Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Этиология метастатического плеврита 8
1.2. Клиника и диагностика опухолевого плеврита 11
1.3. Методы лечения метастатических плевритов 13
1.4. Фотодинамическая терапия 30
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1. Общие сведения о больных 36
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка результатов 46
Глава 3. Методика внутриплевральной фото динамической терапии . 46
3.1. Фотосенсибилизатор и аппаратура 46
3.2. Показания и противопоказания 50
3.3. Методика внутриплевральной пролонгированной фотодинамической терапии 51
3.4. Методика сочетанной внутриплевральной интраоперационной и пролонгированной ФДТ
Глава 4. Результаты лечения больных с метастатическим плевритом ... 69
4.1. Непосредственные результаты 69
4.2. Осложнения, меры их профилактики и лечение 101
4.3. Отдаленные результаты 105
Заключение 116
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Этиология метастатического плеврита
- Общие сведения о больных
- Фотосенсибилизатор и аппаратура
- Непосредственные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы Накопление жидкости в плевральной полости - частое клиническое проявление злокачественного поражения плевры и является, как правило, конечной стадией развития опухолевого процесса почти всех локализаций, за исключением опухолей головного мозга [112, 171, 192].
По данным различных авторов, средняя продолжительность жизни больных при метастатическом поражении плевры, например, при немелкоклеточном раке легкого составляет 6-9 мес. [124, 192].
На сегодняшний день неудовлетворительными остаются ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со злокачественным плевритом, который характеризуется постоянным накоплением жидкости, требует выполнения частых пункций, приводящих к потере белков и снижению качества жизни больных, что затрудняет в полной мере использовать современные методы как его лечения, так и основного заболевания.
До последнего времени при первичном и метастатическом поражении плевры, сопровождающимся злокачественным плевритом, применяют системную химиотерапию, осуществляют плевральную пункцию и внутриплеврально вводят противоопухолевые и неспецифические препараты (блеомицин, тетрациклин и.т.п.) [2, 24, 46].
В последние годы в литературе появились публикации, посвященные фотодинамической терапии (ФДТ) при метастатическом поражении плевры, в которых показана эффективность этого метода [22, 97]. Однако количество наблюдений у авторов не велико. Все публикации, в основном, посвящены сочетанию хирургического лечения с интраоперационной ФДТ. В связи с чем, необходимо уточнение показаний к использованию ФДТ при первичном и метастатическом поражении плевры и отработка оптимального алгоритма лечения.
Таким образом, проблема лечения онкологических больных с метастатическими плевритами остается актуальной, нерешенной, что диктует необходимость дальнейшего научного поиска более эффективных методов лечения.
Цель и основные задачи исследования Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и качества жизни больных с первичным и метастатическим опухолевым поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом.
В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:
1) Разработать методику внутриплевральной фото динамической терапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотосенс» при опухолевом поражении плевры, сопровождающимся злокачественным плевритом и определить показания к ней.
2) Изучить частоту и характер осложнений при проведении внутриплевральной фотодинамической терапии у больных злокачественным плевритом, разработать меры их профилактики и лечения.
3) Определить эффективность фотодинамической терапии у больных с первичным и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом.
4) Провести сравнительный анализ результатов лечения больных злокачественным плевритом с использованием внутриплевральной фотодинамической терапии и других методик плевродеза (внутриплевральная химиотерапия, внутриплевральное введение активных препаратов).
Научная новизна исследования Разработаны методики внутриплевральной интраоперационной и пролонгированной фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора «Фотосенс» при лечении больных со злокачественным плевритом. Определены показания и противопоказания, оценены непосредственные и ближайшие результаты внутриплевральной ФДТ с препаратом «Фотосенс». Проведен сравнительный анализ эффективности внутриплевральной ФДТ с другими методиками лечения метастатических плевритов.
Научно-практическое значение работы В результате проведенного исследования разработаны методики внутриплевральной ФДТ с отечественным фотосенсибилизатором «Фотосенс». Определены показания и противопоказания к их использованию. Разработаны практические рекомендации для внедрения данных методов в широкую клиническую практику.
Реализация результатов исследования Результаты настоящего исследования внедрены в практику 1-го хирургического (торакального) отделения и отделения Реабилитации и восстановительного лечения МНИОИ им. П.А.Герцена. Практические выводы работы применяются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии.
