Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. История развития ринопластики 10
1.2. Причина возникновения нарушения эстетической и дыхательной функций носа 16
1.3. Типы деформаций и их классификация 17
1.4. Хирургическое лечение деформации наружного носа и патологии внутриносовых структур 22
1.5. Осложнения в эстетической хирургии носа 30
Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы клинического исследования 40
Глава III. Результаты обследования пациентов
3.1. Клиническая характеристика 49
3.2. Данные эндоскопического исследования 58
3.3. Данные компьютерной томографии 64
3.4. Данные передней активной риноманометрии 68
Глава IV. Хирургическое лечение больных при сочетанном нарушении дыхательной и эстетической функций носа и наличие воспаления околоносовоых пазух
4.1. Выбор необходимого объема хирургического вмешательства 71
4.2. Анестезиологическое пособие при сочетанных операциях 73
4.3. Техника операций 75
Глава V. Результаты хирургического лечения больных с различными деформациями носа, патологией внутриносовых структур и воспаления околоносовых пазух 94
Заключение 140
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- История развития ринопластики
- Клиническая характеристика
- Техника операций
- Результаты хирургического лечения больных с различными деформациями носа, патологией внутриносовых структур и воспаления околоносовых пазух
История развития ринопластики
История ринопластики так же стара, как и история пластической хирургии вообще. Ринопластические операции были одними из первых пластических операций, известных народам Индии, Персии и Аравии.
Первые пластические операции, вероятно, были выполнены 3000 лет назад в Египте и Индии. Иероглифическая запись в египетских папирусах свидетельствует о том, что коррекция носа производилась путём его тампонады и фиксации. Насильственная ампутация носа у дамы Сурпунакха, выполненная принцем Лукшмана в 1500 г. до н.э. - первый подобный пример в мировой истории. Восстановление носа дамы Сурпунакха, произведенное врачами по указанию могущественного короля Равана — это первая документированная ринопластическая операция, произведенная в Индии (цит. по К. Вальтер, 1996).
Деформации носа становились следствием перенесенных заболеваний, особенно таких, как сифилис, проказа, оспа, волчанка, нома. Люди с подобными деформациями были изгоями общества, они не могли вернуться к нормальной жизни.
Первые пластические операции при дефектах носа заключались в сшивании обнаженных краев дефекта.
James Finday и Thomas Crusso (цит. по Carpue, 1817) приводят подробное описание операции, которую им приходилось видеть в Бомбее. Форма носа предварительно вылепливалась из тонкой пластинки воска; затем форма расплавлялась, клалась на лоб и края её обводились чертой. Хирург обрезал кожу по краю линии, причем оставлял мостик между, глазами, при посредстве которого поддерживалось питание образованного лоскута. Лоскут со лба перемещался на место дефекта после его освежения. Кожный мостик, питающий лоскут, перерезался на 25-й день. Этот способ, в основу которого положена идея использовать лоскут кожи со лба, был назван по месту своего рождения - индийским. Индийский способ (600 г. до н.э.) считают первым периодом развития ринопластики.
Вторым периодом развития ринопластики считают итальянский (1400 - 1600 гг). Антониус Бранка на основании разработок своего отца в 1430 г. описал методику полной реконструкции носа лоскутом, взятым с руки.
Карл Фердинанд фон Грефе был одним из наиболее известных немецких хирургов XIX века. Он впервые в Германии применил индийский и итальянский методы реконструкции носа и впервые стал использовать термин «ринопластика» в литературе. Недостатками индийского способа он считает большие обезображивающие рубцы на лбу, обширность раневой поверхности, частое осложнение рожистым воспалением, присутствие волос. Отрицательными сторонами итальянского метода являлась разница в окраске кожи руки и лица, большое сморщивание (А.О.Гюсан, 1998).
Этим заканчивается первый период истории ринопластики, когда материалом служила только кожа.
Следующим этапом развития ринопластики стало использование свободной пластики кости и хряща. Основоположниками этого этапа считается Israel, который в 1896 г. устранил седловидную деформацию носа пересадкой костной пластинки, взятой с голени, и Mangoldt (1900), предложивший вместо костной пластинки вставлять полоску хряща, взятую из VII ребра.
В 1887 г. Джон Орландо Рой (1848 -1915), оториноларинголог из Рочестера, описал эндоназальную методику коррекции курносового носа.
