Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний ЛОР органов в современных условиях 11
1.1. Уровень и структура основных заболеваний ЛОР-органов в современных условиях 11
1.1.1. Заболевания носа и околоносовых пазух 11
1.1.2. Основные заболевания глотки 14
1.1.3. Патология внутреннего уха 15
1.2. Актуальные проблемы диагностики заболеваний ЛОР органов 17
1.2.1. Особенности диагностики патологии носа и околоносовых пазух 17
1.2.2. Особенности диагностики основных заболеваний глотки 21
1.2.3. Особенности диагностики патологии слуховой и вестибулярной систем 21
1.3. Особенности лечения заболеваний ЛОР-органов 26
1.3.1. Проблемы лечения острых и хронических риносинуситов. 27
1.3.2. Проблемы лечения хронического тонзиллита 29
1.3.3. Проблемы лечения поражений внутреннего уха 30
1.4. Общие проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний ЛОР органов 32
1.5. Методологические основы повышения эффективности и качества медицинской помощи в современных условиях. 33
1.6. Актуальные проблемы современной оториноларингологии (резюме) 40
Глава II. Материал и методы исследования 43
2.1. Объект и предмет исследования 43
2.2. Теоретические и методологические основы проведения исследования 44
2.3. Методы и методики обследования больных 54
2.3.1. Общеклинические методы обследования 54
2.3.2. Оториноларингологические методы обследования 55
2.4. Общая характеристика обследованных больных 56
2.5. Статистические методы обработки полученных результатов 57
Глава III Структурно-функциональная модель системы качества оториноларингологической помощи (теоретическое исследование) 58
3.1. Общая теория функциональных систем как методологическая основа построения модели 60
3.2. Общая структура функциональной модели системы качества медицинской помощи 70
3.2.1. Особенности функциональной модели системы качества медицинской помощи (потребительская модель) 70
3.2.2. Особенности функциональной модели системы качества медицинской помощи (внешняя модель) 77
3.2.3. Особенности функциональной модели системы качества медицинской помощи со стороны медицинского персонала (внутренняя модель) 80
Глава IV Структурные особенности клинической модели системы качества медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях ЛОР органов (клиническое исследование) 85
4.1. Структурные особенности системы качества медицинской помощи при заболеваниях носа и околоносовых пазух 85
4.1.1. Общая характеристика больных 85
4.1.2. Основные клинические проявления патологии 86
4.1.3. Индикаторы качества лечения 88
4.1.4. Динамика показателей индикаторов качества в процессе лечения 88
4.2. Структурные особенности системы качества медицинской помощи при хроническом тонзиллите 94
4.2.1. Общая характеристика больных 94
4.2.2. Основные клинические проявления патологии 95
4.2.3. Индикаторы качества лечения 96
4.2.4. Динамика показателей индикаторов качества в процессе лечения 96
4.3. Структурные особенности системы качества медицинской помощи при патологии уха 100
4.3.1. Общая характеристика больных 100
4.3.2. Основные клинические проявления патологии 101
4.3.3. Индикаторы качества лечения 102
4.3.4. Динамика показателей индикаторов качества в процессе лечения 102
Глава V. Особенности клинической модели системы качества медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях ЛОР органов (общие результаты теоретических и клинических исследований) 108
5.1. Объект системы качества оториноларингологической помощи 108
5.2. Основы регулирования системы качества медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях ЛОР органов 110
Глава VI Разработка организационных решений по внедрению системы контроля качества оториноларингологической помощи 114
6.1 Анализ предпосылок к организационному управлению качеством отоларингологической помощи в условиях стационара 114
6.2 Организационная модель системы контроля качества оториноларингологической помощи 116
6.3 Организационные решения по контролю качества оториноларингологической помощи 125
Заключение 132
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Особенности диагностики патологии носа и околоносовых пазух
- Общая теория функциональных систем как методологическая основа построения модели
- Динамика показателей индикаторов качества в процессе лечения
- Организационная модель системы контроля качества оториноларингологической помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Анализ результатов многочисленных научно-исследовательских работ показывает, что как в прошлом, так и в настоящем острые и хронические заболевания ЛОР органов имеют существенный удельный вес в общей структуре заболеваемости. Основная медицинская проблема лечения больных с заболеваниями уха, горла и носа состоит в том, что процент рециди-вирования острых воспалительных заболеваний и переход их в хронические не снижается, а даже имеет некоторую тенденцию к увеличению. Социальная сторона проблемы заболеваний в основном связана с патологией внутреннего уха, характеризующейся снижением или потерей слуха и атаксией и выливающейся в потерю трудоспособности и инвалидизацию индивидуумов.
