Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Избранные вопросы современного состояния проблемы хронического тонзиллита (обзор литературы) 10
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика больных 28
2.2. Микробиологическая характеристика содержимого лакун небных миндалин и антибиотикочувствительность выделенной флоры у обследованных больных 35
2.3. Методы аллергологического обследования больных 37
2.4. Методы иммунологического обследования больных 41
2.5. Цитологические методы исследования 42
2.6. Морфогистохимические методы исследования 43
ГЛАВА III. Лечение больных хроническим компенсированным тонзиллитом с атопическим компонентом с включением в схему лечения специфической иммунотерапии 45
3.1. Характер гистоморфологических изменений в тканях небных миндалин под влиянием специфической иммунотерапии 57
3.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием метода специфической иммунотерапии 65
ГЛАВА IV. Клинико-иммунологические параллели при лечении больных хроническим тонзиллитом с атопическим компонентом с включением в схему лечения рибомунила 69
ГЛАВА V. Клинико-иммунологическая оценка результатов лечения больных хроническим тонзиллитом с атопическим компонентом без использования иммунотерапии 79
Заключение 87
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Микробиологическая характеристика содержимого лакун небных миндалин и антибиотикочувствительность выделенной флоры у обследованных больных
- Методы иммунологического обследования больных
- Характер гистоморфологических изменений в тканях небных миндалин под влиянием специфической иммунотерапии
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием метода специфической иммунотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Количество больных, страдающих хроническим тонзиллитом (XT) в общей популяции составляет от 10 до 40% (В. Т. Пальчун, А. И. Крюков. 1997; И. В. Пантюхин и соавт., 2002; М. Ю. Коркмазов, Д. А. Чайченко, 2004; А. И. Крюков и соавт., 2005; Е. В. Тырнова, Г. С. Мальцева, 2005).
Заболеваемость XT неуклонно растет (А. Н. Сененко и соавт., 1993; И. Б. Солдатов, 1994; В. В. Кирьянов и соавт., 2004), вместе с тем, у современных авторов имеет место необоснованное ослабление внимания к этой проблеме (В. Ф. Антснив и соавт., 1995; Н. В. Завадский, 2003).
Разнообразные неспецифические методы местного и общего лечения XT мало удовлетворяют врача и больного. Радикальное лечение также не всегда избавляет пациента от повторных ангин (В. А. Попа, 1990; Л. М. Ковалева и соавт., 1991; В. И. Овчаренко, И. В. Корсаков, 1995).
Постоянно идет поиск новых, эффективных и патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения XT (К.И. Нестерова и соавт., 2005; Е. В. Тырнова, Г. С. Мальцева, 2005).
В настоящее время, доминирующее значение в лечении XT придается органосохраняющим методам, направленным на нормализацию функций небных миндалин как иммунокомпетентного органа (В. Р. Гофман и соавт., 1998; Э. А. Цветков и соавт., 2003; В. В. Кирьянов и соавт., 2004; Agren et al., 1999).
Вместе с тем, хирургический способ лечения декомпенсированной (токсико-аллергической) формы XT не подвергается сомнению (В. Т. Пальчун и соавт., 1993; 2006; В.Ф. Антонив и соавт., 1995; А.И. Крюков и соавт., 2005; М. А. Господарь, 2005).
Некоторые вопросы консервативного лечения XT компенсированной формы с учетом современных представлений о значительной роли атопической (неинфекционной) аллергии в воспалительных реакциях слизистой оболочки, ассоциированной с лимфоидной тканью нуждаются в
переосмыслении и уточнении (Г. А. Гаджимирзаев и соавт., 1980, 1981, 2002; В. В. Кищук, 2001; К. Г. Назаренко и соавт., 2001; А. А. Сквирская и соавт., 2003).
