Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Методы диагностики рака предстательной железы (обзор литературы) 12
1.1 .Определение концентрации простат-специфического антигена в сыворотке крови 12
1.2. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы 16
1.3 Ультразвуковое исследование простаты: трансабдоминальное и трансректальное сканирование, соноэластография, использование эхоконтрастных препаратов 18
1.4 Биопсия предстательной железы 33
1.5 Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы 36
Глава II. Характеристика материала и методов исследования 39
2.1 Характеристика клинических наблюдений 39
2.2 Методы инструментального обследования больных и клинического материала 50
Глава III. Анатомическая зональная характеристика предстательной железы в норме и при очаговом поражении (по данным собственных ультразвуковых наблюдений) 62
3.1 Основные классификации зональной анатомии предстательной железы 62
3.2 Нормальная ультразвуковая анатомия предстательной железы (по данным надлобкового и трансректального сканирования) 65
3.3 Очаговые поражения зон предстательной железы у пациентов различных возрастных групп и их комплексная ультразвуковая диагностика 76
3.3.1. Очаговое поражение периферических зон предстательной железы 78
3.3.2. Очаговое поражение транзиторных зон предстательной железы 85
3.3.3. Очаговое поражение центральных зон предстательной железы 91
Глава IV. Сравнительный анализ прямых и косвенных эхографических признаков локального и местно-распространенного рака предстательной желез 95
4.1 Характеристика «прямых признаков» очагового поражения простаты при трансректальном исследовании 96
4.2 Характеристика «косвенных признаков» очагового поражения простаты при трансректальном исследовании 101
4.3 Сравнительный анализ данных ультразвуковой ангиографии «очагового поражения» предстательной железы при локальных и местно-распространенных карциномах, предсказательная ценность ТРУЗИ в оценке наличия инвазии опухоли в капсулу простаты 117
Заключение 121
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Указатель литературы 134
- Ультразвуковое исследование простаты: трансабдоминальное и трансректальное сканирование, соноэластография, использование эхоконтрастных препаратов
- Методы инструментального обследования больных и клинического материала
- Очаговое поражение транзиторных зон предстательной железы
- Характеристика «косвенных признаков» очагового поражения простаты при трансректальном исследовании
Введение к работе
Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин и занимает в развитых странах ведущее место среди онкологических заболеваний и второе место после рака легких среди причин смерти (Анохин О.И., Какорина Е.П., 2008). Согласно последним данным, в 2008 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты и 31 900 больных скончались от этого заболевания, в Европе – 200 000 и 40 000 соответственно (Littrup P.J., Bailey S.E., 2009). В России, в 2008 г. впервые зарегистрировано 115 000 новых случаев заболевания рака предстательной железы и 37 150 больных скончались от данной патологии (Воробьев А.В., 2009). Улучшение условий жизни и увеличение ее продолжительности приводит к общемировой тенденции к старению населения, и соответственно к росту заболеваемости (Александров В.П., Карелина М.И., 2004).
Вместе с тем среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ в настоящее время занимает 2-е место после рака легкого. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости заболевания в начальных его стадиях (Лопаткин Н.А., Максимов В.А., Ходырева Л.А. 2009).
По данным Аляева Ю.Г. и соавт. (2010), больные РПЖ I-II стадии составляют 32,3%, III – IV стадии – 60,8%. Показатель запущенности (IV стадия) среди впервые выявленных больных составляет 22,2%; остается неустановленной стадия заболевания у 6 – 6,6% человек. У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низкодифференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости (Велиев Е.И., 2003).
Внимание исследователей к проблеме рака предстательной железы связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания (Шевченко А.Н., 2005). При анализе заболеваемости раком предстательной железы в России выясняется, что почти у 70% больных он впервые выявляется в III - IV стадии (Глыбочко П.В., Попков В.М., Кветной В.М. 2010). Из этого становится совершенно очевидным факт, что заболеваемость РПЖ в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака (Распер П.И. и соавт., 2010).
Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни (Плеханов А.Ю. и соавт., 2007). Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения (Пушкарь Д.Ю., 2003). На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет (Велиев Е.И., 2001, Ciezki J.P. et al. 2000).
Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии, механизмов развития и диагностики. Активно осуществляется поиск методов раннего обнаружения и определения стадии заболевания с помощью молекулярных, радиографических и клинических методов обследования (Hruby G., Choo R., Klotz L. 2007).
Одним из основных инструментальных методов диагностики рака предстательной железы является трансректальное ультразвуковое исследование(ТРУЗИ), ввиду его невысокой стоимости, неинвазивности, многократной воспроизводимости, информативности. Вклад обычного серошкального трансректального ультразвука в диагностику рака простаты недостаточно высок, чувствительность не превышает 64%, а специфичность 38%. Существует необходимость в оптимизации сонографических и допплерографических признаков трансректального ультразвука для улучшения качества диагностики рака простаты.
Цель исследования
Улучшение качества ранней диагностики локального рака предстательной железы с применением комплекса современных ультразвуковых методик.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Провести анализ ультразвуковых изменений в предстательной железе при «невизуализируемых» формах рака простаты и систематизировать их по частоте встречаемости (косвенные признаки рака предстательной железы).
-
Изучить ультразвуковую эхосемиотику и ангиоархитектонику при инвазии капсулы простаты опухолью для определения диагностической ценности трансректального ультразвука.
-
Разработать протокол и способ трансректальной ультразвуковой диагностики локальных форм рака предстательной железы с учетом ее анатомического строения.
-
Систематизировать сонографические признаки при локальных и местно-распространенных формах рака предстательной железы с определением порогового значения ультразвукового индекса малигнизации.
Научная новизна исследования
Впервые произведен ретроспективный анализ комплексной сонографии при локальном раке предстательной железы (по материалам Ростовского областного консультативно-диагностического центра и Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»);
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику «Способ дифференциальной диагностики патологии предстательной железы» для получения диагностических данных о наличии поражения предстательной железы, характера патологического процесса, степени его распространения в органе с использованием серошкального режима и допплерографических методик (Заявка на изобретение №2012102584/(003732), приоритет от 25.01.2012);
Впервые предложен протокол ультразвукового исследования для ранней диагностики рака предстательной железы в соответствии с зональной анатомией органа.
Практическая значимость
Комплексная оценка прямых и косвенных ультразвуковых признаков рака предстательной железы позволяет улучшить качество ранней диагностики опухолевого процесса.
Использование «Способа дифференциальной диагностики патологии предстательной железы» позволяет снизить частоту ложно-отрицательных данных трансректального ультразвука в отношении наличия опухоли в простате.
Определение порогового значения ультразвукового индекса малигнизации позволяет прогнозировать степень распространенности опухолевого процесса в предстательной железе.
Усовершенствован протокол трансректального ультразвукового исследования для раннего выявления сонографических признаков локального рака предстательной железы.
На основании значения ультразвукового индекса малигнизации производится индивидуальная оптимизация выполнения трансректальной биопсии простаты в каждом конкретном клиническом случае.
Основное положение, выносимое на защиту
Целесообразность применения методики оценки косвенных признаков рака предстательной железы при отсутствии очагового поражения («невизуализируемые формы» рака простаты), для ранней диагностики локальных форм онкологического процесса.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 марта 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Результаты исследования доложены на ежегодной конференции Ассоциации Диагностических Центров в 2009 году, I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа в 2009 году и VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в 2011г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 источников литературы, из них – 64 отечественных и 61 – зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 65 рисунками.