Развитие оториноларингологии как науки, разработка новых научных теорий и концепций в области этиологии, патогенеза, лечения и профилактики заболеваний уха, горла и носа, внедрение в клиническую практику новых технологий, современного диагностического и лечебного оборудования, инструментария позволило добиться определенного прогресса в лечении и профилактики заболеваний ЛОР органов.
Однако новые условия существования и развития общества (политические, социально-экономические, психологические) требуют и новых подходов к лечению и реабилитации больных с заболеваниями уха, горла и носа. Управление качеством медицинской помощи рассматривается в настоящее время как основа реформирования лечебно-диагностического процесса (Ю.Н. Саввин, В.А. Гуляев, 1999). К настоящему времени известна (A. Donabedian, 1976) системная классификация методов анализа качества в здравоохранении, по которым оценивается структура, процесс и результат медицинского обслуживания. Под качеством понимают удовлетворение ожиданий потребителя по разумной цене (Индейкин Е.Н., 2003). Под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых (Методические рекомендации Минздрава РФ № 2002/92). Качество медицинской помощи отражает степень ее соответствия комплексу мероприятий, который осуществляется в соответствии с профессиональными стандартами или правилами выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных результатов.
Создание медицинских стандартов как составляющих единого технологического процесса, предусматривает использование наиболее эффективных по результативности и экономичности методов диагностики и лечения с учетом всех существующих методик, индивидуальных особенностей пациента, течения болезни, а также материальных, кадровых и других возможностей медицинских учреждений. В 2003 году на коллегии Минздрава России был принят документ, определяющий направления дальнейшей работы в области повышения качества медицинской помощи населению. В настоящее время реализуется программа управления качеством в здравоохранении, целью которой (Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на
2003-2007 годы», 2003) является создание государственной системы управления качеством в здравоохранении в целях укрепления здоровья населения.
В оториноларингологии создание действенной системы контроля качества медицинской помощи традиционно был как одним из самых важных, так и одним из трудноразрешимых вопросов в здравоохранении. Особую актуальность он приобретает в период функционирования системы медицинского страхования. Практически отсутствуют эффективные критерии оценки качества медицинской помощи, а существующие тесно увязаны только с экономическими показателями лечения. Суть же решения проблемы управления качеством - переход от контроля отдельных составляющих лечебного процесса к системе непрерывного улучшения процесса оказания оторинола-рингологической помощи.
Проблеме управления качеством медицинской помощи посвящены указания начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от 16.05.2003 г. № 161/МЦ/2379, в которой эта задача рассматривается в качестве одного из основных направлений совершенствования их деятельности. Система оценки качества медицинской помощи включена в разработанные базовые программно-технические комплексы в рамках ОКР «Базикмед» и разрабатываемые в настоящее время решения по ОКР «Автография».
В связи с этим возникает необходимость разработки конкретной системы контроля качества оториноларингологической помощи, что и предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования Целью настоящего исследования явилось повышение качества лечения больных с заболеваниями уха, горла и носа путем разработки клинической модели системы качества оториноларингологической помощи на основе методологии теории функциональных систем, концепций качества медицинской помощи и качества жизни, доказательной медицины.
Задачи исследования:
Изучить основные проблемы современной оториноларингологии и определить основные методологические подходы к повышению эффективности и качества оказания медицинской помощи.
На основе методологии теории функциональных систем разработать клиническую модель системы качества оториноларингологической помощи.
Разработать основные принципы создания системы клинических индикаторов качества оториноларингологической помощи.
Разработать организационные решения по созданию системы контроля качества при оказании оториноларингологической помощи.
Определить эффективность разработанной клинической модели системы качества медицинской помощи при наиболее часто встречающейся патологии ЛОР органов.