Апробация работы Апробация работы проведена 3 декабря 2008 года на клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена, в состав которой входили врачи отделений торакальной хирургии, торакоабдоминальной хирургии, эндоскопии, реабилитации и восстановительного лечения, гинекологии, онкоурологии, опухолей головы и шеи, общей онкологии, онкоортопедии, химиотерапии, центра паллиативной помощи онкологическим больным.
Материалы работы доложены и обсуждены на VI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» 20 сентября 2007г.; XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 24 апреля 2008г; Международном конгрессе по онкохирургии в г. Краснодар 29 мая 2008г; Научно-практической конференции по научно-технической программе Правительства Москвы «Разработка и практическое освоение в здравоохранении новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения онкологических, инфекционных и других опасных заболеваний» 03 июля 2008г.
Публикации 3 По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 статьи в центральной медицинской печати.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 45 рисунков. Список литературы включает 31 отечественных и 167 зарубежных публикаций.
Этиология метастатического плеврита
Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями остается одной из приоритетных для современного общества. По прогнозам ВОЗ за 1999-2020гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20млн. новых случаев и с б до 12 млн. регистрируемых смертей [31] .
Плевральные выпоты в настоящее время являются широко распространенной патологией, осложняющие течение весьма широкого спектра заболеваний [1, 52, 127, 159, 195].
В структуре общей заболеваемости удельный вес плевритов составляет 3,4-3,8% [1, 127, 195], среди всех плевральных выпотов опухолевую этиологию констатируют у каждого четвертого больного [52]. Он может быть обусловлен как первичной опухолью плевры (мезотелиома), так и метастазами злокачественной опухоли в плевру, что свидетельствует, как правило, о далеко зашедшем опухолевом процессе [1, 52, 159, 195].
Метастатический плеврит (злокачественный плеврит, опухолевый плеврит, злокачественный плевральный выпот) - синдром скопления экссудата в плевральной полости, обусловленный первичным (мезотелиома) или метастатическим опухолевым поражением плевры и лимфатических узлов средостения.
Чаще злокачественный плеврит выявляют при раке легкого у 24-50% больных, молочной железы - у 48%, лимфомах - у 26% и раке яичников - у 10% больных. При других злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.), частота злокачественного выпота не превышает 1-6% (таб. 1) [13].
Частота развития мезотелиомы плевры составляет в 2-9 случаев на 100000 населения. Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 40 лет. По сводным данным литературы ежегодно в мире выявляют до 30000 больных с данной патологией. Мезотелиома плевры в 84% сопровождается выпотом в плевральной полости. В этиологии мезотелиомы плевры основное значение имеет асбест и минерал эрионит, используемый в строительстве, при этом основную роль играет длительность экспозиции воздействия этих минералов [35]. В последние годы среди этиологических факторов этой болезни стали выделять вирусы, а также наследственную предрасположенность. Все эти факторы по отдельности или в своем взаимодействии могут быть причиной заболевания [45, 71]. В мире приняты следующие классификации метастатического плеврита: I. По локализации: 1) односторонний; 2) двухсторонний. II. По степени распространенности: 1) диффузный; 2) осумкованный (отграниченный): а) верхушечный (апикальный); б) пристеночный (паракостальный); в) костнодиафрагмальный; г) диафрагмальный (базальный); д) парамедиастинальный; е) междолевой (интерлобарный). III. По темпу накопления: 1) быстрый; 2) медленный. IV. По характеру поражения плевры: 1) диффузный; 2) узловой; 3) диффузно-узловой.
Основными механизмами развития злокачественного плеврита являются: метастазирование опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов; обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости; поражение лимфатических узлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры; блок грудного лимфатического протока; развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени [85, 111, 160].
Клинические проявления заболевания (одышка, боли в грудной клетке, кашель, повышение температуры, интоксикация с постепенным, острым или подострым началом) при опухолевых плевритах различны [20, 28].
Известны варианты острого течения плеврита, когда метастазирование в легкие и плевру сопровождается высокой лихорадкой, болью в грудной клетке и быстрым накоплением экссудата, которое клинически проявляется в виде одышки [96, 122]. В других случаях плеврит развивается медленно, и только нарастающая одышка заставляет обследовать больного и выявить жидкость в плевральной полости [19, 109]. Чаще наблюдается одностороннее поражение, у некоторых больных обнаруживается наклонность к осумкованию выпота.
