Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Предоперационная эмболизация воротной вены 10
1.1.1. Показания и противопоказания к эмболизации воротной вены 12
1.1.2. Измерение объема печени 14
1.1.3. Некоторые аспекты анатомии портальной вены и печени... 17
1.1.4. Методика ЭВВ 21
1.1.5. Механизмы гипертрофии печени после портальной эмболизации 23
1.1.6. Оценка регенерации 25
1.1.7. Осложнения ЭВВ 26
1.1.8. Результаты ЭВВ 26
1.2. Химиоэмболизация артерий головки поджелудочной железы ... 31
1.2.1. Некоторые аспекты эндоваскулярного лечения рака головки поджелудочной железы 31
1.3. Транскатетерная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии 38
1.3.2. Клиника геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии 40
1.3.3. Диагностика и лечение геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика изучаемых больных 45
2.1.1. Общая характеристика изучаемых больных, которым выполнялась эмболизация правой ветви воротной вены 45
2.1.2. Общая характеристика больных, которым выполнялась масляная химиоэмболизация артерий головки поджелудочной железы 48
2.1.3. Общая характеристика изучаемых больных, которым выполняли селективную или суперселективную эмболизацию печеночных артерии при гемобилии 49
2.2. Неинвазивные методы диагностики 50
2.2.1. Ультразвуковая томография 50
2.2.2. Методика рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) 52
2.2.3. Радионуклидные исследования поглотительно-выделительной функции печени 53
2.3. Диагностические и лечебные эндоваскулярные методики 55
2.3.1. Диагностические методики 55
2.3.2. Лечебные эндоваскулярные методики 57
Глава 3. Результаты рентгенэндоваскулярного лечения при злокачественных опухолях печени и поджелудочной железы 68
3.1. Результаты предоперационной эмболизации воротной вены 68
3.1.1. Результаты хирургического лечения больных после ЭВВ... 70
3.2. Результаты эндоваскулярного лечения при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы 74
3.2.1. Осложнения и побочные реакции при химио-эмболизации опухолей головки поджелудочной железы 83
3.3. Результаты гемостатической эмболизации печеночных артерий 85
Заключение 95
Выводы 108
Список литературы 109
- Химиоэмболизация артерий головки поджелудочной железы
- Транскатетерная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии
- Неинвазивные методы диагностики
- Результаты эндоваскулярного лечения при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения злокачественных опухолей гепатопанкратодуоде-нальной зоны (ГПДЗ) остается актуальной и сегодня. Большинство пациентов на момент выявления заболевания признаются неоперабельными.
В настоящее время эмболизация сосудов получила широкое распространение на разных этапах лечения онкологических больных. Эмболизация сосуда — эндоваскулярная чрескатетерная манипуляция, направленная на прекращение кровотока по данному сосудистому коллектору. Прекращение кровотока достигается с помощью эмболизирующих частиц (агентов) или жидкостей.
Единственным эффективным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости больных с первичными и метастатическими опухолями печени, является хирургический [12]. Однако радикальная резекция зачастую невозможна или крайне рискована, если предполагаемый остающийся объем печени (ООП) очень мал, поскольку при этом высок риск развития послеоперационной печеночной недостаточности [Zimmerman et al, 1998]. В связи с этим, на основании различных клинических исследований, было предложено выполнение в предоперационном периоде эмболизации воротной вены (ЭВВ), приводящей к гипертрофии остающегося объема печени.
Т. Takayama и М. Makkuchi (1990) представили данные о 161 больном первичным и метастатическим раком печени и желчных протоков, у которых производилась предоперационная эмболизация воротной вены трансилеко-ликально или чреспеченочно[109]. При этом левая доля печени гипертрофировалась в среднем на 8% (2-14%). Хирургическое лечение в объеме правосторонней, левосторонней гемигепатэктомии или гепатопанкреатодуоденэк-томии выполнены через 2-4 недели после эмболизации воротной вены, ре-зектабельность составила больше 70%. Частота послеоперационных осложнений составила 16-46%), летальность — 5,3%. При этом 5-летная выживае- мость составила 44% при гепатоцеллюлярном раке, 60% при метастатическом поражении печени и 57% при раке желчных протоков.
