Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 9
1.1 Статистика заболеваемости раком шейки матки 9
1.2 Стадирование рака шейки матки 10
1.3 Лучевые методы диагностики местнораспространенного рака шейки матки 14
1.4 Особенности распространения опухолевого процесса при раке шейки матки 22
1.5 Лечение местнораспространенного рака шейки матки 25
Глава II. Материал и методы исследования 41
2.1 Характеристика больных 41
2.2 Характеристика методов исследования 46
2.3 Специальные лучевые методы диагностики 47
2.4 Методы лечения 49
2.5 Статистические методы 56
Глава III. Результаты собственных исследований 57
3.1 Динамика заболеваемости раком шейки матки в Республике Татарстан, за период с 1999 по 2007 гг. 57
3.2 Анализ данных лучевых и эндоскопических методов исследования 59
3.3 Анализ непосредственных результатов хирургического лечения 72
3.4 Результаты послеоперационного патогистологического исследования 79
3.5 Анализ отдаленных результатов лечения 85
Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список использованной литературы 107
- Стадирование рака шейки матки
- Особенности распространения опухолевого процесса при раке шейки матки
- Анализ данных лучевых и эндоскопических методов исследования
- Результаты послеоперационного патогистологического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак шейки матки (РШМ) - это вторая по частоте из причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин в мире, уступающая только раку молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2002 году в мире зарегистрировано 493 000 новых случаев РШМ и 274 000 смертей от него. Соотношение смертности к заболеваемости в мире составляет 55% (Parkin D.M., 2005). Первостепенное значение в профилактике инвазивного РШМ имеет ранняя диагностика и своевременное лечение больных с дисплазией и преинвазивным раком, что возможно путем проведения цитологического скрининга (Урман-чеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и др., 2001).
В России РШМ занимает пятое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин (5,2% всех злокачественных новообразований) и второе место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий. В 2006 году в России взяты на учет с диагнозом рак шейки матки 12814 больных. Несмотря на визуальную локализацию, РШМ III - IV стадий выявлен у 38,9% больных. Всего в 2006 году находились под наблюдением 156697 больных раком шейки матки. Высокой остается летальность в течение первого года с момента установления диагноза (19,3%), что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007). Высокие уровни заболеваемости и смертности требуют разработки новых подходов в лечении этой патологии.
Кроме того, в настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости у женщин до 29 лет - ежегодный прирост составляет 2,1% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Ормонова Ж.А., Жума-баев А.Р., 2008).
В последние десятилетия сложились следующие неблагоприятные тен денции. Во-первых, наблюдается рост заболеваемости РШМ в целом, при этом растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста. Во-вторых, увеличивается частота запущенных форм РШМ (Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Грицай А.Н., 2004; Бугайцов СВ., Марченко А.И., Рыбин А.И., Михай-ленко А.В., 2008; Егорова И.В., Максимов С.А., 2008; Софрони М., 2008).
Основную роль в лечении больных РШМ играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия; в последние годы применяется также химиотерапия. Хирургическое лечение является основным на ранних стадиях заболевания (ІА-ІВ), в то время как лучевая терапия, сама по себе или в сочетании с химиотерапией, широко используется при лечении местнораспростра-ненного РШМ (IB2-IVA). Результаты лучевого и химиолучевого лечения, несмотря на определенные успехи, в целом остаются неудовлетворительными. После проведенного химиолучевого лечения остаточная опухоль определяется у 49% больных, метастазы в лимфатические узлы таза - у 25% (Morice Р., Uzan С, Zafrani Y. et al., 2007).
Применение хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией при местнораспространенном раке шейки матки приводит к улучшению показателей выживаемости. Однако существующие методы клинической диагностики при раке шейки матки П-Ш стадий не всегда отражают истинное распространение опухоли, что во многих случаях ведет к неоправданному отказу от хирургического лечения. Местнораспространенный рак шейки матки остается проблемой, требующей разработки новых подходов в диагностике и лечении.
Таким образом, актуальность данной проблемы связана с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки, ростом числа запущенных случаев, и нерешенным вопросом о выборе оптимального метода лечения мест-нораспространенного рака шейки матки. Улучшение эффективности лечения местнораспространенного рака шейки матки имеет медицинское, социальное и демографическое значение.
