Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения опухолей щитовидной железы (обзор литературы). стр. 9
1.1 Эпидемиология опухолевых поражений щитовидной железы. стр. 9
1.2 Классификация узловых поражений щитовидной железы. стр. 10
1.3 Современные методы диагностики. стр. 21
1.4 Опыт эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной железе. стр. 45
1.5 Опыт определения сторожевого лимфатического узла при высокодифференцированном раке щитовидной железы. стр. 51
Глава 2. Материалы и методы исследования. стр. 55
2.1 Результаты анкетирования пациентов. стр. 55
2.2 Отработка малоинвазивного «бокового» доступа в эксперименте на трупах . стр. 59
2.3 Обоснование видеоассистированного бокового доступа для выполнения операций на ЩЖ. стр. 66
2.3.1 Технические особенности операции из стандартного доступа. стр. 68
2.3.2 Технические особенности эндовидеохирургических операций из «бокового» доступа. стр. 71
2.3.3. Техника выполнения операции на ЩЖ из «бокового» доступа с определением сторожевого лимфатического узла. стр. 75
Глава 3. Результаты клинических наблюдений. стр. 89
3.1 Анализ архивного материала для оценки бокового доступа . стр. 89
3.2 Анализ архивного материала для оценки бокового доступа с биопсией СЛУ. стр. 97
Глава 4. Обсуждение результатов стр. 101
4.1 Сравнительная характеристика стандартного (прямого) и видеоассистированного (бокового) доступов к щитовидной железе . стр. 101
4.2 Перспектива выполнения видеоассистированных резекций ЩЖ из малоинвазивного «бокового» доступа при папиллярном раке Tl-2NxM0, с применением методов выявления СЛУ. стр. 105
Заключение стр. 108
Выводы стр. 112
Практические рекомендации стр. 113
указатель литературы стр. 114
- Классификация узловых поражений щитовидной железы.
- Отработка малоинвазивного «бокового» доступа в эксперименте на трупах
- Анализ архивного материала для оценки бокового доступа
- Сравнительная характеристика стандартного (прямого) и видеоассистированного (бокового) доступов к щитовидной железе
Введение к работе
Разработка и внедрение в практику видеоассистированных операций, равноценных по эффективности традиционным операциям, является одной из главных задач современной хирургии. Перспективность этого направления доказана и основывается на меньшей травматичности видеоассистированных операций, небольшом количестве осложнений при их проведении, высокой экономической эффективности, социальной и косметической значимости.
Прогресс эндохирургии, без которой теперь трудно представить квалифицированную и эффективную работу врачей многих специальностей, позволил существенно расширить спектр различных малоинвазивных вмешательств, в том числе и при доброкачественных узловых заболеваниях щитовидной железы.
Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предполагать, что резервы развития эндовидеохирургии не исчерпаны.
Актуальность внедрения видеоассистированных технологий в лечение заболеваний щитовидной железы обусловлена тем, что основной контингент больных с узловыми образованиями щитовидной железы - это женщины. В связи с этим в оценке результатов лечения самими пациентами присутствует значительный элемент субъективизма. В частности, пациентки большое внимание уделяют косметическим аспектам операции, а именно состоянию рубца.
Видеоассистированные операции для больных являются более комфортными, менее травматичными, минимально агрессивными, что позволяет сократить продолжительность стационарного лечения, сроки нетрудоспособности и главное, обеспечивают видимый косметический эффект.
В мировой литературе существуют публикации, посвященные выполнению эндовидеоскопических операций на щитовидной железе. При их изучении обращает на себя внимание, что окончательно не определены критерии отбора больных, показания и противопоказания к таким операциям, не выбраны оптимальные доступы и способы формирования операционной полости, не отработана в деталях хирургическая техника выполнения данных вмешательств. Проводятся исследования по выявлению сторожевого лимфатического узла при высокодифференцированном раке щитовидной железы из стандартного доступа, однако не оценена возможность выявления и выполнения биопсии СЛУ из малоинвазивного доступа.