В литературе имеются многочисленные работы по этой теме, однако в них четко не определены показания к предоперационной ЭВВ, оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства после окклюзии ветвей воротной вены.
Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) — 63-86%. Причем более 60% новообразований приходится на головку ПЖ. По данным Ahlyren J. (1996), раком ПЖ в мире ежегодно заболевает около 185000 человек. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (ПЖ). Учитывая отсутствие эффективных способов первичной профилактики рака ПЖ и органов периампу-лярной зоны, практическую сложность ранней прижизненной диагностики заболевания в настоящее время, единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения. Перспективным методом лечения рака головки ПЖ является химио-эмболизация соответствующих артерий этого органа.
В настоящее время наблюдается увеличение ятрогенных повреждений протоков и сосудов, в частности возникновения артерио-билиарных фистул, в связи с увеличением чрескожных транспеченочных процедур [4, 68, 164]. В большинстве случаев клинически незначимая гемобилия может наблюдаться в течение нескольких недель после первичного повреждения сосудов [147]. Но иногда она может быть выраженной и представлять опасность для жизни больного. J. Hoevels и U. Nilsson указывают, что после ЧЧХС в 33% случаев наблюдались повреждения артерий, но только 5% из них нуждались в транс-катетерной эмболизации [78].
Остановка кровотечения из распадающейся опухоли органов гепато-панкреатодуоденальной зоны, ятрогенное повреждение сосудов, а также кро-
7 вотечения в послеоперационном периоде у таких больных, является трудно решаемой задачей. Операционный риск выполнения повторных хирургических вмешательств по поводу кровотечений, возникших в послеоперационном периоде у этого тяжелого контингента онкологических больных, крайне высок.
Применение малоинвазивной апгиографических методик эмболизации соответствующих артерий в указанных выше ситуациях, является эффективной и безопасной процедурой, однако публикации по данной проблеме в доступной специальной литературе малочисленны и противоречивы.
В настоящее время единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями гепатопанкреато-дуоденальной зоны может быть связана только с совершенствованием существующих и разработкой новых способов противоопухолевого лечения, в том числе и эндоваскулярных.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения онкологических больных с опухолями ГПДЗ, путем выполнения экстренной или плановой эндоваскулярной эмболизации.
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
Определить показания к проведению рентгенэндоваскулярной эмболизации сосудов органов ГПДЗ у онкологических больных в зависимости от решаемой задачи.
Уточнить значение ангиографии и других лучевых методов диагностики в планировании и оценке возможности выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации у больных со злокачественными опухолями ГПДЗ.
Оценить результаты рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей воротной вены с целью превентивного увеличения объема печени, остающегося после резекции этого органа.
Оценить эффективность предоперационной или паллиативной рентгенэндоваскулярнои эмболизации панкреатических артерий у больных со злокачественными опухолями головки ПЖ.
Оценить эффективность гемостатической рентгенэндоваскулярнои эмболизации при ятрогенных повреждениях печеночных артерий.
Научная новизна
В работе определены показания и изучены результаты рентгенэндоваскулярнои эмболизации (РЭВЭ) у больных на различных этапах лечения опухолей органов ГПДЗ и разработана оптимальная методика ее выполнения.
Научно-практическая значимость исследования
В данном исследовании определены показания к механической рентгенэндоваскулярнои эмболизации.
На репрезентативном клиническом материале, на основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов: а) систематизированы показания к рентгенэндоваскулярнои механической окклюзии сосудов, в) выработан оптимальный алгоритм клинических исследований до и после рентгенэндоваскулярнои механической окклюзии сосудов у онкологических больных.
При небольшом ООП ЭВВ позволяет выполнить адекватный объем операции на печени, минимизируя риск послеоперационной печеночной недостаточности.