По данным И.В. Лискиной (2006), проанализировавшей 32 больных со злокачественными плевритами различной этиологии, ведущей жалобой являлась одышка, которая отмечалась практически у всех больных, далее по частоте встречаемости отмечена нарастающая общая слабость, сухой непродуктивный кашель и болевой синдром. Последние два симптома наблюдали в 2 раза чаще при первичном опухолевом поражении плевры. Тем не менее, все из вышеперечисленных симптомов не являются патогномоничными для злокачественных плевритов и нередко отмечают при плевритах иного генеза [14].
Таким образом, клиническая симптоматология плеврита и особенности ее развития не могут служить критерием в дифференциальной диагностике метастатических плевритов.
Рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов грудной клетки позволяют выявить жидкость в плевральной полости, но в большинстве случаев они мало информативны в определении генеза плеврита [130, 175]
Цитологическое исследование плевральной жидкости и пункционная биопсия плевры позволяют верифицировать диагноз примерно у половины больных (40-50%), что объясняется «гнездностыо» поражения плевры [127, 162].
Для установления генеза опухолевого поражения плевры широкое применение получил безопасный и высокоинформативный метод видеоторакоскопии, позволяющий установить диагноз в 90%. Однако в 10% эндоскопическая картина опухолевого поражения плевры напоминает воспаление и, наоборот, некоторые воспалительные заболевания можно трактовать как опухолевые [24, 50, 57, 119]. Особенно велика роль видеоторакоскопии в диагностике мезотелиомы плевры, при которой цитологическое исследование зачастую не позволяет провести дифференциальный диагноз между первичным и метастатическим ее поражением. В этой ситуации только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического исследования [158, 177].
Общие сведения о больных
Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов, которым в МНИОИ им. П.А. Герцена с 1982 по 2008 год включительно проведено лечение по поводу первичного или метастатического поражения плевры осложненного злокачественным плевритом.
В первую группу (основная) включено 60 больных, которым с 1997 по 2008гг. была проведена внутриплевральная пролонгированная фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора Фотосенс.
Вторую группу (контрольная) составили 60 пациентов, которым с 1982 по 1997 гг. применяли различные методики плевродеза: внутриплевральное введение блеомицина - у 21 (35,0%) или тетрациклина - у 39 (65,0%) больных.
Из таблиц видно, что возраст больных колебался от 30 до 80 лет. В основной и контрольной группе преобладали пациенты 50-59 лет, мужчин было 35 (29,2%о), женщин - 85 (70,82%). Средний возраст больных составил 54,6 года. Различия в группах статистически не значимы (р 0,05).
Распределение пациентов в зависимости от этиологии злокачественного поражения плевры представлено в таблице 7. Из таблицы следует, что злокачественный плеврит подтвержден морфологически у всех больных, ранее леченных или у которых в процессе обследования диагностирован рак молочной железы у 30,0% в основной и у 23,3%) контрольной группе; рак легкого -у 23,3% и у 33,0%; рак яичников - у 11,7 % и у 16,7%; мезотелиома плевры - у 11,0% и у 4,0 %; другие злокачественные опухоли (рак желудка, рак кишки, меланома, метастатическое поражение плевры из не выявленного первичного очага) — у 10,0% и у 15,0% пациентов соответственно. В этих группах различия оказались статистически не значимы (р 0,05).
Давность существования плеврита до начала лечения составляла: до 1 мес. у 13 из основной и 40 больных контрольной группы; от 1,1 до 3 мес. -23 и 14; от 3,1 до 6 мес. - 5 и 5; более 6 мес. — 19 и у 1 больного соответственно (р 0,05, различия статистически значимые).
У 33 больных в основной группе плеврит был справа, у 23 слева, с двух сторон у 4, в группе сравнения у - 35, 22 и 3 больных соответственно (Р 0,05).
Жалобы больных до лечения отражены нарис. 1. При поступлении в стационар пациенты из основной и контрольной группы предъявляли жалобы на одышку, общую слабость, кашель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.
У 46 (76,7%) больных из основной и у 38 (63,3%) пациентов из контрольной группы были выявлены от 1 до 3 сопутствующих заболеваний различной степени тяжести: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, артериальная гипертония, кардиосклероз, сахарный диабет, хронический бронхит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или 12 перстной кишки в стадии ремиссии, хронический холецистит, постинфарктный кардиосклероз, мочекаменная болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия.
