Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса о диагностике и лечении медуллярного рака щитовидной железы
Особенности нейроэндокринной системы и ее происхождение 11
Гистогенез медуллярного рака щитовидной железы 13
Морфологические особенности МРЩЖ 14
Ультраструктурные особенности МРЩЖ 16
Иммуноморфологические особенности МРЩЖ 18
Клинические особенности МРЩЖ 22
Радиоиммунологическая диагностика МРЩЖ 25
Наследственные формы МРЩЖ 27
Лечение МРЩЖ 34
Резюме 41
Глава II. Общая характеристика материала 42
Материал и методы 42
Клинические проявления МРЩЖ 47
Гистологические особенности МРЩЖ и их клиническая оценка
Ультраструктурные особенности МРЩЖ 63
Резюме 66
Глава III. Генетические аспекты МРЩЖ 78
Медико-генетические подходы к выявлению лиц с повышенным риском возникновения МРЩЖ
Клинико-генеалогическое изучение медуллярного рака щитовидной железы.
Идентификация наследуемых форм МРЩ на основе уровня кальцитонина в крови
Использование молекулярно-генетического тестирования 85
для определения групп риска возникновения МРЩЖ
Формирование «группы риска» больных МРЩЖ 100
Резюме 103
Глава IV. Диагностика МРЩЖ 105
Радионуклидная диагностика МРЩЖ 105
Ультразвуковая диагностика МРЩЖ 109
Использование компьтерной и магнитно - резонансной 113
томографии в диагностике МРЩЖ
Цитологические исследование в диагностике МРЩЖ 121
Мониторинг кальцитонина и РЭА у больных МРЩЖ 131
Резюме 133
Глава V. Лечение МРЩЖ 136
Хирургическое лечение МРЩЖ 13
Объем хирургического вмешательства на первичномопухолевом очаге
Целесообразность превентивного удаления пре- и пара- 141
трахеальной клетчатки при операциях по поводу МРЩЖ
Хирургическое лечение местно-распространенного МРЩЖ 142
Использование лучевой терапии в комбинированном лечении МРЩЖ
Результаты лечения больных МРЩЖ, ранее оперированных в других лечебных учреждениях
Паллиативная лучевая терапия МРЩЖ 151
Лекарственное лечение МРЩЖ 152
Резюме 153
Глава УТ.Результаты лечения МРЩЖ и некоторые факторы 155
прогноза этого заболевания
Резюме 162
Заключение 164
Выводы 178
Список литературы 181
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время на долю рака щитовидной железы в структуре онкологических заболеваний прихрдится от 1% до 4% [13,27,131,245]. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилось за счет лиц молодого и среднего возраста. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы связывают с воздействием ионизирующей радиации на организм человека. Резко увеличилось число заболевших детей после Чернобыльской катастрофы. Так, по данным В.В.Двойрина, 1993г., в Брянской, Тульской, Рязанской и Орловской областях заболеваемость раком щитовидной железы после аварии на Чернобыльской АЭС по сравнению со средней по России увеличился в 4,6 -15,7 раза.
Щитовидная железа является сложным органом, в котором функциональная деятельность структурно разделена между самостоятельными клеточными типами, обладающими различным гистогенезом, морфологическим строением, ультраструктуными и иммуногистохимическими особенностями [33,34,44]. В щитовидной железе существуют два основных типа клеток, синтезирующих гормоны. Подавляющее большинство таких клеток составляют эпителиальные клетки фолликулов (А-клетки), обеспечивающие образование в фолликулах коллоида (тиреоиглобулина). Коллоид содержит гликопротеиды: тироксин и трийодтиронин. Вторым типом клеток являются парафолликулярные клетки (С-клетки), продуцирующие кальцитонин. Еще один вид эпителиальных клеток, появляющийся за несколько лет до окончания полового созревния — это оксифильные клетки или клетки Ашкинази (В-клетки). Функциональное значение клеток Ашкинази долгое время было неизвестно, однако в серии работ Райхлина Н.Т. И Смирновой Е.А. было показано с помощью гисто- и иммуногистохимических методов исследованя, что эти клетки по своим гистохимическим свойствам близки к клеткам АПУД-системы и синтезируют серотонин.
МРЩЖ был выделен как самостоятельная морфологическая и клиническая единица в 1951 г [162]. В отечественной литературе эта форма впервые подробно описана в 1968г [16]. Было установлено, что гистогенетически он связан с клетками щитовидной железы, продуцирующими кальцитонин (С-клетками) [44].