Применение гемостатической селективной или суперселективной эмболизации печеночных артерий позволяет лечить угрожающее жизни ятро-генное кровотечение после чрескожных чреспеченочных интервенционных вмешательств.
Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при раке ПЖ создает предпосылки для улучшения выживаемости больных.
Определена тактика выбора типов рентгенэндоваскулярных эмболиза-ций и их рационального сочетания для самостоятельного лечения и для оптимизации последующего специального или хирургического лечения.
Выработана и внедрена в практическую деятельность НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН тактика ведения больных в предоперационном, послеоперационном и отдаленном после лечения периоде.
Оптимизирован выбор наиболее эффективных методов рентгенэндова-скулярной эмболизации, интервенционного инструментария и эмболизи-рующих веществ.
Выявлены возможные осложнения применяемых методик и определены методы их профилактики и лечения.
Химиоэмболизация артерий головки поджелудочной железы
Преимущество селективного внутриартериального введения лекарственных средств заключается в создании высоких регионарных концентраций химиопрепаратов и минимизации побочных эффектов, возникающих при системной химиотерапии. Несмотря на теоретически явные преимущества интраартериального введения химиопрепаратов, применительно к раку поджелудочной железы (РПЖ) такой способ химиотерапии не дал существенного увеличения выживаемости. По данным литературы, средняя выживаемость после регионарной химиотерапии у больных раком поджелудочной железы составляет от 5 до 9,9 мес. [41]. Ведущей причиной неудовлетвори тельных результатов являются особенности кровоснабжения. Кровоток в поджелудочной железе осуществляется из ветвей общей печеночной, гастро-дуоденальной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий, имеющих множественные внутри- и внеорганные анастомозы. Поэтому часть химиопрепа-ратов при интраартериальном введении, минует поджелудочную железу. Неконцевой тип ее магистральных артерий, выраженные сосудистые анастомозы с соседними органами (желудком, двенадцатиперстной и тощей кишками, селезенкой) определяют лишь частичное прохождение химиопрепарата через ткань опухоли, а также быстрое его вымывание из опухолевой ткани [104]. Это, в свою очередь, обусловливает проявления системной токсичности. При данном способе введения довольно часто развиваются острые язвы желудка и начальных отделов кишечника, особенно при применении длительных инфу-зий и в случаях комбинации регионарной химиотерапии с лучевой [136].
С целью повышения эффективности внутриартериальной химиотерапии РПЖ было разработано несколько технологий: - инфузия химиопрепарата в чревный ствол (CAI — celiac artery infusion); - инфузия микросфер с химиопрепаратом в чревный ствол (CAI); - инфузия химиопрепарата в чревный ствол (CAI) с гемофильтрацией; - временная остановка аортального кровотока ниже диафрагмы (ASF — stop flow) [22, 143, 107] - изолированная гипоксическая перфузия органов брюшной полости (IHP — isolated hypoxie perfusion) [60, 64, 104]. - методика регионарной химиотерапии с перераспределением кровотока [79, 130, 135, 151].
Наиболее широкое применение получили методики инфузии цитоста-тиков в чревный ствол. Остальные из представленных выше методик не получили клинического применения из-за их инвазивности, трудоемкости и неудовлетворительных результатов. В современных условиях используют эн-доваскулярную установку катетера чресбедренным доступом по Сельдингеру [18, 158, 161]. J.H. Muchmore (1996) и K.R. Aigner et al. (1990) проводили регионарную инфузию цитостатиков через катетер, установленный трансфемо-рально или интраоперационно в чревный ствол [22, 118, 119]. В результате лечения у 3,8% больных отмечена полная регрессия опухоли, у 65,4% частичная регрессия опухоли. Медиана выживаемости составила 9 мес. у больных, у которых катетер был установлен трансфеморальным доступом, и 13,6 мес. у пациентов с интраоперациопнои установкой катетера. Авторы пришли к выводу, что при внутриартериальном режиме введения химиопрепараты не проявляют выраженной системной токсичности, больные удовлетворительно переносят лечение. Обнадеживающие результаты лечения больных с нерезек-табельным РПЖ получили F. Gansauge et all (1995), К.Н. Link et all (1997), которые применили регионарное введение цитостатиков в чревный ствол [62, 102, 103]. Частичной регрессии опухоли удалось достичь у 6 (19%) из 32 больных, стабилизация процесса отмечена у 11 (34%). Медиана выживаемости пациентов с РПЖ III стадии составила 12 месяцев по сравнению с 4,8 месяца в группе больных, которым был наложен билиодигестивный анастомоз, при IV стадии заболевания — 4 мес. и 2,9 мес. соответственно. Тибилов A.M. (2008) и соавторы выполняли селективная катетеризация чревного ствола или нижней панкреатодуоденальной артерии с последующей регионарной химиотерапией: гемцитабин 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторурацил 4 г, при этом программное применение курсов регионарной химиотерапии позволило добиться продолжительности жизни 18 мес. и более [18].