Разгрузочные плевральные пункции (от 1 до 15) в основной группе выполнялось 57 больным, в контрольной - каждому третьему пациенту (23). В зависимости от темпов накопления жидкости в плевральной полости, которые мы расценивали как количество плевральных пункций за 1 месяц наблюдения, больные распределились следующим образом (табл. 8)
До лечения 19 больным из основной группы проводили без эффекта в отношении злокачественного плеврита системную химиотерапию, в контрольной группе - 17. Безуспешная попытка осуществления плевродеза путем внутриплеврального введения противоопухолевых препаратов была у 6 пациентов основной группы и у 4 в контрольной (р 0,05). В зависимости от методик лечения злокачественного плеврита больные распределились следующим образом (рис. 2,3). Пациентам основной группы выполняли плевродез методом внутриплевральной пролонгированной фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора Фотосенс по разработанной методике. При этом диффузоры для подведения лазерного облучения устанавливали к местам наибольшего опухолевого поражения плевры путем торакоцентеза во время торакотомии у 11 (18,3%), видеоторакоскопии у 34 (56,7%) и у 15 (25,0%) больных при морфологически подтвержденном злокачественном плеврите, которым не была показана торакотомия или видеоторакоскопия, под местной анестезией. Интраоперационная ФДТ проведена 15 (25,0%) больным, из них во время торакотомии у 10, видеоторакоскопии — у 5.
Фотосенсибилизатор и аппаратура
В качестве фотосенсибилизатора для проведения внутриплевральной фотодинамической терапии был избран препарат Фотосенс производства ФГУП «ГНЦ РФ «Ниопик» (Россия), регистрационный номер 000199/02-2001, 25.07.01. Лекарственная форма Фотосенса - раствор для инъекций 0,2% во флаконах по 50мл стерильного раствора (вода для инъекций), содержащих 100мг фотосенса. Условия хранения - в защищенном от света месте при комнатной температуре.
Фотосенс относится к классу фталоцианинов - фотосенсибилизаторов второго поколения и является синтетическим порфирином. Фотосенс-сульфопроизводное, способное растворяться в воде с образованием моно-, ди-, три- и тетрасульфопроизводных. Характерной особенностью структуры молекулы фталоцианина является наличие четырех атомов азота по мезо-мостикам и бензольного кольца, сопряженных с макроциклом. Химическая структура фталоцианина представлена на рис. 4.
Фотосенс, являясь смесью натриевых солей сульфокислот фталоцианина алюминия, имеет в смеси следующее соотношение ди-, три- и тетрасульфопроизводных: ди - 15 - 25% (в среднем - 20%), три - 45 - 55 % (в среднем - 34%), тетра - остальное (в среднем - 46%).
В водном растворе Фотосенс имеет характерный спектр поглощения, который включает 3 пика: на 351 нм (полоса Соре, характерная для всех препаратов порфиринового ряда), небольшой максимум на 600 нм и узкий интенсивный пик с максимумом при 675 нм и молярным коэффициентом поглощения 8 свыше 10J М" см " (рис. 5). При возбуждении в красном диапазоне спектра (633 нм) имеет характерный пик флуоресценции с максимумом на 678 нм.
В МНИОИ им. П.А. Герцена (Филоненко Е.В., 2006г.) была детально изучена кинетика внутритканевого распределения фотосенсибилизаторов четырех классов: Фотогема, Фотосенса, Радахлорина, Аласенса-индуцированного 1111 IX. Исследования показали, что Фотосенс дольше всего удерживается в опухолевой ткани с большим по площади опухолевым поражением с инфильтративной, эндофитной или мелкоузловой формой роста или при наличии стенозирующих опухолей полых органов. Содержание Фотосенса в опухоли на протяжении всей первой недели после внутривенного введения препарата сохраняется на уровне не ниже 36,3-34,3% от максимальных значений, что позволяет проводить повторные сеансы лазерного облучения опухоли с интервалом 24-48ч после однократного введения препарата без снижения терапевтичской эффективности лечения на протяжении 3-7 сеансов ФДТ. При этом исключается возможность развития местных осложнений и одномоментного обширного некроза в зоне ФДТ за счет фракционирования терапевтической дозы лазерного облучения на весь курс лечения (однократная доза каждого сеанса лазерного облучения может быть снижена до 50Дж\см ). Отсутствие или обратимость повреждения здоровых тканей обусловлены в первую очередь тем, что сниженная доза лазерного облучения не приводит к необратимым фотохимическим повреждениям здоровых тканей, которые полностью восстанавливаются за время между сеансами лазерного облучения [27].