Научная новизна
Научная новизна исследований заключается в том, что в них впервые для построения модели системы контроля качества медицинской помощи в качестве методологической основы использованы основные положения теории функциональных систем. Проведен сравнительный анализ структурных особенностей социальных, экономических и клинических подходов к лечению больных с наиболее часто встречающимися нозологическими формами патологии ЛОР органов, оценены достоинства и недостатки тех или иных.
Непосредственная научная новизна результатов исследования заключается в разработке модели циклической самоорганизующейся и саморегулирующейся системы контроля госпитале (лечебном учреждении).
Впервые в отечественной оториноларингологии определены основные принципы разработки клинических индикаторов качества лечения больных с заболеваниями уха, горла и носа.
На основе полученных в исследовании результатов предложено создание системы клинических поэтапных индикаторов качества оторинола-рингологической помощи и определены основные принципы их разработки.
Впервые предложены организационные и информационные решения по созданию системы контроля качества при оказании оториноларингологи-ческой помощи.
Практическая значимость
Практическая значимость проведенных исследований заключается также в том, что применение разработанной клинической модели системы контроля качества оториноларингологической помощи позволяет контролировать лечебно-диагностический процесс и оперативно регулировать его с целью достижения максимально возможного качества медицинской помощи.
Разработанные принципы создания системы клинической оценки (системы индикаторов) позволяют перейти к созданию единой унифицированной системы клинической оценки качества медицинской помощи оторино-ларингологическим больным.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Клиническая модель системы качества оториноларингологической
помощи реально отражает структурно-функциональные связи в ЛОР-
стационаре и является базисом для динамического контроля качества ме
дицинской помощи на основе объективных показателей результатов лече
ния.
2. Для объективной оценки качества оториноларингологической помо
щи необходимо использовать индикаторы качества, основанные на объек
тивных анатомо-функциональных результатах лечения вне зависимости от
экономических и социальных эффектов.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова и используются в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения с целью повышения эффективности и качества лечения.
В ОКР «Автография» в решениях по подсистеме оценки и контроля качества медицинской помощи в клиниках ВМедА и подготовки в них специалистов
Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей.
Апробация работы и публикации Основные положения диссертации обсуждались на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2005 года), на 36 Всемирном конгрессе военной медицины (XXXVI World Congress on Military Medicine «International Cooperation in the Field of Military Medicine) (Санкт-Петербург, 5-11 июня 2005 года), на III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 10 -11 ноября 2005 года).
Материалы диссертации отражены в семи опубликованных работах.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методологии и методик исследования, общей характеристикой обследованных больных, трех глав собственных научных разработок и наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника отечественных и зарубежных авторов. Материалы исследования отражены в 26 таблицах, работа иллюстрирована 16 рисунками.
Особенности диагностики патологии носа и околоносовых пазух
В современных условиях основу диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа составляют клинические, эндоскопические, инструментальные, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования.
Однако многие авторы отмечают, что не всегда в постановке диагноза помогает риноскопическая картина, тем более, что она не дает представления о степени и глубине поражения околоносовых пазух (Егоров В.И., Михайлов Ю.Х., 2004). Поэтому традиционно используются различные укладки рентгенологического обследования (во фронтальной и сагиттальной плоскостях, аксиальных проекциях). В последние годы все чаще применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (Шиленков А.А., Козлов B.C., 1993; Лопатин А.С., 1996; Зубарева А.А., 2000; Вардосанидзе С.Л. с соавт., 2001; Григорьев Г.М. с соавт., 2001; Пискунов B.C. с соавт., 2001; Плужников М.С. с соавт., 2002; Schneider et а!., 1982; Rudert, 1988; Shirahata et al., 1988; Moseretal., 1991; Lindback et al., 1996).
М.С. Плужников с соавт. (2002) подчеркивают, что при заболеваниях околоносовых пазух диагностическая информативность клинических, инструментальных, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования нередко оказывается недостаточной, особенно по отношению к различным гиперпластическим процессам, когда клиническая диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний околоносовых пазух значительно ограничена ввиду неспецифичности симптомов, что еще раз подчеркивает использования современного метода магнитно-резонансной томографии. Г.М. Григорьев с соавт. (2001) также отмечают, что компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют поставить точный диагноз, уточнить объем, локализацию и характер поражения.