Ультразвуковое исследование простаты: трансабдоминальное и трансректальное сканирование, соноэластография, использование эхоконтрастных препаратов
Ультразвуковое исследование является простым и информативным методом лучевой диагностики благодаря применению полостных датчиков и появлению методики трансректального исследования. Исследование в режиме серой шкалы позволяет выявить участки измененной эхогенности и эхо-структуры, соответствующие участкам уплотнения при пальцевом ректальном исследовании. Несмотря на низкую информативность трансабдоминального сканирования при изучении структуры простаты, эта методика позволяет решить ряд важнейших диагностических задач, неизбежно возникающих при обследовании пациента с опухолевым или неопухолевым заболеванием предстательной железы (Соловов В.А., Фролова И.Г. 2005). Однако в половине случаев подобные участки при гистологическом исследовании оказываются доброкачественными (Гажонова В.Е., Зубарев А.В., 1997). Многие из выявленных при ТРУЗИ гипоэхогенных участков в периферической зоне, оказываются доброкачественными при гистологическом исследовании (А.В. Зубарев, В.П. Козлов, 2002). Аналогичные по структуре очаги в простате могут встречаться у пациентов с воспалительными заболеваниями (острый простатит, абсцесс) и невоспалительными заболеваниями (доброкачественной гиперплазии, инфаркте). При обычном ТРУЗИ в режиме «серой шкалы», очень сложно выявить изоэхогенные опухоли. По данным литературы (Б.В. Бухаркин, Д.А. Сидоренков 1999; А.Д. Каприн, А.П. Ананьев 2000; П.И. Ле-пэдату 2002) в 12 - 15% случаев встречаются опухоли смешанной и повышенной эхогенности, которые необходимо дифференцировать с аналогичными изменениями при хроническом простатите. Из всего вышесказанного следует, что данных «серой шкалы» при ТРУЗИ недостаточно для определения характера выявленного «очага» в простате. В последнее десятилетие возможности ультразвукового метода значительно расширились с появлением ультразвуковой ангиографии, позволяющей получать изображение кровеносных сосудов и включающей несколько методик: цветовое допплеровское и энергетическое картирование, импульсное допплерографическое исследование, трехмерное и эхоконтрастную ангиографию (Гажонова В.Е., Зубарев А.В. 2000). Данные методики обеспечивают визуализацию сосудистых структур железы, оценку симметричности сосудистого рисунка, степени васкуляриза-ции и изменений сосудистого рисунка при различных заболеваниях предстательной железы (Громов А.И., 1999., Clements R. 2002). Однако возможности УЗ-ангиографии в диагностике выявленных при пальпации участков предстательной железы изучены недостаточно (Гажонова В.Е., 1998). Трансабдоминальный осмотр является первым этапом комплексного ультразвукового исследования органов малого таза. Показанием к проведению трансабдоминального УЗИ у мужчин является подозрение на патологические изменения органов малого таза и, в первую очередь, предстательной железы.
Несмотря на низкую информативнось трансабдоминального сканирования при изучении структуры простаты эта методика позволяет решить ряд важнейших диагностических задач, неизбежно возникающих при обследовании пациента с опухолевым или неопухолевым заболеванием предстательной железы (Китаев СВ. 2008). К ним относятся:
- осмотр верхних мочевых путей на наличие пиело- или уретеропиелоэк-тазии;
- осмотр мочевого пузыря с целью выявления деформации органа, изменений со стороны его слизистой, трабекулярности стенки, наличия дивертикулов;
- определение объема остаточной мочи; - оценка состояния региональных лимфатических коллекторов (лимфатических узлов, расположенных ниже уровня бифуркации подвздошных артерий);
- оценка состояния парааортальных и паракавальных лимфатических узлов;
- исследование печени на наличие очаговых изменений.
При надлонном сканировании оценивается форма, размеры, объем простаты, симметричность, четкость контуров предстательной железы. После опорожнения мочевого пузыря - определялось наличие «остаточной» мочи.