К дополнительным преимуществам Фотосенса относятся: простая и дешевая технология производства; химическая стабильность и воспроизводимость состава; наличие интенсивного максимума поглощения в более длинноволновой, чем у Фотогема части спектра.
Все эти свойства Фотосенса явились основанием для использования препарата в качестве фотосенсибилизатора для проведения пролонгированной ФДТ, что наиболее оправдано при первичном и метастатическом поражении плевры, осложненным злокачественным плевритом.
Для проведения фотодинамической терапии в качестве источников лазерного излучения использовали диодные лазеры с набором диффузоров отечественного производства с длинной волны соответствующим полюсам поглощения для Фотосенса - 670нм: ЛФТ-675-01-«Биоспек» и АЛДХ/2,5-0,1-«Кристалл» (рис. 6).
Для выполнения видеоторакоскопии использовали торакоскопические комплексы фирмы Аксиома (Россия) и Karl Shtorz (Германия) с соответствующим набором эндоскопических инструментов.
Показанием для внутриплевральной ФДТ является морфологически подтвержденные метастазы по плевре или диффузно-узловая форма мезотелиомы плевры, сопровождающиеся злокачественным плевритом.
Показанием для проведения внутриплевральной пролонгированной ФДТ с целью осуществления плевродеза, является наличие выпота в плевральной полости выше уровня III-IV ребра спереди, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни больного более 3 мес.
К противопоказаниям для проведения внутриплевральной ФДТ можно отнести следующие факторы: Отсутствие морфологической верификации злокачественного плеврита. Наличие выпота без клинической симптоматики дыхательной недостаточности. Опухолевое поражение кожи в местах установки диффузоров. Ожидаемая продолжительность жизни менее 3 мес. Индивидуальная непереносимость Фотосенса. Почечная или печеночная недостаточность в стадии декомпенсации. Сердечная или легочная недостаточность в стадии декомпенсации, не купируемая гипертония и гипотония. Неподдающиеся лечебному контролю сопутствующие заболевания. Поливалентная аллергия.
Непосредственные результаты
Лечение больных с первичным и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом, заключается, прежде всего, в эвакуации жидкости с последующим применением различных методик плевродеза. Это приводит к улучшению состояния больных, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни.
В литературе существуют различные критерии оценки эффективности лечения больных злокачественными плевритами, которые применяются при методиках внутриплеврального введения противоопухолевых и неспецифических препаратов. Так J.E. Ulman et al. (1963) классифицировали о эффект как положительный, при появлении жидкости через 2 и более месяцев, а отрицательный - до 2 месяцев после лечения [182]. J.M. Ariel et al. (1966) использовали 5-бальную систему оценки эффекта лечения: отличный - нет накопления жидкости в течение 6 мес; хороший - две пункции в течение 6 мес. или жидкость отсутствует, но больной живет до 3 мес; удовлетворительный - замедленное образование жидкости; неудовлетворительный - нет изменений в характере и степени накопления жидкости; неопределенный — пациент умирает от 6 до 8 недель после внутриплеврального введения препарата [39]. М.Б. Бычков (1978) при внутриплевральном введении Деларгила использовал 2-бальную систему оценки непосредственного эффекта лечения: 1 - объективное (прекращение накопления или уменьшение количества жидкости в плевральной полости, осумкование и ограничение ее, что было обусловлено полной или частичной облитерацией плевральной полости) и субъективное улучшение (уменьшение одышки, кашля и болей в грудной клетке, рентгенологически выявляются плевральные напластования, шварты, утолщение плевры, при повторных пункциях жидкость получить не удается); 2 - без эффекта [4].
Для оценки эффективности методики плевродеза с использованием внутриплевральной пролонгированной ФДТ, мы избрали критерии, предложенные А.Х. Трахтенбергом и А.Т. Катковым (1984) при внутриплевральном введении противоопухолевых и неспецифических препаратов.