Цель работы: разработать методику выполнения видеоассистированого хирургического вмешательства из малоинвазивного доступа при лечении доброкачественных и высокодифференцированных злокачественных опухолей (Tl-2NxM0) щитовидной железы (ЩЖ) с биопсией сторожевого лимфатического узла (СЛУ).
Задачи исследования:
Провести топографо-анатомические исследования шеи, для выбора оптимального доступа к щитовидной железе и лимфатическим узлам шеи.
Разработать технику выполнения видеоассистированных операций при опухолях щитовидной железы с определением сторожевого лимфатического узла из бокового доступа на шее.
Применить метод резекции щитовидной железы из малоинвазивного доступа в клинике и оценить непосредственные результаты видеоассистированных операций на щитовидной железе.
Определить показания и противопоказания для выполнения видеоассистированных операций на щитовидной железе из бокового доступа при опухолях.
Научная новизна исследования:
Будет проведено анкетирование пациентов с целью определения
удовлетворенности косметическими результатами после традиционных
операций на щитовидной железе. Будет определен оптимальный вариант
эндовидеохирургического малоинвазивного доступа к ЩЖ и регионарной
паратрахеальной зоне. Будет разработана техника выполнения
видеоассистированной операции на щитовидной железе при опухолях с
помощью эндоскопических инструментов. Будет оценена эффективность
применения современных эндовидеохирургических технологий в
хирургическом лечении доброкачественных и
высокодифференцированных злокачественных новообразований
щитовидной железы с выявлением преимуществ и недостатков, обоснованы показания к применению при опухолях щитовидной железы.
Практическая ценность работы:
Отработана методика малоинвазивной операции при
доброкачественных и высокодифференцированных злокачественных (Т1-T2NxM0) новообразованиях щитовидной железы, которая сократила сроки пребывания больных в стационаре, обеспечила более благоприятное течение послеоперационного периода, позволила определить истинную распространенность опухолевого процесса, не ухудшая онкологических результатов, обеспечила выраженный косметический эффект, улучшила качество жизни больных.
В результате проведенных исследований предложена методика эндовидеохирургического лечения новообразований щитовидной железы из бокового доступа на шее, определены показания и противопоказания к нему, разработаны варианты определения сторожевых лимфатических узлов, последовательность интраоперационных манипуляций (методология выполнения).
Структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы
Теоретическая часть диссертации изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрированного рисунками, диаграммами, таблицами и схемами.
Список литературы содержит ссылки на 391 источника, в том числе отечественных 161 и 230 зарубежных.
Классификация узловых поражений щитовидной железы.
Заболевания щитовидной железы занимают ведущее место в структуре всех эндокринопатий. Прежде всего, это объясняется широкой распространенностью диффузного узлового зоба в йоддефицитных регионах России, а также увеличением числа диагностируемых злокачественных опухолей, нередко формирующихся на фоне зоба [50, 51, 198].
Узловое поражение щитовидной железы является широко распространенным заболеванием и встречается у 4-6% взрослого населения различных стран [197].