В последние годы для уточнения диагноза все шире используется эндоскопия и эндовидеоскопия (Пискунов Г.З., Лопатин А.С., 1999; Вардосанидзе С.Л. с соавт., 2001; Yamashita 1994).
Использование при обследовании больных оптической аппаратуры и компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии позволяет не только получить более подробную информацию о патологических изменениях а околоносовых пазухах, но и подробную информацию об анатомических особенностях и по данной информации определить объем оперативного вмешательства (Шиленков А.А., Козлов B.C., 1993; Лопатин АС, 1998; Вардосанидзе С.Л. с соавт., 2001; Пискунов И.С. с соавт., 2001; Schneider et al., 1982: Shirahata et al., 1988; Lindbaek et al. 1996). Вместе с тем, существует и мнение о том, что рентгенологические методы исследования зачастую не дают полного представления о заболевании, в связи с чем больные длительное время не получают соответствующего этиопатогенетического лечения, что приводит не только к изменению самого процесса, но и развитию тяжелых внутричерепных, глазничных и внечерепных осложнений (Машкова Т.А. с соавт., 2001: Егоров В.И-, Михайлов Ю.Х., 2004). А, по мнению А.С. Киселева с соавт. (2001), внедрение в клиническую практику функциональной эндоскопической ринохирургии предъявляет принципиально новые требования к качеству и объему предоперационных исследований.
Форма риносинусита (катаральный или гнойный) устанавливается, как правило, на основании диагностической пункции (Егоров В.И., Михайлов Ю.Х., 2004).
Аллергические формы ринитов и риносинуситов диагностируются на основании аллергологического обследования с учетом аллергологического анамнеза, результатов лабораторного обследования и кожных тестов с вероятным антигеном (бытовыми, пыльцевыми, пищевыми и бактериальными). При этом возможности таких обследований ежегодно увеличиваются (Лопатин А.С, 1998, Вардосанидзе С.Л. с соавт., 2001; Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова А.А., 2001).
В настоящее время возможности обследования больных с различными формами хронических риносинуситов постоянно расширяются за счет совершенствования традиционных методик и появления новых (Егоров В.И., Михайлов Ю.Х., 2004). При этом основной упор делается на проведение функциональных исследований, позволяющих диагностировать начальные признаки заболевания (компьютерная риноманометрия и др.). Новые методы исследования используются также для оценки эффективности вновь предлагаемых способов и методов лечения различных форм ринита и риносинусита. Непрерывно идет поиск достаточно простых, но информативных способов оценки проходимости или вентиляционной функции соустий околоносовых пазух (Вержбицкий Г.В., 2001).
Наиболее сложные проблемы всегда возникают при проведении дифференциальной диагностики различных форм ринитов и риносинуситов. Поэтому с целью улучшения диагностики вазомоторного ринита и его форм, наряду с общепринятыми методами, используются и такие, как изучение локального кровотока в слизистой оболочке полости носа методом клиренса водорода (Мареев О.В., Шкабров В.В., 2001), трансиллюминационную ринографию (Бояринцева А.В. с соавт., 2002: Егоров ВИ., Михайлов Ю.Х., 2004).
А.С. Киселев с соавт. (1997), В.В. Бондарук (2001) отмечают, что диагностических проблем, связанных с патологией околоносовых пазух, практически не существует. Это обусловлено наличием выраженной клинической симптоматики и достаточно яркой рентгенологической картиной воспаления. Однако многие ученые отмечают, что в последнее время изменилась клиническая картина риносинуситов, частота и спектр их осложнений. Это связано с маскирующим действием антибиотиков, снижением общей иммунореактивности населения, в особенности жителей больших городов с нерешенными экологическими проблемами, а также с некоторыми изменениями, которые носят социальный характер (Загайнова Н.С., Ноговицин И.А., 2001). (Цит. по: Егоров В.И., Михайлов ЮХ., 2004).
Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время сохраняются некоторые нерешенные проблемы диагностики патологических состояний околоносовых пазух. Одна из таких проблем - определение объема оперативного вмешательства на пазухе с учетом состояния вентиляционной функции естественных соустий (Разиньков СП., 1989; Лопатин А.С, Пискунов Г.З., 1995; Пискунов СЗ. с соавт., 1994, 1997).