Результаты регионарной химиотерапии при РПЖ отражены в табл. 1.4. Из таблицы следует, что применение данного метода лечения "при неоперабельном РПЖ по данным ряда авторов позволяет достичь полной регрессии опухоли (ПРО) у 3,8-5%) больных, частичной (ЧРО) — у 42-65,4%) Медиана выживаемости больных РПЖ III стадии (UICC) составляет 8,5-10,6 мес, IV — 5-6,8 мес.
Транскатетерная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии
Кровотечение из печеночных артерий может наблюдаться как вследствие их повреждения, так и при опухолевом поражении печени. Green и соавторы по данными литературы за 1996-1999 годы разделили 222 случая гемо-билии на 5 основных групп:
Представленные ими данные (табл. 1.5), показывают, что в более чем 1/3 случаев причиной гемобилии являлись пункционные процедуры на печени. Если в 1972 г. ятрогеиные осложнения в структуре причин гемобилии составляли всего 17%, то к 2001 г. их доля возросла до 65% [150]. Это связано с широким внедрением в клиническую практику интервенционных вмешательств в гепатопанкреатодуоденальной зоне. В настоящее время ятроген 38 ная гемобилия может осложнить целый ряд диагностических и лечебных интервенционных процедур, основными из которых являются чрескожная чреспеченочная холангностомия (ЧЧХС), биопсия печени, радиочастотная термоабляция и т.д. В большинстве случаев клинически незначимая гемобилия может наблюдаться в течение нескольких недель после первичного повреждения сосудов [147]. Но иногда она может быть выраженной и представлять опасность для жизни больного. J. Hoevels и U. Nilsson указывают, что после ЧЧХС в 33% случаев наблюдались повреждения артерий, но только 5% из них нуждались в транскатетерной эмболизации [78].
Патологическое сообщение между просветом билиарного протока мо жет возникнуть с любыми сосудами печени, однако клинически значимым является артсриобилиарное фистулирование. Артерио-билиарная фистула — достаточно редкое осложнение ЧЧРЭБД (чрескожное чреспеченочное эндо-билиарное дренирование) [7]. Анализируя причины кровотечения при ЧЧХС, некоторые авторы отмечают, что нет прямой зависимости диаметра установленного катетера и частоты гемобилии [147]. По данным Claude I/Hermine at al., гемобилия чаще возникает тогда, когда холангиостомия выполняется при нерасширенных желчных протоках (5,6% против 3,3%) [97]. Есть также теоретические предположения о зависимости частоты гемобилии от стороны доступа при холангиостомии (правосторонний или левосторонний), так как имеется анатомическая разница в расположении печеночных структур в триаде Глиссона. В правой доле печени ветви печеночной артерии расположены кпереди и кверху, а печеночные протоки кпереди и ниже от портальной вены. В левой доле — три структуры наложены друг над другом в передне-заднем направлении — печеночная артерия, портальная вена, желчный проток. Согласно этому, частота гемобилии должна быть выше при левостороннем доступе [147]. При артериобилиарных фистулах происходит сброс крови под высоким давлением в желчные протоки, что приводит к массивному кровотечению по транспеченочному каналу или развитию гемотампонады желчного дерева, нарушению оттока желчи, мелене и гематомезису.
