Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика больных 42
2.2 Методы исследования 45
Глава 3. Собственные исследования 51
3.1 Анализ причин нарушения носового дыхания 51
3.2 Исследование дыхательной функции носа у больных с вазомоторным, аллергическим и атрофическим ринитами 5 3
3.3 Исследование функционального состояния носового клапана по данным ПАРМ . 72
Обсуждение результатов 96
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Список используемой литературы 111
- Клиническая характеристика больных
- Анализ причин нарушения носового дыхания
- Исследование дыхательной функции носа у больных с вазомоторным, аллергическим и атрофическим ринитами
- Исследование функционального состояния носового клапана по данным ПАРМ
Введение к работе
Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают одно из первых мест в структуре заболеваний ЛОР-органов. Ринологические больные составляют абсолютное большинство госпитализированных в- ЛОР стационары (Говорун М.И., Садыхов Ф.А., 2006). Количество больных с заболеваниями носа и ОНП не имеет тенденции к сокращению. Более того, отмечается его неуклонный рост не только в нашей стране, но и в- мире (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных (Мареев О.В. и соавт., 2006; Sibbald В., 1995). Симптомы медикаментозного ринита, возникшего в результате бесконтрольного применения деконгестантов, отмечаются у 12,5% больных с патологией носа и околоносовых пазух (В.Н. Егоров,. 2001). Эти показатели нельзя игнорировать, учитывая значимость нарушений носового дыхания в патогенезе развития многих заболеваний уха, нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем. Вместе с тем, диагностика этой группы заболеваний не всегда отвечает современным требованиям точности постановки диагноза, что ведет к применению множества не всегда оправданных лечебных мероприятий. Затруднение носового дыхания — одна из наиболее часто встречающихся проблем как среди взрослых, так и среди детей (Passali D. et al., 2006).
Проблема стойкого нарушения носового дыхания, вызванная хроническими ринитами, является одной из ведущих в оториноларингологии (Hot М. K.S, Huzing Е.Н., 2000).Однако на сегодняшний день не существует признанной классификации и объективного способа дифференциальной диагностики хронических ринитов (ХР), сопровождающихся гипертрофией носовых раковин (гипертрофический, вазомоторный, аллергический, инфекционный, медикаментозный) (И.Ю. Серебрякова И.Ю., Юнусов А.С., 2007). Несмотря на внедрение в клиническую практику современных эндовидеомикроскопических методов, позволяющих детально проанализировать морфологические изменения в полости носа, по-прежнему сохраняется проблема выявления и оценки функционального состояния носа.
Среди многообразных функций носа дыхательная функция, несомненно, играет важнейшую роль в оценке качества жизни, определяющего физическое и эмоциональное благополучие больного. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появилось достаточно много работ, посвященных различным видам исследования дыхательной функции носа - риноманометрии (РММ): передней активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической ринометрии.
Риноманометрия — наиболее распространенный метод оценки дыхательной функции носа (Евсеева В.В., 2005; Янов Ю.К., Антушева И. А., 2006; Артемьев М.Е., 2008; Носуля Е.В., Черных Н.М., 2008; Bermuller С. et ai.,2008; Hirschberg А., 2002). Он широко применяется для изучения-физиологических закономерностей носового цикла (Козлов B.C. и соавт., 2002; Евсеева В.В., 2005; Cole Р, 1982; Huang Z.L. et al., 2002; 2003), для оценки эффективности консервативного (Крюков А.И., Гурбанов Ф.А., 2007;. Zalewski P. et al., 1997) и хирургического лечения заболевания носа (Мезенцева О.Ю., Пискунов B.C., 2004; Егоров В .И. и соавт., 2006; Казакова Э.Ю. и соавт., 2006; Пальчун В.Т. и соавт., 2006; Русецкий Ю.Ю. и др., 2007). М.И. Говорун, Ф.А. Садыхов (2006; 2007) указывают на необходимость использования РММ для объективизации показателей восстановления носового дыхания как способа оценки качества медицинской помощи в условиях страховой медицины.
Вместе с тем, в литературе высказываются сомнения по поводу практической ценности данного метода (Бабияк В.И. и соавт., 2002; Kim C.S. et al., 1998; Tai C.F. et al., 1998). Трудности дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся затруднением носового дыхания, требуют разработки новых способов оценки дыхательной функции носа.
