Введение к работе
Актуальность исследования. Достигнутые в последние десятилетия успехи лечения высокозлокачественных сарком костей, прежде всего, связаны с разработкой и применением неоадьювантного подхода, который предполагает проведение неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии (ХТ), хирургического лечения и адъювантной (послеоперационной) ХТ, адаптированной к степени лечебного патоморфоза удаленной опухоли. С учетом биологических особенностей высокозлокачественных сарком костей химиотерапия до операции обосновывается необходимостью раннего воздействия на субклинические метастазы, стремлением уменьшить размеры первичной опухоли и улучшить тем самым условия выполнения органосохраняющих вмешательств, увеличить выживаемость и повысить качество жизни больных. Внедрение неоадъювантной ХТ позволило достичь общей пятилетней выживаемости на уровне 75-85%, а органосохраняющие операции выполнимы у 85-95% больных [Алиев М.Д. и др., 2012]. «Золотым стандартом» оценки эффективности химиотерапевтического лечения сарком костей считается определение степени ее лечебного патоморфоза с помощью гистологических методов диагностики. Гистологический ответ – важный критерий при планировании адъювантной химиотерапии. Однако для более точного определения лечебного патоморфоза необходимо исследовать как можно больше образцов из различных участков удаленной опухоли. Кроме того, не у всех больных с саркомами костей применяется хирургическое лечение. В этой группе больных лечебный патоморфоз опухоли затруднительно оценить гистологическими методами исследования.
На сегодняшний день не менее важной задачей является определение ответа опухоли после первых 2-3 курсов предоперационной ХТ. В такой ситуации оценка эффективности проводимой ХТ на основании методов лучевой диагностики становится еще более актуальной. Ранняя и точная оценка ответа опухоли способствует улучшению непосредственных результатов за счет выявления группы больных резистентных или слабо реагирующих на первоначальную схему лечения. На основании характера изменений в опухоли прогнозируется локальный контроль, планируется хирургический этап лечения, а также определяется целесообразность применения послеоперационной лучевой терапии или высокодозной ХТ.
В мире активно занимаются усовершенствованием методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной ХТ у больных с саркомами костей. Наряду с первоначально используемыми методами лучевой диагностики, такими как рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (РКТ) [Chuang VP et al., 1982; Smith J. et al., 1982; Shirkhoda A et al., 1985; Mail JT et al., 1985; Conrad EU et al., 1991], для решения этой задачи стали применять рентгеновскую ангиографию [Chuang VP et al., 1982; Kumpan W et al., 1986; Carrasco CH et al., 1989], ультразвуковое исследование с допплерографией [van der Woude HJ et al., 1994; Bramer JA et al., 2002, 2004], остеосцинтиграфию с различными радиофармпрепаратами [Knop J et al., 1985, 1990; Ohtomo K et al., 1996; Imbriaco M et al., 1997; Ozcan Z et al., 1999], стандартную магнитно-резонансную томографию (МРТ) и методику МРТ с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) [van der Woude HJ et al., 1994, 1995, 1998, 2001; Fletcher BD et al., 1992, 1997], а также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) [Hawkins DS et al., 2002; Iagaru A et al., 2008]. В последнее десятилетие обсуждаются вопросы применения ПЭТ, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ-РКТ) [Eftekhari F 2009].
Многочисленность работ, посвященных оценке эффективности химиотерапевтического лечения больных с саркомами костей до настоящего времени свидетельствует о том, что проблема сохраняется, а поиск новых методов и усовершенствование уже известных продолжается. На сегодняшний день наиболее перспективными методами для оценки эффективности химиотерапевтического лечения сарком костей считаются стандартная МРТ, дополненная методикой МРТ-ДК, и ПЭТ-РКТ [Eftekhari F 2009].