По данным американских коллег, узлы щитовидной железы обнаруживаются при вскрытиях у 18% населения [195, 234]. По данным С. Wang (1997) 50% людей населяющих земной шар имеют узловые образования в щитовидной железе различных размеров. Причем основная доля их приходится на непальпируемые узлы, с диаметром менее 1см., а 3,5% из них микрокарциномы. [378]. Неуклонно растет заболеваемость и выявляемость злокачественных опухолей щитовидной железы. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественного новообразования щитовидной железы в 1996г. (мужчины 885, женщины 4585) составило 5470 больных; в 2006г. (мужчины 1228, женщины 7704) составило 8932 больных. Грубый показатель заболеваемости на 100 000 населения в 1996г. составил 3,71; в 2006г. составил 6,27. Прирост заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями щитовидной железы (оба пола) с 1996г. по 2006г. 61,42%., среднегодовой темп прироста составил 4,91%. Стандартизированный показатель заболеваемости женского населения России равен 7,26 (грубый показатель значительно выше 10,07), мужского населения 1,50 м 1,86 соответственно. Средний возраст больных впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России (оба пола) в 1996г. 52,9; в 2006г. 52,8. Кумулятивный риск развития злокачественного новообразования щитовидной железы (оба пола) в 1996г. составил 0,31%; в 2006г. 0,49%. Риск развития злокачественных новообразований щитовидной железы, начиная с пубертатного возраста, значительно выше в женской популяции. Так в возрасте 30-39 лет женщины заболевают в 7 раз чаще мужчин. В 2006г. женщины составили 86,3% всех больных с выявленными злокачественными опухолями щитовидной железы. Повозрастные показатели растут с увеличением возраста, в 45-49 лет выходя на плато, заканчивающееся возрастной группой 50-59 лет. При этом каждая злокачественная опухоль щитовидной железы диагностирована у женщин в возрасте 40-49 лет. Максимум заболеваемости приходится на возрастную группу 50-59лет. [68]. Драчинская Е.С. и соавт., Пачес А. И. и соавт., Ольшанский В.О. и соавт. подчеркивают значение пола больного: рак щитовидной железы гораздо чаще наблюдается у женщин, однако риск последнего при наличии узлов в щитовидной железе у мужчин в три раза выше. Рак щитовидной железы в два раза чаще встречается в правой доле, чем в левой [60, 107,111]. До настоящего времени, несмотря на значительное распространение данного вида патологии, не существует однозначного мнения, что следует объединять под термином «узловое поражение» щитовидной железы, отсутствует единая терминология и клиническая классификация, а также методы дифференциальной диагностики, обладающих достаточной разрешающей способностью, и, наконец, нет единства взглядов на хирургическую тактику. Если говорить о терминологии, то в статьях зарубежных авторов все чаще можно встретить термин «узловая болезнь щитовидной железы» [316, 389]. Большая часть отечественных авторов именует эту группу заболеваний «узловыми образованиями щитовидной железы» [78, 87, 144]. Сиповский П.В. (1949г.) узловым зобом считал новообразованные структуры щитовидной железы, которые резко ограничены и имеют капсулу. Если же они ограничены не резко, плохо отличимы от окружающей ткани то их он назвал «фокусной гиперплазией» щитовидной железы [135]. Николаев О.В., (1965) любой узел считал опухолью, рассматривая аденому как «доброкачественный вариант» [103]. Другие авторы считают узловым зобом любое локализованное увеличение щитовидной железы как инкапсулированное, так и неинкапсулированное [83]. «Узел» как локальный очаг гиперплазии щитовидной железы рассматривают Шкиль Т.В. (1977), Алоян А. Г. (1973), Гуревич Г.И. и Рудковский М.С., (1976) [46, 125, 151]. Критериями опухоли по мнению Лидского А Т. (1959) и Одиноковой В.А. и соавт. (1966) являются дискретность узла с наличием капсулы локализованного в неизмененной доле [95,106]. В одном из последних отечественных руководств по патологической анатомии (Серов В.В., 1986) приводятся следующие признаки узлового зоба: множественность узлов, отсутствие чёткой капсулы, полиморфизм строения, сходство строения гиперпластических узлов с окружающей тканью щитовидной железы, отсутствие сдавления окружающей ткани. В отличие от узла, аденома - это обычный солитарный узел, который имеет четкую капсулу, отличается по строению от окружающей ткани щитовидной железы и сдавливает последнюю [133]. Баранов В.Т. и Николаенко И.Ф. (1966) считают, что понятие узлового эутиреоидного зоба включает в себя ограниченные гиперплазии, аденомы, кисты, злокачественные опухоли, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит и другие заболевания, которые объединяет наличие узла в щитовидной железе [20]. По мнению Ларченко И. А. (1999) узловое изменение щитовидной железы - собирательное понятие, включающее в себя зобоизмененные участки, аденоматозную трансформацию, хронический аутоиммунный тиреоидит, солитарные и множественные кисты, злокачественные опухоли, объединенные единым признаком - наличием узла железистой паренхиме [94]. Дедов И.И. и соавт. попытались дать четкие определения изменений щитовидной железы. Зоб (по данным УЗИ) - увеличение щитовидной железы (щитовидная железа имеет объем более 18мл. у женщин и более 25 мл. у мужчин). Узловой зоб (морфологический термин) — коллоидный в разной степени пролифелирующий зоб в виде инкапсулированного узла. Солитарный узел — единственное образование в щитовидной железе. Многоузловой зоб - множественные образования в щитовидной железе, не спаяннее между собой.