Значимость вопроса обусловлена и тем, что немалый процент больных XT и аденоидитом подвергается хирургическому воздействию без аллергологического обследования и гипосенсибилизирующей терапии в до- и послеоперационном периодах, что нередко приводит к усугублению клинических проявлений фарингиальной аллергии, и, нередко, ее генерализации.
Поскольку XT рассматривается как заболевание инфекционно-аллергической природы, в 50-60 годы прошедшего столетия применяли специфическое лечение с использованием стрептококкового аллергена (Е.И. Гудкова, 1968; И.М. Митрохина, 1968; Е.И. Гудкова и соавт., 1975). Однако этот метод не получил клинического признания из-за его низкой терапевтической эффективности и развития осложнений и побочных реакций.
Первые работы, оценившие роль неинфекционной (атопической) аллергии в патогенезе XT, фарингита и аденоидита были опубликованы в 70-е годы XX века (Couturier, 1973; Huizing, 1979). В отечественной оториноларингологии данный вопрос затрагивается в работах Г.А. Гаджимирзаева и соавт. (1980. 1981, 2002, 2004).
Таким образом, несмотря на огромный арсенал средств и методов, предложенных для лечения XT, актуальность проблемы не ослабевает, поскольку большинство неспецифических способов терапии оказывает недолговременный эффект, возникают рецидивы, требующие повторного лечения (Н.В. Мишенькин и соавт., 1983; В.Д. Яковенко и соавт., 1990; В.И. Овчаренко, И.В. Корсаков, 1995; И.В. Пантюхин и соавт., 2002; В.П. Григорьев, Б.А. Жапалаков, 2002). Все это диктует необходимость дальнейшего поиска патогенетически обоснованных методов терапии XT.
Цель исследования: обосновать целесообразность применения специфической иммунотерапии с использованием вакцин неинфекционной и бактериальной природы и оценить их эффективность по сравнению с традиционными методами лечения при хроническом компенсированном тонзиллофарингите с атопическим компонентом.
Задачи исследования:
Дать сравнительную характеристику клинических проявлений хронического тонзиллита с атопией и без атопии;
Изучить влияние различных схем лечения XT на клеточный пейзаж слизистой оболочки небных миндалин;
Определить характер изменений клеточного и гуморального иммунитета у больных XT компенсированной формы с атопией под влиянием специфической иммунотерапии (СИТ);
Изучить морфогистохимическую картину тканей небных миндалин до и после СИТ и выяснить особенности изменений, возникающих под влиянием лечения на тканевом уровне.
Оценить эффективность иммуномодулятора рибомунила при лечении XT с выявленной атопической аллергией.
Предложить органам здравоохранения практические рекомендации по лечению больных XT с атопическим компонентом.
Научная новизна
Впервые определены анамнестические и клинические особенности XT у больных с положительными кожно-аллергическими реакциями на антигены неинфекционного происхождения;
Выявлен дисбаланс гуморального и клеточного звеньев системного иммунитета с повышением общего IgE в сыворотке крови у больных XT с атопическим компонентом;
Впервые в оториноларингологической практике дана сравнительная морфогистохимическая характеристика ткани небных миндалин до и после СИТ;
Впервые определены патогенетические механизмы терапевтического влияния СИТ на тканевом уровне;
Установлена высокая эффективность СИТ при лечении XT с атопическим компонентом;
Установлен выраженный терапевтический эффект иммунокорректора бактериального происхождения рибомунила при лечении больных XT с атопией.
Практическая значимость исследования
Проанализированы анамнестические и фарингоскопические данные и выявлены ряд характерных особенностей в клинической картине XT с атопическим компонентом. В сравнительном плане показано, что наилучшие результаты при лечении XT с атопией достигаются в условиях применения СИТ «виновным» аллергеном.
Результаты лечения XT иммунокорректором рибомунилом позволяют оценить этот метод, наряду с СИТ, как один из базисных способов терапии болезни.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
заседаниях Дагестанского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Махачкала, 2004, 2005, 2006).
