Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования полости носа и придаточных пазух занимают 12 место в структуре общей онкологической заболеваемости [Чиссов В. И. 2008, В.Р. Мерабишвили 2010]. Помимо этого отмечается рост заболеваемости опухолями этой локализации, поскольку данный показатель возрос за последние 10 лет с 0,55 до 0,64 на 100000 населения (+13,31%) [ В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова 2009, Р. Ш. Хасанов 2010]. Наиболее часто (73,2%) выявляются эпителиальные злокачественные опухоли, из них – в 54,8% случаев плоскоклеточный рак, в 10,2% – переходноклеточный рак, в 5,7% аденокарцинома [Штиль А.А. 2000, Matias C., Carlos C.2004]. Неэпителиальные злокачественные опухоли чаще представлены различными видами сарком (24,4%). Диагноз эстезионейробластомы устанавливается в 6 8% случаев [Остринская Т. В. 2003, А.М. Мудунов 2004]. Рассматривая опухолевую патологию субкраниальной области как медицинскую и социальную проблему, необходимо отметить высокий процент запущенности и, как следствие, низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости [Матякин Е.Г., Н.Н.Трапезников, И.В.Поддубная 1996]. Лечебная тактика при этом зависит от гистологического типа, локализации, а также распространенности опухолевого процесса [А.М. Мудунов, О.М. Мелузова 2004]. Основным методом лечения, в настоящее время, остается комбинированный, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство [Пачес А.И., Новиков В.А., Мусабаева Л.И. 2002]. Операции в субкраниальной области, в связи с анатомическими особенностями данной зоны человеческого организма, зачастую приводят к образованию обширных дефектов костных структур и мягких тканей. Это значительно сказывается на качестве жизни больных, и диктует необходимость выполнения одновременных реконструктивно-восстановительных вмешательств [Неробеев А.И., Нудельман Л.И. 1983]. Исследователи, изучающие проблему первичной пластики и эндопротезирования, указывают на ряд особенностей реконструктивной хирургии субкраниальной области [Решетов И.В., Давыдов Д.В., Сытов Г.А. 2004]. Одна из них — частый контакт операционной раны со слюной и высоковирулентной микрофлорой, способствующий развитию гнойного воспаления в зоне имплантации [Федосеев Г.Б. 1998, Glauser M.P 2000, Турчина Е.В. 2007]. Кроме того, субкраниальная область является зоной повышенной функциональной активности [Рявкин С. Р. 2007, Новиков В.А. 2007]. В связи с этим необходима разработка имплантатов из материала устойчивого к агрессивным средам организма, обладающего высокой биохимической и биомеханической совместимостью [Гюнтер В.Э., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. 2006]. Не менее важным фактором является максимальная индивидуализация имплантатов, позволяющая сократить время операции, обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат. С целью сокращения сроков заживления и предотвращения осложнений необходимо изучение возможности управления репаративными процессами в области раневой поверхности [Димант И.Н., Платонова Л.Б., Лактионов Г.М. 1993]. Для решения поставленных задач было предложено множество методик восстановления утраченных костных структур субкраниальной области. Первым направлением развития реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области стала методика экзопротезирования. Метод подразумевал использование для восполнения послеоперационного дефекта пластмассового экзопротеза. Это позволило избежать грубых рубцовых втяжений мягких тканей лица, но не решало проблемы восстановления опоронесущей функции лицевого черепа [Балон Л.Р.]. Несовершенство экзопротезирования способствовало появлению методик замещения послеоперационных дефектов перемещенными васкуляризованными лоскутами [Неробеев А.И. 1983, Куликов Е.П. 2002]. В качестве пластического материала использовались кожно-жировые трансплантаты из паховой и лопаточной областей, мышечные из фрагментов широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы [Ивасенко П.И., Конев В. П. 2002, Зубрилин Е. В. 2004]. Ограничением к повсеместному использованию данных методик стала сложность и травматичность оперативного вмешательства. Кроме того не решалась проблема восстановления каркаса утраченных костных структур субкраниальной области [Matias C., Carlos C. 2004]. В связи с этим параллельно изучалась возможность имплантации в организм человека металлических и синтетических эндопротезов. Среди металлических имплантатов наибольшее применение в медицине получил титан и его сплавы с алюминием, железом или ниобием [Бесяков В. Р. 2000, Михайленко Н.Ю., Строганов Е.Е. 2005]. Оксидный слой титана, делающий имплантат биологически инертным, позволил использовать титановые эндопротезы для восстановления костных структур во всех отделах скелета. Но в процессе длительных наблюдений было установлено, что при определенной деформации эндопротеза происходит микроразрушение защитного оксидного слоя с развитием коррозионных процессов и постепенным разрушением имплантата [Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Л.А. 1993]. С целью повышения качества титановых имплантатов были предложены различные покрытия из биоактивных материалов (гидрогель, биоситалы) изолирующих титан от прилегающих тканей организма [Решетов И.В. 2004] . Но, к сожалению, эти покрытия оказались малоэффективными при значительной нагрузке на имплантат в условиях постоянного контакта с агрессивными факторами полости рта.
