Введение к работе
Актуальность темы.
Частота метастазирования рака почки в головной мозг, по данным большой серии аутопсий, составляет 11% [Hoegler D., 1997]. В 92% случаев при интракраниальной диссеминации почечноклеточного рака диагностируются метастазы за пределами головного мозга [Van der Poel Н. G., 1999].
Больные раком почки с отдаленными метастазами имеют плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни после выявления метастазов составляет около 8 месяцев [Hoegler D., 1997]. При появлении метастазов в головной мозг прогноз является крайне неблагоприятным, и без проведения специального лечения средняя продолжительность жизни с момента появления опухолевых очагов в центральной нервной системе составляет 1 месяц. Еще недавно данные больные считались инкурабельными. Им назначалось симптоматическое лечение, и пациенты быстро умирали от прогрессирования неврологических проявлений заболевания. Если в случае появления метастазов рака почки за пределами центральной нервной системы ожидаемая продолжительность жизни исчисляется несколькими месяцами, то при появлении метастазов в головной мозг пациенты погибают в течение 3-4 недель [Withers H.R., 1988].
Количество лечебных методик, применяемых при диссеминированном раке почки, ограничено. Многими исследователями доказана нечувствительность почечноклеточного рака к химиотерапии. Эффективные иммунотерапевтические комбинации и режимы их применения пока не разработаны.
Рак почки является радиорезистентной опухолью. Однако облучение всего головного мозга при церебральных метастазах почечноклеточного рака
позволяет добиться паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этой категории пациентов, в среднем, на 3 месяца. Несмотря на это, большинство больных, получавших паллиативную лучевую терапию, погибает от прогрессирования опухолевого процесса в центральной нервной системе [Wronski М., 1997]. В современной литературе отсутствует единая точка зрения относительно показаний к проведению лучевой терапии пациентам с метастазами рака почки в головной мозг. Окончательно не определены оптимальные режимы фракционирования, разовые и суммарные очаговые дозы [BorgeltB., 1980].
Хирургическое удаление метастазов рака почки из головного мозга позволяет быстро добиться хорошего паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этой категории больных. Результаты оперативного лечения церебральных метастазов оценены в небольшом количестве нерандомизированных исследований. В связи с этим, ряд принципиальных вопросов остается нерешенным. В настоящее время окончательно не определены показания к нейрохирургическому вмешательству, его целесообразность у пациентов с множественными метастазами в головной мозг, а также при наличии отдаленных метастазов других локализаций. Е литературе широко дискутируется вопрос о необходимости проведени? адъювантной лучевой терапии [Kozlowski J.M., 1999; Miiracciole X., 1999].
Таким образом, оптимальный метод лечения церебральных метастазо почечноклеточного рака еще не найден. В литературе до настоящего времен не представлено сравнительного исследования результатов хирургического лучевого и симптоматического видов лечения больных раком почки метастазами в головной мозг на репрезентативных группах, и сформулированы показания и противопоказания к их применению. Данные факторах прогноза у пациентов с церебральными метастазами скудны противоречивы.
Представленное исследование посвящено изучению результатов симптоматического, лучевого и хирургического лечения больных с метастазами рака почки в головной мозг. Оно выполнено для решения вопросов, по которым до сих пор существуют разногласия, с целью выработки оптимальной тактики лечения данной категории пациентов.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.
Задачи исследования.
-
Оценить частоту метастазирования рака почки в головной мозг и определить долю солитарных метастазов этой локализации.
-
Определить показания к хирургическому лечению метастазов рака почки в головной мозг.
-
Оценить роль адъювантной лучевой терапии на область головного мозга после хирургического удаления церебральных метастазов рака почки.
-
Определить показания к проведению лучевой терапии у больных с метастазами рака почки в головной мозг.
-
Определить показания к проведению симптоматического лечения у больных с метастазами рака почки в головной мозг.
-
Оценить выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг. Провести сравнительный анализ выживаемости и качества жизни больных раком почки с метастазами в головной мозг после хирургического, лучевого и симптоматического лечения.
-
Произвести анализ прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных раком почки с метастазами в головной мозг, и выделить прогностически значимые.
8. На основании проведенного исследования определить оптимальную тактику лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.
Научная новизна.
-
Впервые произведена сравнительная оценка эффективности хирургического, лучевого и симптоматического лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.
-
В результате исследования выработаны показания к хирургическому лечению метастазов рака почки в головной мозг.
-
Доказана эффективность проведения адъювантной лучевой терапии после нейрохирурического вмешательства по поводу церебральных метастазов почечноклеточного рака.
-
Определены показания к повторным нейрохирургическим вмешательствам у больных с местными рецидивами и пациентов с метастазами рака почки другой локализации, появившимися после удаления метастатических узлов из головного мозга.
-
Определены показания к проведению лучевой терапии на область головного мозга у больных почечноклеточным раком с церебральными метастазами.
-
Проанализировано влияние различных факторов на отдаленные результаты лечения и выработаны прогностические. критерии у этой категории больных.
-
Разработана регрессионная модель, позволяющая составил индивидуальный прогноз больных раком почки с метастазами в головное мозг. Аргументирована тактика лечения больных с MeTacra3aMt почечноклеточного рака в головной мозг в зависимости от характеристиі интракраниальной опухоли, наличия и степени распространенное экстракраниальных признаков заболевания и состояния больного.
Практическая значимость.
-
Доказано, что хирургическое удаление метастазов рака почки в головной мозг является наиболее эффективным методом лечения этой категории больных, позволяющим увеличить их выживаемость и улучшить качество жизни.
-
Продемонстрирована возможность выполнения оперативного вмешательства у тщательно отобранной группы пациентов с единичными метастазами в головной мозг и при наличии опухолевых очагов за пределами центральной нервной системы.
-
Доказана эффективность хирургического лечения местных рецидивов и метастазов рака почки в головной мозг другой локализации, развившихся после нейрохирургического вмешательства.
-
Доказано благоприятное влияние адъювантной лучевой терапии на выживаемость оперированных больных раком почки с метастазами в головной мозг.
-
Определены показания к лучевой терапии у пациентов с интракраниальными метастазами рака почки.
-
На основании полученных данных сформулированы рекомендации, которые позволят улучшить результаты лечения больных с церебральными метастазами почечноклеточного рака.
-
Данные, полученные в результате настоящего исследования, могут быть использованы в практике лечения этой категории пациентов.
Апробация работы.
Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании Московского Онкологического Общества 20.09.2001 г., на Европейской школе ю онкологии (Москва, 2001).
Работа апробирована 29 марта 2002 г. на совместной научной конференции хирургического отделения онкоурологии, отделения госпитальной терапии и функциональной диагностики, рентгендиагностического отделения, радиологического отделения, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, 27 таблицами и 7 графиками. Состоит из введения, материалов и методов, результатов, дискуссии, выводов, приложений и указателя литературы, охватывающего 139 названий работ отечественных v зарубежных авторов.