Исключительный эстетический талант Роя, как справедливо отметил К. Вальтер (1996), проявляется в следующем выводе сделанном им в 1905 году: «В коррекции дефектов лица хирург должен быть не только художником, но ещё и немного скульптором с хорошим чувством симметрии различных черт лица». Его тонкое понимание психологических аспектов пластической хирургии подтверждается следующим высказыванием: «Воздействие, которое оказывают физические дефекты на психику, очевидно. Неизбежно развивающийся в таких случаях комплекс неполноценности со временем приводит к устойчивым изменениям внешности и неадекватной самооценке. Врач, обслуживающий таких пациентов, часто бывает удивлён тем, что столько замечательных жизней, достойных личностей и бесценных талантов погибли для мира и общества, скрыты от человеческих глаз по причине стыда и смущения, вызванных осознанным или неосознанным влиянием физических недостатков и деформаций».
Если Джона Орландо Роя считают основоположником корригирующей ринопластики, то её корифеем признают берлинского профессора J. Joseph (1885 - 1934), для которого ринопластика стала призванием. С его именем связано создание ряда методик коррекции различных деформаций носа. Им предложена операция по исправлению боковых отделов больших крыльных хрящей, которая является основой для всех операций на этих хрящах. Он создал ряд специальных инструментов, предложил повязки из марли и пластыря.
В 1920 году Rethi из Будапешта впервые применил доступ к спинке носа через разрез у основания кончика носа (E.H.Huizing, et al., 2003).
Даже если бы этот метод не имел стольких последователей, он бы все равно никогда не был забыт (Sescer, 1957,1962).
В 1970 году, когда почти все хирурги - ринологии использовали эндоназальный доступ при коррекции различных деформаций носа, был вновь возрожден наружный доступ. В течение последующих нескольких лет наружный доступ приобретал все большую популярность и представлялся, как открытая реконструктивная хирургия носа.
Наружный разрез через колумеллу был огромным достижением, особенно при коррекции патологии кончика носа. Заканчивая краткий исторический экскурс развития ринопластики, необходимо отметить значительный вклад в её развитие отечественных хирургов.
Основоположником нашей отечественной пластической хирургии является Ю.К. Шимановский (1865). Он предложил использование опрокидывающегося лоскута и систематизировал местно-пластические операции в зависимости от формы дефекта.
Много усилий для внедрения костной пластики приложили такие хирурги, как М.М. Кузнецов (1900), П.И. Дьяконов (1902), В.Н. Павлов-Сильванский (1912), В.А. Перимов (1913), Н.Д. Мараев (1914) и многие другие.
Большой вклад в развитие вопросов хондропластики внесли отечественные хирурги: И.П. Суслов (1898), В.Н. Савин (1903), В.П. Горбунов (1928), А.Э. Рауэр (1948), Т.П. Виноградова (1950), Ф.М. Хитров (1953), А.А. Лимберг (1958) и др.
Необходимо отметить и определенный вклад в развитие ринопластики отечественных оториноларингологов. Это, прежде всего: В.И. Воячек (1967), С.А. Проскуряков (1965), Б.С. Преображенский (1975), Г.З. Пискунов (1996), С.З. Пискунов (1996), Ю.А. Устьянов (1993), Г.А. Гаджимирзаев (1997), С.С. Лиманский (1996), С.С. Оганесян (1998), А.О. Гюсан (1998) и некоторые другие.
До настоящего времени реконструкция скелетного остова носа представляет значительные трудности для хирургов.
Одновременно, параллельно с операциями на скелете наружного носа развивалось и другое направление — коррекция внутриносовых структур. Это, прежде всего операции на перегородке носа.
История корригирующих вмешательств на перегородке носа (септопластики) насчитывает всего немногим более двух веков. Первое сообщение на эту тему датируется 1757 г., когда Е. Quelmalts предложил метод репозиции исправленной перегородки носа ежедневным пальцевым давлением. W. Adams (1875) описал технику выпрямления перегородки носа путём её перелома с последующим шинированием.
В 1882г. E.F. Jndals сообщил о методике резекции деформированного участка четырехугольного хряща. Двумя десятилетиями позднее Freer (1902) и Killian (1904) независимо друг от друга описали операцию подслизистой резекции перегородки носа. Однако это вмешательство предусматривает удаление почти всего хрящевого и костного остова перегородки носа. Многие авторы (В.Р.Деменков, 1978; S.Fomon et al., 1948; I.N.Thomas, 1978; M.R.Reacock, 1981 и др.) отмечают возможность, как в раннем, так и в отдалённом послеоперационных периодах формирования различных деформаций наружного носа: седловидная деформация спинки носа, изменение формы кончика носа, расширение ноздрей и основания носа, ретракция колумеллы и ряд других.