Гистологическая картина медуллярного рака неоднородна, особенно при смешанных формах, которая обусловлена его многокомпонентностью и разным гистологическим строением. В литературе нет достаточных сведений об ультраструктурных критериях С-клеточного рака щитовидной железы, имеющих наибольшее диагностичекое и прогоностическое значение- Мало изучены также вопросы, касающиеся связи ультраструктурной дифференцировки клеток медуллярного рака со способностью его к рецидивированию и метастазированию. К настоящему времени не изучена корреляция этих особенностей с клиническими проявлениями заболевания. В литературе нет достаточных сведений о возможностях цитологической диагностики этой формы опухоли.
Известно, что медуллярный рак щитовидной железы сопровождают повышенные титры кальцитонина в сыворотке крови. После проведенного лечения далеко не всегда уровень кальцитонина возвращается к норме. До сих пор остается неясным прогностическое значение этого опухолевого маркера.
В настоящее время в клинической онкологии большое значение приобретают медико-генетические исследования, способствующие более глубокому проникновению в сущность опухолевых заболеваний. Медуллярный рак щитовидной железы может возникать спорадически или как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии типа MEN 2. Это семейный раковый синдром, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Этиологическим фактором заболеваний с синдромами MEN 2 являются наследуемые мутации в протоонкогене RET. В мировой практике нет единого мнения на терапевтические подходы для носителей RET- мутаций. Недостаточно изучены мутации RET протоонкогена при спорадической форме медуллярного рака щитовидной железы.
Основным методом лечения МРЩЖ является хирургический. Многие авторы рекомендует проведение лучевой терапии в до или послеоперационном периоде. Однако до настоящего времени нет убедительных данных о роли, месте и значении лучевой терапии в лечении этого заболевания. Остается дискутабельным вопрос об объеме хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге.
Все вышеизложенное об особенностях клиники, диагностики и лечении медуллярного рака щитовидной железы представляется важным и актуальным. В связи с этим были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
На основе анализа клинических и диагностических данных, в том числе с использованием генетических исследований, разработать алгоритм обследования больных медуллярным раком щитовидной железы. Оптимизировать тактику лечения этого заболевания с учетом современных хирургических, лучевых и лекарственных методик, а также генетических особенностей опухоли.
Задачи
1. Выявить характер клинических проявлений медуллярного рака щитовидной железы.
2. Изучить особенности гистологического строения, ультраструктурной дифференцировки опухолевых клеток медуллярного рака щитовидной железы и определить их значение в клиническом течении и прогнозе заболевания.
3. Исследовать влияние мутации в протоонкогене RET на клинические проявления семейной и спорадической форм МРЩЖ и использовать генетические особенности в профилактике этого заболевания.
4. Оценить информативность лабораторных методов современной диагностики медуллярного рака щитовидной железы: радиоизотопного метода, цитологического, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
5. Провести мониторинг уровней кальцитонина и раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови больных до и после лечения. Определить их прогностическое значение.
6. На основании анализа данных отдаленных результатов лечения МРЩЖ выработать рациональную тактику и определить показания к органосохранным операциям на первичном опухолевом очаге.
Научная новизна
В работе обобщен опыт диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы, предложен алгоритм обследования и оптимизирована лечебная тактика. На основании гистологических, ультраструктурных и цитологических особенностей опухоли определены диференциально
диагностические и прогностические критерии С-клеточного рака. На основании клинико-генеалогического, генетико-биохимического и молекулярно-генетического изучения больных МРЩЖ разработаны фено- и генотипические критерии, позволяющие идентифицировать наследственные варианты этого рака. Показана четкая ассоциация мутаций в протонкогене RET с MEN 2 синдромами и, как следствие этого, возможность выявления этих мутаций при уточнении диагноза. Полученные данные позволяют выявить предрасположенность к развитию МРЩЖ и формировать группу «генетического риска» для динамического наблюдения и решения вопроса о профилактической тиреоидэктомии.
Практическая значимость
В исследовании дана сравнительная оценка современных клинических, морфологических и генетических методов диагностики медуллярного рака щитовидной железы, определена роль опухолевых маркеров в мониторинге за больными и их прогностическое значение. Разработаны рекомендации по использованию цитологического исследования в дооперационной диагностике этого заболевания. Предложены наиболее рациональные объемы хирургического вмешательства как на первичном опухолевом очаге, так и на зонах регионарного метастазирования. Определены роль и место лучевой терапии в лечении медуллярного рака щитовидной железы. Результаты научных исследований позволяют оптимизировать диагностику и лечебную тактику при МРЩЖ.
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