научных конференциях молодых ученых Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2003, 2005);
на 2,4,5 Всероссийских конференциях оториноларингологов (Москва, 2003, 2005, 2006);
4. научно-практической конференции детских врачей
Республики Дагестан (Махачкала, 2004).
на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).
совместной научной конференции кафедр оториноларингологов, госпитальной терапии №1, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, фармакологии и клинической фармакологии Дагмедакадемии (2007 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике ЛОР-отделений Республиканской клинической больницы г. Махачкала, городской больницы г. Избербаша РД, в ЛОР-отделениях Республиканской детской клинической больницы г. Махачкала, в Республиканской консультативной поликлинике г. Махачкала.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс лечебно-профилактического, педиатрического факультетов и на факультете последипломного образования Дагмедакадемии, использованы при составлении учебного пособия «Аллергические заболевания ЛОР-органов у детей» (Махачкала, 2005.-88 с), утвержденного УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России за № 144 от 21.03.05
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Клиническими, аллергологическими, иммунологическими, цитоморфологическими и морфогистохимическими исследованиями установлено участие неинфекционно-аллергического фактора в патогенезе XT и необходимость учета фактора атопии в комплексной терапии болезни;
Результаты исследований позволяют обосновать высокую эффективность СИТ «виновным» аллергеном при XT
компенсированной формы с установленной аллергией к
неинфекционным аллергенам;
3. Обоснована целесообразность лечения больных
хроническим компенсированным тонзиллитом с включением в программу реабилитации иммуномодулятора бактериального происхождения - рибомунила. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 131 страницах «Times New Roman» текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, основных выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указатели литературы, включающего 201 отечественных и 62 иностранных источников.
Микробиологическая характеристика содержимого лакун небных миндалин и антибиотикочувствительность выделенной флоры у обследованных больных
Микробную флору определяли у всех 90 больных XT с атоническим компонентом в клинической лаборатории центральной городской больницы Избербаша (зав. лабораторией - Магомедов Б. М.) путем выделения культуры микроорганизмов на сахарнокровяном и солевом агаре (производство НПО «Питательные среды» г.Махачкала) с последующей ее идентификацией по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам (приказ №535 от 22 апреля 1985 г. МЗ СССР
Техника забора материала для микробиологического исследования состояла в следующем. Путем надавливания на переднюю небную дужку шпателем, получали патологическое содержимое лакун, последнее переносили в стерильную стеклянную пробирку при помощи стерильного ватного тампона.
При микробиологическом исследовании содержимого лакун миндалин было получено большое видовое разнообразие микроорганизмов (Табл. 5).
При суммировании полученных показателей к общему числу исследований оказалось, что из содержимого лакун небных миндалин у больных XT компенсированной формы с атопическим компонентом, флора высевалась, преимущественно, смешанная. Чаще обнаруживали стафилококки (Staphylococcus aurens, Staphylococcus viridans, Staphylococcus epidermidis) у 49 больных. При этом обращает на себя внимание преобладание показателей обсемененности небных миндалин золотистым стафилококком ((Staphylococcus aurens), который идентифицирован у 21,1% обследованных. Из литературных сообщений (М.М. Макроносова и соавт., 2003,2006) известно, что золотистый стафилококк является основным видом микрофлоры при аллергических персистирующих заболеваниях верхних дыхательных путей.
При бактериологическом исследовании обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida. Удельный вес этих микроорганизмов составлял 16,6%, . что отражает тревогу современных врачей в отношении продолжающегося роста грибковых поражений в структуре заболеваний верхних дыхательных путей за последние десятилетия.