Одним из первых щадящую методику хирургической коррекции искривлённой перегородки носа предложил известный отечественный оториноларинголог В.И. Воячек(1922, 1941, 1957,1963).
Щадящая септопластика далеко не всегда даёт возможность корригировать сложные деформации в костном отделе перегородки. Поэтому достаточное широкое распространение получил способ септопластики, заключающийся в хирургическом устранении деформации с последующим восстановлением скелета носа.
Клиническая характеристика
Жалобы, которые беспокоили наших пациентов, представлены в таблице 3. Основной жалобой было нарушение формы носа, которое зарегистрировано у всех 138 больных. Как и во многих случаях деформации были различные, нередко сочетанные.
Второй по частоте была жалоба на затрудненное носовое дыхание (у 135 больных). Выраженность затруднения была различной от полного отсутствия носового дыхания (в четырех случаях) до периодически возникающего. Но во всех случаях эта жалобы высказывалась пациентами совершенно определенно и во многих случаях являлась основной причиной обращения за медицинской помощью. Выделения из носа беспокоили 43-х пациентов. В основном это бьши пациенты с заболеванием околоносовых пазух. Видимые выделения носили гнойный характер у 6, слизисто-гнойный у 7, и водянистые у 10. У 20 больных выделения отмечались в носоглотке и внешне носили слизисто-гнойный характер. При более тщательном расспросе пациентов можно было выяснить, что практически все они отмечали избыточное выделение слизи в носоглотку, но за долгие годы привыкли к этим ощущениям.
Постоянная головная боль без четкой локализации беспокоила 12 пациентов. У остальных пациентов головная боль возникала периодически, и они не всегда могли ее связать с состоянием носового дыхания или изменением формы носа.
Расстройство обоняния отмечали 65 больных. Оценка обоняния проводилась по субъективным данным. Многие больные привыкают к отсутствию обоняния и не жаловались, а при целенаправленном опросе и исследовании этот факт обнаруживается. У одной пациентки, которая перенесла неоднократные хирургические вмешательства, обоняние полностью отсутствовало. У остальных бьшо резко снижено. Один пациент жаловался на неприятный запах из носа. Ранее ему проводились хирургические вмешательства в полости носа на носовых раковинах, длительное время страдал синуситом.
Практически все больные жаловались на быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна, периодическое снижение аппетита. Эти явления астенизации они объясняли своим заболеванием.
Изучение жалоб больных показало, что во многом они существенно влияли на качество жизни. В большей степени их беспокоило затрудненное носовое дыхание, которое особенно проявляло себя в ночное время. Они были вынуждены смачивать ночью глотку водой, по утрам больных беспокоила сухость во рту. Весь комплекс имеющихся жалоб постоянно беспокоил больных и делал их жизнь неполноценной. Они ограничивали себя в общении с друзьями, не могли создать для себя более активный образ жизни.
Основной причиной деформации (в 65,2% случаев) была травма. Травма носа была различного происхождения - спортивная, бытовая, хирургическая. Спортивная травма была у боксеров и футболистов. Бытовая травма связана чаще всего с криминальными случаями - нападение с целью ограбления или драка. В 10 случаях автомобильной аварии имела место сочетанная травма — множественные переломы костей, включая и лицевого скелета. Больные находились длительно в реанимационных отделениях, и им проводилась недостаточная помощь по восстановлению формы и функций носа по ряду объективных и субъективных причин. В анамнезе 14 больных с выраженным сколиозом травмы не бьшо, но грубо искривлённая перегородка «уводила» нос в сторону.
