Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 8
Глава II Материалы и методы 42
Глава III Результаты исследования 50
3.1 Диагностика минимального рака молочной железы 50
3.2. Oценка эффективности хирургических методов лечения минимального рака молочной железы . 51
3.3.Оценка эффективности послеоперационной лучевой терапии минимального РМЖ(р) ТІa-bN0M0. 62
3.4 Влияние патоморфологических признаков на эффективность лечения. 65
3.4.1. Влияние степени злокачественности. 66
3.5.Оценка эффективности адъювантной химиотерапии минимального РМЖ(р)Т1а-ЬМ)М0. 68
3.5.1. Влияние статуса Нег2 - рецепторов . 69
3.6. Оценка эффективности адъювантной гормонотерапии минимального РМЖ(р)Т1а-ЬМ)М0. 75
Заключение 79
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Обзор литературы
- Oценка эффективности хирургических методов лечения минимального рака молочной железы
- Влияние статуса Нег2 - рецепторов
- Оценка эффективности адъювантной гормонотерапии минимального РМЖ(р)Т1а-ЬМ)М0.
Введение к работе
Актуальность темы.
Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у женщин. В мире ежегодно регистрируется свыше 1 млн. 300 тыс. случаев РМЖ (МАИР, ВОЗ,2012).
В Российской Федерации в настоящее время ежегодно выявляется свыше 53.000 новых случаев РМЖ (Мерабишвили В.М.,2012; Аксель Е.М., 2010; Давыдов М.И.,2012; Чиссов В.И.,2010). Следует отметить, что за прошедшие 10 лет удельный вес I-II стадий рака молочной железы в России вырос почти на 10%, несколько увеличилось число больных раком молочной железы, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9% до 21,9%). В Санкт-Петербурге за 2011 год зарегистрировано 2240 новых случаев РМЖ (Мерабишвили В.М, 2012г).
Благодаря развитию маммографической техники, внедрению в ряде стран и регионов маммографического скрининга, более широкому использованию ультрасонографии и внедрению новых методов прицельной (стереотаксис) биопсии наметилась тенденция к определенному росту частоты выявления минимальных форм РМЖ, включая карциномы in situ.
С целью стандартизации и сравнимости результатов скрининга в различных центрах и странах, по предложению американского патолога H.Gallager (1971) был принят термин «минимальный» рак молочной железы, под которым понимались опухоли размером до 1см при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
В течение почти 25 лет единственным методом лечения минимальных опухолей считался хирургический – различного объема (от органосохраняющих операций, дополняемых подмышечной диссекцией, до мастэктомии).
Обычно в клинической практике РМЖ I стадии (pT1N0M0), не говоря уже о минимальных опухолях (pT1a-bN0M0) относят к прогностически весьма благоприятным, не требующим как правило цитотоксического адъювантного лечения. И действительно, свыше 90% таких пациентов переживает 5-10 лет и больше после одного локального лечения. Даже в общепризнанных консенсус-документах St. Gallen, 2013 рекомендуется назначение таргетной терапии в комбинации с химиотерапией при минимальных опухолях T1b (5мм) только с высокой (3+) экспрессией HER2. Из этого следует, что даже при столь ранней клинической стадии опухоли формируется биологическое разнообразие РМЖ. В последние годы предпринимаются интенсивные экспериментальные и т.н. трансляционные исследования молекулярно-генетических характеристик РМЖ, определяющих патогенетическую неоднородность заболевания. Однако, в клинических условиях нет крупных проспективных исследований, тем более при столь редких – минимальных РМЖ.
Цель исследования.
Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения минимальных форм рака молочной железы.
Задачи исследования.
-
Изучить чувствительность и специфичность физикального метода (пальпации), маммографии и ультразвукового исследования в диагностике минимальных (pT1a-b) форм рака молочной железы.
-
Оценить сравнительную точность УЗИ-направленной тонкоигольной биопсии и стереотаксисбиопсии непальпируемых опухолей молочной железы, выявленных при маммографии.
-
С помощью иммуногистохимической оценки уровней экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР/ПР), HER2, степени злокачественности (G) по Ellis-Elston определить удельный вес суррогатных подтипов минимальных РМЖ: люминатьного А и В, HER2-позитивного и трижды-негативного.
-
Изучить эффективность различных видов хирургического вмешательства: радикальная мастэктомия, органосохраняющие операции с/без лучевой терапии у больных минимальным РМЖ.