Цель настоящей работы — улучшение результатов диагностики и лече ния местнораспространенного рака шейки матки. Задачи исследования:
1. Проанализировать динамику заболеваемости, смертности и пятилетней выживаемости больных раком шейки матки в Республике Татарстан.
2. Выявить наиболее информативные диагностические методы исследования при стадировании местнораспространенного рака шейки матки.
3. Изучить результаты лечения местнораспространенного рака шейки матки при применении методики ретроградной расширенной экстирпации матки.
4. Проанализировать результаты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки в сравнении с лучевой терапией.
5. Разработать оптимальный алгоритм диагностики местнораспространенного рака шейки матки.
Научная новизна.
1. Впервые оценена эффективность применения операции ретроградной расширенной экстирпации матки при раке шейки матки II—III стадий.
2. Впервые изучена диагностическая ценность трехмерного УЗИ- сканирования на основании сравнения с интраоперационными данными при местнораспространенном раке шейки матки.
3. Впервые оценена роль внутриполостной лучевой терапии с химиотерапией в предоперационной подготовке при хирургическом лечении местнораспространенного рака шейки матки.
Практическая значимость. Применение комбинированного лечения местнораспространенного рака шейки матки позволило существенно улучшить отдаленные результаты лечения данной патологии, что отражено в увеличении одногодичной и пятилетней выживаемости, снижении частоты местных рецидивов.
На основании значительного клинического материала внедрен в клини ческую практику комплекс диагностических методов исследования при ста-дировании местнораспространенного рака шейки матки, позволяющий адекватно оценить размеры опухоли, ее распространение на окружающие ткани, расширить показания к хирургическому вмешательству и выбрать оптимальный план лечения.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в лечебную работу онкологического (гинекологического) отделения №3 ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», в учебный процесс на кафедре онкологии и хирургии и кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Киров, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007); Российской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Рост заболеваемости и числа запущенных случаев в Республике Татарстан обусловливают актуальность поиска новых подходов к проблеме местнораспространенного рака шейки матки.
2. Использование хирургического метода в комбинации с лучевым воздействием и химиотерапией позволяет добиться благоприятных непо средственных и отдаленных результатов лечения.
3. Отдаленные результаты комбинированного лечения при местно-распространенном раке шейки матки превышают результаты использования только лучевой терапии.
4. Современные лучевые методы диагностики при местнораспрост-раненном раке шейки матки позволяют адекватно оценить распространение опухоли на окружающие структуры и органы.
5. Применение трехмерной эхографии должно являться обязательным этапом в алгоритме диагностики местнораспространенного рака шейки матки.
Стадирование рака шейки матки
В настоящее время возможности комплексной диагностики расширились благодаря внедрению новых медицинских технологий (эхография, МРТ, РКТ).
Ультразвуковое сканирование является основным скрининговым методом диагностики. Но при этом способе визуализации трудно дифференцировать локализацию опухолевого процесса при больших ее размерах, выявить сочетанную патологию половых органов с мочевой системой; состояние половых органов при спаечном процессе в органах малого таза, особенно после перенесенных лапаротомных операций. Более информативным методом диагностики, по сравнению с трансабдоминальной эхографией, является трансвагинальная эхография. Двухмерная трансвагинальная эхография обладает более высокой чувствительностью, но не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными процессами. Трехмерная трансвагинальная эхография лишена этих недостатков. Достоинствами эхографии являются отсутствие значительного радиационного воздействия, неинвазивность, простота и доступность метода, возможность многократного его использования в процессе лечения. Совершенствование аппаратуры и методических приемов, сочетанное применение трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии на I этапе диагностики рака шейки матки приобрели большое значение в связи с возможностью уточнения местного распространения процесса. Этот метод диагностики в режиме 3D дает возможность получить изображение объекта исследования в третьей виртуальной плоскости, как при проведении магнитно-резонансной томографии.