К врожденным деформациям наружного носа мы относили случаи, когда у больного деформация носа сочеталась с грубым искривлением носовой перегородки, в анамнезе не было указания на травму носа. В этом случае у больных было резкое искривление перегородки носа. Грубые гребни на перегородке начинались от преддверия носа и продолжались до области хоан. Искривление носа в основном характеризовалось как сколиоз. Сколиоз определялся как в костной, так и в хрящевой части носа (16 больных). У 7 больных искривление было только хрящевой части и сочеталось с увеличением верхнего латерального хряща противоположной стороны направлению кончика носа. В сторону увеличенного верхнего латерального хряща и была искривлена носовая перегородка. В большей степени такой тип деформаций был обнаружен у мужчин (14 больных) с высоко поднятой спинкой носа. Можно полагать, что в силу генетических причин во время роста составных частей перегородки носа возникает такая деформация. Интенсивный рост костной и хрящевой ткани перегородки приводит к искривлению ее в местах соприкосновения отдельных элементов. Кость и хрящ начинает расти в сторону, уводя постепенно костную и хрящевую пирамиды носа. Такие деформации наружного носа и перегородки сочетаются с нарушением архитектоники внутриносовых структур. У больных обнаруживалась гипертрофия нижней носовой раковины на стороне, противоположной направлению искривления перегородки. Средняя носовая раковина также была изменена на этой стороне и характеризовалась как conha bullosa. Задние концы нижних раковин были в большей степени выраженности гипертрофированы на стороне шипов и гребней.
Деформации наружного носа у 11 пациентов после хирургических вмешательств были вызваны избыточным удалением хряща перегородки при подслизистой резекции по методу Киллиана. Отмечалась ретракция колумеллы и седловидная деформация (три случая). В двух случаях пациенты нуждались в повторной ринопластике, так как результат предшествующей операции их не устраивал. Эти пациенты жаловались на затрудненное носовое дыхание и нуждались в восстановлении проходимости носовых ходов.
Причины возникновения деформации носа у 14 больных не были установлены, но можно полагать, что они носили травматический характер, возможно даже в момент рождения. У 135 больных из 138 деформация наружного носа сочеталась с искривлением носовой перегородки, что представлено в таблице 5.
Техника операций
После обследования больного и установления диагноза было необходимо решить вопрос о последовательности выполнения хирургических вмешательств. При решении этого вопроса мы руководствовались принципом, что каждое предшествующее вмешательство должно облегчать выполнение последующего.
При ринопластических операциях для восстановления формы носа необходима мобилизация костной пирамиды носа и хрящевых структур. Нужно обеспечить доступ к этим структурам. Для этого существует серия разрезов, которые обеспечивают доступ. Эти разрезы освещены в литературе (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 1996). Кроме того, перегородка носа является опорной структурой носа и ее положение, и форма ограничивают подвижность наружного носа при его коррекции. Искривленная перегородка, являясь причиной затрудненного носового дыхания, требует изменения формы и определенного хирургического доступа. Ранее оперированная перегородка и лишенная хрящевой опоры в результате чрезмерной резекции хряща и при наличии перфорации требует специального подхода. При сочетанном вмешательстве можно рассматривать несколько путей доступа к такой перегородке. Носовые раковины могут иметь различную величину и форму, которые нуждаются в изменении для восстановления носового дыхания. Гипертрофия раковин всегда имеет место при искривлении перегородки носа. Кожа носа также является опорной структурой и требует иногда коррекции. В то же время лишние разрезы кожи на лице крайне нежелательны. Возникает вопрос, какой разрез следует сделать первым, какую операцию следует выполнить первой? Что последует после сделанного разреза и выполненной операции? Не станет ли обильное кровотечение из носовых раковин причиной остановки операции или ограничением объема вмешательства, что не даст возможность качественно выполнить запланированное.
Логическими рассуждениями, подкрепленными личным опытом и опытом хирургов, производивших ринопластики и различные операции в полости носа мы определили следующий алгоритм действий. При деформации костной пирамиды носа и искривлении перегородки мы производили закрытую риносептопластику. При деформации хрящевой части носа выполняли открытую риносептопластику. Операцию на околоносовых пазухах выполняли эндоназальным подходом под контролем жестких эндоскопов и эти операции выполнялись как при закрытой, так и при открытой риносептопластике. Септопластику выполняли в первую очередь, при закрытой риносептопластике через полупроникающий разрез слева в преддверии носа, при открытой риносептопластике через V-образного разреза колюмеллы, переходящий в краевой разрез. Операцию на околоносовых пазухах выполняли после коррекции носовой перегородки эндоназальным подходом под контролем жестких эндоскопов, так как это облегчало подход к околоносовым пазухам через средний носовой ход. Эти операции выполнялись как при закрытой, так и при открытой риносептопластике. Поскольку при операции на носовых раковинах всегда можно ждать существенного кровотечения, коррекцию носовых раковин оставляли на завершающий этап.