Клиническая характеристика больных
Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете (ректор - проф. В.Н. Чернышев) на кафедре болезней уха, горла, и носа (зав. Кафедрой — проф. А.Г. Волков). Исследования проводились Областном консультативно-диагностическом центре Ростовской области (главный врач - В.Ф. Ануфриенко).
Клиническая часть работы основана на исследовании пациентов, обратившихся ЛОР-врачу в Областной консультативно-диагностический центр.
Мы обследовали 114 больных с жалобами на затруднение носового дыхания и с заболеваниями, представляющими наибольшую трудность для дифференциальной диагностики: с аллергическим и вазомоторным ринитами (как группы с похожими клиническими проявлениями), с атрофическим ринитом (как группа, в которой имелось несоответствие данных осмотра и жалоб) и патологии носового клапана (в связи с отсутствием метода, объективно определяющего функциональные нарушения).
Возраст обследуемых от 16 до 45 лет, из них 65 мужчин и 49 женщин. С целью обеспечения однородности группы больных с затруднением носового дыхания исследования проводились только у лиц с длительностью заболевания более 6 месяцев и при отсутствии у них гнойно-воспалительной патологии со стороны носа и околоносовых пазух, для исключения которой, при необходимости, помимо традиционных методов исследования, проводилась компьютерная томография околоносовых пазух.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей в возрасте от 16 до 45 лет, именуемые в дальнейшем «исследуемые», не имеющие жалоб на затруднение носового дыхания в момент обращения, не страдающие хроническими заболеваниями носа и ОНП, с благоприятным аллерголо-гическим анамнезом
Больные были разделены на 4 группы: V группа — больные с вазомоторным ринитом — 32 человека, 2 группа - больные с сезонным или круглогодичным; аллергическим ринитом - 22 человека, Згруппа —больные с атрофическим ринитом —30 человек 4труппа-больные с патологией;носового клапана;30 /человек./
В 1 группу вошли 32 человека в возрасте от 16 до 45 лет. Длительность.: заболевания у них составляла от 6 месяцев до нескольких лет. Все больные: жаловались на периодические приступы чихания; слизистые: выделения; из носа и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носили перемежающийся характер; Отделяемое из. носа было обильным водянистым или слизистым. Заложенность.возникала в одной или обеих половинах носа, отмечалось ухудшение носового дыхания в положении лежа: Часто приступы возникали только после сна или повторялись много раз при смене температуры? воздуха, пищи, переутомлении, эмоциональных стрессах, и т.д....
Риноскопическая картина в этой группе характеризовалась отечность т бледность слизистой оболочки полостиноса, сизыми (синюшнымие) пятнами нашижних носовых раковинах.
Все пациенты этой группы периодически использовали капли- в нос, имеющие в своем составе деконгестанты, другие медикаменты на момент обращения к врачу не использовали.
У больных этой группы эозинофилы в отделяемом из.носа отсутствовали. Титр общего IgE крови, соответствовал норме и в среднем был равен: 25,0±8,1МЕ.
Во 2 группу было включено 22 больных,, в возрасте от 19 до 39 лет.. Єроки заболевания в этой группе составилшоъЛ; года до-блет. Жалобы упациентов этой группы были на заложенность носа,, выделения из носа, приступы чихания. При осмотре полости носа с помощью эндоскопа определялся отек слизистой оболочки, её бледность, иногда с синюшным оттенком, во дянистое отделяемое в полости носа. Эти пациенты периодически применяли сосудосуживающие капели, а другие медикаменты не использовали.
В носовой слизи больных данной группы отмечалась эозинофилия, титр общего сывороточного IgE был повышен и составлял 153,2 ± 21,8МЕ, при норме 100 ME.
3 группу составляли 30 больных в возрасте 27-44 года с атрофическим ринитом. Заболевание возникло после неоднократно перенесённых операций на нижних носовых раковинах по поводу различных форм хронических ринитов. Пациенты этой группы так же жаловались на «ощущение заложенности носа» и были неудовлетворенны своим носовым дыханием в момент обращения. При осмотре у всех больных отмечено наличие патологически широких носовых ходов с обозримостью задней стенки глотки при передней риноскопии, сухость слизистой оболочки, наличие единичных корок в полости носа.
