Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли гортани встречаются в 55-70$ наев (Погосов B.C. и соавт.,1989; кгатр, si evert ,1989) сро-
цродуктивяых процессов верхних дыхательных путей. Они сопро-кдаются нарушениями дыхательной и фонаторной функции, а те .же, злучаэ развития злокачественного процесса, приводят к иявалидя-ц-ш (Начес А.И.,1963; Напалков Н.П. и соавт. ,1987; Гулая В.И. и звт. ,1986; Битвдкий П.Г.,1987; Ольшанский В.О.Д987; cowiee , S3 и др.). По статистическим данным авторов различных стран ра-п гортани страдают от 2,8 до 5 человек ла ІССС00 яаоеления (Па-j А.И. и соавт.,1978; Цыбыряэ и соавт.,1985; Doyle, jftorea , '7; Kramp, sievort Д989К Изучению причин развитіїя и лечения с доброкачественных, так и злокачественных опухолей гортани по-щено много исследований, однако нет единого мнения об эрек-зяости различных методов лечения или их сочетание.
В последние годы в ЛОР онкологии все больше -і'твервдается національная хирургия. Успехи современной хирургической техни-, совершенствование методов анестезиологии и реаниматология подлили значительно.расширить показания к функциональна,!, щадящим лпательствам. Использование современной микрохирургической тех-ся и оптики - один из перспективных путей развития хирургии лани (Антонив В.Ф. и соавт.,1973,1985,1988; Василенко Ю.С. и івг. ,1958). Данный метод имеет ряд преимуществ перед наруыщм рсодом - это интактность хрящевого остова, что предрасполагает іолее бистрому затшвлен;:ю и воостановлению просвета гортани, гениально-сохраняется голосовая функци.., уменывагатся сроки ста-інарного лечения и т.д. Для выполнения этих операций разрабаты-шсь новые конструкции хирургического инструментария - криоап-[каторы, зонды для низкочастотного ультразвука, мнкроэлектрокау-)ы и, наконец, лазерные коагуляторы (Коломиіічвкко A.M. я соавт., 8; Давудов Х.Ш. л соавг. ,1986; Плуянкков Ы.С.'я соавт., 1986, >1Д992; Погосов B.C. и соавт.,1936,1989; Заболотний Д.И. it со-'.,1988; Чирешкин Д.Г. и соавт.,1988,1990; кіеіпвазьег ,1968; ко, Strong ,1972,1386; Davis ,1982,1933; mcouirf ет аі. ,іп,7; uzhnikov et al. ,1991 и др.), 3 качестве высоко эн op го кяо с ко го ерного излучения при проведении операций ка гортани в основном ользуются С02-лазеры, преимуществом которых пород другими впдя-физического воздействия на ткана является отсутствие янтслсив-
воснаянтсльяой реакции краев ракн, обеспечивается хороши гадо-
стаз, аседтичность, исключается необходимость трахеотомии. Одна] более, чем 20-летний опит применения углекислых лазеров ВЫЯВИЛ ( щественный их недостаток - неудобство в управлении лучом, так ю луч СОгрлазера монет перемещаться только по системе рчркал, воздействуя на ткани дистантно, что приводит к ограничению операнде ного маневра. На базе кафедры ЛОР болезней Са^ят-Петербургского медицинского института .им.акад. И.П.Павлова был открыт метод кої тактной ШАГ-дазерной хирургии (Плужников Ы.С., Кулль Ы.М. и Не] ротин А.И. ,IS86), при котором высокоэяергетический луч подводит< к объекту по гибким световодам, а оперирование производится при соприкосновении торца кварцевого евзтоволокна с тканью, вызывая лишь локальные деструктивные измвдения, ограниченные практи .зскі диаметром световода, что дэдает метод незаменимым для эндохирурз о биологической и эргономической точки зрения, расширяя показані к применению лазеров в оякохярургии. Этот способ оперирования о: носительно "молод", в связи с чем многие вопросы этого иаправлеї требуют аргументирования. Нет сообщений об использовании конгаю ного метода лазерной хирургии в лечении рака гортани, не вырабои ны четкие обоснования и критерии его применения в зависимости оч стадии злокачественного роста и локализации процесса.
