Введение к работе
Актуальность проблемы.
Существует два основных коллектора оттока лимфы из молочной железы: подмышечно-подключичный и межреберно-парастернальный. На подмышечный путь приходится около 75% лимфооттока, на парастернальный - 20%, на оставшиеся направления - 5%. Неудивительно поэтому, что подмышечные лимфатические узлы являются нередким пристанищем для метастазов рака молочной железы (РМЖ) и, соответственно, состоянию их придается важное прогностическое значение.
Благодаря процессу скрининга и более раннему выявлению РМЖ обозначилась явная тенденция к сокращению объёма операции до секторальной резекции и квадрантэктомии (т. е. органосохраняющей операции), но до последнего времени эти прогрессивные изменения не касались регионарных зон лимфатических коллекторов даже при клинически непоражённых лимфатических узлах(ІЧО).
В ряде стран и центров (Семиглазов В.Ф., 2001; Veronesi U., 2001) сейчас идёт проверка ценности так называемой биопсии сигнальных (sentinel) лимфатических узлов с целью избежать полной аксиллярной диссекции. Потребуется ещё не менее 5-лет, чтобы убедится в безопасности такого подхода.
В то же время уже сейчас во многих клиниках имеется обширный фактический материал для сравнения прогностической значимости удаления подмышечных лимфатических узлов разных уровней и разного объёма.
Какой должен быть объём хирургического вмешательства в подмышечной области у больных РМЖ остаётся неясным, но стадирование заболевания является важным прогностическим, показателем для определения плана адъювантного лечения. Тремя наиболее значимыми прогностическими факторами, которые используются для определения тактики лечения являются: степень злокачественности опухоли, статус лимфатических узлов, и размер опухолевого узла (Семиглазов В.Ф., 1998; Pinder S.E.,1997). Диссекция лимфатических узлов III уровней в подмышечной области, проводимая для определения статуса лимфатических узлов приводит к тяжёлым побочным эффектам, таким как повреждение иннервации, потеря чувствительности, лимфостаз, ограничение подвижности верхней конечности. Поэтому существует тенденция к уменьшению объёма диссекции подмышечных лимфатических узлов, тем более что у многих больных РМЖ не имеющих метастазов в подмышечной области данная процедура представляется избыточной. По этой причине, ограниченная диссекция подмышечных лимфатических узлов - сберегающая хирургическая методика, используется в противовес полной подмышечной лимфаденэктомии.
С введением программы скрининга РМЖ диагностируется в более ранних стадиях. Исходя из этого, в настоящее время необходимо отдавать предпочтение уменьшению объёма диссекции в подмышечной области у больных подходящих для органосохраняющего лечения. Но большинство больных до настоящего времени подвергаются мастэктомии с выполнением классической, 3-х уровневой диссекции. По данным Эдинбургской группы выполнение ограниченной диссекции в подмышечной области не увеличивает частоту региональных рецидивов в сравнении с классической методикой (Chetty U., 2000). Наблюдение за больными не выявило разницы в показателях частоты возникновения местных, регионарных рецидивов или отдалённых метастазов, а также в показателях 5 летней выживаемости между двумя группами. Сходнрм?'"Р мультат іі^били получены в
гтгт"і'ітаіііі уіпи ип,"
РОС национальная] библиотека [
Треффорде (Kingston R.D., 1995). В Английском исследовании (Sinha P.S., 2002), сравнение осложнений после проведения двух оперативных методик показало, что у больных, которым выполнялась ограниченная диссекиия без лучевой терапии, осложнения наблюдались реже. Исследовательская группа из Швеции (Liliegren G.,
1997) провела проспективное рандомизированное исследование оценки нежелательных последствий после операции в подмышечной области и сделала выводы, что объём хирургического вмешательства и возраст в основном определяют развитие осложнений со стороны верхней конечности (ограничение подвижности, отёк).
