Введение к работе
Актуальность теми.Аспирация инородных тел является тяжелой Формой патологии детского возраста, может привести к серьезным дыхательным расстройствам вплоть до летального исхода. Больные с инородными телами дыхательных путей составляют одну из наиболее сложных групп, нуждающихся в четкой организации и оказании неотложное помощи. Несмотря на достигнутые успехи в этой области, высокий современный уровень развития, широкую информацию медицинских знаний, техническое оснащение диагностических служб, обеспечение медицинских учреждения эндоскопическим инструментарием, число больных с инородными телами дыхательных путей и их осложнениями вследствие поздней диагностики остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению.
Как свидетельствуют клинические наблюдения и литературные данные последних лег, инородные тела дыхательных путей стали чаще наблюдаться у новорожденных и грудных детей с частотой аспирации от 5# до 10,Цб / Щербатов И.Ц, Чистякова В.Р.-1У70, Евдо-щелко Е.А.-І97'і, Митник Л.П. и соавт.-1974, Мостовой СИ. и со-авт.-197'l, Кручшшпа И.J1.-1975,1979, Курилин К.А, ирьев Л.11. -1977, Динь Гхи Куй- 1976, Исаков и.<ї>,Орловский С.11.-1977, Захарьина 13.И,Кузнецова J1.0.-I9UI/, Авторами отмечается неубедительность анамнестических сведении и настоятельно рекомендуется проведение тщательного '[шикального и рентгеновского обследования. Инородные тела в дыхательных путях у детей грудного возраста требуют особого внимания из-за тяжести клинического течения, сложности диагностики и раннего развития серьезных осложнений.
Б настоящее время имеется настоятельная необходимость и объективные предпосилки для совершенствования специализированной помощи детям с инородными телами дыхательных путеП. Наибольшее
- I, _
количество диагностических ошибок, сложностей в диагностике, выявлении, удалении инородных тел и лечении связанных с ними осложнений, в проведении анестезии при апдоскопических виешательствах наблвдается именно у новорождешшх и грудных детей. Диагностика у них затруднена в связи с возможностью бессимптомной аспирации инородных тел в отсутствие взрослых, стертостью клинической картини из-за недоразвития защитных механизмов гортаноглотки, трудностью детального осмотра гортани и гортанной части глотки. Немало проблем возникает при определении локализации и оценке распространенности поражений, что ииеет решающее значение в выборе тактики лечения.
Отсутствие необходимых условий и возможностей у педиатра и отоларинголога поликлиники, дефекты организации помощи опш больным на разных этапах ее осуществления приводят к позднему распознаванию заболевания, удлиняется диагностический период, увеличивается риск неадекватного лечения. При локализации инородных тел в дистальних отделах трахеобронхиального дерева заболевание может длительно протекать бессимгомно, клинически проявляясь лишь при ухудшении состояния в связи с развитием выраженного воспалительного легочного процесса. Семиотика бронхолегочиых заболеваний при аспирации инородных тел детьми грудного возраста принципиально отличается от патологии детей старшего возраста и взрослых, имеет ряд существешшх последствий для растущего детского организма.
Внедрение достижений эндоскопии, определение ее роли в диагностике, лечении и профилактике ранних осложнений после удаления инородных тел остается актуальной задачей с научной и практической точек зрения и требует дальнейшей разработки. Активное использование в последние годы фийроопттеской эндоскопии не всегда оправдано у новорожденных и детей грудного возраста в связи с высокой степенью операционно-анестезиологического риска,
- D -
склонностью к ларинго- и броихоспазмам.
Фундаментальных работ по данной проблеме в отечественной литературе нет. Работы по изучению данной патологии у новорожденных и грудных детей единичные и не отражают всех аспектов этой проблемы. Мнения авторов в значительной степени противоречивы. Но все авторы единодушны в рекомендации о необходимости оптимизации лечебно-диагностической специализированной помощи этим больным.
Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.
Изучение проблемы инородных тел в детском, возрасте является приоритетным направлением деятельности кафедры ЛОР-болезней
Российского Государственного медицинского Университета.