Однако многие исследователи отмечают в последние годы, что при наличии эффективных способов диагностики патологии носа и околоносовых пазух, существует и немало проблем, связанных, прежде всего, с поздней диагностикой патологии слизистой оболочки околоносовых пазух. Это способствует переходу воспаления в латентные и хронические формы, развитию риногенных глазничных и внутричерепных осложнений (Загайнова Н.С., Ноговицин И.А., 2001: Бондарук В.В., 2001; Егоров В.И., Михайлов Ю.Х., 2004).
Общая теория функциональных систем как методологическая основа построения модели
В соответствии с применяемыми в исследовании методологией и методиками исследования, изложенных во второй главе исследования, в качестве теоретической основы создания современной модели качества оториноларингологической помощи выступала теория функциональных систем П.К. Анохина, являющаяся составной частью концепции самоорганизации вследствие общих принципов существования живой и неживой природы.
Основные понятия теории функциональной системы нашли свое отражение в кибернетике, а затем в общей теории систем - двух современных отраслей знания, представляющих собой науки междисциплинарного, общенаучного плана.
Разработанные П.К. Анохиным, Н.Н. Бернштейном в рамках данного методологического подхода такие понятия, как «обратная афферентация», «афферентный синтез», «импульсация», «акцептор результата действия», «гомеостаз», являются соответственно физиологическими аналогами категорий кибернетики: «обратная связь», «управление», «информация» и «саморегуляция» (Янов Ю.К. с соавт. 1997).
Все реакции в рамках функциональных систем имеют в отличие от рефлекторных дуг циклическую динамическую организацию, а деятельность системы направлена не на совершение какого-либо действия, а на выполнение конкретного для каждой системы полезного приспособительного результата действия. В классическом виде, применительно к физиологии, функциональные системы представляют собой саморегулирующиеся организации, динамически и избирательно объединяющие центральную нервную систему и периферические органы и ткани на основе нервных и гуморальных регуляций для достижения полезных для систем и организма в целом приспособительных результатов.
К настоящему времени, на основании глобального обобщения результатов научных исследований последних десятилетий, установлено, что учение П. К. Анохина не столько определило какое-то новое направление в физиологии, сколько сформировало новый принцип мышления. Теория позволила избавиться от постулата об исключительном значении характеристик внешнего стимула при формировании ответных реакций функциональных систем, и определила, что результат ответной реакции "сравнивается" с необходимым и ранее запрограммированным. А это позволяет вносить коррекции при протекании реакции (Анохин П.К., 1980; Янов Ю.К., с соавт., 1997).
Настоящий этап исследований строился на том положении, что любая функциональная система имеет принципиально однотипную организацию и включает общие, универсальные для различных систем, периферические и центральные механизмы: 1) полезный приспособительный результат, как ведущее звено функциональной системы; 2) рецепторы результата; 3) обратную афферентацию, поступающую от рецепторов результата в центральные образования функциональной системы; 4} центральную архитектонику, представляющую избирательное объединение функциональной системой нервных элементов различных уровней; 5) исполнительные соматические, вегетативные и эндокринные компоненты, включающие организованное целенаправленное поведение (рис. 3.1) (Анохин П.К., 1980).
Однако, если в советский период уровень боеготовности войск и сил флота во многом определялся численностью личного состава, то в настоящее время выявляется чрезвычайная зависимость их боевого потенциала от отдельных категорий военнослужащих, обладающих специальными знаниями и навыками. Такая ситуация приводит к резкому несоответствию сил и средств медицинской службы числу нуждающихся в медицинской помощи (Иванов В.Н. с соавт., 2000).
Следует еще раз обратить внимание на то, что становится еще раз очевидным, что в настоящее время при разработке структурно функциональных моделей работы военно-медицинских учреждений в той или иной ситуации важное значение приобретает научное обоснование формулировки системообразующего фактора конкретной системы, определяющего ее операционную архитектонику. Однако при этом нельзя забывать о таком важном принципе теории функциональных систем, как иерархия результатов и голографическом принципе, составляющих основу иерархии функциональных систем (Иванов В.Н. с соавт., 2000).
Динамика показателей индикаторов качества в процессе лечения
Особенности показателей индикаторов качества на втором этапе лечения отражены в таблицах 4.4-4.6.
