Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
1.1 Структура бактериальных возбудителей острых синуситов 11
1.2 Чувствительность к антибиотикам возбудителей острых синуситов 18
1.3 Механизмы резистентности бактерий 21
1.4 Определение и классификация 30
1.5 Эпидемиология острого синусита 31
1.7 Антибактериальная терапия 33
1.8 Фармакоэпидемиология применения антимикробных препаратов при остром синусите 37
Глава II Характеристика собственного материала и методов исследования 40
2.1 Объект исследования 40
2.2 Методы исследования 41
2.3 Клиническое обследование больных 42
2.4 Микробиологические методы 43
2.5 Фармакодинамические методы 45
2.6 Фармакоэпидемиологические методы 46
Глава III Результаты собственных исследований 48
3.1 Спектр бактериальных возбудителей острых синуситов 48
3.2 Фармакодинамика применения антибиотиков при остром синусите 54
3.3 Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при лечении острого синусита в условиях поликлиники и стационара 70
3.4 Оценка рациональности выбора антибактериального препарата...73
3.5 Фармакоэпидемиологическая оценка антибактериальной терапии амбулаторных пациентов 78
3.6 Фармакоэпидемиологическая оценка антибактериальной терапии стационарных пациентов 81
Глава IV Обсуждение 83
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
- Чувствительность к антибиотикам возбудителей острых синуситов
- Фармакоэпидемиология применения антимикробных препаратов при остром синусите
- Микробиологические методы
- Фармакодинамика применения антибиотиков при остром синусите
Введение к работе
Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся к числу наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей. По литературным данным, больные синуситами составляют около 1/3 от общего числа госпитализированных в ЛОР стационары. Очаги воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфекционной сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и легких, а также быть причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений [2, 5, 12, 43].
Поиск эффективных и безопасных средств для лечения гнойно-воспалительных заболеваний является важной и далеко не решённой проблемой современной оториноларингологии [10]. Острый синусит занимает одно из ведущих мест в структуре оториноларингологической заболеваемости. Например, в Европе частота случаев острого синусита у взрослых, по поводу которых пациенты обращаются к врачу, колеблется между 1-5% в год [95]. В США, ежегодно, острый синусит диагностируется у 14,0% населения [101]. Это объясняется не только распространённостью синуситов, но и не всегда адекватными результатами терапии, что ведёт к хронизации процесса и увеличению сроков лечения [26, 33, 44, 86, 114].
До настоящего времени остаётся много нерешённых вопросов в этиологии и патогенезе данного заболевания. Недостаточно изучены вопросы структуры микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, что приводит к необоснованно проводимой этиопатогенетической терапии [31, 46, 25].
Ответить на многие вопросы и дать практические рекомендации для повышения клинической, экономической эффективности и
безопасности антибактериальной терапии острого синусита помогает фармакоэпидемиологический анализ, который не нашёл широкого распространения в нашей стране.
Для успешного лечения острого синусита необходимо иметь достоверную информацию о его возбудителях. В российской литературе нет достаточного количества данных о проведении комплексного исследования микрофлоры с использованием современных бактериологических методов и определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. По данным зарубежных публикаций, острый синусит чаще всего вызывают: S.pneumoniae (50-70%), Н.influenzae (12-25%), M.catarrhalis (2-5%), соответственно, терапия должна быть направлена против данных возбудителей [62, 74, 102, 103, 111,118].
Широкое использование антибиотиков требует постоянного контроля за уровнем резистентности микроорганизмов к используемым препаратам, что позволяет определить правильный выбор терапии. Результаты исследований, проводимых в течение последних 10 лет в разных странах, демонстрируют широкий разброс в уровнях резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к антибиотикам, что очень часто диктует необходимость наличия локальных данных по чувствительности возбудителей к используемым антибиотикам [55, 57, 73, 82].
Таким образом, изучение структуры микрофлоры и её чувствительности к современным антибиотикам у больных с гнойными синуситами, разработка режимов применения этих препаратов на основании клинико-микробиологических данных является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии.
Цель исследования:
Оптимизации антибактериальной терапии острого синусита на основе фармакоэпидемиологических, микробиологических и клинико-фармакологических данных в условиях амбулаторной и стационарной службы Санкт-Петербурга.
Задачи исследования:
Изучить спектр бактериальных возбудителей острых синуситов в Санкт-Петрбурге.
Определить чувствительность к антибиотикам бактериальных возбудителей острых синуситов.
Провести комплексную фармакоэпидемиологическую и клинико-фармакологическую оценку практики назначений антибактериальных препаратов у больных острым синуситом.
