Введение к работе
Актуальность исследования. Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин. Их суммарная доля превышает 35%. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев новообразований яичников. В России ежегодно опухоли яичников выявляется более чем у 12,3 тыс. женщин (16,5 на 100 тыс.), занимая 7 место в структуре общей онкологической заболеваемости (7%) и 3 — среди гинекологических опухолей после злокачественных опухолей эндометрия и новообразований шейки матки [Аксель Е.М, Давыдов М.И 2009г.]. Необходимо отметить, что в структуре смертности среди женщин от злокачественных опухолей новообразования яичников занимают 2 место после рака молочной железы.
Неоспоримый интерес представляют гранулезоклеточные опухоли яичников (ГКОЯ), которые по данным разных авторов составляют от 1,5 до 4,0% от всех новообразований яичников, являясь самой частой (85%) среди всех гормонопродуцирующих опухолей яичников. Выделяют два типа ГКОЯ – взрослый (ГКОВТ) и ювенильный (ГКОЮТ), что с 1995 года отражено в международной гистологической классификации опухолей ВОЗ. Тактика лечения при каждом из указанных гистологических вариантов ГКОЯ кардинально отличается. Необходимо также заметить, что при данной патологии частота рецидивов заболевания достигает 40%.
Анализ научно-медицинской литературы свидетельствует о том, что многие вопросы, касающиеся клиники, ранней диагностики и лечения рецидивов ГКОЯ мало изучены, а имеющиеся данные нередко противоречивы. Даже у больных ГКОЯ ранних (I-II) стадий, нередки рецидивы, которые могут проявляться спустя десятилетия после окончания лечения. Малое количество проанализированных наблюдений, скудная клиническая картина, отсутствие определенной тактики лечения данной группы больных, а также низкая специфичность и малая распространенность надежных опухолевых маркеров, которые могли бы использоваться для ранней диагностики опухоли данного гистологического типа, затрудняют выбор тактики лечения, адекватный мониторинг и ранней диагностике рецидивов ГКОЯ. В настоящее время в современной литературе имеется лишь небольшое количество наблюдений, касающихся некоторых прогностических факторов (возраст, размер опухоли, митотический индекс, гистологический вариант), однако и они часто оказываются ненадёжными и не выявляют пациенток группы повышенного риска, которым показана адьювантная химиотерапия (Chan J.K., 2005).
Исходя из этого, разработанные и неоднократно модифицированные классификации FIGO и TNM не полностью удовлетворяют онкологов, так как, даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются весьма условными.
Таким образом, проблема рецидивов ГКОЯ нуждается в разработке ранней диагностики, тактики лечения и мониторинга. Кроме того, адекватное прогнозирование течения заболевания позволит выработать адекватный мониторинг больных ГКОЯ, алгоритмы ранней диагностики рецидивов и соответственно более эффективную тактику их лечения. Особенно актуально, выявление надежных опухолевых маркеров для данной категории больных, что позволит значительно улучшить раннюю диагностику.
Цель исследования
Повышение точности диагностики и эффективности лечения больных с рецидивами и метастазами ГКОЯ.
Задачи исследования
1. Проанализировать результаты проведенного первичного лечения больных ГКОЯ
2. Изучить клинико-морфологические особенности заболевания у пациенток с рецидивами ГКОЯ при первичном лечении.
3. Установить частоту возникновения первого и последующих рецидивов у больных ГКОЯ в зависимости от клинического течения заболевания и морфологических параметров.
4. Определить оптимальную тактику лечения больных рецидивами ГКОЯ с формированием группы пациенток с неблагоприятным прогнозом.
5. Определить диагностическую значимость ингибина В в ранней диагностике рецидивов ГКОЯ.
Настоящее исследование является одним из наиболее крупных в России по численности пациенток с рецидивами ГКОЯ и количеству изученных клинических, морфологических и иммуногистохимических характеристик опухолевого процесса, что впервые позволило обосновать выводы для данной нозологической формы с использованием современных методов математической обработки, включая однофакторный и многофакторный анализ, и установить статистическую достоверность результатов.
Впервые в рамках одного исследования проведен анализ клинического материала однородных групп больных с рецидивами ГКОЯ. Проанализирована и выработана оптимальная лечебная тактика при рецидивах ГКОЯ.
Впервые изучены и проанализированы особенности патогенеза ГКОЯ на клиническом, гистологическом, биохимическом уровнях и определена прогностическая значимость не только отдельных показателей, но и их возможных комбинаций с выделением групп риска рецидивирования.
Включение в исследование 102 пациенток с ГКОЯ позволило существенно дополнить и впервые систематизировать ранее известные, но разрозненные характеристики клинического течения ГКОЯ. В результате анализа данных исследования и лечения пациенток доказана низкая диагностическая значимость предоперационного определения СА-125 и ингибина А.
Предложены новые подходы к интерпретации результатов определения онкомаркеров СА125 и ингибина В в пред и послеоперационном обследовании и мониторинге пациенток с ГКОЯ. При повышении уровня ингибина В выше исходного у пациенток с подозрением на ГКОЯ является важным признаком наличия данного заболевания, а повышение его уровня после проведенного лечения указывает на возникновение рецидива, инструментальная диагностика которого становится возможной лишь через 6-9 месяцев.
Впервые предложены новые подходы к интерпретации результатов определения ингибина В у молодых пациенток с сохраненной менструальной функцией после проведенного лечения.
Полученные данные позволят повысить точность диагностики и эффективности лечения пациенток с рецидивами ГКОЯ. На основании результатов исследования обоснована необходимость выполнения первичного хирургического стадирования, сформулированы показания к проведению операций при рецидивах ГКОЯ. Ранее существовавшие показания к органосохранным операциям при ГКОЯ у молодых пациенток расширены, что отвечает потребностям современной онкогинекологии.
Определены группы риска больных с рецидивами ГКОЯ, что позволит на практике осуществлять отбор больных, которым с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости показано проведение адьювантной полихимиотерапии. Характеристики опухоли, предлагаемые в качестве прогностических факторов, включают митотическую активность, степень злокачественности и секрецию ингибина В. Они могут быть определены только онкологической клинике на специальном оборудовании.
Результаты исследования позволят оценить роль химиотерапии и ее целесообразность в лечении рецидивов ГКОЯ. Будет определено влияние различных комбинаций химиопрепаратов на безрецидивную выживаемость.
Определены пороговые значения интерпретации уровня ингибина В у пациенток ГКОЯ при наблюдении после лечения. Рекомендуются к практическому использованию принципы мониторинга больных ГКОЯ, оценки динамики уровня ингибина В в сыворотке крови после окончания противоопухолевого лечения, включающие существенное увеличение окончания сроков наблюдения с 5 до 10 и более лет.
Стало возможным повысить точность дифференциальной диагностики у больных с подозрением на рецидив ГКОЯ даже с сохраненным яичником, что ранее было невозможно. Отработаны сроки определения уровня ингибина В в зависимости от фазы менструального цикла.
Результаты исследования внедрены и используются в программе постдипломного обучения врачей различных специальностей на кафедре онкологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также в клиническую практику отделения гинекологии ГКБ № 79 и клинические отделения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры онкологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения онкогинекологии, опухолей женской репродуктивной системы, радиохирургии и лаборатории клинической биохимии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 17 июня 2010 года.
По теме диссертации опубликованы 5 печатные работы, в том числе 3 научные статьи в изданиях, рекомендованные ВАК Минобрнауки РФ
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")