Цель исследования. Усовершенствование неотложной помощи детям грудного возраста при аспирации инородных тел.
Задачи исследования.
I» Обоснование и разработка, оптимальной системы лечебно-диагностической помощи детям грудного возраста при аспграцки инородных тел.
-
Изучение причин и характера диагностических ошибок у детей грудного возраста при данной патологии.
-
Проведение сравнительной оценки методов удаления инородных тел из дыхательных путей в грудном возрасге с определением показаний и противопоказаний к применению различных эндоскопических способов.
k. Изучение в динамике семиотики поражения бронхолегочной системы при аспирации инородных тел у детей грудного возраста.
5. Изучение отдаленных результатов лечения.
Исследование выполнено по плану научно-исследовательской работы кафедры ЛОР-болезнеЙ РГМУ / номер государственной регистрации теми: OT9300Q6407 " Заболевания гортани и трахеи у детей пе-
- б -
рнода новорожденное и первых Т< лет жизни"/ на клинической базе ДКБ №13 им.II.Ф.Филатова.
Научная новизна. Научно обоснована и разработана оптимальная структура лечебно-диагностической помощи детям грудного возраста с инородными телами дихателышх путей. С позиций новых технических возможностей на большой клиническом материале изучена семиотика изменений бронхолегочнои системи в различные сроки после аспирации инородных тел в зависимости от их локализации, характера и длительности пребывания в дихателышх путях. Эндоскопическая диагностика с использованием ^ибробронхоскопии позволила осуществить раннее обнаружение на доклиническом уровне эндоброн-хиальных изменений на уровне фиксации инородного тела, а также провести полноценную динамическую оценку выявленного воспалитель-но-репаративного процесса с определением медикаментозной профилактики бронхостеноза.
Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный анализ результатов лечения детей грудного возраста после извлечения инородных тел из дыхательных путей.
Обоснован дифференцированный подход к применений различных эндоскопических методов при удалении аспирированных инородных тел у новорожденных и грудных детей с учетом высокой степени one-рационно-анестезиологического риска, определены показания и противопоказания к их использованию в данной возрастной группе.
Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Изученные нами особенности клинической симптоматики инородных тел у детей грудного возраста в зависимости от локализации и длительности их пребывания в дыхательных путях помогут улучшить раннюю диагностику, снизить частоту диагностических и лечебно-тактических ошибок, предотвратить развитие осложнений. Это, в
свою очередь, в совокупности с использованием современных технических средств приведет к повышению эффективности лечения новорожденных и грудных детей с данной патологией.
Б исследовании обоснована необходимость дифференцированного подхода к использованию флброброкхоскопии и определены показания к ее применению в данной возрастной группе с учетом высокой степени операциошю-анестезиологического риска.
Результати исследования внедрены в практику отделения оториноларингологии детской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова. Полученные дашшо используются в обучении студентов, клинических ординаторов и стажеров ЛОР-отделения ДКБ № 13 им.Н.Ф.Филатова, курсантов ФУБ РГМУ и курсантов кафедры детской оториноларингопо-гии Российской медицинской академии последипломного образования.
Объем исследования. Проанализированы архивный материал / 59 больных / и собственные клинические наблюдения / 86 больных / грудных детей с инородными толами дыхательных путей. Проведен анализ жалоб, анамнестических сведений, общеклинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Изучены непосредственные и отдаленные / до 1,5 лет / результаты лечения больных после удаления инородных тел. С целью контроля течения воспалительно-рзпаративного процесса в зоне локализации инородного тела в катамнезе обследовано 22 больных с использованием фиброоптичоской аппаратуры.
Апробация работы. Материалы работы доложены на I Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" в г. Горьком в 1У90г, на заседании детскоП секции Московского научно-практического общества отоларингологов / 1991г /, на объединенной научной конференции кафедры оториноларингологии,, кафедры детской хирургии педиатрического Факультета РГМУ и ЛОР-отделения
- о -
Российской детской клинической больницы / 1993г, 1996г /. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 75 источников / из них 52 - отечественных авторов/. Объем машинописного текста 92 страницы, 2 таблицы, 13 рисунков.