При изучении характера микрофлоры отделяемого лакун миндалин у обследованных больных XT, мы также интересовались чувствительностью ее к наиболее часто применяемым антибиотикам с использованием методики бумажных дисков (табл. 6). Условные обозначения: «Ч» - чувствительность. «С» - слабая, чувствительность, «У» - устойчивость
Стафилококки были слабо чувствительны или устойчивы к пенициллину, эритромицину, линкомицину, в то же время, к ампициллину, цефуроксиму, амоксициллину они сохраняют высокую чувствительность. Стрептококки оказались чувствительны к пенициллиновой группе антибиотиков и устойчивы, или слабо чувствительны, к линкомицину и эритромицину.
Таким образом, микробиологическое изучение отделяемого лакун миндалин при хроническом компенсированном тонзиллите с атопическим компонентом, показывает преобладание полифлоры с преимущественным выделением золотистого стафилококка. В этом плане, наши исследования совпадают с результатами исследований других авторов, изучавших микрофлору лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом и слизистой оболочки полости носа при атопической аллергии (В.А. Белов, 2003; М. М. Микроносова и соавт., 2006). Выделенные основные штаммы бактериальной флоры оказались слабо чувствительными или устойчивыми к линкомицину, эритромицину, пенициллину, оксициллину.
С учетом результатов микробиологической характеристики содержимого лакун и чувствительности выделенной флоры к антибиотикам, для промывания лакун использовали диоксидин и мирамистин, поскольку эти препараты активны в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных спорообразующих; действуют на грибы, вирусы, простейшие и др.
Методы иммунологического обследования больных
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, иммунологическую реактивность организма изучали путем определения общего Т — и В-лимфоцитов в тестах Е-РОК и ЕАС-РОК, «нулевых» Т-клеток, Т - активных лимфоцитов, уровень сывороточных иммуноглобулинов А,М, G, по Манчини и иммуноглобулина Е иммуноферментным методом с использованием тест систем АО «Биоиммуноген» г. Москва. За физиологическую норму принимали показатели клеточного и гуморального иммунитета у 12 практически здоровых лиц. Использованные методы исследования всех перечисленных факторов широко известны и изложены в многочисленных методических руководствах (Р..В. Петров и соавт., 1984; К.Н. Прозоровская и соавт., 1987; Jondal et al., 1972; Mendes et al., 1973).
Фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) периферической крови (количество нейтрофилов, проглотивших микробы, выраженных в %) определяли по методике И.Я. Серебрийского и М.А. Антоновой. Фагоцитарный индекс (ФИ) вычислялся путем подсчета среднего числа микробов, поглощенных лейкоцитами. В случае, если величина фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса возрастала в динамике, то такое расценивалось как не завершенный фагоцитоз, а если эти же цифры снижались, фагоцитоз считался завершенным.
Иммунологические исследования были выполнены в иммунологической лаборатории Республиканской инфекционной больницы г. Махачкала (зав. лабораторией — П.М. Гаджиева).
Цитологический метод исследования функционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей привлекает своей доступностью и возможностью многократного исследования без ущерба для здоровья больного. По литературным сведениям, в условиях физиологической нормы цитологическая картина слизистой оболочки миндалин характеризуется наличием в мазках единичных лейкоцитов и клеток эпителиального покрова.
Методика взятия отпечатков со слизистой оболочки небных миндалин состояла в следующем: кровоостанавливающим зажимом с изогнутым концом вводилась в ротоглотку чистая, обезжиренная в спирте и эфире, стеклянная пластинка с гладкими краями и осторожно прижималась к медиальной поверхности миндалины. Поскольку цитологическая картина из правой и левой миндалин, по литературным данным, мало отличается друг от друга, мы не придавали особого значения стороне взятия материала.
