2.1. Материал и методы исследования 38
2.2. Клинико-морфологическая характеристика больных раком тела матки II стадии 43
Глава III. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки II стадии 69
Глава IV. Рецидивы и метастазы рака тела матки II стадии 94
Глава V. Многофакторный анализ прогноза развития рецидивов и метастазов рака тела матки II стадии 116
Заключение 125
Выводы 142
Список литературы 144
- Клинико-морфологическая характеристика больных раком тела матки II стадии
- Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки II стадии
- Рецидивы и метастазы рака тела матки II стадии
- Многофакторный анализ прогноза развития рецидивов и метастазов рака тела матки II стадии
Клинико-морфологическая характеристика больных раком тела матки II стадии
РТМ с распространением только на эндоцервикальные железы (НА стадия) определялся практически в два раза реже - у 32 больных (29,4%), чем с поражением стромы (ІЮ стадия) шейки матки - у 77 пациенток (70,6%) (р 0,05) (Рис. 1).
Возраст на всю группу больных РТМ II стадии варьировал от 31 года до 89 лет и составил в среднем 59,5±0,9 лет. При этом больных в возрасте до 50 лет было 13 (12%), от 50 до 60 лет - 43 (39,4%), старше 60 лет - 53 (48,6%) пациентки (Рис. 2).
Сравнительное изучение ПА и ПВ стадий по возрасту, выявило преобладание больных РТМ ПА стадии в возрасте старше 60 лет (56,2%), в сравнении с больными ПВ стадии (45,5%).
Как следует из таблицы 1, по состоянию менструальной функции больные распределились следуюпщм образом: у 25 (23%) больных менструальная функция была сохранена, у 20 (18,3%) пациенток имела место постменопауза менее 5 лет, а у 64 (58,7%) больных — постменопауза более 5 лет. Таким образом, большинство больных РТМ П стадии находились в постменопаузальном периоде.
Следует отметить, что у пациенток при ПА стадии РТМ, сохраненная менструальная функция встречалась в два раза реже (12,5% и 27,3%, соответственно), и наоборот, постменопауза менее 5 лет в два раза чаще (28,1 и 14,3%, соответственно), чем при ПВ стадии, что объясняется более старшим контингентом больных со ПА стадией заболевания.
Наиболее частой жалобой у больных РТМ II стадии были кровянистые выделения из половых путей на фоне постменопаузы - у 65 (59,6%) пациенток: из них у 22 (68,8%) больных при ПА стадии, и у 43 (55,8%) при ПВ стадии. Ациклические кровянистые выделения отмечены у 18 (16,5%) больных РТМ II стадии: в том числе у 4 (12,5%) и 14 (18,2%) пациенток со ПА и ПВ стадией, соответственно. При П стадии РТМ 19 (17,4%) пациенток предъявляли жалобы на кровянистые выделения и боли: из них 4 (12,5%) больных со ПА и 15 (19,5%) ПВ стадией. Сочетание жалоб на кровянистые выделения из половых путей и бели было зафиксировано у 6 (5,5%) больных, из них у 2 (6,2%) ПА и у 4 (5,2%) ПВ стадией.
При анализе анамнестических данных выявлено, что в большинстве случаев РТМ возник на фоне экстрагенитальной патологии. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания при II стадии РТМ диагностировались у 85 пациенток (77,9%); при этом у 27 (84,3%) - при ПА, у 58 (75,3%) больных - при ПВ стадии. Следует отметить, что сочетание последних встречалось, также часто, как и наличие одного сопутствующего заболевания.
Изолированное экстрагенитальное заболевание наблюдалось у 42 (38,5%) больных П стадией РТМ: из них у 11 (34,3%) больных при ПА и у 31 (40,2%) при ПВ стадии. Так гипертоническая болезнь (ГБ) диагностирована у 21 больной РТМ II стадии, что составило 19,3%: при ПА у 6 (18,7%) больных, при ПВ стадии у 15 (19,5%). У больных II стадией РТМ алиментарно-конституциональное ожирение различных степеней (О) отмечено у 15 (13,8%) пациенток: у 2 (6,2%) больных ПА, у 13 (16,9%) больных ПВ стадией. Заболевание вен нижних конечностей выявлено у 4 (3,7%) пациенток при П стадии: из них у 3 (9,4%) больных при ПА, у одной больной (1,3%) при ПВ стадии. Сахарным диабетом (СД) страдало 2 (2,6%) пациенток, у которых имела место ПВ стадия РТМ.
Сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний отмечено у 43 (39,4%) больных II стадией РТМ: у 16 (50%) больных ПА, у 27 (35,1%) ПВ стадией. Сочетание ГБ + О + СД наблюдалось у 9 (8,3%) больных II стадии, из них у 4 (12,5%) и 5 (6,5%) пациенток ПА и ИВ стадии, соответственно. Комбинация ГБ + О встречалась у 29 (26,6%) больных РТМ II стадией, среди них у 11 (34,4%) пациенток ПА и у 18 (23,4%) со ПВ стадией заболевания. Сочетание ГБ + СД диагностировано у 3 (2,8%), 1 (3,1%), 2 (2,6%) пациенток при П, ПА, ПВ стадиях, соответственно. Комбинация СД + О имела место у 2 (2,6%) больных ПВ стадии РТМ. У одной (0,9%) пациентки в анамнезе проводилось лечение по поводу рака правой молочной железы.
Распределение больных по стадиям, в зависимости от локализации опухоли в матке представлено на рисунке 3.
При макроскопическом изучении удаленной матки было установлено, что при II стадии РТМ у большинства больных (55%) первичная опухоль занимала всю полость матки без или с переходом на цервикальный канал. У 31 (28,5%) больной опухоль располагалась в нижней трети тела матки без или с переходом на цервикальный канал. У 18 (16,5%) пациенток опухоль локализовалась в дне матки или/и трубных углах или/и стенках матки.
Следует отметить, что при ИВ стадии расположение первичной опухоли в дне матки или/и трубных углах или/и стенках матки наблюдалось почти вдвое реже (11,7%), нежели при ПА стадии (28,1%) (р 0,05). Однако, у больных при ИВ стадии, несколько чаще опухоль поражала всю полость (58,4%), или нижнюю треть тела матки (29,9%), чем при НА стадии (46,9% и 25%, соответственно).
При оценке размеров первичной опухоли при РТМ П стадии было выявлено, что одинаково часто встречались опухоли от 2 до 5 см (47%) и более 5 см (48%). Только у 6 больных (5%) размер опухоли не превышал 2 см.
Как следует из таблицы 2, при ПА стадии РТМ практически в два раза чаще (66%) размеры первичной опухоли были от 2 до 5 см в сравнении с ПВ стадией (39%). Тогда как опухоль более 5 см при ПА стадии встречалась вдвое реже, нежели при ПВ стадии (28% и 56%, соответственно).
У превалирующего большинства больных РТМ с распространением на шейку матки (89%) имела место смешанная анатомическая форма роста опухоли. Экзофитная и эндофитная формы роста отмечена у 8 (7,3%) и 4 больных (3,7%), соответственно (Рис.4).
Из анализа полученных данных следует, что смешенная форма роста преобладала как при ПВ стадии (94,8%), определяясь почти у каждой больной данной стадии, так и при ПА стадии (75%). Эндофитная форма роста имела практически одинаковую частоту выявлений у больных при НА и ПВ стадии, (3,1% и 3,9%, соответственно). Обращает на себя внимание, что экзофитная форма роста имела место только у одной больной (1,3%) ПВ стадии, в то время как при ПА стадии эта форма роста опухоли отмечена у 7 больных (21,9%) (Рис.4).
В таблице 3 представлены данные о распределении больных РТМ с поражением шейки матки в зависимости от размеров последней.
При II стадии РТМ размеры шейки матки до 2 см имели место у 23 пациенток (21,1%). При этом при ПА и ПВ стадии больные распределились поровну, (21,9% и 21%, соответственно). У 75 больных (68,8%) размеры шейки матки составили от 2 до 4 см; при ПА стадии данный размер определялся чаще (78,1%), чем при ПВ стадии (65%).
Только при ПВ стадии наблюдались больные с размером шейки матки более 4 см (14%).
Матка при РТМ II стадии была не увеличена у 24 больных (22%). В большинстве наблюдений (50%) отмечалось увеличение размеров матки соответственно 5-6 недель беременности. Размеры матки соответствовали 7-10 неделям беременности у 23 больных (21%), а у 8 пациенток (7%) более 10 недель беременности (таблица 4).