В представленных данных фактически отражены функциональные проявления заболевания, которые и вынуждают человека обратиться за врачебной помощью и объективные критерии этой потребности, которая постепенно исчезает в процессе лечения.
Как видно из представленных данных, ко второму этапу лечения удалось устранить абсолютное большинство клинических признаков заболевания, однако у отдельных больных даже при выписке после стационарного лечения согласно нормативным документам оставались или сохранялись те или иные остаточные проявления заболевания, требующие дополнительной коррекции в процессе динамического наблюдения, но уже в условиях поликлиники.
Особенности показателей индикаторов качества на третьем этапе лечения отражены в таблицах 4.7 - 4.9.
Данные, представленные в таблицах, показывают, что спустя год после проведенного лечения практически у всех больных объективные показатели, как анатомические, так и функциональные, ничем не отличались от показателей у обследованных лиц контрольной группы. То есть, в данном случае следует утверзадать о полном устранении дефекта и восстановлении анатомо-функциональных структур, то есть о высоком качестве медицинской помощи.
Динамика показателей эндоскопических признаков при патологии полости носа в процессе лечения представлена на рис. 4.1.
Как видно из данных, представленных на рисунке наблюдается устойчивая тенденция к снижению показателей, характеризующих дыхательную функцию носа. При этом наиболее оптимальные показатели отражаются только через год после проведенного лечения.
Организационная модель системы контроля качества оториноларингологической помощи
Получение информации для оценки качества оториноларингологическоЙ помощи целесообразно организовывать как со стороны потребителя оториноларингологическоЙ помощи - пациента, так и со стороны поставщиков этих услуг: врача, отделения, учреждения.
Пациент играет важную роль в оценке качества помощи. В конечном итоге он является конечным потребителем результатов врачебной деятельности. Основными методами получения данных о мнении пациенты являются пассивные и активные со стороны учреждения методы. К первым относятся жалобы, письма пациентов о некачественной оториноларингологическоЙ помощи, ко вторым - методы активного выявления: интервьюирование, анкетирование пациентов. Социологический опрос проводится с целью формирования целостной картины обеспечения качества медицинской помощи и определения путей повышения эффективности работы клиник. Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью изучается с помощью анкет, включающих перечень вопросов, адаптированных к условиям определенной клиники. Для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью анкетирование по каждому из лечебных подразделений должно проводиться регулярно с охватом не менее 20 пациентов, получивших медицинскую помощь в течение месяца.
Стандартизированный контроль со стороны страховых медицинских организаций осуществляется на основе имеющихся региональных медико-экономических стандартов и стандартов по оказанию видов специализированной медицинской помощи при различных нозологических формах заболеваний в клиниках и клинических подразделениях ВМедА.
Приказом Минздравмедпрома РФ №5 от 13.01.95 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» предложен порядок проведения клинико-экспертной работы в лечебном учреждении. Уровни контроля качества медицинской помощи:
- первый - осуществляется самим пациентом
- второй - осуществляется лечащим врачом, экспертиза проводится в порядке самоконтроля;
- третий - комиссия по обеспечению качества медицинской помощи клинического подразделения. Экспертиза качества лечения больных в отделении, проводимая начальником (заведующим) отделения и экспертиза уровня качества лечения в отделениях клиники, осуществляемая заместителем начальника кафедры по клинической работе и помощником начальника клиники по лечебной работе.