Следующим этапом выполняется трансректальная эхография простаты в следующих режимах:
- стандартный В-режим;
- режиме тканевой (наитивной) гармоники;
- режиме PAN - ZOOM;
- режиме ЦЦК (цветное допплеровское картирование);
- энергетическое картирование (ЭК);
- трехмерная реконструкция (3D);
При оценке предстательной железы в В-режиме детально описывается:
1. Форма, контуры, симметричность долей простаты;
2. Зональная характеристика предстательной железы, степень диф-ференцировки зон (четкая, нечеткая, отсутствует);
3. Наличие очагового поражения зон ПЖ с детальным описанием структурной характеристики «очага» (гипоэхогенный, гиперэхогенный, изоэхогенный) и вторичных изменений в очаге, если они были (микро-кальциноз, полостные включения, очаги «псевдодеструкции»);
4. Транзиторные (переходные) зоны простаты, их объем, наличие гиперплазии, объем гиперплазированных зон; периуретеральные железы, наличие их гиперплазии («срединная» доля);
5. Капсула железы (ее ход, деформации, выбухания, локальное утолщение, нечеткость, прерывистость);
6. Шейка мочевого пузыря, ее деформации, наличие патологических образований;
7. Семенные пузырьки, их структуру, симметричность, размеры, наличие очаговых изменений, проекцию «семенного бугорка», семявыб-расывающие протоки.
Режим ультразвуковой ангиографии при трансректальном сканировании включает в себя следующие методики:
1. В режиме энергетического картирования (ЭК) оценивается сосудистый рисунок (СР) простаты в целом, его симметричность, степень выраженности (гиповаскуляризация, гиперваскуляризация), тип сосудистого рисунка (гиперпластический, обедненный, гиперваскуляризация по типу «пылающего» кольца), наличие локальных зон деформации СР железы в целом и по зонам в отдельности.
2. При ЦДК (цветном допплеровском картировании) рассчитываются скоростные и спектральные характеристики кровотока в капсулярных и парауретральных сосудах (пиковая систолическая скорость - Vmax, индекс резистентности RI).
3. В режиме ЗБ-картирования, так же оценивается сосудистый рисунок предстательной железы в целом, ход сосудов, их калибр, характер распределения сосудов в железе, плотность распределения сосудов в зоне опухоли; наличие локальных деформаций сосудистого рисунка. Наиболее ценную информацию об ангиоархитектонике простаты несет трехмерная ультразвуковая ангиография. Сочетание энергетической ангиографии с трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка позволяет более точно оценить его симметричность, выявить участки повышенной васкуляри-зации и, в конечном итоге, получить ряд дополнительных признаков, позволяющих улучшить стадирование рака предстательной железы (В.Н. Шолохов, Б.В. Бухаркин, 2006).
Приоритет в ряду лучевых методов визуализации, используемых для диагностики рака предстательной железы, несомненно принадлежит трансректальному исследованию. Однако чувствительность стандартного трансректального ультразвука в режиме серой шкалы в диагностике рака предстательной железы низка, составляя от 38 до 58% (Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., 1999; Rifkin M.D., Gatsonis С, Zerhouni Е. 1989).
В таблице 1.1 приведен сравнительный анализ специфичности и чувствительности методик трансректального ультразвука, как изолированных, так и в сочетании (Брызгунова О.Е и соавт. 2007).
Методы инструментального обследования больных и клинического материала
В группу обследованных пациентов (N=319) вошли мужчины: 242(75,8%) пациента, которые обратились на первичный прием к урологам; 77(24,2%) пациента, направленные для консультации и обследования в отделение ультразвуковой диагностики из других лечебно-профилактических учреждений г.Ростова-на-Дону и области.
Пациентам выполнялись следующие методы обследования:
1. Исследование простатического специфического антигена сыворотки крови.
2. Пальцевое ректальное исследование.
3. Ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы с определением объема остаточной мочи.
4. Трансректальная ультразвуковая сонография в сочетании с методикой ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка.
5. Трансректальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ультразвука.
На данный момент наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы является простатический специфический антиген.