Отработка малоинвазивного «бокового» доступа в эксперименте на трупах
По данным Демидова В.П., Гольберт З.В., (1981) и соавт. среди 323 больных с узловым поражением щитовидной железы у 224 больных были обнаружены аденомы и аденоматоз, у 79 -неспецифический хронический тиреоидит и у 20 больных - узловой зоб [54,55].
Аликшибеков М.М. и соавт. указывают, что рак щитовидной железы чаше встречается в солитарных узлах — 16,1%, реже — в полинодозных -8,1% [7]. По данным Алтыбаева У. А., Макова Е., Демидова В.И и соавт., Harris С.С. (1992), частота обнаружения рака в солитарных узлах составляет 4-28% [8, 55, 217]. Nishida Т. et al. (1996) указывают на равную частоту обнаружения рака в сочетании с солитарными и множественными доброкачественными узлами [296]. А.Ф. Романчишен отмечает, что связь между доброкачественными и злокачественными опухолями ЩЖ окончательно не выяснена. Концепция о предраковых состояниях, господствовавшая несколько десятилетий назад, в настоящее время отвергается большинством исследователей онкологов, допускается возможность развития рака как в неизмененной ЩЖ, так и на фоне других видов патологии этого органа, а также и в самой аденоме. [121]. СВ. Яйцев указывает, проанализировав истории болезни более 19000 больных с патологией ЩЖ, что ни в одном случае не установлено, чтобы ранее доброкачественные узлы в последующем стали злокачественными. Отмечены различия по иммуногенетическим признакам. В 72,6% рак развивался в нормальной ткани железы, а сочетание его с другими заболеваниями обнаружено в 27,4%. Приведенные данные отрицают предраковый характер узлового зоба. [159]. По данным Ратушного М.В. и соав. (2001г.), с 1990г. по 2000г. оперативному лечению по поводу доброкачественных узловых образований щитовидной железы (аденома, аденоматоз, хронический тиреоидит, узловой зоб) было подвергнуто 510 человек. У 105(20,6%) больных был выявлен рак. [118]. Заболеваемость раком щитовидной железы составляет 1-1,5% всей заболеваемости злокачественными новообразованиями. [44, ПО]. В работах таких авторов, как Валдина Е.А. (1993), Двойрин В.В. и Трапезников Н.Н. (1995) и ряда других указывается, что характерными особенностями рака щитовидной железы является явное преобладание дифференцированных форм, развитие которых сопровождается медленным, зачастую скрытым течением, превалированием в возрастной структуре лиц молодого и среднего возраста (до 70-80% всех больных), гормонозависимость [24, 25, 27, 37, 49, 176]. Одной из наиболее важных и значимых проблем в настоящее время является выявление опухоли на ранней стадии и, в частности, так называемого «скрытого» рака щитовидной железы. По данным ряда исследований «ранним» раком следует считать микроскопически и визуально малый рак (до 1см. в диаметре), при котором отсутствует регионарное метастазирование, который по данным различных авторов встречается с частотой 0,3-34% [38, 44, 45, 80, 86,]. По данным Агеева И. С, (1992), Зубовского Г.А. (1994), Lecnhardt L et.al. (1994) и других установлено, что у большинства больных клинические симптомы малигнизации наступают значительно позднее отчетливых признаков выявляемости самого новообразования, что служит косвенным признаком доброкачественности первичной опухоли, а также анамнестические сведения дают некоторые основания считать, что в определенной части случаев раку щитовидной железы предшествует зоб, что также позволяет относить больных с узловыми новообразованиями в щитовидной железе к группе повышенного онкологического риска [2, 69, 102,254,300]. Правила классификации TNM злокачественных опухолей щитовидной железы. В настоящее время распространенность опухолей определяют в рамках TNM классификации злокачественных опухолей, 6-е издание, 2002г. Классификации TNM (UICC) Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Т- первичная опухоль Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется. ТІ - опухоль до ( ) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы. Т2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы. ТЗ - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани). Т4а - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв. Т4Ь - опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды. Все категории Т могут подразделяться на: а) солитарную опухоль, Ь) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).