-
Проанализировать отдаленные результаты лечения, включающего адъювантную химиотерапию и/или гормонотерапию, больных различными биологическими подтипами минимального РМЖ.
-
Разработать алгоритм лечения (местного и адъювантного) больных минимальным (pT1a-bN0M0) РМЖ.
Научная новизна.
В работе представлена уникальная информация о 465 больных минимальным раком молочной железы (pT1a-bN0M0), полученная из базы данных канцер-регистра опухолей молочной железы НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова МЗРФ с 2000 по 2012г.
Пациентки с минимальными опухолями были отобраны из серии больных с I стадией РМЖ (pT1N0M0) – 1384 пациента, леченных в эти же годы. С помощью иммуногистохимического исследования уровня экспресии рецепторов стероидных гормонов (ER/PR), HER2 у значительного числа этих пациентов удалось определить биологический подтип РМЖ (люминальный А и В, HER2-позитивный, трижды-негативный) и оценить прогностическое и предиктивные значения этих признаков.
Практическое значение.
Изучение отдаленных результатов лечения больных минимальным РМЖ с учетом биологического многообразия даже при столь ранних стадиях опухоли (рTisN0, pT1a-bN0M0) позволило уточнить показания как к местному лечению (объем операции ± лучевая терапия) так и к проведению адъювантного системного лечения (химиотерапия, гормонотерапия).
Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Городского Клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербург, и т.д.
Положения, выносимые на защиту
-
Окончательная идентификация минимальных опухолей молочной железы осуществлялась с помощью или УЗИ-направленной биопсии или с помощью рентгено-маммографии и стереотаксисбиопсии. У женщин 45 лет и моложе наиболее высокая диагностическая точность (чувствительность, специфичность) наблюдалась при ультразвуковом исследовании молочных желез. В более старших возрастных группах достоверных отличий между УЗИ – исследованием и рентгеномаммографией не обнаружено. Возможности физикального (пальпации) метода ограничены.
-
Объем хирургического вмешательства при минимальном РМЖ не сказывался на отдаленных результатах, за исключением случаев, когда после органосохраняющих операций не проводилась лучевая терапия.
-
Больные минимальным РМЖ (pT1a-bN0M0) в целом характеризуются благоприятным прогнозом. Вместе с тем 15-17% этих больных, отнесенных к HER2-позитивному (нелюминальному) подтипу и трижды-негативному раку, характеризуются агрессивным течением заболевания с возникновением отдаленных метастазов у 16%-20% больных.
-
Иммуногистохимическое определение подтипа минимального РМЖ имеет существенное значение при планировании адекватного адъювантного системного лечения.
Объем и структура диссертации
Обзор литературы
Среди различных заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности. В последние годы рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин. Смертность от РМЖ снижается во многих странах благодаря осведомленности населения, ранней диагностики и повышению эффективности лечения. В противоположность этому, заболеваемость продолжает неуклонно расти.
Благодаря развитию маммологической техники, внедрению в ряде стран и регионов маммологического скрининга, более широкому использованию ультрасонографии и внедрению новых методов прицельной стереотаксисбиопсии появилась тенденция к определенному росту частоты выявления клинически скрыто протекающих минимальных форм рака молочной железы, включая карциному insitu (В.В.Семиглазов, 2004; Н.И.Рожкова, 2004; M.D.Lagios,1996; M.J.Silverstein,1997).
По данным Американского противоракового сообщества частота выявления опухолей размером менее 2 см в диаметре, за период с 1988года по 2000 год увеличивалась на 2% ежегодно (Andreopoulou Е. и соавт.,2008).
В 1971 году H.Gallager и Martin ввели термин «минимальный» рак молочной железы для обозначения таких форм опухолей, как преинвазивный (carcinomainsitu) дольковый и протоковый, инвазивный дольковый и протоковый рак, при размере опухолевого узла не более 0,5 см в диаметре. Эта формулировка была введена на основании изучения большого материала, включающего морфологическое исследование срезов и анализа маммограмм больных раком молочной железы. В результате проведенного исследования авторы пришли к заключению, что рак молочной железы представляет не фокальный процесс, а диффузное заболевание, начинающееся с гиперплазии протокового и долькового эпителия, переходящей впоследствии в рак (Gallager и соавт., 1971). Крайне важным в развитии концепции «минимального рака» было выявление мультицентрического роста опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, так как от этих данных зависел выбор объема хирургического вмешательства (Ackerman, Katzenstein - 1977; O Higgins -1978). Термин «минимальный рак молочной железы» нашел широкое практическое применение, особенно при оценке эффективности программ скрининга. Однако, позднее ряд исследователей стал относить к определению «минимального» рака опухоли молочной железы размером не более 1 см в диаметре (Hayward - 1974; Mustakallio - 1972; Wanebo, Huvos, Urban - 1979. Bedwani и соавт. (1981) предложили относить к минимальному раку молочной железы неинвазиные и инвазивные опухоли размером не более 1 см и без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
В 1971 году Gallageretal. предложили подразделить категорию T1N0M0 в классификации TNM с выделением опухолей молочной железы не более 1 см. В последующем, Bedwanietal. (1981) подтвердили необходимость и обоснованность выделения «минимального» рака молочной железы в отдельную группу и включение в систему TNM.