При трансвагинальном исследовании удается визуализировать опухоли шейки матки. Инфильтрацию параметриев удается определить не всегда; косвенными признаками считают расширение мочеточников или лоханок почек (Михайлов М.К., Бахтиозин Р.Ф., Гурьев Э.Н., 2000; Богданова Е.О., Трофимова Т.Н., Сафронова О.Б., Худякова Т.Г., 2004). Ультразвуковыми признаками распространения опухоли за пределы шейки матки считаются нечеткость контуров и деструктуризация тканей за пределами матки, ограничение подвижности задней стенки мочевого пузыря и увеличение толщины ретровезикальной клетчатки, увеличение внешних размеров матки и размеров ее полости как свидетельство внеорганного распространения и большого объема опухоли. Ультразвуковое исследование почек и мочеточников позволяет выявить гидронефроз и/или расширение мочеточников, вызванные сдавлением опухолью шейки матки или ее метастазами в лимфатические узлы таза; в этом отношении ультразвуковое исследование обладает достаточной информативностью и представляет собой альтернативу инвазивным методам исследования (экскреторной урографии) (Vanderpuye V., 2002). Показана эффективность эхографии в диагностике прогрессирования рака шейки матки (Леонова Н.В., Чекалова М.А., Кузнецов В.В., 2006). Эхография, однако, не всегда дает точное представление о вовлечении лимфоузлов в метастатический процесс (Каш Н., Silverman P.M., Iyer R.B. et al., 2003). Допплерография является неинвазивной методикой, позволяющей изучить особенности опухолевой васкуляризации. Трансвагинальная ультразвуковая допплерография широко применяется при различных опухолевых процессах полового аппарата женщин. Злокачественные опухоли имеют причудливую сосудистую сеть, а также слабо развитый мышечный компонент сосудистой стенки, в связи с чем — повышенную растяжимость со снижением их резистентности. Все это при допплеровском исследовании позволяет представить соответствующую картину кровоснабжения опухоли и дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы (Михайлов М.К., 2007).
Основным методом допплеровской эхографии является цветное доп-плеровское картирование. Основными показателями, используемыми в допплеровской эхографии, являются пульсационный индекс, индекс резистивно-сти и систоло-диастолическое соотношение; все эти показатели отражают периферическое сосудистое сопротивление. С появлением трансвагинального цветового Допплера были выявлены критерии, отличающие злокачественные и доброкачественные опухоли. Известно, что злокачественность опухоли определяется наличием артериовенозных шунтов. Причем артериовенозные шунты могут иметь большие, местные прямые коммуникации, а могут иметь множественные, микроскопические коммуникации, составляющие основу микроциркуляции в опухоли. Конечные участки таких сосудов могут заканчиваться в аморфных пространствах опухолевой паренхимы, разливаться в виде «озерец» и сопровождаться участками некроза опухоли. При гистологическом исследовании срезов опухоли такую картину увидеть невозможно, так как сосуды во время секции спадаются.
Кроме того, известно, что сосуды опухоли имеют в своих стенках слаборазвитую гладкую мускулатуру, поэтому растяжимость их повышена, а ре-зистивность их снижена. Эти особенности, таким образом, могут иметь диагностическое значение при изучении спектральных кривых. В этом случае допплеровское исследование может дать прижизненную информацию о со 17 стоянии сосудистого русла без инвазивного вмешательства и без лучевой нагрузки на организм больного (Терегулова Л.Е., 2007).
A.Kurjak, I.Zalud (1990) показали, что кровоток в опухолях достаточно быстрый, и может быть зарегистрирован при цветном доплеровском картировании (ЦДК). Этот факт является достоверным диагностическим критерием для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей. Наличие артериовенозных коммуникаций должно являться важным фактором, обеспечивающим достаточную скорость кровотока выше минимального порога, возможного для ЦДК. ЦДК стало использоваться как ориентир для локализации «пробного объема» спектрального Допплера. С конкретного участка сосуда стало возможным получить информацию о кривых скоростей кровотока и провести необходимые измерения, изучить особенности кровотока в сосудах опухоли. В случае злокачественных опухолей было выявлено, что быстрорастущая злокачественная опухоль продуцирует свои собственные сосуды. Эти сосуды, в последующем, создают благоприятную почву для развития самой опухоли.