Анализ архивного материала для оценки бокового доступа
Препарат вводили в ЩЖ за 2-3 часа перед предполагаемым оперативным вмешательством под контролем УЗИ паратуморально, в четыре точки. Следует отметить, что вводить РФП больному следует в специальном помещении (условия радиоизотопной лаборатории - рисунок № 18), лучевая нагрузка на все тело не должна превышать пределов, установленных ИРБ-99 (Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. 2 6.1. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Нормы радиационной безопасности (НРВ-99). СП 2.6.1 758-99. Минздрав России. 1999).
Введение осуществляется достаточно быстро и, как правило, не вызывает каких-либо осложнений. Больной самостоятельно возвращается в палату. Через 1,5-2 ч после введения РФП больному выполняли плоскостную непрямую лимфосцинтиграфию на гамма-камере (рис. № 19). Для исследования возможно использование любых проекций.
Методика непрямой плоскостной РЛСГ: исследование проводили в течение 20 мин из расчета 1 кадр за 10-15 секунд в режиме «все тело». Производилась оценка распределения РФП в организме и ориентировочное расположение СЛУ на шее, которое определяется как визуализируемый «горячий» участок, накопивший РФП (рисунок № 22). интраоперационным радиометром РИГ-10 (ЗАО «СНИИП-Плюс») (рисунок № 20,) с помощью внутриоперационного зонда диаметром 22мм. (рисунок № 20), диаметр его входного отверстия 5мм., длина 150мм., установленного в зону проекции первоначального введения РФП - ЩЖ, определяют скорость счета внешнего гамма-излучения. Уровень радиоактивности более 1000 условных импульсов свидетельствовал о качественном введении РФП. Далее датчик устанавливали на зону регионарного лимфооттока паратрахеальную со стороны поражения и претрахеальную. Повышенный свидетельствовал о близком расположении СЛУ. Вначале в режиме сканирования проводится быстрое сканирование исследуемой области для предварительной локализации мест скопления РФП. В этом режиме удерживать зонд примерно 1 сек. Над исследуемым местом и при смене показании счетчика перемещаем его в другую точку, отстоящую от предыдущей на 1-2см. Результаты измерений скорости счета отображаются на цифровом дисплее, на графическом дисплее светодиодной шкалы и в виде тонового звукового сигнала с повышением тона при увеличении скорости счета. Скорость счета может меняться в широких пределах, не перекрываемых графическим дисплеем и тоном звукового сигнала. Поэтому в радиометре осуществляется автоматическое переключение диапазонов скоростей счета на линейной светодиодной шкале. Тон звукового сигнала также меняется с высокого на низкий при переходе на следующий диапазон скоростей счета и далее повышается с увеличением скорости счета. Сканируя указанным способом исследуемую область пациента, врач отмечает места повышенного скопления радиоактивного препарата.
В режиме целевой проверки более детально исследуется область повышенного накопления РПФ таким же образом как в режиме сканирования, но с увеличенным программируемым интервалом счета Зсек., для снижения статистической погрешности зонд перемещается небольшими шагами в зоне скопления РПФ для выявления мест максимальной скорости счета, которая фиксируется. Затем определяется максимальная скорость счета фона рядом расположенной здоровой ткани.
В режиме целевого счета производится точная локализация места СЛУ за интервал счета, определенный при целевой проверке или заданного исходя из ограничений на время проведения обследования или операции. Место накопления определяется по максимальной скорости счета и высокому тону звука в местах повышенного скопления РФП, обнаруженного при сканировании и целевой проверке, при перемещении зонда небольшими шагами. При необходимости более точной локализации мест накопления РПФ в тканях и органах могут быть использованы коллиматоры.