В настоящее время к минимальному раку относят неинвазиные опухоли (carcinomainsitu), инвазивный дольковый и протоковый рак размером до 1 см в диаметре при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, в классификации по системе TNM в рубрикацию (р)Т включены «минимальные» раки от (p)Tis (carcinomainsitu) до (p)Tla-b. Среди «минимальных» раков молочной железы встречаются практически все гистологические типы: неинвазивный, инвазивный дольковый и протоковый рак. Наблюдаются различные формы инвазивного роста: солидный, скиррозный, железистый.
В последнее время вызывали большой интерес работы по изучению молекулярно-биологических особенностей рака молочной железы. На сегодняшний день выделяют две большие группы опухолей молочной железы, происходящие из базального и люминального эпителия. Работы РегоиС.М.и соавт., 2000г. и SorlieT.H соавт.,2001г. позволили создать молекулярную классификацию РМЖ. По этой классификации выделяют подтипы РМЖ, различающиеся по прогнозу и чувствительности к различным видам лекарственного лечения (DeVitaV., LawrenceT., RosenbergS. etal. 2008; PerouC.M.2011).
Люминальный:
Люминальный А:ЭР положительный (+) и/или ПР положительный (+)/ Нег 2/neu негативный (-) и низкий КІ67 ( 14%).
Люминальный В: ЭР положительный (+) и/или ПР положительный (+) / Нег 2/neu отрицательный (-) и высокий КІ67 ( 14%).
Люминальный В: ЭР положительный (+) и/или ПР положительный(+) / Нег 2/neu положительный (+)
Her-2/neu положительный (+) (Нелюминальный): ЭР отрицательный (-) / ПР отрицательный (-) / Her-2/neu положительный(+)
Базальноподобный:
ЭР отрицательный (-) / ПР отрицательный (-) / Her-2/neu отрицательный (-) СК5/6 положительный (+) и /или EGFR положительный (+) Claudin - low - положительный. /номинальный биологический подтип рака молочной железы делитсяна два варианта: - люминальный А, наиболее благоприятный прогностически, люминальный В, отличающийся высоким пролиферативным потенциалом, характеризующийся неблагоприятным прогнозом. С учетом этих особенностей у больных люминальным В раком молочной железы, помимо гормонотерапии, важную роль в лечение играет и химиотерапия. Второй подтип рака (люминальный В) характеризуется высокой экспрессией Her2 (3+).
Следующий биологический подтип РМЖ - базальноподобный. Происходит из базального эпителия, экспрессирует базальные цитокератины и не экспрессирует ни ЭР, ПР, ни Нег-2 (трижды-негативный). Трижды-негативные опухоли отличаются крайне агрессивным течением и отсутствием мишеней для гормональных и анти - Нег-2 препаратов. Вследствие этого единственным системным видом лечения больных трижды - негативным раком молочный железы является химиотерапия. Недавно была выделена подгруппа трижды - негативного РМЖ - claudin - low вариант богатый стволовыми клетками CD44+CD24+(PerouC.M. 2011).
Механизмы инвазии.
Морфологическим критерием инвазии является проникновение опухолевых клеток через базальную мембрану молочного протока и их распространение в строму.
Механизмы инвазии:
1. Давление некротического фокуса на миоэпителиальные клетки в области пролиферации опухолевых эпителиальных клеток;
2. Литическое действие неопластических клеток;
3. Ферментативная дегенерация фибропектина, участвующего в создании базальной мембраны. Роль каскада активации плазминогена в опухолевой инвазии.
Стромальные клетки опухоли секретируют урокиназный активатор плазминогена (uPAR) в неактивной форме, на поверхности опухолевых клеток они связываются со своим рецептором (PAR) и активируются. Урокиназный активатор плазминогена - это протеиназа, которая в активной форме катализирует превращение плазминогена в плазмин, то есть в активную протеиназу. Затем плазмин активирует матриксные протеиназы при помощи расщепления их неактивных проферментов, превращая их в активные ферменты, которые в последствии расщепляют компоненты внеклеточного матрикса.