Цель исследования. Повышение информативности методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
разработать методику магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
-
разработать признаки различных методов лучевой диагностики для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
-
определить показатели информативности лучевых методов диагностики в оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей на различных этапах обследования
-
провести сравнительный анализ информативности лучевых методов диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
-
разработать алгоритм применения методов лучевой диагностики для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей
Научная новизна и практическая значимость исследования. Впервые в России разработана и внедрена методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием с использованием ультрабыстрых (не более 1.5 сек.) протоколов исследования для оценки эффективности предоперационной ХТ у больных с саркомами костей. Впервые разработаны «решающие правила», основанные на совокупности признаков с их весовыми коэффициентами информативности (ВКИ), полученных с использованием различных методов лучевой диагностики для оценки эффективности предоперационного химиотерапевтического лечения больных с саркомами костей. Впервые проведен сравнительный анализ информативности различных методов лучевой диагностики с использованием разработанных «решающих правил» для оценки эффективности химиотерапевтического лечения. Впервые на основании многофакторного анализа признаков и разработанных «решающих правил» обоснованы оптимальные алгоритмы обследования больных с саркомами костей на различных этапах обследования в процессе проведения предоперационной ХТ.
Разработанные «решающие правила», основанные на совокупности признаков различных методов лучевой диагностики, повысят качество оценки эффективности химиотерапевтического лечения, т.к. могут быть использованы как в обучающем процессе последипломного образования, так и в практической деятельности врачей. Разработанные оптимальные алгоритмы обследования больных с саркомами костей для мониторинга предоперационной ХТ улучшат качество оценки эффективности неоадьювантной ХТ, сократят время исследования и уменьшат его стоимость.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
На основании проведенного анализа данных, полученных при применении методов лучевой диагностики для оценки эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей, разработаны «решающие правила», при помощи которых разграничиваются группы больных с благоприятным и неблагоприятным прогноз. Группа больных с благоприятным прогнозом ассоциирована с III- IV степенью лечебного патоморфоза удаленной опухоли, с неблагоприятным – с I-II степенью лечебного патоморфоза.
-
Разработанные «решающие правила» представлены совокупностью различных признаков с их весовыми коэффициентами информативности (ВКИ). Совокупность признаков с их ВКИ позволяют более объективно оценивать изменения в опухоли в процессе проведения предоперационной ХТ.
-
Сравнительный анализ информативности «решающих правил» методов лучевой диагностики позволил разработать алгоритм обследования больных с саркомами костей для оценки эффективности предоперационной ХТ. В алгоритме обследования больных в процессе предоперационной ХТ необходимо сочетать анатомо-топографические и функциональные методы, отражающие как качественные так и количественные признаки, а именно рентгенографию или рентгеновскую компьютерную томографию, стандартную магнитно-резонансную томографию и трехфазную остеосцинтиграфию. При невозможности проведения трехфазной остеосцинтиграфии ее необходимо заменить на методику магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием.
Внедрение результатов исследования. Фрагменты работы неоднократно докладывались: на московском обществе медицинских радиологов, всероссийских форумах лучевых диагностов, съезде лучевых диагностов и научно-практических конференциях. Разработанные алгоритмы обследования и признаки, прогнозирующие ответ опухоли на проводимую ХТ, используются в процессе мониторинга больных с саркомами костей врачами НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.
Апробация диссертации состоялась 12 октября 2012 года на совместной конференции с участием отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, лаборатории радиоизотопной диагностики, отдела общей онкологии, отделения химиотерапии, отдела патологической анатомии опухолей человека, отделения рентгенодиагностики НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи и 4 тезиса.
Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, а также методический подход для их осуществления разработаны автором лично. Весь проспективный материал (53%) с 2009 по 2012 годы, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Ретроспективный материал с 2000 по 2008 годы проанализирован автором лично.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 138 печатных страницах. Работа состоит из четыреx глав: «Успехи и неудачи оценки эффективности лечения сарком костей методами лучевой диагностики», «Общая характеристика больных, методов обследования и статистического анализа», «Результаты и обсуждение», «Сравнительная характеристика информативности методов лучевой диагностики в оценке эффективности предоперационной химиотерапии и разработка алгоритма обследования» и разделов «Введение», «Заключение», «Выводы» и «Список литературы». Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и содержит 27 таблиц. Библиографический список включает 90 работ, из них 10 отечественных и 80 иностранных авторов.