В бинарном тоновом режиме пульт управления и контроля УКИ может издавать звуковой сигнал, модулированный по тону, при превышении программно установленного порога по скорости счета за интервал счета, выбираемый врачом (1с). При этом при перемещении зонда от здоровой ткани к поврежденной радиометр работает сначала в тоновом режиме при скорости счета ниже пороговой. При превышении пороговой скорости счета, радиометр переходит в режим модуляции тона на время, программируемое врачом ( 1-2с). Врач перемещает зонд в соседнюю область здоровой ткани и снова приближает его к области повышенной скорости счета, замечая повышение тона звукового сигнала. При превышении порога скорости счета вновь издается модулированный тоновый сигнал. Повторяя указанные процедуры для других соседних областей исследуемой зоны пациента, врач определяет границу поражения тканей и органов. При исследовании областей пациента с малоконтрастным распределением небольших скоплений радиоактивных препаратов, может оказаться полезным режим суммарного счета гамма-квантов, за время, определяемого врачом, исходя из необходимой статистической погрешности отсчетов для выявления небольших разностей в отсчетах с учетом ограничений на время проведения обследования и операции. В этом режиме на счетчик импульсов программируется время измерения, а суммарный отсчет фиксируется на табло счетчика. Зоны скопления радиоактивных препаратов определяются не по скорости счета, а по максимальным суммарным отсчетам за время измерений. В режиме суммарного счета счетчик может и не перепрограммироваться. При этом длительность счета и сброс показаний задается врачом вручную с помощью кнопок радиометра. Наиболее интенсивно излучающие участки ткани биопсируются.
Сравнительная характеристика стандартного (прямого) и видеоассистированного (бокового) доступов к щитовидной железе
Таким образом, нами выработаны показания и противопоказания к выполнению видеоассистированной операции на ЩЖ их малоинвазивного бокового доступа (табл. № 5), а также показаны преимущества и недостатки этого метода (табл. № 6).
Заболеваемость раком щитовидной железы составляет 1-1,5% всей заболеваемости злокачественными новообразованиями, женщины заболевают в 7 раз чаще мужчин. Характерными особенностями рака щитовидной железы является явное преобладание дифференцированных форм, развитие которых сопровождается медленным, зачастую скрытым течением, превалированием в возрастной структуре лиц молодого и среднего возраста. Учитывая эти данные, мы применили методику видеоассистированного вмешательства на ЩЖ у пациентов с высокодифференцированным раком. Выполнено 52 видеоассистированных вмешательств у пациентов с папиллярным раком ЩЖ Tl-2NxM0. При пятилетнем наблюдении ни у одного из них не возник рецидив опухоли. Известно, что рак щитовидной железы обладает выраженной способность к метастазированию в регионарные лимфатические узлы до 65,9%. И часто, проводя дооперационную диагностику, патология лимфатических узлов не выявляется, и соответственно не диагностируются метастазы в них. Известно, что у любой злокачественной опухоли существует регионарный лимфатический узел, в который в первую очередь происходит отток лимфы от данной опухоли, и носит название «сторожевого». В связи с эти мы разработали и применили методики выявления СЛУ у 18 пациентов с папиллярным раком ЩЖ TINxMO из малоинвазивного «бокового» доступа. С целью определения СЛУ мы использовали два способа. Первый у 12 больных - посредством лимфотропного радиофармпрепарата - меченный 99Тс препарат коллоидного раствора сульфида рения "Nanocis - ТСК-17". Второй у 6 больных - посредством красящего вещества «Лимфазурин». Первый способ предпочтительнее, так как дает возможность выполнения непрямой лимфосцинтиграфии перед оперативным вмешательством и предварительно оценить состояние лимфатических узлов. У 9 (50%) пациентов при плановом морфологическом исследовании выявлены метастазы папиллярного рака в СЛУ. В последующем, им выполнили хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией (удаление лимфатических узлов и клетчатки претрахеальной и паратрахеальной областей справа и слева), с дальнейшей диагностикой опухолевого процесса радиоактивным йодом. Таким образом, видеоассистированные хирургические вмешательства на ЩЖ с биопсией СЛУ из малоинвазивного «бокового» доступа при высокодифференцированном папиллярном раке щитовидной железы Т1-2NxM0, являются адекватными, позволяют выявить истинную распространенность опухолевого процесса, не ухудшающими онкологический прогноз и выгодными косметически. Последние годы характеризуются развитием видеоассистированной хирургии во всем мире. Область применения минимально инвазивных методик неуклонно расширяется. В настоящее время, такие операции как лапароскопическая холецистэктомия, "малые" гинекологические вмешательства практически не выполняются "открытым" способом. Увеличивается число наблюдений благоприятных ближайших и отдаленных результатов лапароскопических операций при опухолевых поражениях, в том числе и злокачественных - толстой кишки, желудка и т.