Полученные препараты высушивали на воздухе и в течение 10 мин фиксировали в смеси Никифорова, затем окрашивали по Романовскому Гимза и микроскопировали под иммерсией. Для количественного учета обнаруживаемых при просмотре препаратов клеточных элементов и микробов была применена предложенная для этих целей схема, позволяющая получать достоверные представления о цитологической картине (Л.В. Можайко, Б.А. Гойхенберг, 1975; М.М. Махмудов, 1977; Г.А. Гаджимирзаев, 1982). По этой схеме знаком (-) мы отмечали отсутствие клеток эпителия; (+) -единичные клетки; (++) - группа клеток; (+++) -пласты клеток, занимающие нередко несколько полей зрения. Микробная обсемененность регистрировалась следующим образом: (-) -отсутствие; (+) - не обильная; (++) - обильная. Активность фагоцитоза определялась таким образом: (-) - не выражена; (+) - выражена. Количество нейтрофильных лейкоцитов учитывалось так: (+) - немного (от 5 до 10 клеток в поле зрения); (++) -много (гранулоциты расположены группами по 10-20 и более), эозинофилы подсчитывали по схеме (-,+) - эозинофилов нет или единичные клетки в отдельных полях зрения; (+) - группа от 2 до 5 или единичные клетки во многих полях зрения.
Гистологические препараты окрашивали гематоксилин - эозином, Гимза - Романовскому и по Ван-Гизону. Нейтральные мукополисахариды (гликопротеиды и гликоген определяли при помощи ШИК реакции с контролем амилазой), кислые мукополисахариды (гликозаминогликаны) выявляли по Хейли и Стидмену. Реакцию на рибонуклеиновую кислоту (РНК) проводили по методике Браше с контролем рибонуклеазой.
Цитоморфологические, гистоморфологические и гистохимические исследования проводили в ЦНИЛ Дагестанской медицинской академии (зав. лабораторией - доц. М.М. Магомедов), при консультации доцента кафедры патологической анатомии ДГМА М.М. Багомедова.
Характер гистоморфологических изменений в тканях небных миндалин под влиянием специфической иммунотерапии
Представляет определенный практический и теоретический интерес изучение вопроса о том, какие изменения происходят под влиянием СИТ на тканевом уровне. Изучение этого вопроса представляется тем более интересным, поскольку в литературе мы не встретили работ с аналогичной постановкой вопроса. Вместе с тем, подобного рода исследования, по нашему мнению, могут помочь в разрешении существующих неоднородных представлений о механизме терапевтического влияния СИТ при атопии вообще, и хронического тонзиллита, в частности. Результаты подобных исследований могут быть использованы и для оценки, как эффективности иммунотерапии, так и прогноза болезни.
Учитывая сказанное, мы поставили задачу изучить в сравнительном плане морфологические изменения в небных миндалинах до и после лечения больных XT методом СИТ.
Нами в динамике изучены биоптаты небных миндалин у 15 больных XT, получивших курс СИТ. Биоптат из миндалин (у 8 - справа; у 7 - слева). Брали при помощи фарингиальных щипцов до и после проведенной иммунотерапии.
В результате комплексного морфохимического исследования, проведенного до начала курса СИТ, выявлено, что небные миндалины при их хроническом воспалении претерпевают выраженные патологические изменения, охватывающие в различной степени эпителиальный покров поверхности и лакун миндалин, соединительную ткань и лимфоэпителиальный аппарат. Покровный эпителий миндалин был разрыхлен, без четких границ (Рис. 8). Определялись участки неравномерной толщины с тенденцией к ороговению, местами эпителий был отечным.
Целостность эпителиального покрова во многих участках миндалин была нарушена, граница между эпителием и лимфоидной тканью стерта. Процесс десквамации эпителия нередко настолько был выражен, что сопровождался разрушением базальной мембраны.
Эпителий лакун местами значительно поврежден, он неравномерной толщины за счет отека и ороговения. В просвете лакун, наряду с лимфоцитами, выявлялись спущенные эпителиальные клетки и клеточный детрит. Эпителиальный покров миндалин заселен нейтрофилами с примесью эозинофилов. Последние местами доходили до 10 в поле зрения. Наряду с нейтрофилами и эозинофилами, встречались лимфоциты и плазматические клетки.