Клинически артерио-билиарная фистула может проявляться рвотой кофейной гущей, меленой, выделением крови по катетеру, гемотампонадой желчных протоков, вызывая нарушение оттока желчи, гипертензию и боль, плюс симптомы анемии и гиповолемии [33, 184]. При этом классическими клиническими симптомами являются боли в правом половине живота, желтуха, гематемезис или мелена. Гемобилия встречается чаще после центральной пункции желчного дерева, чем при периферическом доступе. Повреждение артерий во время чрескожного чреспеченочного дренирования, как было показано, чаще встречается при мало расширенных желчных протоках (3,3% против 5,6%) [152]. Традиционное лечение такого рода кровотечений весьма сложно. Хирургическое лечение является не эффективным, что показано в ряде исследований. Хирургическая перевязка печеночной артерии мало эффективна из-за наличия внутрипечепочных коллатералей или внепеченочных артерий, отходящих от капсулярных ветвей или от гепатодуоденальной связки [67].
Инструментальная диагностика гемобилии комплексная. В комплекс должны быть включены: холангиография, ультразвуковое исследование печени с цветным доплеровским картированием, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, артериография печени. Для сокращения диагностического процесса все перечисленные методики целесообразно выполнять в рентгеноперационной. По мнению ряда авторов [106, 149] целесообразно выполнять рентгеновскую компьютерную томография с внутривенным контрастированием. При этом можно выявить экстрава-зальное скопление контрастного вещества, псевдоаневризму печеночных артерий, кровяные сгустки в протоках, билиарную гипертензию — признаки активного или состоявшегося кровотечения в билиарное русло. УЗИ с цветным доплеровским картированием так же может быть эффективным методом диагностики в выявлении псевдоаневризм. Свежие кровяные сгустки в желчном пузыре не дают тень и гиперэхогенны [164].
Антеградная холангиография также высоко информативный метод для выявления кровяных сгустков, которые проявляются дефектами контрастирования на холангиограммах [4, 7]. В редких случаях может выявляться и ар-терио-билиарная фистула.
Неинвазивные методы диагностики
Всем пациентам со злокачественными опухолями печени или поджелудочной железы проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗКТ проводили с использованием ультразвуковых сканеров оснащенных линейными, конвексными, фазированными датчиками частотой 3,5-10 МГц, с возможным проведением доп-плерографии. Исследование выполняли полипозиционно (положение пациента менялось в процессе исследования) и полипроекционно (каждый отдел брюшной полости оценивали из всех возможных доступов). УЗКТ исследование состоит из продольных и поперечных сканирований правого верхнего квадранта брюшной полости, включая правую и левую доли печени, правое поддиаф-рагмальное и подпеченочное пространство, левого верхнего квадранта брюшной полости включая, селезенку. При оценке полых органов и мягких тканей использовали методику дозированной компрессии. В случае выявления объемного образования (очагов) в гепатопанкреатодуоденальной зоне, определяли их локализацию, измеряли размеры в поперечном, переднее-заднем и продольном направлениях. Принимали во внимание следующие характеристики образования (очагов): - структура — кистозная или солидная; - форма — округлая, неправильная; - контуры — четкие, не четкие; - количество — солитарные, единичные или множественные; - размеры. Современные ультразвуковые приборы экспертного класса позволяют получать лучшие результаты, уменьшая влияние ряда артефактов, возникающих при изменении рабочей частоты от 3,5 до 10 МГц и применении системы динамической фокусировки.