Исследование простатического специфического антигена проводили всегда в первую очередь по отношению к каким-либо диагностическим исследованиям, которые могут вызвать повышение его уровня. Для определения уровня общего сывороточного простатического специфического антигена применяли иммуноферментный анализ. Нормальные параметры общего простатического специфического антигена определялись в пределах от 0 до 4нг/мл. Кроме того, определяли плотность простатического специфического антигена, для чего значение последнего делили на объем предстательной железы, определявшийся при трансректальном ультразвуковом сканировании.
Пальцевое ректальное исследование выполняли по общепринятой методике не менее чем за две недели до определения общего простатического специфического антигена или после выполнения теста. В процессе пальцевого ректального исследования проводили оценку формы, размеров, консистенции, границ и симметричности предстательной железы. Особое внимание уделяли выявлению очагов неоднородности в ткани железы, а также подвижности слизистой прямой кишки и неоднородной консистенции семенных пузырьков. Большинство исследований 270(84,63%) выполнены на ультразвуковой системе экспертного класса «ZONARE Ultra» трансректальным доступом сканирования полостным датчиком (С - 5-9 МГц). 49(15,37%) исследований выполнены на ультразвуковом сканере «Hitachi» EUB — 525 с трансректальным датчиком (5,5 - 7 МГц). При исследованиях использовались комплексные ультразвуковые и классические подходы к ТРУЗИ, а также методики и алгоритмы исследований разработанные и внедренные нами: алгоритм комплексного ультразвукового исследования предстательной железы (последовательная комбинация режимов ТРУЗИ - В-режима + ультразвуковой ангиографии + 3D картирования) с последующей мультифокальной биопсией простаты; определение плотности распределения сосудов между опухолью и капсулой при подкапсульном расположении опухоли; определение наличия «перфорирующих» капсулу сосудов из опухоли с целью оценки инвазии опухолью капсулы.
При обследовании пациентов производили трансабдоминальное УЗИ органов мочеполовой системы по традиционной методике с тугим заполнением мочевого пузыря и определением уровня остаточной мочи после мочеиспускания. Трансабдоминальный осмотр является первым этапом комплексного ультразвукового исследования органов малого таза. Показанием к проведению трансабдоминального УЗИ у мужчин является подозрение на патологические изменения органов малого таза и, в первую очередь, предстательной железы. К ним относятся:
- осмотр верхних мочевых путей на наличие пиело- или уретеропиелоэк-тазии;
- осмотр мочевого пузыря с целью выявления деформации органа, изменений со стороны его слизистой, трабекулярности стенки, наличия дивертикулов;
- определение объема остаточной мочи; - оценка состояния региональных лимфатических коллекторов (лимфатических узлов, расположенных ниже уровня бифуркации подвздошных артерий);
- оценка состояния парааортальных и паракавальных лимфатических узлов;
- исследование печени на наличие очаговых изменений.
При надлонном сканировании мы оценивали форму, размеры, объем простаты, симметричность, четкость контуров предстательной железы. После опорожнения мочевого пузыря - определяли наличие «остаточной» мочи.
Следующим этапом выполнялась трансректальная эхография простаты в следующих режимах:
- стандартный В-режим;
- режиме тканевой (наитивной) гармоники;
- режиме PAN - ZOOM;
- режиме ЦДК (цветное допплеровское картирование);
- энергетическое картирование (ЭК); - трехмерная реконструкция (3D);
При оценке предстательной железы в В-режиме мы детально описывали:
1. Форму, контуры, симметричность долей простаты;
2. Зональную характеристику предстательной железы, степень диффе-ренцировки зон (четкая, нечеткая, отсутствует);
3. Наличие очагового поражения зон ПЖ с детальным описанием структурной характеристики «очага» (гипоэхогенный, гиперэхогенный, изоэхогенный) и вторичных изменений в очаге, если они были (микрокаль-циноз, полостные включения, очаги «псевдодеструкции»);
4. Транзиторные (переходные) зоны простаты, их объем, наличие гиперплазии, объем гиперплазированных зон; периуретеральные железы, наличие их гиперплазии («срединная» доля);
5. Капсулу железы (ее ход, деформации, выбухания, локальное утолщение, нечеткость, прерывистость);
6. Шейку мочевого пузыря, ее деформации, наличие патологических образований;
7. Семенные пузырьки, их структуру, симметричность, размеры, наличие очаговых изменений, проекцию «семенного бугорка», семявыбрасываю-щие протоки.