Приводим варианты сочетанных хирургических вмешательств и последовательность отдельных этапов.
Открытая риносептопластика.
При деформации хрящевого отдела носа и комбинированной деформации, и искривления носовой перегородки выполняли открытую риносептопластику, под общей анестезией, которую дополняли местной. Проводили инъекцию 1% расвором лидокаина с добавлением адреналина в
слизистую оболочку перегородки и под кожу спинки носа для уменьшения кровоточивости во время операции (рис.23,24).
Вкол иглы производили в слизистую оболочку не стремясь гидропрепаровкой отслаивать нахрящницу. Для введения раствора под кожу кончика носа вкол иглы производили в преддверии носа за мягким треугольником не прокалывая крыльные хрящи. Для введения раствора под спинку носа вкол иглы производили в тупике между латеральными хрящами. Добавление 0.5 мл 0.1% раствора адреналина на 100 мл жидкости достаточно для обеспечения удовлетворительного сокращения капилляров и уменьшения кровотечения. Для обкалывания кожи и мягких тканей лучше использовать инсулиновый одноразовый шприц с тонкой иглой. В глубоких полостях носа использовали длинную тонкую иглу. Латеральные скаты инфильтрировали через вестибулярный вкол. На обкалывание тканей уходит не более 10-15 мл раствора. Дополнительно в полость носа вкладывали турунды, смоченные раствором адреналина.
В разрез вводили остроконечные, слегка изогнутые ножницы, и создавали пространство по направлению к кончику носа перед медиальными ножками крыльных хрящей. Затем разрез продолжали ножницами вдоль каудального края медиальных ножек крыльных хрящей вверх (рис.28). Отсепаровка кожи от ножек нижнего латерального хряща ножницами даёт возможность избежать травмы хряща и провести разрез достаточно точно.
Результаты хирургического лечения больных с различными деформациями носа, патологией внутриносовых структур и воспаления околоносовых пазух
Мы провели анализ результатов по группам больных, разделив их по следующему признаку. У всех оперированных больных деформация наружного носа сочеталась с искривлением перегородки носа и изменением носовых раковин. Но части больным была выполнена открытая ринопластика, а другим закрытая. Мы отдельно провели анализ результатов в этих группах.
Также провели анализ результатов в группе больных, кому была выполнена одновременно с ринопластикой и септопластикои операция на околоносовых пазухах. Им также выполнялись открытая или закрытая ринопластики. Нас интересовал вопрос, как перенесли больные достаточно большой объем вмешательства, и какой конечный результат был получен.
Интерес представляла группа больных, которым одновременно с ринопластикой производили закрытие перфорации перегородки носа.
За период с 1997 по 2005 годы нами оперировано по поводу различных деформаций носа 138 человек. Отдаленные результаты изучены у 138; у 66-и мужчин и 72-х женщин в возрасте от 15 до 58 лет со сроками наблюдений от 6 месяцев до 7 лет.
Закрытая ринопластика выполнена 88 больным, открытая ринопластика выполнена 50 больным. Операции выполнялись под общей анестезией, техника операций описана выше.
В решении вопроса о выборе открытую или закрытую ринопластику производить мы руководствовались видом деформации. Если было необходимо производить коррекцию костной пирамиды, выполняли закрытую ринопластику. При необходимости коррекции хрящевой части носа или хрящевой и костной одновременно предпочтение отдавали открытой ринопластике. Время, затраченное на выполнение операции закрытым или открытым доступом, от типа доступа не зависело. Оно зависело от сложности деформации, предшествующих операций. Операция длилась от одного часа до трех часов.
Первая ночь после операции проходила примерно одинаково у всех пациентов. Беспокоила сухость во рту связанная с наличием тампонов. Боль была выражена умеренно и уменьшалась при использовании обезболивающих препаратов (кетанал 2.0 мл, внутримышечно). Температура тела в первую ночь, как правило, повышалась до субфебрильных цифр не выше. Утром всем больным удаляли тампоны (рис.40,41). Кровотечения при удалении тампонов практически не возникало, в редких случаях в виде нескольких капель. Это объясняется особенностью используемых тампонов, поскольку резина тампона не прилипала к слизистой оболочке и при удалении тампонов не возникало удаление фибриновой пленки, которая формировалась в течение ночи. После удаление слизи из носоглотки отсосом все больные отмечали облегчение общего состояния. Носовое дыхание было свободным и субъективно удовлетворяло больных.