На основании полученных данных разработать рекомендации по эмпирическому выбору антибиотиков при остром синусите.
Научная новизна.
1. Получены данные о структуре возбудителей острого синусита и их
чувствительности к антибиотикам в Санкт-Петербурге
2. Проведена комплексная фармакоэпидемиологическая и клинико-
фармакологическая оценка терапии острых синуситов в условиях
поликлиник и стационаров Санкт -Петербурга.
Практическая значимость работы.
Проведен комплексный фармакоэпидемиологический и клинико-фармакологический анализ наиболее часто используемых антибактериальных препаратов в отношении возбудителей острого синусита, позволяющий оценить адекватность применения антибактериальных препаратов в поликлиниках и стационарах Санкт-Петербурга.
Разработаны рекомендации по эмпирическому выбору антибактериальных препаратов, исходя из региональных данных по чувствительности возбудителей острого синусита к современным антибиотикам.
Внедрение результатов исследования:
Основные положения диссертационной работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий с интернами и клиническими ординаторами на кафедрах оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования и клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в лекарственный формуляр Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П. Павлова, а также используются в практической работе отделения оториноларингологии детской инфекционной больницы №5 г.Санкт-Петербурга и клиники патофизиологии верхних дыхательных путей Санкт-Петербургского научно-исследовательского институт уха, горла, носа и речи Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
Спектр бактериальных возбудителей острого синусита в Санкт-Петербурге преимущественно представлен S.pneumoniae и Н. influenzae.
Для S.pneumoniae характерна высокая резистентность к тетрациклину и ко-тримоксазолу, а для Н. influenzae - к ко-тримоксазолу, тетрациклину и хлорамфениколу.
Препаратами выбора для эмпирической терапии острого синусита являются амоксициллин и цефуроксим.
Публикации:
По материалам научной работы опубликованно 5 научных работ в центральной печати.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 50-й и 51-й Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2003, 2004). На X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003). На заседании Санкт-Петербургского научного общества фармакологов (2003). На Дальневосточной конференции по антимикробной химиотерапии (г. Хабаровск 2004).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы -характеристика собственного материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками и 4 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 135 источников, в том числе 53 отечественных работы и 82 зарубежные.
Чувствительность к антибиотикам возбудителей острых синуситов
Основными возбудителями острого бактериального синусита являются S.pneumoniae и Н. influenzae, гораздо реже выделяют M.catarrhalis, стафилококки и анаэробы. Для правильного назначения АБП кроме знания основных возбудителей заболевания, крайне важными являются знания об их современной чувствительности к антибиотикам в регионе [41, 47].
С точки зрения фармако динамики "чувствительность" и "природная резистентность" возбудителя это основные факторы, определяющие активность антибиотика. Будучи популяционными характеристиками, эти понятия распространяются на так называемые штаммы "дикого" типа - выделенные из того или иного источника, обеспечивающего им естественные условия обитания. Под природной резистентностью, таким образом, следует понимать наличие у подавляющего большинства штаммов "дикого" типа способности к поддержанию численности своих популяций в присутствии того или иного антибиотика в концентрациях, достоверно превышающих максимальные клинически допустимые. Таким образом, чувствительность не позволяет подавляющему большинству штаммов "дикого" типа поддерживать численность своих популяций в присутствии того или иного антибиотика в концентрациях, приближающихся к минимальным терапевтически эффективным. Очевидно, наличие у бактерий чувствительности к антибиотику означает наличие у его клеток чувствительной мишени и отсутствие сколько-нибудь эффективных механизмов противостояния взаимодействию с ней этого антибиотика. Аналогичным образом природная резистентность обусловлена либо полным отсутствием у бактерии чувствительной мишени для того или иного антибиотика, либо наличием у нее эффективных механизмов противостояния их взаимодействию. Весьма редко природная резистентность носит множественный характер, обеспечивающийся комбинацией нескольких независимых механизмов устойчивости к антибиотикам различных групп [15].
Уровень чувствительности-резистентности к тому или иному АБП может быть охарактеризован количественно - по оцененным in vitro величинам минимальных бактерицидных и подавляющих концентраций - МБК и МІЖ соответственно, выраженных в мкг/мл или мг/л. При этом популяционный смысл приобретают лишь изучение значительного числа штаммов и оценка МБК для 99,9% их, а МІЖ - для 50% либо 90% (МПК50 и МГОС90 соответственно) [1, 9, 15].