При исследовании брюшной полости широко используется технология тканевой гармоники THI (Tissue Harmonic Imaging), что значительно улучшает диагностические возможности ультразвуковой томографии. Данная технология предполагает использование широкополосных датчиков и приемного тракта повышенной чувствительности, что способствует повышению качества изображения у пациентов с повышенным весом, с выраженным метеоризмом кишечника. Технология THI применяется совместно с ОТІ (Optimum Tissue Imaging). ОТІ — это настройка оптимальной коррекции скорости для каждой области исследования. Таким образом, достигается высокое качество изображений для различных видов тканей, таких как жир, мышцы или паренхима печени. Также применяют исследование с использованием режима цветного доплеровского картирования (CFM — Color Doppler Mapping), для оценки состояния сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны (рис. 2.1). Режим панорамного сканирования — отображение на экране объектов общей протяженностью до 60 см при обычном сканировании и сканировании в CFM режиме позволяет, увеличив поле зрения, легко ориентироваться в анатомии брюшной полости и локализации патологических изменений (рис. 2.2). КТ выполняли на компьютерном томографе "Somatom CR" или «Somatom 4 Plus» фирмы "Siemens" (Германия) при стандартных условиях (125 KV, 450 мА, 5 сек.), после перорального контрастирования полых органов.
Сначала проводили безконтрастное (нативное) спиральное сканирование срезами 8 мм, шагом стола 12 мм с индексом реконструкции 10 мм. Затем, после в/в введения контрастного препарата, выполняли серию повторных сканирований в артериальную фазу (при задержке 30-35 сек.), в венозную фазу (при задержке 80-90 сек.) и в отсроченную фазу (спустя 10 мин.). В качестве контрастного вещества использовали неионный препарат «Омни-пак-300» или «Омнипак-3501» (Nycomed), вводимый в локтевую вену с помощью автоматического инъектора («Medrad») в объеме 100 мл со скоростью 1,8-3 мл/сек. На компьютерных томограммах оценивали размеры, форму и денсито-метрическую плотность печени и поджелудочной железы. Отмечали размеры, расположение опухолевых узлов, соотношение с магистральными сосудами. Обращали внимание на характер контуров и структуру образования, его денситометрическую плотность. После химиоэмболизации артерий головки поджелудочной железы контрольные РКТ исследования выполняли через 3 дня и 4 недели после эн-доваскулярного лечения для оценки интенсивности накопления химиоэмбо-лизата и первичного ответа опухоли на проведенную терапию. В постэмбо-лизационном периоде особое внимание уделяли динамике размеров, степени контрастирования опухоли поджелудочной железы, наличию или отсутствию рентгеноконтрастных включений в области регионарных лимфатических узлов. Также оценивали состояние паренхимы печени (исключали метастатическое поражение).
Динамическая сцинтиграфия печени — это математическое моделирование и дискретная численная классификация для определения состояния поглотительно-выделительной функции печени и её функциональных резервов. Обработка результатов измерений производится на основе линейной камерной модели. Динамическую сцинтиграфию печени, проводимую с целью определения объективных параметров ее функционального состояния, выполняли по стандартной технологии. При этом использовали стандартную сцин-тилляционную у-камеру Nuclear Chicago Pho-gamma IV, соединенную с автоматизированной системой сбора и обработки данных радионуклидной диагностики СЦИНТРТПРО на базе персонального компьютера. Предварительную медикаментозную подготовку, в том числе блокировку щитовидной железы, не проводили. На детекторную головку у-камеры устанавливали плоскопараллельный коллиматор высокой чувствительности для низкоэнергетического у-излучения. Сам детектор размещали относительно лежащего на спине пациента таким образом, чтобы в поле чувствительности детектора попадали проекционные изображения сердца, обеих долей печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Больному выполняли внутривенную инъекцию радиофармпрепарата тТс-броммезида активностью по 5 мКи (после снятия резинового жгута с предплечья) в локтевую вену. Одновременно включали запись процесса динамической сцинтиграфии с покадровой регистрацией информации через каждую минуту. Спектрометрический режим регистрации обычный, т.е. с настройкой на фотопик у-излучения тТс с энергией 140 кэВ при ширине энергетического окна 10%. Общая продолжительность исследования 40 мин. Оценивали 4 транспортных константы: а12, а21, а23, а34 (скорость РФП из крови в гепатоциты — а12; из гепатоцитов в кровь — а21; из гепатоцитов в желчь — а23; во внепеченочные протоки — а34).