Базальная мембрана выражена не всюду, сохранившаяся - утолщена и отечна. Сосуды этой зоны имели неоднородную гомогенную структуру, эндотелий мелких сосудов набухший. Под базальным слоем эпителия встречались отдельные пиронинофильные гранулы, а также инфильтраты из лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и единичных лейкоцитов. Фолликулы, как правило, были гиперплазированы, разрыхлены и отечны (Рис.9). Они занимали основную массу паренхимы миндалин, сокращая до минимума объем межфолликулярной лимфоидной ткани.
Реактивные центры фолликулов расширены (Рис. 10), в них определялись клетки со светлыми ядрами, макрофаги от единичных до множества. Эозинофилы в лимфоидной ткани встречались от единичных до 20 в поле зрения. В светлых центрах фолликула определялись клетки с фигурами митоза («рисунок звездного неба»). Периферическая зона фолликула также разрыхлена, представлена плазматическими клетками, макрофагами, тучными клетками (Рис. 11 и 12), эозинофилами и нейтрофильными лейкоцитами. Эндотелий сосудов лимфоидной ткани набухший, с признаками пролиферации, часть сосудов имела замыкательную структуру.
Таким образом, полученные результаты морфогистохимического исследования ткани небных миндалин до проведения СИТ, позволяют говорить о преобладании изменений, характерных для аллергического типа воспаления.
По окончании курса СИТ морфогистохимическому контролю подвергался биоптат миндалин у всех 15 больных.
Повторные гистологические исследования показали, что покровный эпителий миндалин заселен лимфоцитами и плазмоцитами (Рис. 13,14), возрастала пиронинофилия цитоплазмы клеток. Среди лимфоцитов и плазматических клеток встречались также единичные эозинофилы. Сохранялась очаговая разрыхленность и истонченность эпителия. В эпителии лакун определялись плазматические клетки и пиронинофильные глобулярные тельца. В толще эпителиального покрова как медиальной поверхности миндалин, так и лакун, определялись митозы. Реакция эпителия сосудов ослабевала, становилась менее заметной. В местах отсутствия базальной мембраны лимфоциты пронизывали разрыхленный эпителиальный покров. Интенсивно пиронинофильно окрашивались плазмобласты и плазматические клетки, образующие плотный слой под эпителиальным покровом (Рис. 15). Количество плазматических клеток с пиронинофильной окраской особенно увеличивалось вокруг лакун. Местами они шли сплошной полосой под эпителием лакун.
Плазматизация в базальной мембране занимала более широкую полосу, чем до лечения, встречались глобулярные пиронинофильные тельца. Волокнистые структуры окрашивались слабо, их количество было меньше, чем до лечения.
Лимфоидная ткань формировала фолликулы со светлыми центрами средних размеров, в которых местами встречались более зрелые лимфатические клетки (Рис: 16) с явлениями кариорексиса. Лимфоидная-ткань утолщена, общая площадь указанной ткани за счет уменьшения размеров лимфатических фолликулов несколько меньше, чем до СИТ. В ткани преобладали плазмобласты и плазмоциты. Значительно возрастала интенсивность окраски лимфоидной ткани за счет выраженной плазматизации. В межфолликулярной ткани определялись зрелые плазматические клетки. В зоне основания фолликула меньше соединительной ткани, чем до лечения, сосочки укорочены. Гиперемия имела ограниченный характер, в отдельных капиллярных сосудах сохранялись признаки набухания, пролиферация эндотелия.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием метода специфической иммунотерапии
Проведенное лечение рибомунилом существенно повлияло на показатели фагоцитарного звена иммунитета (Табл. № 17).
При изучении фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) и фагоцитарного индекса (ФИ) в динамике у обследованных больных установлено, что рибомунил существенно влияет на показатели фагоцитарного звена иммунитета, вызывая увеличение ФАЛ и усиление ФИ.