Проникновение опухолевых клеток по мелким каналикулярным разветвлениям ошибочно расценивают как инвазию, но целостность базальной мембраны, наличие миоэпителиального слоя, окружающего опухоль в канальцах, говорит об отсутствии инвазии (В.В.Семиглазов и соавт. 1992). Микроинвазию могут имитировать и другие сопутствующие протоковой карциноме insitu изменения в молочной железе, в том числе вызванные ятрогенными причинами. Наиболее распространенными являются:
1. Артефакты при электрокоагуляции во время операции;
2. Дуктальный склероз;
3. Пролиферация перидуктальных фибробластов и микрососудов;
4. Проникновение опухолевых клеток в строму вдоль тракта иглы при проведении стереотаксической биопсии (Lagios М., 1996; HarterL.,1992). Все эти факторы искажают интерпретацию данных, полученных при микроскопическом исследовании (В.Ф.Семиглазов, В.В.Семиглазов, А.Е.Клецель,2006).
Oценка эффективности хирургических методов лечения минимального рака молочной железы
Частота выявления минимальных форм рака молочной железы в настоящее время несколько возросла, что в первую очередь связано с постепенным внедрением современной техники лучевой диагностики (маммография, УЗИ). Однако, по-прежнему остаются вопросы, касающиеся выбора адекватного объема хирургического вмешательства и необходимости назначения адъювантного лечения, с целью профилактики местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Нами проведен анализ 5-летней и 10-летней выживаемости в зависимости от размеров первичной опухоли от рака insitu (DCIS) до pTla-bNOMO.
Показатели общей 5-летней выживаемости при Са insitu равнялись 98,1% и при инвазивном РМЖ(р)Т1аМ)М0 равнялись 96,8% . При (p)TlbNOMO 5-летняя общая выживаемость оказалась также высокой 88,6% (табл.4, рис.2) Показатели 10-летней общей выживаемости при раке insitu оставались высокими и составили 96%, при РМЖ (p)TlaNOMO отмечается небольшое снижение показателей общей выживаемости (до 92,9%), а при(р)Т1ЬМ)М0 до 84,8%. (табл.5, рис.3).
Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости при Са insitu равнялись 96,2% и при инвазивном РМЖ(р)Т1аМ)М0 равнялись 92,1% . При (p)TlbNOMO 5-летняя выживаемость оказалась также высокой 84,0% (pD0,05npn сравнении Cainsitu ирТЬ) (табл.6, рис.4) Показатели 10-летней безрецидивной выживаемости при Tis также остались высокими и составили 96%, при РМЖ (p)TlaNOMO отмечается снижение безрецидивной выживаемости до 88,0%, а при (р)ТІЬШМОдо 80,2%.( рП0,05) (табл.7, рис.5).
Выявлена существенная разница между показателями безрецидивной выживаемости в этих трех группах.
Так как мастэктомия в большинстве случаев является избыточным, калечащим вмешательством для больных минимальным РМЖ (p)Tla-bNOMO, вызывает интерес оценка безрецидивной выживаемости в этих группах больных, в зависимости от объема хирургического лечения.Показанием для выполнения мастэктомии являлся мультицентричный рост (по данным рентгеномаммографии), невозможность проведения лучевой терапии в случаях, когда было возможно выполнить органосохраняющую операцию, и отказ больной от органосохраняющей операции в пользу «безопасной» радикальной мастэктомии. (табл.8, табл.9, рис.6, рис.7).
У 63 пациенток минимальным инвазивным РМЖ (p)TlaNOMO, включенных в исследование все случаи локальных рецидивов зарегистрированы после органосохраняющих операций (3 рецидива). У 1 пациентки после выполнения секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией зарегистрированы метастазы в кости скелета. После выполнения мастэктомии у 1 пациентки зарегистрированы метастазы в печени. При оценке 5-летней безрецидивной выживаемости в этих группах достоверной разницы не выявлено(90,9% против 94,7%,рП0,05) (табл.8, рис 6).
В нашем исследовании из 350 больных минимальным инвазивным РМЖ (p)TlbNOMO локальные рецидивы наблюдались у 35 пациенток (10%) не зависимо от объема хирургического лечения. Но необходимо отметить, что основное число местных рецидивов (32 локальных рецидива - 9,1%) пришлось на долю органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией), и лишь у 3 пациенток (0,9%) - после выполнения мастэктомий. Корреляции между генерализацией опухолевого процесса и объемом хирургического лечения не выявлено.