Результаты эндоваскулярного лечения при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
Результаты масляной химиоэмболизации панкреатических артерий были оценены у 38 (92,7%) из 41 больного со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы (3 пациента выбыли из под наблюдения). У всех пациентов на контрольных РКТ существенных изменений размеров опухоли головки поджелудочной железы не отмечалось. Однако у 13 (34,2%) больных со значительным повышением уровня маркера СА 19-9 после масляной химиоэмболизации отмечено его снижение.
После выполнения масляной химиоэмболизации артерий поджелудочной железы у 23 (60,5%) из 38 больных было предпринято хирургическое вмешательство через 2 недели. Однако радикальные операции в виде стандартной (п=11) или расширенной гастропанкреатодуоденальнои резекции (ГПДР) (п=5) удалось выполнить только 16 (42,1%) больным. У других 7 пациентов оперативное вмешательство заключалось в эксплоративной лапаро-томии (п=3) или в формирование билио-дигестивных анастомозов (п=4). Причинами нерадикальных операций у этой группы больных явились метастатическое поражение печени (п=5) или значительное локорепюнарное распространение опухоли (п=2).
У других 15 больных уже на этапе обследования был диагностирован неоперабельный опухолевый процесс, и операция им была не показана. Неоперабельные пациенты получали консервативное лечение в виде химиоэмболизации сосудов головки ПЖ, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с химиолучевой терапией.
Из радикально оперированных пациентов 12 живы и находятся под наблюдением от 10 до 40 месяцев, а четверо пациентов умерли от прогресси-рования болезни через 5, 9, 12 и 13 месяцев соответственно. При этом 1-летняя выживаемость в этой .группе больных составила 69±17%, 2-летняя — 37±19%. Максимальная продолжительность жизни составила 40 месяцев. Медиана продолжительности жизни у них составила 14 месяцев.
1-летная выживаемость неоперабельных больных и тех пациентов, которым не удалось выполнить радикальную операцию (п=22), составила 41±6% (рис. 3.14). Медиана продолжительности жизни в группе неоперабельных больных составила 10 месяцев. После стандартной гастропанкреатодуоденальнои резекции (ГПДР), выполненной по поводу протоковой аде-нокарциномы головки ПЖ, 1-летняя выживаемость больных составила 42±7%, 2-летняя — 23±7%, 3-летней выживаемости не г. Максимальная про Боль была ведущим клиническим проявлением химиоэмболизации. Болевой синдром возникал сразу после введения химиоэмболизирующего вещества у всех больных. У 12 (31,6%) отмечен выраженный болевой синдром, потребовавший у половины из них применения дополнительного обезболивания. Клинические проявления у этой группы больных сохранялись в течение первых 6-7 суток после химиоэмболизации. У других 26 пациентов боли носили непродолжительный и менее выраженный характер и, как правило, купировались в первые сутки после эндоваскулярной процедуры. У большинства больных лечение противорвотными препаратами не проводилось. И только у 8 (21%) при многократной рвоте применяли противорвотные препараты (навобан, латран, зофран) и дезинтоксикационную терапию до полного купирования клинических проявлений.
После химиоэмболизации повышение температуры тела отмечено у 5 (13%) больных. Осложнения в виде эрозии или острой язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдались в двух случаях (5,3%). Острый панкреатит отмечен у 10 больных (26,3%), при этом в половине случаев были выраженные клинические проявления. Все осложнения, возникшие после химиоэмболизации артерий поджелудочной железы, были купированы консервативно. Только у 2 пациентов, у которых масляная химиоэмболизация головки поджелудочной железы осложнилась механической желтухой, была выполнена рент-генохирургическая операция в виде чрескожной чреспеченочной холангио-стомии (рис. 3.19).
Летальности, связанной с проведением масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы, не было.
Похожие диссертации на Рентгенэндоваскулярная эмболизация при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны
