Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухолевое поражение органов грудной клетки, особенно легкого, по-прежнему остается одной из наиболее острых медицинских проблем в целом и онкологии в частности. Статистические данные свидетельствуют о том, что рак легкого продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваемости злокачественными новообразовании экономически развитых стран, в том числе России (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011, Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009). В целом в 2006 г. в России заболеваемость раком легкого составляет 40,2 на 100 000 населения (оба пола) и 71,09 на 100 000 мужского населения. Следует отметить, что, как и ранее, рак легкого характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Чаще всего (в 69,1%) опухоль выявляется в III–IV стадии. В этих стадиях опухоль быстро метастазирует, инфильтрирует смежные органы и характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом. Летальность при раке легкого в течение первого года с момента установления диагноза составляет 54,2% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Другие опухоли органов грудной клетки (средостения и плевры), а также опухоли грудной стенки встречаются значительно реже, однако их диагностика нередко бывает крайне сложной.
Большинство исследователей склоняются к мысли, что на сегодняшний день только своевременная и точная диагностика опухолей легкого, средостения, плевры и грудной стенки может улучшить результаты лечения и прогноз для жизни у этих пациентов. Ведущую роль в диагностике опухолей органов грудной клетки играют методы лучевого исследования и фиброэндоскопические методы. Развитие методов лучевой диагностики, применение КТ и МРТ расширили диагностические возможности при обследовании больных с опухолями органов грудной клетки (Седых С.А., 1998). Уточнение местной распространенности процесса на дооперационном этапе позволяет выбрать адекватный вид лечения у этих пациентов, а при выборе хирургического лечения – планировать объем операции. Однако до сих пор количество ошибок при определении распространенности опухолей органов грудной клетки достаточно высоко. В последние годы определенное место в диагностике патологии органов грудной клетки заняло ультразвуковое исследование.
Основные подходы к разработке УЗИ средостения принадлежат K. Wernecke и соавт. (1986, 1988). Авторы разработали методику и определили ее эффективность для опухолей средостения различных локализаций. Однако, несмотря на тщательное изучение возможностей метода, авторы не исследовали возможности УЗИ в определении местной распространенности внутригрудных образований, в динамическом наблюдении на фоне консервативной терапии; не определены возможности метода для рака легкого.
УЗИ позволяет наиболее точно определить взаимоотношение опухоли легкого с грудной стенкой (Suzuki N. et al., 1993), выявить жидкость в плевральной полости, выполнить контроль при пункции образований, прилежащих к грудной стенке, а в ряде случаев – диагностировать взаимосвязь опухоли со структурами средостения (Mathis G., 2008). Однако недостаточно обобщающих работ, отображающих все возможности УЗИ в торакальной онкологии; недостаточно изучены ограничения метода. Соответственно, в настоящее время определение возможностей ультразвукового исследования органов грудной клетки в торакальной онкологии остается актуальной задачей.
Практически нет работ, в которых комплексно рассматриваются возможности современных методов УЗИ (чрескожной эхографии, эндосонографии, пункции под ультразвуковым наведением) в торакальной онкологии, в том числе в динамическом наблюдении и выявлении местного рецидива после хирургического или комбинированного лечения.
Настоящее исследование посвящено комплексному изучению возможностей УЗИ органов грудной клетки для повышения эффективности диагностики и динамического наблюдения у больных в торакальной онкологии.
Цель исследования
Целью данного исследования является повышение эффективности первичной, дифференциальной и уточняющей диагностики опухолей легкого, средостения, плевры, грудной стенки, а также динамического наблюдения после оперативного лечения и химиолучевой терапии.
Задачи исследования
-
Изучить возможности комплексного чрескожного ультразвукового исследования при опухолях легкого.
-
Изучить возможности комплексного чрескожного ультразвукового исследования при опухолях средостения.
-
Изучить возможности комплексного чрескожного ультразвукового исследования при опухолях грудной стенки и плевры.
-
Изучить возможности эндосонографического исследования в диагностике опухолей грудной полости.
-
Уточнить семиотику опухолей легкого, средостения, грудной стенки и плевры, в т. ч. семиотику местной распространенности опухолей.
-
Изучить возможности ультразвуковой диагностики в динамическом наблюдении опухолей органов грудной клетки.
-
Изучить возможности УЗИ в выявлении местных рецидивов опухолей органов грудной клетки и разработать их эхографическую семиотику.
Научная новизна исследования
В рамках данного исследования изучены возможности ультразвукового метода при опухолях легкого, средостения, плевры и грудной стенки с использованием чрескожного, чреспищеводного и чрезбронхиального УЗИ.
Разработана семиотика опухолей и кист средостения, а также опухолей грудной стенки и плевры различной природы.
Разработана и систематизирована общая семиотика местной распространенности опухолей органов грудной клетки – врастания в грудную стенку, в легкое, в крупные сосуды средостения, перикард и сердце. Описана ультразвуковая семиотика врастания внутригрудных опухолей в пищевод и указаны ее отличия от первичных опухолей пищевода.
Разработана методика УЗИ средостения и эхографическая семиотика изменений средостения при наличии внутригрудного компонента опухоли щитовидной железы, а также при метастатическом поражении лимфатических узлов средостения у больных раком щитовидной железы.
Изучены возможности УЗИ при динамическом наблюдении опухолей указанных локализаций, в т. ч. для выявления местного рецидива опухоли.
Проведено сравнение возможностей УЗИ и КТ в оценке внутригрудных опухолей.
Разработана методика разметки внутригрудных опухолей при планировании хирургического лечения.