При минимальном инвазивном РМЖ (p)TlbNOMO выявлено, что 5-летняя безрецидивная выживаемость после выполнения мастэктомий оказалась выше, чем после органосохраняющих операций и составила 91,3% против 79,9% соответственно (pD0,01) (табл.9, рис.7).
Объем органосохраняющих операций молочной железы варьировался от секторальной резекции молочной железы с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов или полной аксиллярной лимфодиссекцией до секторальной резекции с биопсией сигнальных лимфоузлов.
В нашем исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость пациенток с минимальным инвазивным РМЖ (p)Tla-bNOMO после выполнения секторальной резекции с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов равнялась 71,4%, секторальной резекции с подмышечной лимфодиссекцией или биопсией сигнальных лимфоузлов 85,7% (рП0,05). После секторальной резекции с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов локальные рецидивы были зарегистрированы преимущественно в аксиллярных лимфатических узлах. После выполнения органосохраняющих операций все случаи местного рецидива были в области послеоперационного рубца. Следовательно, при минимальном РМЖ необходимо дополнительное изучение лимфатических узлов, как интраоперационно, так и на дооперационном этапе (табл. 10, рис.8).
У 24 из 147 (16,3%) пациенток с минимальным инвазивным РМЖ (р)Т1а-bNOMO возникли местные рецидивы и отдаленные метастазы после выполнения органосохраняющих операций. При этом, в структуре частота местных рецидивов преобладала над частотой отдаленных метастазов: 20 против 4 случаев. У 60% локальных рецидивов изначально был «положительный» хирургический край резекции. Этот признак обозначается в случае выявления инвазивных опухолевых клеток в крае резекции, или при наличии обширного внутрипротокового компонента (EIC).
Поэтому при проведении органосохраняющих операций молочной железы помимо морфологического исследования опухоли необходимо изучать и окружающие ткани, особенно края резекции. Наибольшее количество «положительных» краев резекции (6 из 8 случаев - 75%) зарегистрировано в группе (p)TlbNOMO.
Влияние статуса Нег2 - рецепторов
Известно, что наличие высокой экспрессии Нег2 является отягощающим прогностическим фактором при РМЖ. Определение статуса Нег2 осуществляется с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ). Он считается положительным при (3+), слабоположительным (2+), отрицательным (1+/0).
В наше исследование были включены 143 пациентки минимальным инвазивным РМЖ (p)Tla-bNOMO которым определялся статус Нег2. Из них у 25 пациенток зарегистрирована гиперэкспрессия Нег2, 18 из них выполнялись органосохраняющие операции, 7 - мастэктомия. У 118 пациенток статус Нег2 -отрицательный.
Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных минимальным РМЖ (p)Tla-bNOMO с наличием гиперэкспрессии HER2 составили 68,0%, а с отрицательным статусом HER2 91,5%, соответственно (pD 0,001) (табл.14, рис Л 2).
Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных минимальным РМЖ (p)Tla-bNOMO с наличием гиперэкспрессии HER2 в зависимости от объема хирургического лечения (органосохраняющая операция/мастэктомия) составили 66,7%, 71,4%, соответственно, а при отрицательном статусе HER2 91,9%, 90,6%, соответственно (рП0,01), (табл. 15, рис.13). При использовании метода определения статистической достоверности при сравнении 4 групп р составило менее 0,01. Однако, достоверности в разности безрецидивной 5-летней выживаемости в зависимости только от объема хирургического лечения не выявлено.
5-летняя безрецидивная выживаемость у пациенток с минимальным РМЖ (p)Tla-bNOMO с гиперэкспрессией Нег2 оказалась значительно ниже, чем при Нег2 - опухолях, независимо от объема хирургического лечения. Все рецидивы Нег2 (+) возникли в первые 4 года после операции.
Гиперэкспрессия Нег2 была отмечена с одинаковой частотой при всех гистологических типах.
Анализируя показатели выживаемости с использованием однофакторного анализа (применение адъювантной химиотерапии и без нее) выявлено увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости при использовании системного лечения (pD0,05). Особенно существенная разница обнаружена при трижды-негативном и НЕ112-гиперэкспрессирующем биологических подтипах РМЖ. Однако, при многофакторном анализе статистически достоверных различий в уровне выживаемости не получено.