Остаётся неясной лечебная тактика в отношении загрудинных
(парастернальных) лимфатических узлов - второго по значению пути регионарного
метастазирования РМЖ. С одной стороны при анализе результатов
рандомизированных испытаний подмышечно-грудных (расширенных)
вмешательств по Урбачу-Холдину в сравнении с радикальной мастэктомией по Холстеду не выявлено достоверных отличий выживаемости (Veronesi U., 1981,
1988). С другой стороны в последнее время появилось ряд публикаций (Hojris I., 2000; Overgaard М., 2001), свидетельствующих о том, что проведение послеоперационной лучевой терапии (особенно в комплексе с адъювантной химиотерапией) снижает относительный риск рецидива на 60 %, увеличивая показатели 10-летней выживаемости на 6 - 10%. Всё представленное свидетельствует об актуальности темы исследования. Цель исследования
Целью данной работы было определение прогностического значения объёма подмышечной лимфаденэктомии и роли послеоперационной лучевой терапии парастернальной области в лечении операбельных форм рака молочной железы. Задачи исследования
1. Определить показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных раком
молочной железы, которым выполнялись различные виды подмышечной
лимфаденэктомии (I-II уровня и I-III уровня)..
2. Оценить характер, степень, и частоту послеоперационных осложнений со
стороны верхней конечности (нарушение функции, боли, отёки) при различных
видах подмышечной лимфаденэктомии..
3. Проанализировать прогностическое значение локализации первичной опухоли в
молочной железе на регионарное рецидивирование и выживаемость больных РМЖ.
4. Оценить значение лучевого воздействия на парастернальную область в
послеоперационном периоде у больных РМЖ pTl-2N0-lM0, с локализацией
опухоли во внутренних или центральном квадрантах.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации представлено исследование, с включением большого количества больных (1517 женщин), в котором проведена оценка отдалённых результатов лечения больных раком молочной железы, T1-3N0-1M0, подвергшихся различным видам подмышечной лимфаденэктомии (от ограниченной до классической подмышечной диссекции).
Проведена оценка поздних послеоперационных осложнений со стороны верхней конечности снижение работоспособности, выраженный болевой синдром, отек).
Впервые локализация первичной опухоли в молочной железе рассмотрена, как прогностический фактор и проведен анализ регионарного реиидивирования и отдалённых результатов лечения в зависимости от этого признака
4. В условиях клинического испытания проведена оценка эффективности
проведения послеоперационной лучевой терапии, с включением в поля облучения
парастернальной области у больных раком молочной железы в стадии pTl-2N0-
1М0.
Практическая значимость
На основании оценки результатов проведенных клинических испытаний определены показания к выполнению различных по объёму видов подмышечной лимфаденэктомии и к проведению лучевой терапии парастернальной области. Положения, выносимые на защиту
1. Выполнение ограниченной подмышечной лимфаденэктомии, по
сравнению с типичной 3-х уровневой подмышечной лимфаденэктомией не
ухудшает отдалённых результатов лечения у больных РМЖ T1-3N0-1M0,
показатели общей и безрецидивной выживаемости.
У больных, подвергшихся ограниченной лимфаденэктомии значительно реже развиваются поздние послеоперационные осложнения со стороны верхней конечности.
Внутреннее и центральное расположение опухоли в молочной железе статистически достоверно отягощает прогноз заболевания.
Проведение послеоперационной лучевой терапии, с включением в поля облучения парастернальной области в определённой мере снижает риск местно-регионарного рецидива, и улучшает показатели безметастатической выживаемости. Апробация диссертации
Материалы работы представлены и опубликованы в трудах научно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (Россия, СПб, октябрь 2003 г), 6-го международного конгресса пластической и реконструктивной хирургии и онкологии (Россия, СПб, сентябрь 2003 г.), 12-м конгрессе европейского общества хирургической онкологии (Венгрия, Будапешт, апрель 2004г.).
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного текста, включает 39 таблиц и 18 рисунков. Список литературы состоит из 136 источников.