Впервые изучены и систематизированы причины трудностей и диагностических ошибок, возникающих при УЗИ в торакальной онкологии, и пути их преодоления.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрены медицинская технология «Использование трехмерной эхографии для диагностики, планирования лечения и оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии»; пособие для врачей «Лучевые методы в оценке эффективности консервативного лечения злокачественных опухолей средостения»; методические рекомендации «Эндосонография при патологии пищевода, желудка, средостения», позволяющие оптимизировать использование методов лучевой диагностики у больных с опухолями средостения.
Использование чрескожного УЗИ при периферическом раке легкого и центральных опухолях легкого с массивным ателектазом позволяет определить вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки и структур средостения соответственно. При опухолях средостения УЗИ дает возможность выявить врастание опухоли в грудную стенку, легкое, перикард и верхнюю полую вену. Детальное описание характера, степени и протяженности вовлечения прилежащих структур в опухолевый процесс помогает выбрать план лечения, планировать объем операции и хирургический доступ.
При раке легкого без ателектаза и опухолях заднего средостения данные о вовлечении перикарда, сердца и пищевода, полученные с использованием чреспищеводного УЗИ, играют существенную роль в выборе лечебной (в т. ч. хирургической) тактики.
Чрескожная пункция под контролем УЗИ является доступным, эффективным и экономичным методом, позволяет получить морфологическую верификацию у больных с опухолями средостения, грудной стенки и плевры, субплевральными очагами в легких. Пункция под контролем эндосонографии (чрезбронхиального и/или чреспищеводного УЗИ) позволяет определить истинную природу измененных лимфатических узлов в средостении.
У больных опухолями средостения в процессе консервативной противоопухолевой терапии УЗИ является методом динамического наблюдения, дающим необходимую информацию для своевременного корректирования лечебной тактики. В фазе ремиссии УЗИ позволяет выявить внутригрудной рецидив. Использование метода дает возможность значительно уменьшить частоту применения КТ при опухолях средостения.
Положения, выносимые на защиту
-
УЗИ органов грудной клетки является одним из важных методов диагностики при опухолях легких, средостения, плевры и грудной стенки. Эхографические признаки вовлечения прилежащих структур, полученные при УЗИ, существенны для выбора лечебной тактики, объема операции.
-
При опухолях легкого современный комплекс методик УЗИ органов грудной клетки состоит из чрескожного, чреспищеводного и чрезбронхиального УЗИ.
-
При опухолях средостения, грудной стенки и плевры чрескожное УЗИ – высокоэффективный метод визуализации опухоли, определения ее местной распространенности, а при ряде морфологических форм – и нозологической природы. Информативность метода сопоставима с КТ. Эндосонография показана в единичных случаях при опухолях заднего средостения.
-
При распространении в грудную полость опухолей щитовидной железы УЗИ средостения может быть методом выбора для определения природы и распространенности образования.
-
Чрескожная пункция под контролем УЗИ – высокоэффективный метод определения морфологической природы внутригрудных опухолей. Для уточнения состояния лимафтических узлов средостения показана пункция под контролем эндосонографии (чреспищеводного и чрезбронхиального УЗИ).
-
Чрескожное УЗИ наряду с КТ является ведущим методом контроля состояния средостения на фоне консервативной противоопухолевой терапии новообразований средостения и лимфопролиферативных заболеваний с поражением средостения.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» (Мурманск, 2002); на заседаниях Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003, 2006, 2010, 2012); на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); на Х конгрессе Мировой федерации по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии, (Канада, Монреаль, 2003); на IV, V и VI съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003, 2007, 2011); на XVI Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (Хорватия, Загреб, 2004); на Межрегиональной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого» (Пермь, 16–17 декабря, 2004); на Всероссийских научных форумах «Радиология 2005», «Радиология 2006», «Радиология-2009», «Радиология 2012» (Москва, 2005, 2006, 2009, 2012); на XVII Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии, Швейцария, Женева, 2005 (Первая премия за стендовый доклад); на российско-итальянской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной эхокардиографии» (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006); на ХI конгрессе Мировой федерации по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (Южная Корея, Сеул, 2006); на секции торакальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2006); на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007); на Первой Международной конференции по онкохирургии (Краснодар, 2008); на ХХ Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (Румыния, Тимишоара, 2008); на семинаре «Перспективные направления ультразвуковой диагностики» кафедры ультразвуковой диагностики Ташкентского института усовершенствования врачей и Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Узбекистан, Ташкент, 2008); на семинаре «Современные возможности ультрасонографии в диагностике онкологической патологии», (Республика Молдова, Кишинев, 2008); на Межрегиональной научно-практической конференция «Новейшие достижения ультразвуковой диагностики в онкологии» (Москва, 2009); на II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010); на III Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (Благовещенск, 2010); на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в онкологии» (Хабаровск, 2011); на IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Иркутск, 2011); на VII Съезде онкологов стран СНГ (Казахстан, Астана, 2012); на XVIII Международном симпозиуме по эндоскопической ультрасонографии (Санкт-Петербург, 2012); на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в онкологии» (Петропавловск-Камчатский, 2012).
Апробация состоялась 01.11.2012 г. на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическую работу ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, а также используются в работе отделений ультразвуковой диагностики ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы и ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и радиотерапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, среди них 10 статей в центральной печати, в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 8 глав в книгах, 5 методических рекомендаций, пособий для врачей и медицинских технологий. Одно из положений работы защищено патентом на изобретение.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 350 страницах машинописного текста, иллюстрированы 91 таблицей и 80 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 318 источников.