Для определения качества медицинской помощи сама помощь должна быть проанализирована и оценена врачом-экспертом определенным методом. Методика экспертизы качества медицинской помощи должна:
- отражать суть врачебной деятельности, т.е. оценивать содержание основных элементов процесса взаимодействия врача и пациента (правильность диагностических мероприятий, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечение преемственности);
- быть доступной для широкого круга врачей, т.е. методика должна быть понятна врачам независимо от их специальности, стажа работы и квалификации;
- устанавливать типичные ошибки врачебной деятельности, т.е. по результатам оценки совокупности случаев выявлять дефекты профессиональной деятельности, характерные для конкретного врача;
- быть пригодной для использования при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи, т.е. методика должна предлагать единый способ выражения мнения эксперта, не зависящей от нозологических форм заболеваний, их осложнений и специфики этапа медицинской помощи;
- устанавливать оптимальность использования реально существующих ресурсов клиники (клинического подразделения), т.е. регистрировать как недостаточное использование, так и перерасход реально существующих кадровых, лечебных, диагностических и финансовых ресурсов медицинского учреждения;
- использоваться независимо от изменений элементов технологий оказания медицинской помощи, т.е. методика должна быть пригодной к применению как при появлении новых методов диагностики и лечения, так и при отказе от них вследствие прогресса медицинской науки;
- минимизировать субъективизм оценки качества медицинской помощи и регистрации данных экспертов, т.е. результаты анализа должны представлять собой однозначный подробный и понятный для любого врача протокол и предоставлять возможность воспроизведения последовательности и содержания процесса экспертизы;
- предоставлять возможность количественной оценки качества медицинской помощи, т.е. предоставлять возможность описывать (отражать) цифрами качество (содержание) работы врача;
- оценивать действия врача, направленные на устранения ошибок предшествующей медицинской помощи, т.е. предоставлять данные о результатах исправления врачебных ошибок, допущенных на предшествующем этапе (предыдущим врачом);
- быть доступной для понимания широким кругом потребителей медицинской помощи, т.е. результат экспертизы должен быть понятным после разъяснения содержания гарантий качества медицинской помощи потребителю медицинской помощи или его доверенному лицу;
- предоставлять возможность формального обоснования любой врачебной ошибки, т.е. предоставлять возможность описания с помощью формализованного (унифицированного) экспертного языка всех возможных ошибочных действий врача и их последствий;
- не быть антагонистичной ни одному из используемых методов оценки качества медицинской помощи, т.е. использование данного метода не должно препятствовать использованию иных методов оценки;
- предоставлять возможность воспроизведения экспертного процесса, т.е. метод должен позволять одному эксперту воспроизводить логику рассуждений другого эксперта;
- должна быть сертифицирована для применения в учреждениях здравоохранения.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Методом «случайной» выборки проводится экспертиза качества лечебно-диагностического процесса по медицинской документации, формируя компьютерный банк данных по «карте оценки качества оказания медицинской помощи», выявляя основные дефекты ведения больного. Учитывается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, их соответствие «стандартам», правильность, точность, своевременность постановки диагноза. Итоговая экспертная оценка - в конце каждого квартала по всем отделениям.
Начальник (заведующий) отделения ежеквартально изучает удовлетворенность медицинским обслуживанием не менее 50 пациентов, получивших медицинскую помощь. При ежеквартальном изучении удовлетворенности медперсонала работой лечебных, диагностических и вспомогательных подразделений применяются анкеты, адаптированные для данной клиники. При анкетировании пациентов и персонала необходимо придерживаться принципа обеспечения анонимности. Результаты анкетирования докладываются комиссии по обеспечению качества медицинской помощи. Под постоянным контролем руководства отделения должна находиться деятельность подразделений, где в результате проведенного анкетирования выявлены случаи неудовлетворенности пациентов результатами оказания оториноларингологической помощи и отношением персонала.
В состав госпиталя входит клинический фармаколог, назначаемый из числа опытных начальников отделений или врачей-специалистов, согласно приказу МЗ РФ от 05.05.97r. №131 «О введении специальности «клиническая фармакология».
Роль врача — клинического фармаколога в управлении качеством медицинской помощи в оториноларингологической отделении:
- контроль проведения фармакотерапии в отделении;
- участие в разработке и внедрении внутренних стандартов фармакотерапии по нозологическому принципу;
- участие в курации больных, у которых отмечается резистентность к проводимой фармакотерапии (или участие в консилиумах по соответствующим больным);
- проведение информационного обеспечения по зарегистрированным в России лекарственным средствам;
- сбор информации по выявлению побочных действий лекарственных препаратов с последующим анализом и обсуждением с врачами базового отделения;
- участие в апробации лекарственных препаратов в отделениях;
- контроль по соблюдению правил парентерального введения лекарственных средств, своевременному учету и хранению, особенно препаратов списка А и Б;
- организация практических конференций по вопросам применения, побочного действия и взаимодействия лекарственных средств.
- организация и участие в проведении контроля по использованию лекарственных средств в отделениях путем ежемесячного отчета с последующим клинико-экономическим анализом.