Из таблицы 6 следует, что больные РТМ IIA и ПВ стадии по данному признаку распределились практически одинаково: нормальные размеры - 6 (19%) и 18 (23%) пациенток, увеличение матки соответственно 5-6 неделям беременности - 17 (53%) и 37 (48%) больных, соответственно 7-Ю неделям беременности - 7 (22%) и 16 (21%) больных, более 10 недель беременности - 2 (6%) и 6 (8%) пациенток.
Из 109 больных, включенных в исследование, уровни рецепторов прогестерона (РП) в опухоли эндометрия определены у 63 пациенток, что составило 57,8%, и колебались от 0 до 1880 фмоль/мг белка. Среднее значение РП составило 268,3±78,6 фмоль/мг белка. Уровень РП до 10 фмоль/мг белка (РП-) выявлен у 21 (33%) пациентки, от 10 до 100 фмоль/мг белка - у 23 (37%), более 100 фмоль\мг белка - у 19 (30%) больных (Рис.5).
Представленные данные показывают, что рецепторотрицательные опухоли (РП-) преобладали среди больных с ПВ стадией (39%), по сравнению с пациентками РТМ ПА стадии (21%). Всего у 42 (66,6%) больных были положительные рецепторы прогестерона (РП+) в опухоли эндометрия, из них у 15 (79%) пациенток с ПА стадией, а у 27 (61%) ПВ стадии, т.е. с увеличением стадии заболевания количество больных с РП-возрастает.
Среди 109 больных РТМ с переходом на шейку матки, уровни рецепторов эстрадиола (РЭ) определены в опухоли у 65 (59,6%) пациенток и колебались от 0 до 536 фмоль/мг белка. Среднее значение рецепторов эстрадиола в опухоли эндометрия составило 65,9±37,1 фмоль/мг белка. Уровень рецепторов эстрадиола до 10 фмоль/мг белка (РЭ-) выявлен у 16 (25%) больных, у 27 (41%) - от 10 до 50 фмоль/мг белка, у 22 (34%) - более 50 фмоль/мг белка (Рис.5).
Из представленных на рисунке данных следует, что рецепторотрицательные опухоли (РЭ-) наблюдались практичесіш в три раза чаще при ПВ стадии, чем при ПА (31% и 11% наблюдений, соответственно). У 49 больных РТМ П стадии были выявлены РЭ+ (75,4%). Из них при ПА стадии у 17 (89,5%) пациенток и у 32 (69,5%) при ПВ стадии, констатируя факт снижения РЭ+ в опухоли по мере увеличения стадии заболевания.
Выявлен ряд морфологических особенностей характерных для РТМ II стадии.
В таблице 5 представлены данные распределения больных РТМ с переходом на шейку матки с учетом гистологического строения опухоли.
Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки II стадии
Нами проведен анализ общей пятилетней выживаемости больных РТМ как II стадии в целом, так и каждой в отдельности ПА и IIB стадии. Изучено влияние на данный показатель различных клинико-морфологических признаков заболевания и методов лечения, с целью выявить наиболее характерные из них.
Для изучения отдаленных результатов лечения были использованы истории болезни, гистологические заключения, данные о судьбе пациенток. Сведения о состоянии здоровья больных и исходах заболевания были получены на основании осмотра больных в поликлинике и стационаре клиники (в случае повторного поступления), запросов в онкологические диспансеры по месту жительства пациенток.
В нашем исследовании общая пятилетняя выживаемость больных РТМ П стадии составила 72,9±4,3%. При этом, данный показатель для пациентов ПА и ПВ стадии составил 81,2±6,8% и 69,5±5,3%, соответственно. Как следует из представленных данных, наблюдается тенденция к улучшению отдаленных результатов при ПА по сравнению с ПВ стадией (р 0,05).
Анализ общей пятилетней выживаемости больных РТМ П стадии с учетом возраста показал (табл. 11), что к 5 годам наблюдения в возрастной группе до 50 лет живы 92,3±7,2% пациенток, в группе от 50 до 60 лет -78,2±6,4% пациенток и среди больных старше 60 лет общая пятилетняя выживаемость составила 64,1±6,5%. Различие показателей пятилетней выживаемости между группами пациентов до 50 лет и более 60 лет, статистически достоверно (р 0,05).