Все вышеотмеченное свидетельствует о целесообразности разработки новых высокоэффективных хирургических технологий и методов реабилитации больных местнораспространенными опухолями субкраниальной области, позволяющих полноценно восстанавливать резецированные костные структуры, и предотвращать развитие осложнений эндопротезирования.
Цель исследования. Совершенствование методов реабилитации больных опухолями субкраниальной области с применением имплантатов из никелида титана.
Задачи исследования.
-
Разработать и провести клиническую апробацию методов индивидуального протезирования пористыми и тканевыми имплантатами из никелида титана у больных с опухолями субкраниальной области.
-
Разработать и провести апробацию методики стимуляции репаративных процессов в области послеоперационной раны путем применения магнитолазерного излучения.
-
Оценить влияние комплекса реабилитационных мероприятий на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных.
-
Изучить особенности течения репаративных процессов и изменений местного иммунитета в области раневой поверхности после операций с индивидуальным эндопротезированием и послеоперационной магнитолазерной терапии.
-
Оценить эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающего индивидуальное эндопротезирование и магнитолазерную терапию, у больных с опухолями субкраниальной области.
Научная новизна.
Впервые разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальное эндопротезирование костных структур имплантатами из никелида титана и магнито-лазерную терапию. Комплекс позволяет повысить эффективность реабилитации больных опухолевыми поражениями субкраниальной области не оказывая отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Проведено исследование влияния имплантатов из никелида титана и магнитолазерной терапии на течение репаративных процессов в области раневой поверхности. Зарегистрировано сокращение сроков заживления раневой поверхности на фоне проводимых реабилитационных мероприятий до 80 суток. В контрольной группе длительность репаративных процессов составила 120 суток.
Изучены особенности местного иммунитета у больных с онкологической патологией субкраниальной области. Доказано положительное влияние предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий на течение иммунологических процессов в области послеоперационной раневой поверхности.
Впервые разработан комплекс критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных с местно распространенными опухолями субкраниальной области.
Практическая значимость.
Исследование позволило разработать и внедрить в практику комплекс реабилитационных мероприятий, включающий эндопротезирование костных структур субкраниальной области имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию. Метод позволил снизить количество осложнений с 51±9,6% до 15±6,3%, добиться высоких показателей эффективности реабилитации, и является безопасным для использования в онкологической практике.
Определены показания к эндопротезированию пористыми и тканевыми имплантатами из никелида титана. Использование пористых имплантатов предпочтительно при восстановлении опорного каркаса лицевого и мозгового черепа, вне зоны контакта с содержимым полости рта. В случаях, когда предполагается контакт эндопротеза с полостью рта целесообразным является использование имплантатов из тканевого никелидтитанового материала.
Изучено влияние магнитолазерной терапии на процессы заживления и изменения местного иммунитета в области послеоперационной раневой поверхности. Доказана целесообразность ее использования для реабилитации больных с опухолевой патологией субкраниальной области в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование индивидуальных имплантатов из пористого и тканевого никелида титана в реабилитации больных с опухолями субкраниальной области позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, повысить эффективность эндопротезирования.
-
Применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающего индивидуальное эндопротезирование имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов и показатели местного иммунитета в области раневой поверхности, и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на VI всероссийской конференции молодых ученых в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск 2006 г); II Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, декабрь 2006 г); региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004, 2006 г.); на международной конференции: «Биосовместимые материалы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007 год); на третьем международном конгрессе «опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009г.); на областном обществе онкологов (Томск, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них две статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК. Оригинальность и новизна научных разработок подтверждена тремя патентами на изобретение.
Объем и структура диссертации.