На второй-третий день после операции отмечали общий и местный ответ организма на хирургическую травму. Она выражалась в подъеме температуры тела, отеке слизистой оболочки полости носа, затруднением носового дыхания (рис.44). Температура тела в основном была на субфебрильном уровне, только у 7 больных поднималась выше 38 градусов. Отек слизистой оболочки не вызывал полной блокады носа, но существенно ухудшал дыхание через нос. На слизистой оболочке появлялся фибринозный налет. Отделяемое из загустевшей слизи, фибрина и сукровицы по утрам закрывало носовые ходы. Пациентам дважды в день проводили обработку полости носа. Отделяемое удаляли отсосом, полость носа орошали сосудосуживающими средствами (нафтизин, отривин, адреналин), аминокапроновой кислотой или раствором октенисепта 1:6. Такие процедуры облегчали состояние больных, восстанавливали носовое дыхание. Больные легко переносили эти процедуры и отмечали существенное улучшение самочувствия после них.
Больного выписывали из стационара в основном на пятый день после операции. На пятый день снимали гипс и пластырные фиксирующие повязки. Ни в одном случае мы не отмечали отрицательного влияния на кожу пациента гипса и используемого пластыря. К пятому дню отмечали уменьшение отека мягких тканей, изменение цвета кровоизлияний и площади их распространения. Швы снимали на шестой день. Во всех случаях заживление происходило первичным натяжением, и со стороны пациентов не было претензий на качество рубца. Температура тела нормализовалась. Пациент свободно дышал через нос, но в полости носа образовывались корочки, в основном утром. На слизистой оболочке носовых раковин в местах их разреза или частичной резекции образовывались ограниченные корочки, которые мы не спешили удалять, опасаясь кровотечения. Ни в одном случае нам не потребовалось повторной тампонады в связи с возникшим кровотечением. Объясняем это особенностью применяемых тампонов и аккуратностью ухода за полостью носа.
В 12 случаях были гематомы перегородки. Гематома ликвидировалась разрезом слизистой оболочки и введением полоски резины в качестве дренажа. Ликвидировали гематомы в течение трех дней. Абсцедирования гематомы не наблюдали. Больным был назначен антибиотик цефалоспоринового ряда — цефазолин по 1 грамму 2 раза в. день. После выписки больному рекомендовали дома промывать полость носа физиологическим раствором (физиомер, аква - марис), смазывать полость носа на ночь мазью с актовегином.
После выписки из стационара больной находился на активном амбулаторном наблюдении. Он посещал врача два-три раза в неделю. Ему производили обработку полости носа. Длительность активного наблюдения продолжалась в течение двух недель. В последующем пациент посещал врача в зависимости от возникающей у него необходимости, предварительно договорившись с врачом по телефону. С пациентами поддерживалась постоянная связь.
Первый итог подводили по истечению трех месяцев после операции. К этому времени полностью рассасывались кровоизлияния, уходил заметный отек, исчезали болевые ощущения при пальпации мест остеотомии. Пациенты проводили осмотр, фотографирование и контрольное обследование дыхательной функции.
По данным риноманометрии мы разделили больных на три группы. В первой группе у 66.7% обследуемых дыхание восстановилось полностью до нормальных цифр и с естественной реакцией на вазоконстрикторы, среднее значение СОП составляло 648 ± 14.7 см /с (до ВК) и 720 ±13.8 см3/с (после ВК). СС равнялось 0.274 ± 0.0164 Па/см3/с (до ВК) и 0.261 ± 0.116 Па/см3/с (после ВК) (р 0.05).
Во второй группе у 23.2% больных было отмечено улучшение дыхания, которое было отмечено самими больными, но при объективном исследовании показатели передней активной риноманометрии не достигали нормальных цифр. Среднее значение СОП составляло 484 ± 16.4 см3/с и СС 0.274 ± 0.0164 Па/см3/с (до ВК). Среднее значение СОП составляло 525 ± 7.75 см3/с и СС 0.146 ± 0.014 Па/см3/с (после ВК) (р 0.05).
Приводим примеры типичных данных передней активной риноманометрии. Для первой группы до операции у пациента А. при исследовании ПАРМ значение СОП равнялось 192 смЗ/сек., величина СС составляла 0.78 Па/смЗ/сек., после применения вазоконстриктора (назола) СОП = 560 смЗ/сек., СС = 0.27 Па/смЗ/сек (рис.46).