При ПА стадии пациентки до 50 лет не установлены, а при ПВ стадии у таких больных общая пятилетняя выживаемость составила 92,3±7,4%. К 5 годам больные в возрасте от 50 до 60 лет при ПА и ПВ стадиях живы в 92,8±6,8% и 70,7±8,65% случаев, соответственно. Разница статистически достоверна. Рассматривая группу пациенток старше 60 лет выявлено различие показателей общей пятилетней выживаемости между ПА и ПВ стадией, 72,2±10,5% против 60±8,2%, однако по критерию Стьюдента эта разница статистически не достоверна. Аналогично, как и при II стадии в целом, так и при ПВ стадии выявлена статистически достоверная разница в выживаемости между возрастными группами до 50 лет и более 60 лет.
Таким образом, полученные данные, подтверждают общеизвестные утверждения о более благоприятном течении РТМ у больных молодого возраста.
Проведенный анализ общей пятилетней выживаемости больных РТМ II стадии в зависимости от состояния менструальной функции выявил тенденцию к снижению показателя выживаемости у пациенток, находившихся в постменопаузе более 5 лет (табл. 12).Аналогичная картина наблюдается при сопоставлении ЇЇА и ПВ стадий. Наиболее явна и статистически достоверна разница в выживаемости у больных при ПВ стадии при сохраненной менструальной функции в сравнении с теми, кто находился в постменопаузе более 5 лет, 80,9±8,5% против 58,4±7,2% случаев.
В свою очередь следует отметить улучшение пятилетней выживаемости в зависимости от состояния менструальной функции при ПА в сравнении с ПВ стадией. Выявлена статистически достоверная разница среди больных с постменопаузой более 5 лет, что составило 78,9±9,1% и 58,4±7,2%, соответственно.
Относительно низкий показатель общей пятилетней выживаемости больных РТМ ПА стадии наблюдаемый у пациенток с сохраненной менструальной функцией, вероятно, связан с малым числом больных в данной группе.
Рассматривая выживаемость больных РТМ II стадии в целом и каждой в отдельности ПА и ПВ стадии в зависимости от локализации опухоли в матке, мы не нашли статистически достоверной разницы в отдаленных результатах лечения (табл. 13).
Отмечаемая при ПА стадии разница, в выживаемости у больных с опухолевым поражением всей полости матки без/с переходом на шейку матки в сравнении с другими локализациями, статистически недостоверна. Однако, сопоставление общей пятилетней выживаемости пациенток при ПА и ПВ стадиях с выше упомянутой локализацией опухоли в матке выявило статистически достоверное различие (86,7±8,7% против 66,5±7,2%).
Заслуживают внимания данные, полученные при исследовании общей пятилетней выживаемости больных РТМ П стадии с учетом размеров первичной опухоли. Малое число больных в группе с размерами опухоли до 2 см создает определенные трудности в интерпретации результатов лечения. Однако, можно отметить тенденцию к снижению показателей общей пятилетней выживаемости с увеличением размеров опухоли от 100% при размерах опухоли не превышающих 2 см до 82,1±5,4% при опухолях от 2 до 5 см. Пять лет живы 60,5±6,8% пациенток при размере опухоли более 5 см, при этом разница в выживаемости при сравнении последних с больными, у которых опухоль имела размеры от 2 до 5 см статистически достоверна. Аналогичная картина наблюдается как при ПА, так и при ПВ стадиях (табл.14).
При сопоставлении общей пятилетней выживаемости РТМ ПА и ПВ стадии, с учетом размера опухоли, статистически достоверных различий не выявлено.
Рассматривая выживаемость больных раком эндометрия с переходом на шейку матки в зависимости от формы анатомического роста опухоли, мы не нашли статистически достоверной разницы в отдаленных результатах лечения, как при П стадии, так и при сопоставлении ПА и IIB стадий. Интерпретацию результатов затрудняет малое число больных с экзофитной и эндофитной формой анатомического роста опухоли. Однако отмечается тенденция к снижению показателей пятилетней выживаемости при смешанной форме роста опухоли со 100% до 69,5±4,7% при экзофитной и эндофитной форме роста (табл.15).
Рецидивы и метастазы рака тела матки II стадии
Из 109 больных РТМ П стадии, включенных в исследование, рецидивы и метастазы отмечены у 35 пациенток, что составило 32,1%. Из них у 8 больных (7,3%) были диагностированы рецидивы заболевания, у 24 (22%) пациенток метастазы, а у 3 (2,8%) больных сочетание рецидива и метастазов. Как следует из выше изложенного, при II стадии РТМ метастазы возникают в три раза чаще, чем рецидивы.