Очаговое поражение транзиторных зон предстательной железы
Аденокарцинома предстательной железы в 20% случаев может локализоваться в транзиторной зоне предстательной железы. Очаговое поражение транзиторных зон предстательной железы более характерно для доброкачественной гиперплазии. При этом встречались очаги различной структуры и эхогенности. Очаговое поражение транзиторных зон железы в нашем исследовании вызывало значительный интерес, так как опухоли данной локализации относятся к разряду «непальпируемых». Поэтому пальцевое ректальное исследование имеет низкую чувствительность. Концентрация простатического специфического антигена у пациентов с ДГПЖ повышается с увеличением объема простаты, поэтому чувствительность данного метода достаточно низкая и не превышает 55 - 57% (Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров 2003г.). В нашем исследовании очаговое поражение транзиторных зон было представлено следующими структурными образованиями(табл. 3.3.2.1).
Дифференциальная диагностика очагового поражения центральной части железы в режиме серой шкалы проводилась нами на основании оценки контуров, формы и эхоструктуры очага. В большинстве случаев (94%) узлы при доброкачественной гиперплазии имели четкие, ровные контуры, имели округлую или овальную форму и в 100% случаев имели однородную эхост-руктуру. При ДГПЖ в 64% случаев участки располагались симметрично на поперечных срезах при ТРУЗИ, в 29% лоцировались асимметричные по размерам очаги.
Оценить форму, контур очагового поражения нам помогал режим тканевой гармоники. Наличие очагового поражения с нечеткими контурами, звездчатой формы, с измененной эхогенностью и структурой указывало на злокачественный характер поражения. На сканограмме в режиме тканевой гармоники четко лоцируется асимметричный гипоэхогенный очаг без четких контуров, неправильной формы. Одним из достоверных признаков являлось асимметричное очаговое поражение при раке, а симметричные очаги были характерны для доброкачественной гиперплазии.
Дифференциальную диагностику природы очаговых поражений данной локализации мы проводили на основании ультразвуковой ангиографии.
Узлы при доброкачественной гиперплазии характеризовались симметричным гиперпластическим типом сосудистого рисунка, с наличием гипова-скуляризации в центре очага. При наличии огибающих или оплетающих узел сосудов мы высказывали мнение в пользу доброкачественного характера очага.
При карциноме простаты огибающие сосуды по периферии очага отсутствовали. Сосуды имели извитой, прерывистый характер с наличием разнокалиберных сосудов в центре очага, которые были расположены хаотично (рис. 3.3.2.2). В 17 (44,7%, п=38) нами визуализировался извитой, центральный, «питающий» сосуд, который подходил к очагу от парауретральных сосудов, деформируя ангиоархитектонику предстательной железы.
Дифференциальная диагностика очагового поражения смешанной или изоэхогенной структуры в центральной части железы при серошкальном режиме вызывала значительные трудности. Эти очаги сливались с окружающей паренхимой, и было сложно оценить их размеры, форму и контуры.
Трехмерная ультразвуковая ангиография транзиторных зон позволяла выявить изменение ангиоархитектоники (рис.3.3.2.7) простаты в целом, а также хаотичное усиление и деформацию сосудистого рисунка очагового поражения в частности.
Характеристика «косвенных признаков» очагового поражения простаты при трансректальном исследовании
К косвенным признакам относятся: асимметрия зон предстательной железы, деформация капсулы и пограничного слоя простаты, асимметрия размеров и структуры семенных пузырьков, локальная деформация сосудистого рисунка предстательной железы без явных структурных изменений в серош-кальном режиме (Шолохов В.Н., 2006. Лоран О.Б., 2009).