По данным J.L. Alkazar, G. Castillo, R. Martinez-Monge, M. Jurado (2004), показатели, полученные при трансвагинальной цветной допплеров-ской эхографии, помогают в оценке прогноза эффективности химиолучевого лечения при местнораспространенном раке шейки матки: полный ответ был получен в опухолях с более высоким индексом резистивности и пульсацион-ным индексом. По увеличению индекса резистивности также можно судить об эффективности лучевой терапии РШМ (Kerimoglu U., Akata D., Hazirolan Т. et al, 2006).
Особенности распространения опухолевого процесса при раке шейки матки
Прежде чем перейти к вопросу выбора оптимальной лечебной тактики при местнораспространенном РШМ, необходимо рассмотреть особенности роста опухоли. Следует отметить, что РШМ в течение длительного времени имеет только местное или местно-регионарное распространение (Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Лебедев А.И. и др., 2005). РШМ метастазирует лимфо-генно и гематогенно. Поражение лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным признаком. Значительная часть больных при первичном обращении уже имеют лимфогенные метастазы. Частота лимфоген-ных метастазов при РШМ IB стадии составляет 15-18%, II стадии - 25-30%, III стадии - 50-60% (Морхов К.Ю., Кузнецов В.В., Лебедев А.И. и др., 2005).
Частота метастазов в тазовые лимфоузлы при ИВ стадии РШМ по данным хирургического лечения составляет от 35 до 45,8% (Kamura Т., Tsukamoto N., Tsuruchi N. et al., 1993; Kawagoe Т., Tsukamoto N., Tsurushi N. et al., 1999; Takeda N., Sakuragi N., Takeda M. et al., 2002), в парааортальные лимфоузлы — от 4,5 до 7,2% (Sakuragi N., Satoh С, Takeda N. et al., 1999; Takeda N., Sakuragi N., Takeda M. et al., 2002). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов является определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ. Одним из существенных недостатков современной классификации по FIGO является то, что метастатическое поражение лимфатических узлов в ней не отражено. Пятилетняя выживаемость больных РШМ IB - ПА стадий без метастазов в лимфоузлы составляет 93%, с метастазами в лимфоузлы - 59 - 66%, при этом при поражении 4 и более лимфоузлов выживаемость снижается до 11 - 24% (Benedet J.L., Turko М., Boyes D.A. et al., 1980; Friedberg V., 1988; Hopkins M.P., Morley G.W., 1993; Kawagoe Т., Kashimura M., Matsuura Y. et al., 1999; Takeda N., Sakuragi N., Takeda M., 2002; Papp Z., Csapo Z., Mayer A., Hupuczi P., 2006). Показано увеличение частоты метастатического поражения лимфатических узлов таза при сочетании РИТМ с беременностью в три раза по сравнению с небеременными женщинами (Урманчеева А.Ф., 2004).
При аденокарциноме шейки матки наблюдаются худшие результаты, чем при плоскоклеточном раке (Бохман Я.В., 1989; Kawagoe Т., Kashimura М., Matsuura Y. et al., 1999; Саргсян С.А., 2006).
Результаты лечения больных РШМ также связаны с объемом первичной опухоли (Забунов А.В., Черный А.П., Монастырли Л.В., 1995; Симонов Н.Н., Рыбин Е.П., Максимов СЯ. и др., 1997). Если первичная опухоль имеет размеры менее 2 см, то 5-летняя выживаемость составляет 90%, если размеры опухоли 2-4 см -только 40% (Kenneth D., Hatch Yao S. Fu, 1996). Т. Kawagoe, M. Kashimura, Y. Matsuura и др. (1999) выявили, что размер опухоли, наряду с наличием метастазов в лимфоузлах, является важным прогностическим фактором для оперированных больных РШМ IB - ПВ стадий. 5-летняя выживаемость при размере опухоли не более 3 см3 составила 96%, при размере опухоли более 3 см3 - 63%. Исследования М. Trattner, А.Н. Graf, S. Lax и др. (2001) показали, что большой размер опухоли ( 4 см) коррелирует с более частыми метастазами в лимфоузлах и значительным снижением выживаемости. Средний объем опухоли при стадии ПА был меньше, чем при IB2; при стадии IB2 выживаемость была хуже, чем при НА.