Больные с прогрессированием заболевания распределились следующим образом: при ПА стадии - 7 (21,8%) пациенток, при ПВ стадии - 28 (36,4%) больных (табл.24).
При этом при ПА стадии РТМ рецидив был выявлен только у одной (3,1%) больной, что практически в пять раз меньше чем метастазов - у 5 (15,6%) пациенток, сочетание последних установлено у одной пациентки (3,1%). При ПВ стадии РТМ рецидив заболевания диагностирован более чем вдвое реже, чем метастазы, у 7 (9,1%) и 19 (24,7%) больных, соответственно, а одновременно рецидив и метастазы возникли у 2 (2,6%) пациенток. Сопоставляя полученные данные выявлено, что рецидивы диагностировались в три раза, а метастазы почти в два раза чаще при ПВ стадии в сравнении с ПА стадией.
После первичного лечения больных РТМ П стадии метастатическое поражение лимфатических узлов установлено у 12 (11%) больных, при этом у 6 пациенток в подвздошные, у 2 - в парааортальные лимфатические узлы и у 4 имело место их сочетание. Метастазы в печень диагностированы у одной (0,9%) больной, в легкие - у 4 (3,7%) больных, во влагалище - у одной (0,9%) больной и множественные - у 6 (5,5%) пациенток (табл. 25).
При ПА стадии метастатическое поражение легких диагностировано у одной (3,1%) больной, лимфатических узлов - у 2 (6,3%) и множественные метастазы также у 2 (6,3%) пациенток.
При ПВ стадии РТМ диагностированы метастазы в лимфатические узлы у 10 (13%) больных, в легкие - у 3 (3,9%) пациенток, в печень - у одной (1,3%) больной, во влагалище также у одной (1,3%) больной и множественные - у 4 (5,2%) пациенток. Анализируя данные представленные в таблице 25, получены следующие результаты: средний срок развития метастазов при РТМ II стадии составил 12,3±2,1 месяцев.
Средний срок появления метастазов в лимфатические узлы составил -9,5±2,4 месяцев, в легкие - 14,5±4,6 месяцев, в печень — 9,0±0,0 месяцев, во влагалище - 10,0±0,0 месяцев, множественные — 17,5±6,8 месяцев. Следовательно, в наиболее ранние сроки развиваются метастазы в печени и лимфатических узлах.
При ПА стадии РТМ средний срок развития метастазов составил 12,8±6,9 месяцев. Данный показатель при метастазах в лимфатические узлы был - 12,5±2,3 месяцев, при метастазах в легкие - 11±0,0 и при множественных метастазах - 14±2,5 месяцев.
При ПВ стадии РТМ средний срок появления метастазов составил 12,2±3,4 месяцев: в лимфатические узлы - 8,9±3,8 месяцев, в легкие -15,6±6,2 месяцев, в печень - 9,0±0,0 месяцев, во влагалище - 10,0±0,0 месяцев, множественные- 19,3±5,2 месяцев.
Таким образом средние сроки возникновения метастазов при ПА и ПВ стадии практически одинаковы.
Средний срок возникновения рецидивов РТМ П стадии составил 28,5±7,2 месяца. При ПА стадии рецидив был выявлен только у одной больной через 14 месяцев после первичного лечения. При ПВ стадии данный показатель составил 30,8±8,4 месяцев.
Средний срок одновременного развития рецидивов и метастазов при П стадии РТМ составил 9,3±6Д месяц. Данный показатель при ПА и ПВ стадии составил 14±0,0 и 7,0±1,3 месяцев. Однако следует отметить, что сочетание рецидива и метастазов диагностировано только у одной больной при ПА и у двух пациенток при ПВ стадии.
Из 35 больных с рецидивами и метастазами РТМ П стадии при первичном поступлении 5 (14,3%) больным лечение ограничилось только оперативным вмешательством, 10 (28,6%) - проведено комбинированное лечение, из них операция+гормонотерапия проведена 3 (8,6%) пациенткам, операция+лучевая терапия 7 (20%) больным, 20 (57,1%) больным - комплексное лечение (операция+лучевая терапия+гормонотерапия). Следовательно, более чем у 85% проведено комбинированное и комплексное лечение в связи с неблагоприятными факторами прогноза основного заболевания.