При анализе результатов 5-летней безрецидивной выживаемости у больных минимальным РМЖ было обнаружено, что без адъювантной химиотерапии прогноз при Люминальном-А биологическом подтипе рака лучше, чем при трижды-негативном подтипе: 94,9% против 57,1% (рП0,05). При анализе показателей 5-летней безрецидивной выживаемости больных при Люминальном-А РМЖ, получивших и не получивших адъювантную химиотерапию (CMF, FAC, АС), достоверных отличий не выявлено (97,0% против 94,9%) (р 0,05). Следовательно, проведение химиотерапии у больных при Люминальном-А подтипом РМЖ не улучшает отдаленных результатов лечения.
Выявлены существенные различия в показателях прогноза при РМЖ в зависимости от биологического подтипа. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациенток, не получавших адъювантную химиотерапию, была ниже при Люминальном-В НЕРх2-положительном, трижды-негативном и НЕЯ2-сверхэкспрессирующем подтипах РМЖ: 50,0%, 57,1% и 33,3% соответственно (при сравнении со всей группой больных люминальным А РМЖ).
Оценка эффективности адъювантной гормонотерапии минимального РМЖ(р)Т1а-ЬМ)М0.
Согласно «консенсусу», принятому на международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы (Сан-Гален, 2011г.), назначение тамоксифена в группе больных низкого риска снижает вероятность прогрессирования заболевания и уменьшает риск развития рака противоположной молочной железы. При размере опухолевого узла менее 1 см гормонотерапия назначается при наличии неблагоприятных факторов (включая степень гистологической злокачественности, наличие внутрипротокового компонента, наличие инвазии сосудов, гиперэкспрессии Нег2) при ER(+) и/или PR(+) опухолях.
Все, включенные в исследование пациентки были разделены на группы в зависимости от биологического подтипа РМЖ: Люминальный-А - 72 больных, Люминальный-В (НЕ112-отрицательный) - 26 пациенток Люминальный-В (НЕ112-положительный)- 14, которым назначалась адъювантная гормонотерапия (тамоксифеном и/или ингибиторами ароматазы). Пациентам с гиперэкспрессией Нег2 таргетная терапия не проводилась.
Показателей 5-летней безрецидивной выживаемости (табл.17, рис.15) больных минимальным РМЖ (p)Tla-bNOMO с использованием адъювантной гормонотерапии оказались достоверно выше у пациентов с люминальным-А биологическим подтипом РМЖ. При этом выявлено, что 5-летняя безрецидивная выживаемость практически одинакова в группах больных, имеющих люминальный-А и люминальный-В НЕ112-негативный биологические подтипы опухолевой ткани: 95,8% по сравнению с 92,3% (pD0,05). При люминальном-В НЕ112-положительном подтипе выживаемость оказалась существенно ниже и составила 71,4% (рП0,01 при использовании критерия Вилкоксона в модификации Гехана и Пито).
Рак молочной железы по-прежнему остается одной из важнейших проблем в онкологии из-за высокой заболеваемости и смертности практически во всем мире. Развитие техники лучевой диагностики и внедрение маммографического скрининга привело к увеличению доли непальпируемого и минимального рака молочной железы.
Повышение качества диагностики непальпируемого и минимального РМЖ связано с широким внедрением маммографической техники. Из-за отсутствия широкомаштабного маммографического скрининга выявление минимального РМЖ, особенно не пальпируемых форм, по-прежнему остается редкой находкой.
До недавнего времени единственным методом диагностики непальпируемых и минимальных уплотнений молочной железы являлась экцизионная биопсия (секторальная резекция) со срочным гистологическим исследованием. Довольно часто хирургическое вмешательство выполнялось по поводу предполагаемого доброкачественного заболевания молочной железы, что в конечном итоге приводило к неадекватному объему хирургического вмешательства.
Обнаружение на маммограммах или при УЗИ неясного участка пальпируемого уплотнения в молочной железе служило показанием для тонкоигольной пункционной биопсии или трепан-биопсии. При минимальной (непальпируемой) опухоли биопсия выполнялась под контролем УЗИ или маммографического исследования (стереотаксическая биопсия). Полученный материал направлялся в патоморфологическую лабораторию для верификации диагноза и определения уровня рецепторов стероидных гормонов (ЭР, ПР) и экспрессии Нег2. Трепан-биопсия под контролем лучевых методов исследования позволила установить диагноз на догоспитальном этапе, определить объем и тактику дальнейшего лечения.