Наиболее сложным аспектом хирургического лечения рака шейки матки, а также основной причиной послеоперационных осложнений является удаление параметриев (Litchtenegger W., Anderhuber F., Ralph G., 1988). Несмотря на это, до недавнего времени не уделялось должного внимания изучению распространения опухоли в параметриях. Систематическое изучение параметральных тканей имело место в начале XX века (Kundrat R., 1903; Brunet G., 1905), однако в последующем не получило распространения в связи с широким использованием лучевой терапии, а не хирургического метода. Это привело к тому, что был принят клинический метод стадирования рака шейки матки, при этом адекватная методика оценки параметриев, как было показано выше, отсутствует (Benedetti-Panici P., Maneshi F., D Andrea G. et al., 2000).
Согласно классическим представлениям, для рака шейки матки характерен прямой рост опухоли с прорастанием связочного аппарата матки и клетчаточных пространств таза (Бохман Я.В., 1989). В течение последних 20 лет появилось несколько публикаций по детальному исследованию удаляемых при радикальной гистерэктомии параметриев с помощью техники «giant section» (Burghardt Е., Haas J., Girardi F., 1988; Girardi F., Pickel H.5 Winter R.5 1993; Benedetti-Panici P., Maneschi F., Scambia G. et al., 1996; Benedetti-Panici P., Maneschi F., D Andrea G., 2000). Методика обработки параметриев удаленных препаратов, основанную на использовании «гигантских срезов», внедрена в 1978 г. Е. Burghardt и Н. Pickel. До фиксации передние, латеральные и задние параметрии расправляются, обрабатывается весь препарат, включая шейку матки, срез производится в поперечной плоскости. Эта техника позволила получить информацию о характере опухолевого роста и парацервикаль-ного распространения. Было показано, что продолженная инвазия в параметрии встречается редко, распространение опухоли на прилегающие параметрии в основном происходит за счет опухолевых эмболов и метастазов в лимфоузлы. Продолженный рост в параметрии никогда не превышал 10 мм, даже в случаях больших опухолей. Авторы считают, что теория продолженного, прямого роста РШМ к стенкам таза ложная и вовлечение параметриев, как правило, происходит в результате метастазов рака в лимфатические узлы па-раметрия. Также авторы отмечают, что при рутинном патогистологическом исследовании обнаружить раковые эмболы в сосудах или метастазы в пара-метральные лимфоузлы очень трудно.
Анализ данных лучевых и эндоскопических методов исследования
При проведении экскреторной урографии изменения выявлены у 43,8% больных с РШМ II клинической стадии: у 12,5% больных с II стадией заболевания наблюдалась гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы почки, у 18,8% - расширение мочеточников, у 34,4% -деформация контуров мочевого пузыря за счет сдавления опухолевым образованием извне, у 3,1% — смещение мочеточника в малом тазу образованием извне. Среди больных с III клинической стадией РШМ патологические изменения на экскреторных урограммах выявлены у 83,3%: у 33,3%) больных — нефункционирующая почка, у 50% - смещение мочеточника в малом тазу и сдавление мочевого пузыря образованием извне.
Сцинтиграфия почек позволила выявить уродинамические нарушения в виде задержки начала эвакуации рфп или удлинения времени его выведения у 70%) больных (у 69% больных с II клинической стадией РШМ и 72,7% больных с III клинической стадией). При этом у 32,1% из этих больных были односторонние нарушения уродинамики, у 67,9% - двусторонние. У 17,5% больных при ангиосцинтиграфии почек была выявлена асимметрия в заполнении сосудистого русла и снижение перфузии одной из почек, у 5% больных - нефункционирующая почка. Вышеперечисленные нарушения были вызваны сдавлением мочевых путей опухолями шейки матки больших размеров, либо конгломератом метастатически измененных тазовых лимфатических узлов.
По данным цистоскопии, у 13,9% больных наблюдалось сдавление мочевого пузыря по задней стенке образованием извне. У 2,8% больных выявлен буллезный отек в пришеечном отделе сзади, у 8,3% больных - гиперемия слизистой мочевого пузыря в том же отделе за счет сдавления прилежащей опухолью.