Из 8 (7,3%) больных с рецидивом РТМ II стадии при первичном обращении одной (12,5%) пациентке произведена только операция, 2 (25%) пациенткам было проведено комбинированное (операция+лучевая терапия) и 5 (62,5%) больным комплексное (операция+лучевая+гормонотерапия) лечение. В данной группе больных проведено 5 (62,5%) ЭМП и 3 (37,5%)РЭМП; лучевая терапия не применялась у одной (12,5%) больной, 2 (25%) пациентки получили только дистанционную гамматерапию, а 5 (62,5%) пациенток сочетанную лучевую терапию; адъювантная прогестинотерапия проведена 5 (62,5%) больным.
Из 24 (22%) больных с метастатическим поражением при РТМ II стадии 4 (16,7%) пациенткам первичное лечение ограничивалось операцией, 8 (33,3%) больным проведено комбинированное лечение: 3 (12,5%) больным операция+гормонотерапия, 5 (20,8%) больным операция+лучевая терапия. Комплекс лечебных мероприятий проведен 12 (50%) пациенткам (операция+лучевая+гормонотерапия). В данной группе 21 (87,5%) больной выполнена ЭМП и 3 (13,5%) больным РЭМП; лучевая терапия не применялась у 7 (29,2%) больных, дистанционная и сочетанная лучевая терапия проведена 2 (8,45) и 15 (62,5%) пациенткам, соответственно; адъювантную гормонотерапию получали 15 (62,5%) больных.
Всем 3 (2,8%) больным с сочетанием рецидива и метастазов первично проведено комплексное лечение (операция+лучевая терапия+гормонотерапия). Хирургическое вмешательство в объеме ЭМП и адъювантную прогестинотерапию применяли также у всех этих больных. Одна пациентка (33,3%) получила дистанционную гамматерапию, а две другие (66,6%) сочетанную лучевую терапию.
При анализе больных РТМ ПА стадии с прогрессированием заболевания с учетом проведенных методов лечения при первичном поступлении выявлено, что из 5 пациенток с метастатическим поражением у одной больной лечение ограничилось только оперативным вмешательством, 3 больным проведено комбинированное лечение (операция+гормонотерапия - одной пациентке и 2 пациенткам операция+лучевая терапия) и у одной больной - комплексное лечение. При этом всем пациенткам произведена ЭМП; лучевая терапия не проводилась 2 больным, дистанционную лучевую терапию получила одна, а сочетанную - 2 больные; адъювантная гормонотерапия использована у 2 пациенток. У больной с рецидивом заболевания первичное лечение заключалось в комбинации хирургического вмешательства в объеме ЭМП с дистанционной лучевой терапией. У пациентки с сочетанием рецидива и метастазов изначально был проведен комплекс следующих лечебных мероприятий: ЭМП + дистанционная гамматерапия малого таза + адъювантная гормонотерапия.
Многофакторный анализ прогноза развития рецидивов и метастазов рака тела матки II стадии
Индивидуальное прогнозирование течения РТМ II стадии базируется на комплексе клинико-морфологических признаков заболевания. Следовательно, основным направлением исследования является поиск факторов, характеризующих биологические особенности опухоли в рамках данной стадии, позволяющих прогнозировать благоприятное течение или прогрессирование заболевания.
Проведенный нами однофакторный анализ позволил оценить прогностическую значимость наиболее важных факторов РТМ II стадии и выделить те из них, которые статистически достоверно влияют на исход заболевания. Однако значительное число нередко противоречивых характеристик опухоли далеко не всегда дает однозначный ответ онкологу о вероятности возврата болезни после первичного лечения. Задачей многофакторного анализа явилось выявление такого сочетания признаков, которое было бы наиболее информативным в определении прогноза заболевания [15,27,41,149].
С этой целью нами был проведен анализ, включающий в себя индивидуальный прогноз возникновения рецидивов и метастазов РТМ II стадии после первичного лечения, позволяющий с высокой точностью провести количественный анализ и дать комплексную оценку изучаемых признаков. Следует отметить, что в связи с малой выборкой групп больных ПА и ПВ стадии, в отдельности, было решено провести прогноз возникновения рецидивов и метастазов для всей II стадии.
В многофакторный анализ вошли данные о 109 больных РТМ II стадии. С помощью ЭВМ была проведена оценка значимости клинических и морфологических факторов прогноза для двух групп больных.