Эффективность лечения оценивали по трехбалльной системе: 1) Объективный и субъективный эффект - облитерация плевральной полости, отсутствие жидкости или осумкованная полость до 150мл по данным рентгенологического исследования или пункции; исчезновение или уменьшение основных клинических симптомов заболевания (одышки, кашля, болей); продолжительность жизни более 2х месяцев. 2) Без эффекта - отсутствие динамики в характере накопления жидкости, необходимость повторных пункций или дренирования; продолжительность жизни менее 2х месяцев, несмотря на объективное и субъективное улучшение с признаками облитерации плевральной полости. 3) Ухудшение - вынужденное прекращение лечения. Общий статус больного до, во время и после лечения оценивали по шкале Карновского (табл. 10). Таблица 10. Врачебная оценка общего статуса больного (шкала Карновского) Оценка (%) Функциональная активность 100 Нормальная; жалоб и симптомов заболевания нет 90 Способен к нормальной деятельности; незначительные симптомы заболевания 80 Нормальная деятельность с усилием; присутствуют те или иные симптомы заболевания 70 Способен к самообслуживанию; способность к нормальной деятельности утрачена 60 Самообслуживание возможно, иногда требуется посторонняя помощь 50 Способность к самообслуживанию утрачена, требуется медицинская помощь 40 Инвалид; нуждается в специализированной помощи и уходе 30 Тяжелая инвалидность; нуждается в госпитализации 20 Состояние крайне тяжелое; нуждается в госпитализации и интенсивной терапии 10 Терминальное состояние 0 Смерть
В основной группе больных, которым по поводу злокачественного плеврита была проведена методика внутриплевральной пролонгированной ФДТ, после завершения курса лечения у 49 (81,7%) пациентов отмечено значительное уменьшение болевого синдрома вплоть до его купирования, кашля, одышки. У 56 (93,3%) клинически и рентгенологически зафиксировано резкое снижение темпов экссудации с последующим прекращением накопления плеврита, т.е. достигнут плевродез. Эффективность лечения в зависимости от методик внутриплевральной
Методика Число больных Объективное и субъективное улучшение Без эффекта Ухудшение
Сеанс интраоперационной с последующим курсом пролонгированной ФДТ 15 14 1 Только пролонгированная ФДТ (установка диффузоров во о время торакотомии или видеоторакоскопии) 30 29 1 Только пролонгированная ФДТ (установка диффузоров путем торакоцентеза) 15 13 2 Всего 60 56 4 % 93,3 6,7 Как видно из таблицы, 15 больным перед курсом пролонгированной
ФДТ предшествовал сеанс интраоперационной ФДТ с последующим объективным и субъективным улучшением у 14 пациентов. Тем больным, которым проводилась только внутриплевральная пролонгированная ФДТ, также получены удовлетворительные результаты — наиболее эффективной оказалась методика установки диффузоров к местам наибольшего опухолевого поражения под контролем видеоторакоскопии - у 29 из 30 больных. Несколько хуже получены результаты в группе больных, которым установка диффузоров осуществлялась путем торакоцентеза - у 2 из 13 пациентов не получено эффекта от лечения. Ухудшение состояния больных, требующее прекращения ФДТ не наступило ни в одном случае. Приводим три клинических наблюдения, иллюстрирующие эффективность различных методик внутриплевральной ФДТ. Наблюдение 1. Больной Ч., 62 лет, и.б.: ОА-5843, поступил в 1х\о 01.12.04. Анамнез заболевания: в октябре 2004 года появилась одышка при физической нагрузке, которая в дальнейшем значительно усилилась. Через месяц, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки диагностирован правосторонний экссудативный плеврит до верхнего края 2 ребра (рис. 20). Проводилась неоднократная эвакуация правостороннего гидроторакса пункционным методом (за месяц 4 пункции, эвакуировано около 5000мл серозной жидкости). 9
При обследовании. Цитологическое (иммуноцитохимическое) исследование плевральной жидкости справа (№ 7141-42/04) - коэкспрессия цитокератинов эпителиального и мезотелиального антигенов свидетельствует в пользу злокачественной мезотелиомы. КТ органов грудной и брюшной полости -картина опухолевого поражения плевры справа - мезотелиомы (?), правостороннего гидроторакса (рис. 21). УЗИ шеи, грудной клети, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза - картина опухолевого поражения костальной плевры справа - мезотелиомы (?), вторичного поражения (?), правостороннего плеврита, аденомы предстательной железы. ФБС, ЭГДС - без признаков опухолевой патологии. Врачебная оценка общего статуса больного по Карновскому расценена как 60%. На консилиуме, на первом выработан этапе хирургически план лечения.
