Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени диагностика и лечение рака органов панкреатобилиарной зоны (РОПБЗ) остается неудовлетворительными. В 40% случаев - это местнораспрастраненные опухоли и в таком же количестве случаев они сопровождаются развитием отдаленных метастазов. В мире, в доле рак - ассоциированных смертей, смертность от РОПБЗ занимает восьмое место у мужчин и девятое место у женщин, имея один из высоких коэффициентов соотношения смертности к заболеваемости – 0.98 (Мелехина О.В., 2009; Ferlay J. et al, 2007).
Механическая желтуха, встречающаяся до 70% случаев при опухолях органов панкреатобилиарной зоны, не только осложняет диагностику, но и ухудшает течение заболевания и общее состояние больных. Авторы многих исследований рекомендуют многообразные методы разрешения опухолевой желтухи. В ряде работ показаны преимущества и недостатки этих методов, но до сих пор не существует стандартного подхода к данной проблеме (Долгушин Б. И., 2005; Халецкий И.В., 2008; Lee S. et al, 2007 ; Mansfield S., 2006).
Длительное и завуалированное течение РОПБЗ, быстрое регионарное, периневральное, внутрибрюшное и отдаленное метастазирование, сложность ранней его диагностики и морфологической верификации приводит к тому, что заболевание диагностируется в поздней стадии и лишь у 8-20% больных оказывается возможным провести радикальные операции (Касумьян С.А. др., 2004; Conroy T. et al, 2011). 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 3-12,8%, при комбинированном и комплексном лечении достигая 10-16,2 % (Патютко Ю.И., 2007; Chauffert B. et al, 2008), а большинство больных подвергаются лишь симптоматическим хирургическим вмешательствам и лучевой, химио- и химиолучевой терапии (Малярчук В.И., 2006; Sobrero A. et al, 2011).
В настоящее время нет стандартов лучевого и химиолучевого лечения больных РОПБЗ (Cartwright T., 2008; Cascinu S. et al 2011; Kimura W., 2007). Значение лучевой терапии (ЛТ) в лечении больных РОПБЗ остается спорным и продолжает исследоваться (Макаров Е.С., 2004; Laurent S. et al, 2009). Очень мало трудов, посвященных лучевой терапии местно распространенных, неоперабельных опухолей органов панкреатобилиарной зоны, а в результатах рандомизированных исследований получены противоречивые данные (Crane C., 2002; Hoffman P., 2008; Loehrer P., 2008). Но практически во всех работах, посвященных лучевой терапии РОПБЗ, показано улучшение результатов общей выживаемости и качества жизни (Cascinu S. et al, 2009; Florence H., 2009; Hazard L., 2009). РОПБЗ относится к химиорезистентным опухолям (Возный Э.К., 2011; Гарин А.М., 2010; Oettle H., 2007). Из-за скоротечности и высокой фатальности распространенного заболевания основными критериями для оценки химиотерапевтических воздействий часто считаются только медиана выживаемости и проценты одногодичной выживаемости (Гарин А.М., 2010). В некоторых работах показана эффективность ряда новых химио- и таргетных препаратов (Duffy A. et al, 2011; Moore M., 2007; Sobrero A. et al, 2011). Однако эти исследования еще продолжаются, и об их окончательных результатах говорить еще рано.
Таким образом, поздняя и недифференцированная диагностика, технические трудности выполнения радикальных хирургических вмешательств и высокая послеоперационная летальность, большой процент больных, получающих консервативное лечение, отсутствие стандартов и критериев для его проведения и неблагоприятные непосредственные и отдаленные результаты лечения РОПБЗ сделали изучаемую проблему одной из наиболее сложных и актуальных.
Цель исследования. Улучшение результатов лучевого и химиолучевого лечения больных раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска, осложненным механической желтухой, путем максимальной реализации возможностей паллиативных хирургических вмешательств и различных программ лучевой и лекарственной терапии.
Задачи исследования.
-
Определить эффективность различных способов неотложной и окончательной декомпрессии желчных протоков у больных раком органов панкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой.
-
Изучить возможности комплексного клинико-морфологического исследования больных раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска, осложненным механической желтухой.
-
Изучить степень функциональных нарушений и морфологических изменений печени при механической желтухе у больных РОПБЗ и сроки их восстановления после декомпрессии для возможности проведения специального лечения.
-
Оценить непосредственные результаты лучевого лечения больных раком органов панкреатобилиарной зоны.
-
Оценить отдаленные результаты лучевого и лекарственного лечения у больных раком органов панкреатобилиарной зоны.
Научная новизна.
С целью уточнения оптимальных сроков проведения консервативного лечения изучены функциональные и морфологические параметры состояния печени при РОПБЗ, осложненном механической желтухой и в процессе ее разрешения.
Проанализированы и уточнены показания к хирургической, эндоскопической и чрескожной декомпрессии желчных протоков при РОПБЗ, осложненном механической желтухой, в зависимости от уровня обтурации и вида планируемого лечения.
Проведен детальный анализ различных программ лучевого и химиолучевого лечения больных РОПБЗ, их непосредственные и отдаленные результаты, осложнения.
Разработан оптимальный подход к проведению лучевого и лекарственного лечения больных РОПБЗ в зависимости от распространенности опухоли, морфофункциональных изменений в печени, динамики их восстановления и общего состояния пациентов.
Практическая значимость исследования.
На основании полученных данных разработан алгоритм проведения диагностических процедур, направленных на морфологическое подтверждение РОПБЗ, осложненного механической желтухой. Определены критерии применения и технические аспекты выполнения малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков при РОПБЗ, осложненном механической желтухой.
Определены оптимальные сроки проведения лучевого и химиолучевого лечения больным РОПБЗ.
Доказано, что применение лучевой и химиолучевой терапии при неоперабельном РОПБЗ, осложненном механической желтухой, увеличивает общую выживаемость и улучшает качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Лечение больных с неоперабельным раком органов панкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой, включающее декомпрессивные вмешательства с последующим проведением лучевого и химиолучевого лечения, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты в данной группе больных.
При планировании проведения лучевой терапии больным раком органов панкреатобилиарной зоны, осложненном механической желтухой, оптимальным способом восстановления пассажа желчи в кишечник является чрескожное наружновнутреннее дренирование желчных протоков.
Внедрение результатов исследования.
Методы декомпрессии желчных протоков при РОПБЗ, осложненном механической желтухой, а так же схемы лучевого и химиолучевого лечения РОПБЗ применяются в практической работе хирургического и радиологического отделов ФГБУ «РНЦРР», городской клинической больницы № 1 города Москвы.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на II Евразийской онкологической конференции (Москва, 2013г.) и Всероссийском конгрессе «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития» (Москва, 2012г.). Апробация диссертации состоялась 27 июня 2013 года на совместном заседании кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГОУ РУДН и ФГБУ РНЦРР.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 170 источника, из которых 71 отечественных и 99 иностранных источников. Текст иллюстрирован 42 таблицами 7 диаграммами и 7 рисунками.