д. Накапливающиеся данные о результатах таких операций позволяют обоснованно предполагать, что резервы развития эндовидеохирургии далеко не исчерпаны, и метод имеет перспективы дальнейшего развития. Необходимость внедрения видеоассистированных технологий в лечении заболеваний щитовидной железы обусловлена тем, что основной контингент больных с узловыми образованиями щитовидной железы - это женщины. В связи с этим в оценке результатов лечения самими пациентами присутствует значительный элемент субективизма. Важность этой проблемы подтверждается результатами анкетирования 50 женщин, оперированных или готовящихся к операции на щитовидной железе. В частности пациентки большое внимание уделяют косметическим аспектам операции, а именно состоянию рубца. Это подтверждается результатами проведенного нами анализа 135 историй болезни пациентов оперированных по поводу доброкачественных и высокодифференцированных злокачественных узловых новообразований щитовидной железы. Значение видеоассистированных операций для больных трудно переоценить, поскольку они, несомненно, являются более комфортными для больных, менее травматичными, минимально агрессивными, что позволяет сократить продолжительность стационарного лечения, сроки нетрудоспособности и главное, обеспечивают видимый косметический эффект. Целью проведенной нами экспериментальной работы является улучшение результатов лечения и диагностики больных с доброкачественными и высокодифференцированными злокачественными узловыми новообразованиями щитовидной железы с использованием видеоассистированной технологии в хирургии. Перед нами стояли следующие задачи: 1. Провести топографо-анатомические исследования шеи, для выбора оптимального доступа к щитовидной железе и лимфатическим узлам шеи. 2. Разработать технику выполнения видеоассистированных операций при опухолях щитовидной железы с определением сторожевого лимфатического узла из бокового доступа на шее. 3. Применить метод резекции щитовидной железы из малоинвазивного доступа в клинике и оценить непосредственные результаты видеоассистированных операций на щитовидной железе. 4. Определить показания и противопоказания для выполнения видеоассистированных операций на щитовидной железе из бокового доступа при опухолях. При исследовании особенностей видеоассистированного доступа к ЩЖ произведен эксперимент на тридцати трупах. В эксперименте мы применяли два основных вида хирургических вмешательств из малоинвазивных доступов «прямого» и «бокового» с использованием эндовидеоскопического оборудования видеоассистированные операции. Выполнено 10 операций на трупах из «прямого» доступа — тиреоидэктомии. 30 операций из «бокового» доступа - в десяти случаях хирургические вмешательства осуществлялись с обеих сторон - двадцать операций, в десяти с одной — десять операций. Для видеоассистированных операций лучшим доступом, по нашему мнению, является «боковой». Расположение разреза в области яремной вырезки - хотя и имеет небольшое косметическое преимущество, не обеспечивает полноценный доступ к верхнему полюсу доли щитовидной железы, верхней щитовидной артерии, возвратному гортанному нерву.
![Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/195062.png "Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс] Петровский Сергей Геннадьевич")
![Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников [Электронный ресурс]](/i/i/4486/199130.png "Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников [Электронный ресурс] Шевчук Алексей Сергеевич")
![Использование экстракорпорально облученных реплантатов для сохранных операций при спонтанных злокачественных опухолях костей у собак [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183153.png "Использование экстракорпорально облученных реплантатов для сохранных операций при спонтанных злокачественных опухолях костей у собак [Электронный ресурс] Гаранин Дмитрий Валентинович")