Для оценки результатов лечения XT с использованием рибомунила была применена шкала (см. главу 3.1.1.) субъективных и объективных проявлений до- и после окончания лечения больных. Согласно этой шкале оценки отличные и хорошие результаты к концу курса лечения получены у 17 (56,6%0, у 10 (33,3%)- удовлетворительные, у 3 (10%) - без выраженных изменений.
Индивидуальная оценка результатов иммунологического обследования и клинических данных, полученных после лечения, свидетельствовали о параллели между положительной динамикой показателей иммунитета и субъективных и объективных данных у пролеченных больных. При этом результаты, оцененные как «удовлетворительные» и «без изменений» констатированы у лиц с высоким индексом наследственной отягощенности по аллергическим болезням, при сочетании нескольких болезней респираторной системы, а также при высокой напряженности аллергологической реактивности обследованных.
Представляет большой практический интерес влияние рибомунилотерапии на частоту эпизодов РРЗ у наших больных в ближайшие и отдаленные сроки лечения, поскольку в клинической практике по ним (эпизоды РРЗ) судят, главным образом, об эффективности указанного вида терапии (Р.Х. Хаитов и соавт., 1996; Н.А. Коровина и соавт., 1996).
Клинический эффект рибомунила был отмечен уже в течение первых трех месяцев вакцинации. Так, в период применения рибомунила, у 27 больных из 30 не было зарегистрировано ни одного эпизода РРЗ. Результаты последующих наблюдений за больными дали следующие результаты (Табл. №18).
Из цифровых данных, отраженных в таблице №18 следует, что до начала лечения XT с включением в алгоритм терапии рибомунила РРЗ болели все 30 обследованных, причем, 19 из них -3-5 раз в году, а остальные 11- больше 5 раз. Спустя 6 месяцев после окончания лечения (через 9 месяцев после начала лечения) из 28 обследованных у 8 зарегистрированы РРЗ от 1 до 5 и более раз в год, через 1 год - у 14 из 25 осмотренных, через 2 года - у 19 из 25. Через 3 года из 21 явившихся на осмотр не был ни один пациент, не болевший РРЗ. При этом следует отметить, что у лиц, получивших рибомунил, частота эпизодов РРЗ, обозначенных «болели 3-5 раз» и «болели более 5 раз», снизилось во все периоды их обследования.
Таким образом, наилучшие результаты рибомунилотерапии нами получены в первые 6 и 12 месяцев после лечения, а в дальнейшем достигнутый эффект лечения постепенно угасает. Следовательно, специфический и неспецифический иммунитет после вакцинации рибомунилом является нестойким, о чем следует помнить врачам практического здравоохранения и назначать повторные курсы вакцинотерапии микробными аллергенами при XT.
Как было сказано выше, 3-я группа больных XT с атопическм компонентом на 30 человек была подвергнута лечению с использованием традиционных методов: промывание лакун миндалин 0,5% раствором диоксидина или 0,01% раствором мирамистина, курсом 8-10 процедур ежедневно. Пациенты получали также низкочастотный ультразвук на область проекции небных миндалин со стороны углов нижней челюсти. Они принимали также антигистамины, глюконат кальция, аскорбиновую кислоту по общепринятой схеме в течение 3-4 недель.
Сравнительная оценка эндоскопической картины ВДП до начала лечения и после лечения у всех 30 больных показала неоднозначность влияния проведенной терапии на различные объективные проявления XT (табл. 19).
Цифровой материал приведенный в таблице показывает, что проведенный курс лечения больных XT в определенной степени способствовал положительной динамике объективных проявлений хронического воспаления небных миндалин.
Наиболее значимые сдвиги в сторону улучшения наблюдались в отношении патологического содержимого лакун миндалин, состояния регионарных шейных лимфоузлов, количества и характера слизистого отделяемого на задней стенке глотки. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что лечебные мероприятия в отношении большинства объективных проявлений XT существенно не повлияло.
