Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство в патологии верхних дыхательных путей [Козлов М.Я.,1985]. Загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Исследования показывают, что заболеваемость хроническими синуситами за последние 8 лет возросла в два раза, а удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5-2% [Пискунов С.З., Пискунов Г.3.,1991]. Близкое расположение лараназальньгх синусов к жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям (клиновидная пазуха, решетчатый лабиринт), а также способность хронических синуситов протекать в маловыразительной, латентной форме, вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, может привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и зрительным нарушениям (гнойный менингит, менингоэнцефалит, венгрикулит, сепсис, базальный арахноидит с диэнцефальным синдромом, тромбоз кавернозного синуса и т.д.) [Киселев А.С.,1997].
Общеизвестно, что при выборе средств для консервативного лечения больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух важное значение имеет определение видового состава находящихся в них микроорганизмов, их основных свойств и, особенно отношение их к применяемым лекарственным веществам, поскольку у всех микроорганизмов в последние годы отмечается резкое снижение чувствительности к антибактериальным средствам, а длительное применение антибиотиков угнетает иммунитет и нередко вызывает аллергизацию макроорганизма [Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1994].
Среди множества инфекционных заболеваний человека важное место занимают хламидийные инфекции, являющиеся серьезной проблемой здравоохранения. По данным ВОЗ в 1995 году в мире зарегистрировано 89 млн. новых случаев хламидиоза, в Европейском регионе ежегодно отмечается около 10 млн., в США - 4 млн., в России - 1 млн. больных хламидийной инфекцией. Ежегодный экономический ущерб от хламидийных инфекций в мире составляет миллиарды долларов. Например, в США экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд. долларов, а потери от не леченой инфекции достигают 4 млрд долларов ежегодно [Позняк А.Л., Лобзнн Ю.В.,2000].
Сведения, касающиеся этиопатогенетической роли хламидий при патологии ЛОР органов, носят неоднозначный и противоречивый характер или вовсе отсутствуют. Многие авторы считают хламидий этиологическим фактором в развитии как острых, так и хронических заболеваний уха, горла и носа, основываясь на выявлении этих возбудителей в клинических материалах от больных (лимфоидной ткани лимфоглоточного кольца,
слизистой носа, глотки, параназальных синусов, барабанной полости) [Линьков В.И.,1995; Рязанцев С.В.,1998; Веет М.О.,1979; Grayston J.T.,1990,1992; Hashigucci К., 1992; Ogawa Н., 1990,1991; Yamazaki Т., 1990; OttolenghiA, 1989].
Медикаментозное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, несмотря на успехи фармацевтической промышленности, предлагающей современные антибактериальные препараты, остается нерешенной проблемой. Основными трудностями в лечении данной патологии является постоянно растущая антибиотико-резистентность у микроорганизмов, участвующих в воспалении, в том числе и у хламидий, нерациональная антибиотикотерапия, влияние вируснс— бактериальных ассоциаций, грибковой микрофлоры на развитие острых и хронических синуситов [Брагина Е.Е.,1998; Киселев А.С.,1997].
Следовательно, изучение клинических особенностей течения, а также внедрение в практическую деятельность оториноларингологов методов диагностики хламидий и разработка рациональных схем лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией, является важной и актуальной задачей оториноларингологии. По литературным данным на первом месте по частоте возникновения стоит верхнечелюстной синусит [Эйгес С.Н., 1933].
Приведенные обстоятельства позволили определить цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Целью настоящей работы являлось определение этиопатогенетической роли хламидий при острых рецидивирующих и хронических воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух, состояния местного и общего иммунитета, клинических особенностей течения заболеваний и обоснование их рациональных схем лечения.
Задачи исследования. 1. Определить этиопатогенетическую роль различных видов хламидий (C.trachomatis, С.pneumoniae, C.psittaci) при верхнечелюстных синуситах.
2. Изучить микробные ассоциации, участвующие в этиопатогенезе
воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, в сочетании с
хламидийной инфекцией.
3. Оценить роль хламидийной инфекции в качестве фактора хронизации
верхнечелюстных синуситов.
4. Определить особенности морфологических изменений
респираторного эпителия больных хроническими синуситами при
хламидийной инфекции.
-
Изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и общего иммунного статуса у больных верхнечелюстными синуситами, ассоциированными с хламидийной инфекцией с целью обоснования местной и системной иммунотерапии.
-
Разработать рациональные схемы сочетанного патогенетического (иммунотерапия - системная и местная) и этиотропного лечения острых и хронических верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции.