При локализованных формах рака предстательной железы (стадия Т1-Т2) в наших наблюдениях деформация контура простаты наблюдалась в 25 -28% наблюдений. Этот признак в 100% случаев встречался при субкапсуль-ном расположении очага в периферической зоне железы. Но в данном случае при наличии признака деформации контура железы необходима детальная оценка состояния собственно капсулы железы и пограничного слоя. Собственная капсула предстательной железы визуализируется по данным различных авторов в 35 - 50% случаев, в нашем исследовании мы визуализировали капсулу железы в 42% случаев. Поэтому мы согласны с другими авторами, что целесообразнее оценка пограничного слоя железы, включающего в себя капсулу и перипростатическую жировую клетчатку.
Как отмечалось выше, для дифференциальной диагностики локального и местно-распространенного рака простаты необходима оценка целостности пограничного слоя(рис.40), структуры перипростатической жировой клетчатки. При трансректальном исследовании перипростатический жир представлен хорошо выраженным ободком с отраженным сигналом высокой интенсивности и однородной структуры. При распространении опухоли за пределы простаты, нарушается целостность пограничного слоя в месте распространения по сравнению с контрлатеральным участком. Так же неоднородность пограничного слоя может указывать на экстракапсулярный рост опухоли и наличие местного или отдаленного распространения. В нашем исследовании нарушение пограничного слоя, неоднородность структуры и прерывистость контура перипростатической клетчатки отмечалось в 61% (147 пациентов) наблюдений, из которых 26(100%) приходились на пациентов с раком простаты с отдаленными метастазами и 121(81%) пациент с местно-распространенным раком предстательной железы.
Следующим по распространенности косвенным признаком рака предстательной железы в нашем исследовании была асимметрия размеров и структуры семенных пузырьков (рис.4.2.2.). Данный признак мы наблюдали в 59(24,5%) случаях.
При дифференциальной диагностике локального и местно-распространенного рака простаты состояние семенных пузырьков, их симметричность и структура является одним из наиболее информативных признаков. В нашем исследовании признаков поражения семенных пузырьков не выявлено ни у одного из 66 пациентов с верифицированным локальным раком простаты. Данный признак выявлен у 24 (92%) пациентов с отдаленно распространенным раком предстательной железы и у 35(23,5%) пациентов с местно-распространенной формой рака.
Описанный выше косвенный признак асимметрии зон(рис.4.2.3) встречался у 51 (21%) пациентов, из них в 43(17,8%) наблюдалась асимметрия толщины переходных зон и в 8(3%) - асимметрия и деформация центральной зоны («хирургической капсулы»)(рис. 4.2.4).
Данные гистологически верифицированные случаи очагового поражения центральной зоны, практически в 92% случаев сочетались, по данным морфологии, с микроинвазией семенных пузырьков.
Локальная деформация сосудистого рисунка предстательной железы без явных структурных изменений(рис.4.2.5) в серошкальном режиме в наших исследованиях встречалась в 38(15,7%) случаях. Необходимо отметить, что этот ультразвуковой симптом не встречался изолированно, а как правило, сочетался с асимметричным утолщением зон железы или с деформацией капсулы или пограничного слоя.
Деформация сосудистого рисунка не всегда присутствовала в одной зоне железы, в некоторых случаях деформация захватывала две зоны или часть железы(рис.4.2.6).