Методологические и методические возможности современной клинической микробиологии позволили не только установить причинные факторы большинства моноэтиологичных инфекционных заболеваний, но и описать этиопатогенетическую структуру многих полиэтиологичных состояний, ассоциированных с присутствием микроорганизмов. [38, 45, 52, 108].
Таким образом, наличие широкого набора эффективных АБП, исчерпывающей информации о чувствительности и природной резистентности к ним разнообразных бактерий, а также отсутствие надежных методов ускоренной бактериологической диагностики превращают эмпирическую антибактериальную терапию в наиболее рациональную стратегию этиотропной терапии отдельных заболеваний. Полному успеху эмпирической антибактериальной терапии препятствует, однако, все более широкое распространение приобретенной резистентности - феномена, отражающего масштабную способность микроорганизмов к изменчивости. Вполне очевидно, что АБП, оказывающие чрезвычайно сильное влияние на бактериальные популяции, не могут не оказывать на них выраженного селективного давления и не выступать в качестве мощного фактора селекции резистентных к такому давлению форм [49, 54, 58].
Под приобретенной резистентностью бактерий к антибиотикам следует, понимать способность части штаммов того или иного вида к существованию в присутствии АБП, поддержанию in vivo множественности своих популяций при терапевтических концентрациях АБП и размножению in vitro при концентрациях АБП, достоверно превышающих минимальную, ингибирующую размножение популяций большинства "диких" штаммов этого вида. Очевидно, понятие "приобретенная резистентность" может быть распространено лишь на виды, изначально чувствительные к тому или иному антибактериальному препарату. При длительном и в особенности нерациональном применении антибиотиков, а также в условиях направленного эксперимента in vitro бактерии способны к достижению уровня резистентности, значительно превышающего значения терапевтических концентраций антибиотика [96, 125,130].
Фармакоэпидемиология применения антимикробных препаратов при остром синусите
Фармакоэпидемиология изучает процесс применения и эффекты лекарственных препаратов у большого количества людей. От клинической фармакологии она позаимствовала цели исследования, от эпидемиологии - неэкспериментальные методы исследования [121].
Клиническая фармакология изучает фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Фармакокинетика изучает абсорбцию распределение, метаболизм и выведение препарата. Фармакодинамика изучает эффекты лекарственного препарата на организм человека.
Эпидемиология изучает распределение и определяющие факторы заболеваний в популяциях. Таким образом, фармакоэпидемиология применяет методические подходы эпидемиологии для решения задач клинической фармакологии [48].
Фармакоэпидемиологию можно рассматривать как составную часть клинической фармакологии, которая использует эпидемиологические методы исследования в изучении лекарственных препаратов, прошедших регистрацию и разрешенных к применению. С помощью фармакоэпидемиологических методов определяется эффективность препаратов различных классов, их безопасность и перспективы использования при различных заболеваниях.
К качественным методам фармакоэпидемиологии относится программа оценки использования лекарственных средств (drug utilization review) , которая оценивает показания, дозы, лекарственные формы, пути введения лекарственных средств с целью улучшения качества фармакотерапии. Она позволяет выявить реальную картину применения и эффектов лекарственных средств в определенном регионе при определенной нозологической форме [48 ,121].
Для оптимизации использования лекарственных средств необходима индивидуализация терапии, которая требует определения соотношения риска/пользы непосредственно для данного больного. Поэтому специфической областью применения фармакоэпидемиология является изучение нежелательных лекарственных реакций.
Программа оценки использования антибиотиков позволяет выявить реальную картину их применения в данном регионе.
Выделяют 5 качественных категорий для оценки адекватности назначения антимикробных препаратов [112]: 1. Антимикробная терапия обоснована. 2. Антимикробная терапия обоснована, но нельзя исключить потенциально фатальные бактериальные инфекции. 3. Антимикробная терапия обоснована, но предпочтительнее было бы назначить менее дорогие или более безопасные препараты. 4. Антимикробная терапия обоснована, но нерациональны режимы дозирования. 5. Антимикробная терапия не показана.
Хотя фармакоэпидемиология относительно новая наука, ее преимущества уже можно оценить. Она позволяет получить информацию, которая дополняет данные, полученные в ходе клинических исследований по оценке случаев нежелательных и полезных эффектов (как изученных, так и ранее не зарегистрированных), изучения действия лекарственных средств у пациентов, не включенных в клинические исследования, подтвердить безопасность препаратов, оценить применение лекарственных средств с экономической точки зрения [121].