При проведении ректороманоскопии у 18,7% больных наблюдалась картина сдавления кишки опухолью извне по передней стенке; слизистая кишки над образованием не была изменена
При трансвагинальной эхографии органов малого таза наблюдались следующие изменения: увеличение шейки матки в размерах, изменение ее формы (бочкообразная), бугристость, неровность, размытость ее контуров, неоднородность ее эхоструктуры за счет наличия гипо- или гиперэхогенного образования (размерами от 32x49 мм до 87x54мм). При цветном допплеров-ском картировании в опухолевых образованиях определялся активный кровоток. Выявлялась сглаженность талии матки, нечеткость границы между телом матки и шейкой матки. Часто наблюдалось увеличение тела матки в размерах и расширение полости матки за счет скопления в ней жидкостного содержимого. Применение допплерографии способствовало выявлению перехода опухоли на эндометрий.
При МРТ органов малого таза у больных местнораспространенным раком шейки матки выявлялись следующие изменения: увеличение размеров шейки матки, бугристость ее контуров, неоднородность структуры за счет наличия объемного образования, которое было изо- или слабоинтенсивным на ТІ-взвешенных изображениях и изо- или гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях. По данным МРТ опухоль была выявлена у всех больных местнораспространенным раком шейки матки (100%). Размеры опухоли, полученные при магнитно-резонансной томографии, совпадали с истинными.
В литературе, посвященной магнитно-резонансной томографии при ме-стнораспространенном раке шейки матки, указывается на низкую информативность метода в оценке наличия параметральной инвазии. В качестве критериями вовлечения параметриев в опухолевый процесс используются косвенные признаки, такие как исчезновение интактного гиперинтенсивного стромального кольца. МРТ- признаком, предполагающим вовлечение стенок таза, считают расстояние между опухолью и мышцами таза 3 мм и менее.
Однако, на основании сравнения результатов МРТ с интраоперацион-ной находкой и результатами патоморфологического исследования, мы могли заключить о высокой информативности данного метода в оценке распространенности опухолевого процесса. МРТ обладала высокой чувствительностью в выявлении инвазии опухоли шейки матки в окружающие структуры и органы. Интраоперационные данные показывают, что в большинстве случаев, когда при клиническом стадировании определялся пальпируемый инфильтрат в параметриях, он не имел истинно опухолевой природы. При III стадии заболевания также не встречалось истинного врастания опухоли в стенки таза, опухоль сохраняла футлярность; клиническая картина была обусловлена большими размерами опухоли, занимающей все пространство малого таза. Результаты МРТ не соответствовали результатам клинического стадирования, однако совпадали с хирургическими данными.
По нашим данным, чувствительность метода при РШМ II-III стадий составила 100%, специфичность - 92,3%, точность - 92,8%.
Полученные в ходе трехмерной эхографии данные также сопоставлялись с интраоперационными данными и результатами послеоперационного гистологического исследования с последующим расчетом статистических показателей (чувствительности, специфичности, точности). В ходе исследования были выявлены особенности ультразвуковой картины при местнорас-пространенном раке шейки матки. На основании сопоставления с интраоперационными данными было проведено уточнение эхографических показателей распространенности опухолевого процесса.
Эхографически с применением методик УЗ-ангиографии и трехмерной реконструкции изображений были обследованы 26 больных с гистологически верифицированным диагнозом рак шейки матки, с местнораспространенны-ми стадиями заболевания. Наиболее информативным для оценки состояния шейки матки являлся режим MPR (многоплановой реконструкции). При манипуляции с изображением путем его ротации послойно изучались все его структуры во всех плоскостях, в том числе и косых, что невозможно было при традиционном двухмерном сканировании.
Результаты послеоперационного патогистологического исследования
Лечение больных местнораспространенным раком шейки матки П-Ш стадий является сложной проблемой, успех решения которой зависит от множества факторов. Больные-местнораспространенным раком шейки матки, как правило, страдают от анемии, связанной с повторяющимися кровотечениями, истощения, опухолевой интоксикации. Одним из условий является оптимальная подготовка больных перед хирургическим лечением.
В предоперационном периоде нами проводится коррекция общего состояния больной, дезинтоксикационная терапия, лечение анемии.