Выделено 2 группы больных РТМII стадии:
1) 35 больных, у которых в последствии возникли метастазы или рецидив заболевания
2) 74 больные без прогрессировать заболевания.
Для каждой больной в общей сложности определялись значения 48 признаков, которые включали в себя следующие характеристики: стадия заболевания; возраст; локализация первичной опухоли; форма анатомического роста опухоли; рецепторный статус; гистологическая форма опухоли; степень клеточной и ядерной анаплазии опухоли и ее дифференецировка; глубина инвазии в миометрий и в строму шейки матки; инвазия в лимфоваскулярные пространства миометрия и шейки матки; плотность микрососудов в зоне наибольшей инвазии; наличие очагов некроза в опухоли; вид лечения. В результате была просчитана информативность всех факторов (по Шеннону), позволяющая оценить влияние каждого из признаков и получить коэффициент веса, который дает возможность определить вероятность появления возврата болезни у больных РТМ II стадии.
Статистический анализ состоял в построении решающих правил (по методу Бейеса) [10], использующих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 109 больных. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса [10,11]. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовались тесты хи-квадрат и точный критерий Фишера [15,21,27,41].
Для оценки качества полученных решающих правил нами выделено 2 группы больных: "обучающая" (73 пациентки) и "экзаменационная" (36 пациенток). Для каждой больной, включенной в экзаменационную выборку с помощью полученных правил определялась принадлежность к группам. Частота правильного определения группы (с учетом 95%-го доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила.
Было испытано 5 решающих правил, использующих различные наборы признаков. Лучшим оказалось правило, основанное на 16 признаках, и имеющее точность - 83,3%, чувствительность - 75%, специфичность - 87,5%. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биномиального распределения. Доверительный интервал для "лучшего правила из N правил" определялся по методу Бонферрони (учет "многократных сравнений") [73,146,149]. Суммарная по всем группам частота правильной классификации объектов обучающей и экзаменационной выборки равна 82,6% и 83,3%, соответственно.
Таким образом, в результате многофакторного анализа из 48 признаков были отобраны 16 наиболее информативных факторов, последние представлены на рисунке 31, позволяющие с вероятностью до 83,3% сделать прогноз о возникновении рецидива или метастазов у больных РТМII стадии после первичного лечения.
По нашим данным наиболее значимыми прогностическими факторами для больных РТМ П стадии являются (по убывающей): наличие инвазии лимфоваскулярных пространств миометрия, степень клеточной и ядерной анаплазии опухоли, применение лучевой терапии, метод лечения, глубина инвазии в миометрий, степень дифференцировки опухоли, возраст, глубина инвазии в шейку матки, наличие поражения лимфоваскулярных пространств шейки матки, гистологический тип и размер опухоли, проведение адъювантной гормонотерапии, распространение опухоли в шейке матки (НАДІВ стадия), плотность микрососудов в зоне наибольшей инвазии, форма роста опухоли, объем хирургического вмешательства.
Анализируя полученные данные, следует отметь, что характеристики распространенности опухолевого процесса в миометрий в сравнении с шейкой матки (глубина инвазии и наличие поражения лимфоваскулярных пространств той или иной анатомической области) занимают более высокие по значимости места в прогнозе развития возврата болезни при II стадии РТМ.
Важно отметить, что такой фактор, как распространение опухоли в шейке матки (т.е. поражение только эндоцервикальных желез - ПА стадия, поражение стромы шейки матки - ПВ стадия), входит в ряд наиболее информативных признаков.
Наряду с распространенностью опухолевого процесса, важно для оценки прогноза заболевания изучение таких биологических характеристик опухоли, как степень клеточной и ядерной анаплазии и дифференцировки опухоли, ее гистологический тип, размер и форма роста опухоли.
Также обращает на себя внимание, что такие факторы, как метод первичного лечения и в особенности факт проведения лучевой терапии (сочетанной) являются наиболее важными признаками, достоверно влияющими на прогноз возникновения рецидива или метастазов при РТМ П стадии. Однако объем хирургического вмешательства и факт проведения адъювантной гормонотерапии занимают 16 и 12 места по значимости в определении вероятности появления возврата болезни, что говорит о невыраженном влияния данных факторов на отдаленные результаты лечения при РТМ П стадии.
В таблице 32 приведены коэффициенты веса решающего правила при прогнозе возникновения возврата болезни при РТМ П стадии.