Исследованиями последних лет доказаны изменения гомеостаза онкологического больного, в частности, подробно описаны уровни і муноделрессии и снижение антиоксидзятной защиты (АОЗ) в зависимс ти от стадии злокачественного роста (Солдатов И.Б. и соавт.,198Е Володкешч СМ. ,1989; Tracer etal. ,1834). Вместе с тем, блаз даря особой реактивности системы крови, ее изменения позволяют проанализировать наиболее тонкие механизмы адаптогенеза и разра< тать эффективные методы диагностики и контроля за лечением, а тг ко способы иммунокоррекции я стимуляции антиоксидантной системы целью повышения реабилитации онкологических сольных после эндолг рингеальиой хирургии как в ближайшем, так и в отдаленном послеоі рационном периода.
Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования: разработать эффективный метод лечения новообразований гортани нг основе применения эндоларинтеальной контактной лазерной хирургш с учетом результатов предварительного индивидуального обследоваз ыорфофунационального, биохимического и иммунологического статус; больного. Для реализации этой цели требовалось решение сдедуюшш
оадач:
_ 4 -
-
Отработать методику применения контактной ШЇАГ-лазерной хирургии под контролем непрямой и прямой микроларингоскопии.
-
Разработать показаніш и технику оперативных лазерных ше-шательств доброкачественных опухолей гортанп.
-
Разработать показання и технику контактной лазерной хирургии при раке гортани.
-
Определить оптимальнім методы анестезиологического обеспечения лазерной хирургии в зависимости от формы новообразования и способа оперативного подхода.
-
Определить эффективность предложенного вида лечения на основании 3 н 5-летнлх наблюдений за больными в послеоперационном периоде.
-
Провести динамическое исследование фонаторной функции у больных с опухолями гортани для объективизации реабилитационных возможностей эндоларингеальной лазерной хирургии.
-
Изучить динамику и дать оценку показателям перегисного окисления ляпидов и антиокеддаатяой системы соотносительно клинической картине в ближайшем и отдаленном послеопэрационном лериодах у больных раком гортани на яэ традиционной а фотодинамической антиоксидактной терапии.
-
Исследовать і. сравнить динамику клинических и широкого спектра иммунологических данных у больных раком гортали в б-щятй-шем и отдаленном послеоперационном периодах на фоне традиционной и иммукокорригирупцей терапии.
-
На основании анализа данных ищцьлдуальяого обследования разработать клинический алгоритм эффективного лечения больных с новообразованиями гортани лазером.
Научная новизна
-
Разработана и теоретически обоснована техника проведения эядоларингеальных контактных лазерных операций в условиях местной анестезии и наркоза.
-
Отработаны и клинически подтверждены адекватность и безопасность общих принципов выбора анестезпологл'ческого пособия при проведении эндоларингеальных лазерных операций, в частности,транс-трахеальной высокочастотной искусственной вентиляции легких.
-
Определены способы лазерних операішй при доброкачественных опухолях гортанп в зависимости от нозологической форт, воллчлии и локализации процесса.
_ 5 -
-
Разработана техника эндолариагеальной контактной лазерной хирургия рам гортани Tj-Tg стадий в зависимости от локализации и характера роста.
-
Высокоэффективные отдаленные результати, значительные структурные и функциональные реабилитационные возможгости лазер- , ной хирургии слуяат доказательством разработка нового перспективного направления при лечении новообразований гортани.
-
Выработаны конкретные рекомендации но применению контактной лазерной хирургии'при опухолях гортани.
-
Исследована возможность и необходимость применения целенаправленной иммувомодулирующей и антиоксидантной терапии у больных раком гортани с целью-повышения послеоперационной реабилитации. Доказана необходимость изучения иммуяо-биохшических тестов в процессе лечения с целью прогнозирования послеодеравдошшх ослокяеяий ' и динамики онкологического процесса.
Практическая значимость
Предложенная техника эндолариягеальяой лазерной микрохирургии рака гортани 1- стадий ж доброкачественных новообразований является доступным методом, дает хорошие функциональные результати, позволяет снижать степень иявалидизаціш и рецидивирования, способст-. вует социальной реабилитации больных.
Разработаны показания и противопоказания к предложенному методу оперирования опухолей гортани.
Обоснованы принципы до- и послеоперационного обследования и ведения больных, способствующие улучшению результатов хирургического лечения, исключающие местные и общие ослоинения, что позволило расширить ранее существующие показания для выполнения эндоларин-геяльяых вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработка клинического алгоритма диагностики, предоперационной подготовки, техники эндолариягаашюй лазерной хирургии опухолей гортани и послеоперационного ведения больных.
-
Широкая апробация метода катетерной высокочастотной искусственной струйной вентиляции легких путем чрезкокной трахеопункции при лазерной хирургии новообразований гортани.
-
Доказательство высокой эффективности БИАГ-лазеряой микрохирургии доброкачественных новообразований и рака гортани ї'^0% -
t2H()M0 стадий.
4. Обоснование необходимости динамического изучения компонен-
tod клеточного иммунитета, раково-эмбрионального антигена и фэрри-тяна, антпожсидаптпой системи, как объективных критериев прогноза и контроля-за лечением больных раком гортани.
Реализация результатов работы
Методи эндодариягеалыюй контактной ПИАГ-дазерной хирургии при опухолях гортани внедрены в специализированной ЛОР клинике Адыгейской областной больлщн, медико-санитарной частл !Ь 122 Санкт-Петербурга, Центральной поликлинике Октябрьской полезной дороги, в ЛОР кишке Садаг-Петербургского медицинского института ил. акад. И.П.Павлова, ЮР клинике Благовещенского медицинского института. Результаты "сследований включенії в учебчую програму студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов оториноларингологов Санкт-Петербургского медицинского института им.акад.И.II.Павлова.
Апробация работы
Основные материалы диссертации долокени лично и в соавторстве а опубликованы в работах:
' I. Национального Конгресса Оториноларингологов Норвегии.(Осло, январь, 1990).
-
Королевского Общества Медицины Англии (Лондон, февраль, 1990).
-
Конференции Оториноларингологов Областей Северной Италии (Верона, сентябрь, 1990).
-
Национального Конгресса Общества Отоларингологии и Челюст-но-Лицевой .Хирургии Италд.1 (Римини, май, 1991).
-
Всесоюзной научно-практігческой конференции оторіиоларлнго-логов (Ленинград, 25-27 апреля, 19Э1).
-
Конференции Отоларингологов итата Юта (Солт-Лейк-Сити, США, ишь, 1991),
-
лУП Конгресса Союза европейских фониатров (Клев, 17-21 сентября, 1991).
-
Заседания Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 25 марта, 1992).
-
Научно-практической конференции оториноларингологов Украины "Современные метода диагностігкд и лечения остршс и хронических заболеваний уха л гортанну детей" (Алуита, I3-IS :.\зл, Г.-92).
10. Научко-практкчеокоіі конференции оториноларкпголох'ов Северо-Западного региона РР и дтогошй сессии Санкт-ІІстербургского Ш' оториноларингологи:: я логопотологип (Сапкт-Летер^ург, 2е,-2? мая, 199;;).
-
Меиданародной Конференции "Русско-Американский Обмен в Области Оториноларингологии" (Санкт-Петербург, июнь, 1992).
-
Европейского Конгресса Elffos (Сорренто, шаль, 1992).
-
Проблемной комиссии Санкт-Петербургского медицинского института им.анад.И.П.Павлова "Патология системы дыхгния" (Санкт-Петербург, 10 сентября, 1992).
-
III съезде оториноларингологов Беларуси (Минск, 24-25 сентября, 1992).
-
Международной конференции "Актуальные вопроси клинической оториноларингологии" (Иркутск, сентябрь, 1992).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, 5 приняты в печать.
Объем и структура работы