Исходный риск развития раневой инфекции у больных местно-распространенными формами РШМ в связи с изначальным инфицированием распадающихся опухолей дополняется длительностью операции, массивным повреждением тканей. Рациональная антибиотикопрофилактика и антибио-тикотерапия играют основную роль в борьбе с инфекционными осложнениями. В качестве антибиотикопрофилактики перед операцией мы проводим курс лечения метрагилом внутривенно, а также санацию влагалища 3% раствором перекиси водорода и раствором хлорфиллипта, затем - свечи во влагалище с метронидазолом. В результате местного и системного применения метронидазола, активного в отношении анаэробной микрофлоры, уменьшаются сопутствующие опухоли воспалительные изменения, отек перицервикальных тканей, уменьшается интоксикация. Таким образом, создаются лучшие условия для хирургического вмешательства и предупреждаются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. Кроме того, поскольку в настоящее время в предоперационном периоде мы проводим больным мест-нораспространенным раком шейки матки внутриполостную лучевую терапию, метронидазол выполняет дополнительную функцию в качестве радиомодификатора.
Интра- и послеоперационно больным назначались антибиотики широкого спектра действия. Подобная антибиотикотерапия с местным противовоспалительным лечением проведена нами 37 больным. В этой группе больных мы не каких-либо наблюдали послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Количество интраоперационных осложнений было минимальным. У 1 больной (1%) произошло ранение мочевого пузыря, у 1 больной (1%) - ранение прямой кишки. Эти осложнения были диагностированы во время операции, произведено своевременное ушивание дефекта. Ни в одном случае не наблюдалось массивного интраоперационного кровотечения. У двух больных (1,9%) была выполнена релапаротомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения, произведен гемостаз. На частоту интра- и послеоперационных осложнений определенное влияние оказывает характер проведенной неоадъювантной терапии. Предоперационная лучевая терапия была проведена 28 больным. У 4 из них проводилась сочетанная предоперационная гамма-терапия: дистанционная гамма-терапия на аппарате ЛУЧ-1 фракциями по 4 Гр. до суммарной дозы 16 Гр. на точку В и внутриполостное облучение на аппарате АГАТ-В (метрокольп) фракциями по 10 Гр. до суммарной дозы 20 Гр. на точку А. Однако мы отказались от проведения предоперационной дистанционной лучевой терапии, поскольку возникавший при этом выраженный лучевой склероз в малом тазу приводил к значительному ухудшению технических условий операции и осложненному течению послеоперационного периода.
С 2006 г. нами применяется предоперационная внутриполостная гамма-терапия в режиме крупного фракционирования дозы. При такой методике при небольших лучевых нагрузках на смежные органы представляется возможность подвести значительные дозы непосредственно к опухоли, расположенной на влагалищной части шейки матки, нижнем сегменте матки или медиальных отделах параметральной клетчатки. При этом не отмечалось заметной регрессии опухоли, однако достигался хороший местный контроль: у больных, которые были прооперированы после внутриполостной гамма-терапии, не было отмечено местных рецидивов, таким образом достигалась цель - создание абластичности хирургического вмешательства.
Предоперационная внутриполостная гамма-терапия в режиме крупного фракционирования дозы (разовая доза ЮГр., суммарная доза 20 Гр. на очаг) за период 2006-2007 гг. применялась нами у 24 больных местнораспростра-ненным раком шейки матки. Хирургическое лечение проводилось на 2-3-й день после окончания лучевой терапии. 8 пациенток получили только внут-риполостное облучение. У 16 пациенток параллельно проводилась неоадъю-вантная монохимиотерапия препаратами платины в дозе 40-60 мг/м2.
Во время операции после проведенного предоперационного внутрипо-лостного облучения отмечалась повышенная ломкость сосудов и кровоточивость параметриев, что требовало проведения тщательного гемостаза. Однако не было отмечено увеличения продолжительности операции и величины кро-вопотери.
При применении комплекса предоперационной подготовки, состоящей из местного и системного применения метронидазола и внутриполостной лучевой терапии с введением цисплатина за 1-2 дня до облучения у ряда больных нами отмечен выраженный лечебный эффект в виде значительного сокращения опухоли в размерах, особенно ее экзофитного компонента, и выраженного лечебного патоморфоза, причем данный эффект реализовался в короткие сроки (рис. 3.14).
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