Научная новизна. Впервые выявлено, что хламидии являются важным этиологическим фактором в развитии острых и хронических верхнечелюстных синуситов, участвуют в инфекционном процессе в составе ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на слизистых оболочках параназальных синусов и что наиболее значимыми их ассоциантами являются патогенные формы бактероидов, в то время как мнкоплазмы с одинаковой частотой встречаются как среди больных так и среди здоровых лиц.
Впервые доказано, что персистирующие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей формы хламидии, могут быть причиной рецидивирующего течения верхнечелюстных синуситов, которые трудно поддаются традиционной терапии, и сопровождаются нарушением защитных барьеров слизистой оболочки околоносовых пазух и снижением общей иммунологической реактивности организма, что требует назначения рациональной этиотропной и иммунореабилитационной терапии этим больным.
Гистоморфологическими исследованиями установлены значительные нарушения структуры респираторного эпителия больных хроническими синуситами хламидийиой этиологии.
Показана важная роль верхнечелюстных пазух в качестве очага хронической хламидийиой инфекции с системными проявлениями, а также его прямая связь с другими очагами инфекции (в урогенитальном тракте, небных миндалинах), что требует рассмотрения этих проявлений в качестве единого инфекционного процесса и диктует необходимость индивидуальной санации.
Научно обоснованы, разработаны и апробированы алгоритмы лабораторной диагностики и схемы рационального лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух при хламидийиой инфекции. Разработанные схемы базисной этиотропной терапии больных с острыми рецидивирующими и хроническими синуситами хламидийиой этиологии с использованием антибактериальных препаратов «Вильпрафен», «Офлоксацин» и «Макмирор», а также цитокиновых препаратов «Беталейкин» и «Ронколейкин» в составе комплексной иммунотерапии оказались более эффективными, чем традиционное лечение, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в практической деятельности.
Практическая значимость. Разработаны, апробированы и внедрены в практическую деятельность алгоритмы лабораторной диагностики и схемы рационального лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, ассоциированными с хламидийиой инфекцией, что существенно сократило сроки пребывания больных в лечебных стационарах, уменьшило частоту рецидивов верхнечелюстных синуситов и сроки послеоперационной реабилитации больных (операция вскрытия верхнечелюстных пазух). Полученные данные указывают на необходимость
интегрального подхода к лечению хламидиозов с привлечением многих врачей специалистов, в том числе и отоларингологов.
Основные положения, выносимые на зашиту,
1. Хламидии являются важным этиопатогенетическим фактором при острых рецидивирующих и хронических верхнечелюстных синуситах, они участвуют в инфекционном процессе в составе ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на слизистых оболочках параназальных синусов и наиболее важными ассоциантами являются патогенные формы бактероидов, стрептококки и стафилококки. Это обстоятельство требует санации данных больных от всех микробов - ассоциантов с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Микоплазма с одинаковой частотой обнаруживается среди больных синуситами и среди лиц контрольной группы.
2. В связи с уникальным внутриклеточным циклом паразитирования
хламидии могут длительно персистировать на слизистых оболочках верхних
дыхательных путей, вызывая нарушение защитных барьеров слизистой
оболочки околоносовых пазух и снижение общей иммунологической
реактивности организма, что является причиной хронизации
верхнечелюстных синуситов. Данное обстоятельство требует помимо
хирургического лечения (вскрытия верхнечелюстных пазух) назначения
рациональной этиотропной и иммунореабшштациошюй терапии этим
больным, что существенно сокращает частоту рецидивов верхнечелюстных
синуситов и сроки послеоперационной реабилитации больных.
3. При хламидийных инфекциях с системными проявлениями
верхнечелюстные пазухи могут быть очагами хронической хламидийной
инфекции, что требует индивидуальных схем санации. Обнаружение
хламидии в лейкоцитах крови (хламидемия) часто сопровождается
многоочаговостью хламидийных поражений (в урогенитальном тракте,
небных миндалинах), что требует рассмотрения этих проявлений в качестве
единого инфекционного процесса с вытекающей отсюда необходимостью
корректной комплексной терапии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно - диагностической работе клиник оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-медицинской академии, в ЛОР отделении городской больницы №20, в инфекционной больнице им. Боткина Санкт-Петербурга. Основные положения настоящей работы включены в учебный процесс на кафедрах оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 48 - й конференции молодых ученых оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на 5-й Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»
(г. Санкт-Петербург, 2001), на 5 - й научной конференции с международным участием: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (г. Санкт-Петербург, 2001), на 9 - й Международной конференции: «СПИД, рак и родственные проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 125 - летию В.И. Воячека (г. Санкт-Петербург, 2001).
Публикации, Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них в материалах конференций - 3 и центральных журналах - 8. Разработано и внедрено 4 рац. предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 28 рисунками и 27 таблицами. Список литературы изложен на 18 страницах и содержит 200 источников (114 - отечественных и 86 -зарубежных авторов).