Микробиологические методы
Образцы содержимого максиллярных синусов получали в день обращения пациента. Под апликационной анестезией полости носа 2% раствором лидокаина иглой Куликовского через нижний носовой ход выполнялась пункция верхнечелюстной пазухи (одной или двух в зависимости от распространенности процесса) с последующей аспирацией содержимого. Полученный материал с помощью стерильного шприца сразу помещался на поверхность транспортной среды (модифицированная среда Стюарда) Port-A-Cul (BBL, США) или Copan-Bovezzo (bioMerieux, Италия) и в течение 24 часов передавался в бактериологическую лабораторию НИИАХ г.Смоленска. В лаборатории проводилась бактериоскопия мазка окрашенного по Грамму с определением количества и морфологии бактериальных клеток в поле зрения при увеличении х 1000. Методом тампон/петля производился посев материала в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. на кровяной и шоколадный агары для выделения аэробных микроорганизмов. Чашки для выделения инкубировали при t=35C в СОг-термостате в течение 24 часов. Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась с помощью стандартных биохимических тестов: S. pneumoniae — тест с оптохином, лизис солями желчи; Н .influenzae — потребность в Х-, V-факторах, оксидазный, каталазный и (3-галактозидазный тесты; S. pyogenes и (3-гемолитические стрептококки — тест с бацитрацином и реакция ко-агглютинации с использованием сывороток для типирования групп А, В, С, D, F, G (Slidex Strepto-Kit A.B.C.D.F.G., bioMerieux, Франция и rapid ID 32 STREP, bioMerieux, Франция);S. aureus - реакция плазмокоагуляции в пробирке, маннит, тест на фосфатазу. Все выделенные штаммы хранились в питательном бульоне (триптиказо-соевый бульон) с добавлением 10% стерильного глицерина при температуре -70С. Для изучения фармакодинамики антибактериальных препаратов определяли чувствительность выделенных штаммов S. pneumoniae, Н. influenzae, и S. pyogenes к антибиотикам и распределение штаммов по МІЖ различных антибиотиков. Чувствительность к следующим антибиотикам определялась согласно рекомендациям NCCLS 2002 (National Committee for Clinical Laboratory Standards, США, 2002) методом микроразведений в бульоне: Для S.pneumoniae: пенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефепим, клиндомицин эритромицин, азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин. Для Н. influenzae: ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефепим, азитромицин, кларитромицин, хлорамфеникол, тетрациклин, ципрофлоксацин и ко-тримоксазол. Микроразведения антибиотиков готовились непосредственно перед тестированием и хранились в асептических условиях при -70С. В качестве среды для S. pneumoniae использовался катионсбалансированный бульон Мюллера-Хинтона (BBL, USA) с добавлением лизированной лошадиной крови в концентрации 2-5%. Для Н. influenzae — Haemophilus Test Medium бульон. Инокулюм готовился с использованием чистой суточной культуры бактерий и инкубировался при 35С в обычной атмосфере в течение 20-24 часов. Интерпретация результатов определения чувствительности проводилась в соответствии со стандартами NCCLS (2002). Контроль качества проводили для S. pneumoniae и S. pyogenes - S. pneumoniae АТСС 49619. Для Н. influenzae - Н. influenzae АТСС 49247 и АТСС 49766.
Фармакодинамика применения антибиотиков при остром синусите
С целью изучения фармакодинамики современных АБП при остром синусите проведено исследование чувствительности выделенных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам (рис. 6, 7, 8).
Установлено, что наиболее высокая резистентность среди выделенных штаммов S. pneumoniae отмечалась к тетрациклину и ко-тримоксазолу. Распределение носило бимодальный характер с образованием чувствительной и резистентной популяций. При этом к тетрациклину были резистентными 14 (24,6%) штаммов, из них 1 (1,8%) был умеренно-резистентным (МПК 4 мг/л) и 13 (22,8%) резистентными (МІЖ 8-64 мг/л).
К ко-тримоксазолу были резистентными 30 (52,7%) штамма, из них 18 (31,6%) умеренно-резистентными (МПК 1-2 мг/л) и 12 (21,1%) резистентными (МПК 4 мг/л). Среди 27 чувствительных к ко-тримоксазолу штаммов 5 (18,6%) располагались рядом с пограничной точкой, что позволяет прогнозировать возможный быстрый рост резистентности S. pneumoniae к ко-тримоксазолу.
К антибиотикам с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae можно также отнести хлорамфеникол, к которому были резистентны 4 (7%) штамма (МІЖ 8-16 мг/л).