Проведен ретроспективный анализ 482 пациентов, подвергшихся трансректальному ультразвуковому исследованию с 2009г. по 2011г. У63(13%) пациентов имели место ложноотрицательные результаты ТРУЗИ, то есть при исследовании отсутствовало очаговое поражение зон железы («невизуализи-руемые» формы РПЖ). Мультифокальная биопсия простаты выполнялась урологами на основании: динамического прироста концентрации ПСА в сыворотке крови, повышении концентрации ПСА более 4 нг/мл. Мы изучили ложноотрицательные заключения ТРУЗИ с целью уточнения патологических изменений в описательной сонографической картине. Произведен анализ 63 заключений трансректального ультразвука с ложноотрицательными данными в отношении рака предстательной железы. Возраст пациентов 63±7 лет. Уровень ПСА в обследуемой группе от 1,01 до 64,2 нг/мл. В ходе анализа у всех 63 пациентов в описательной картине отсутствовали признаки очагового поражения зон железы. По данным гистологического заключения у 32(62%) пациентов выявлен рак простаты в стадии ТІ - Т2с, у 24(38%) - в стадии ТЗ-Т4. При этом, патологические изменения распределились по зонам железы в следующей локализации: у 45(71,5%) пациентов - периферическая зона железы, у 12(19%) - центральная зона, 6(9,5%) - транзиторные зоны. Анализ заключений проводился по максимальному количеству изменений эхографической описательной картины ТРУЗИ. Все исследования выполнены на ультразвуковой системе «Zonare Ultra» с использованием эндокавитального датчика частотой Е 9-4 МГц. Выявленные изменения описывали по зонам железы: А - правая доля, В - левая доля. Для систематизации ультразвуковых критериев по результатам мультифокальной биопсии простаты мы указывали наличие изменений по схеме, которая традиционно применяется урологами при биопсии простаты (1 - верхушка, 2 - средняя треть, 3 - основание железы, 4 -семенные пузырьки). Сканирование осуществлялось с применением тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, режима PAN-ZOOM, энергетического картирования и триплексного сканирования. Проводилась оценка изменений в зонах предстательной железы с применением авторской оригинальной методики поэтапного описания зон предстательной железы с детальной оценкой изменений в указанных выше ультразвуковых режимах. Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на левом боку с согнутыми коленями трансректальное исследование, производится оценка предстательной железы в В-режиме исследуется: форма, контуры, симметричность долей предстательной железы, ее зональная характеристика, степень дифференцировки зон, наличие очагового поражения зон с детальным описанием структурной характеристики «очага» и вторичных изменений в нем. Оцениваются: транзиторные зоны, их объем, наличие гиперплазии, объем гиперплазированных зон; пе-риуретеральные железы, наличие их гиперплазии; пограничный слой железы; семенные пузырьки, их структура, симметричность, размеры, наличие очаговых изменений; проекция семенного бугорка; семявыбрасывающие протоки. Выполняется ультразвуковая ангиография предстательной железы в режиме энергетического картирования, оценивается ее сосудистый рисунок в целом, его симметричность, степень выраженности, тип сосудистого рисунка, наличие зон деформации в целом и по зонам в отдельности. При цветовом допплеровском картировании рассчитываются скоростные и спектральные характеристики кровотока в капсулярных и парауретральных сосудах, а так же характеристики кровотока в патологически измененных участках. Выявленные признаки делят на прямые и косвенные.
Оценивались: симметричность толщины периферических зон, симметричность транзиторных зон, толщина и целостность пограничного слоя на симметричных участках железы, наличие участков вторичных изменений в виде микрокальциноза, толщину и симметричность центральной зоны(или «хирургической» капсулы), оценивали симметричность сосудистого рисунка железы и степень его деформации на контрлатеральных участках зон железы.
Проведя ретроспективный анализ выявленных ультразвуковых изменений и, сопоставив их с данными гистоморфологического анализа биоптатов простаты, мы выявили: асимметрию толщины периферической зоны -21(33%) исследований; асимметричную гиперплазию транзиторных зон -17(27%); мультинодулярную гиперплазию одной из транзиторных зон -13(20,5%); участки скопления микрокальцинатов - 15(24%); деформацию «хирургической капсулы» простаты - 4(6%); локальную деформацию сосудистого рисунка в зоне железы - 3(5%); локальную деформацию капсулы и «пограничного слоя» простаты - 3(5%); асимметричное увеличение и деформация одного из семенных пузырьков - 5(8%).
![Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4359/190560.png "Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.) [Электронный ресурс] Титаренко Руслан Андреевич")
![Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс]](/i/i/4427/199270.png "Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс] Пашков Михаил Витальевич")