Пенициллин и ампициллин относились к антибактериальным препаратам с промежуточным уровнем резистентности. К пенициллину и ампициллину были умеренно-резистентными по 1 (1,8%) штаммов (МІЖ 0,125-0,5 мг/л). Однако, для 20 (35,1%) среди всех (56) чувствительных штаммов МІЖ пенициллина и ампициллина составляла 0,064 мг/л, т.е. находилась вплотную к пограничной точке между чувствительными и умеренно-резистентными штаммами, что также может говорить о возможном быстром росте резистентности S. pneumoniae к пенициллину и ампициллину.
Установлена хорошая активность in vitro клиндамицина (М1Ж9о 0,064 мг/л) и макролидов (МПК9о для эритромицина 0,064 мг/л, азитромицина 0,125 мг/л, кларитромицина 0,032 мг/л). По МІЖ этих антибиотиков распределение штаммов носило мономодальный характер. Только 1 (1,8%) штамм был резистентным к клиндамицину (МГЖ 1 мг/л), эритромицину (МІЖ 2 мг/л), азитромицину (МІЖ 8 мг/л) и кларитромицину (МІЖ 2 мг/л). Диапазон МІЖ ципрофлоксацина составил 0,5-4 мг/л МПК5о 1 мг/л, МПК9о 2 мг/л.
При определении МІЖ к амоксициллину (МПК9о 0,032 мг/л), амоксициллину/клавуланату (МПК90 0,032 мг/л), цефотаксиму (МПК90 0,016 мг/л), цефепиму (МПК90 0,064 мг/л), левофлоксацину (МПК9о 0,5 мг/л), моксифлоксацину (МПК90 0,125 мг/л) не было выявлено резистентных штаммов. Отмечено мономодальное распределение исследованных штаммов по МІЖ данных антибиотиков. При этом наиболее высокой активностью in vitro обладали цефотаксим, амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.
Нами установлено что характеристика активности с одной стороны и резистентности с другой для препаратов с высокой и низкой чувствительностью различаются статистически достоверно (р 0,001) по критерию Фишера.
Все выделенные штаммы Н. influenzae были чувствительны к амоксициллину/клавуланату (МПК9о 2 мг/л), цефуроксиму (МПК90 2 мг/л), цефотаксиму (МПК9о 0,03 мг/л), цефепиму (МПК9о 0,125 мг/л), азитромицину (МПК9о 2 мг/л), ципрофлоксацину (МПК9о 0,03 мг/л). Было выявлено несколько штаммов с умеренной резистентностью, распределение которых носило мономодальный характер - 1 (4,8%) штамм умерено-резистентный к ампициллину (МПК 2 мг/л) и 2 (9,5%) к кларитромицину (МІЖ 16 мг/л). Наибольшая активность in vitro отмечена для цефотаксима, цефепима, ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата. Выявленная in vitro резистентность к кларитромицину не может быть в полной мере применима к предсказанию клинической эффективности, так как in vivo кларитромицин образует активный метаболит 14-гидроксикларитромицин в 2-4 раза превосходящий исходный субстрат по активности в отношении Н. Influenzae,
К ко-тримоксазолу были резистентными 6 (28,5%) штаммов, из них 2 (9,5%о) умеренно-резистентными (МПК 1-2 мг/л) и 4 (19%) резистентными (МПК 4-8 мг/л). Распределение МПК было бимодальным, с образованием чувствительной и резистентной популяций. При этом число штаммов уменьшалось при приближении к зоне умеренной резистентности и вновь возрастало в зоне рензистентности. Было выявлено по 1 (4,8%) штамму резистентному к тетрациклину и хлорамфениколу и 2 (9,5%о) резистентных к ампициллину (табл. 3, рис. 10).
Установлено что резистентность для препаратов с высокой и низкой чувствительностью различаются статистически достоверно (р 0,005) по критерию Фишера.
Таким образом, подводя итог микробиологического исследования содержимого верхнечелюстных пазух у пациентов с острым синуситом можно сделать выводы: 1. Наиболее часто встречающимися возбудителями острого бактериального синусита являются S. pneumoniae и Н. influenzae. Эти два микроорганизма обуславливают развитие заболевания в 70,2% случаев. 2. С фармакодинамической точки зрения наиболее высокой активностью по отношению к S. pneumoniae обладают амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны П-Ш поколений. В то же время отмечается низкая активность ко-тримоксазола, тетрациклина. 3. Против Н. influenzae высокой фармакодинамической активностью обладают амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, азитромицин и фторхинолоны. Низкая активность характерна для ампициллина и ко-тримоксазола.