4 группа - 30 больных с патологией носового клапана, угол носового клапана в данной группе был 15. Больные жаловались на стойкую заложенность одной (22 человека) или обеих (8 человек) половин носа.
Анализ причин нарушения носового дыхания
Анализ основных причин затруднения носового дыхания проведен по амбулаторным историям болезни 5 поликлиник г. Ростова-на-Дону за период с мая по октябрь 2006 года. В течение 6 месяцев общее число амбулаторных больных обратившихся к ЛОР врачу и включенных в изучение структуры-заболеваемости, составило 9790; (детей в возрасте от 3 до 16 лет — 2812, взрослых в возрасте от 17 до 76 лет - 6978).
В анализируемые группы не включали больных, у которых затруднение носового дыхания не было основной жалобой, а выявлялось при целенаправленном опросе и осмотре.
Причины затруднения носового дыхания имели существенную зависимость от возраста пациентов. Так, в группе детей, жалобы на затруднение носового дыхания были ведущими у 1039 из 2812 человек, что составило 36,9 %. Среди взрослых затруднение носового дыхания явилось основной причиной обращения к ЛОР врачу у 1028 больных, что составило 10,5% от общего числа первичных больных. Структура заболеваемости также зависела1 от возраста больных, что отражено в таблицах 1 и 2.
Следовательно, основной причиной затруднения носового дыхания у детей явилась патология глоточной миндалины (65,5%).
Обращение за медицинской помощью по поводу сезонного аллергического ринита в течение изучаемого периода было неравномерным. Для Ростовской области наиболее тяжелым является летне-осенний период поллино-за с конца июля по октябрь, вызванный цветением сорных трав (Трофименко С.Л., Волков А.Г., 2001). Наибольшее количество обращений,приходится на сентябрь (до-26% от общего числа больных с затрудненным носовым дыханием).
Таким образом, основными причинами затруднения носового дыхания у взрослых в летнее-осенний период являются острые и хронические синуситы, искривление перегородки носа и поллиноз, у детей первое место среди причин затруднения носового дыхания занимают заболевания носоглотки.
Обращает на- себя внимание достаточно большая распространенность вазомоторного и аллергического ринита, особенно среди взрослого населения: суммарно эти заболевания: составили 29;2 % в: группе больных с затруднением: носового дыхания- что подтверждает актуальность совершенствования дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Исследование дыхательной функции носа с применением функциональной? пробы - теста; с ФН выявило особенности- изменений показателей ПАРМу больных 1 группы, поэтому в данной; группе выделено 2 подгруппы. В подгруппу 1а включено 29 больных, отметивших значительное улучшение носового дыхания после ФН, в подгруппу\ 16 - 3 больных, у которых носовое дыхание после ФН не улучшилось, или даже несколько ухудшилось.
У больных группы Га исходные показатели ПАРМ достоверно отличались, от контрольной группы (таблица 3): средние значения суммарного объемного потока (СОИ) были ниже чем в контрольной- группе (273,0 ± 30,3 см/сек, и 609;0 ± 55,06 см /сек соответственно, t==2,55, р 0,01),.а: суммарное сопротивление (СС) полости носа было значительно выше: (0;7 ± 0,08 Па/см3/сек при норме 0,27 ± 0.03 Па/см3/сек, t = 4,45, р 0,001). Субъективная оценка носового дыхания5 на момент исследования соответствовала ПОЛу-ЧеННЫМ:данным: все:больные жаловались,на затруднение носового дыхания.
Исследование дыхательной функции носа у больных с вазомоторным, аллергическим и атрофическим ринитами
Перед проведением исследования всем пациентам с целью определении угла носового клапана и исключении возможной деформации преддверия носа при осмотре носовым зеркалом проводился осмотр преддверия носа жестким эндоскопом диаметром 4 мм и углом обзора 0.
В 4 группу включено 30 больных с патологией носового клапана, у которых при эндоскопическом исследовании выявлено уменьшение угла носового клапана менее 15. Для изучения дыхательной функции носа больным этой группы проведена ПАРМ в исходном состоянии и с пробой Cottle. Результаты ПАРМ анализировали применительно к каждой половине носа в отдельности, условно рассматривая каждую половину носа как «наблюдение». В 22 случаях патология носового клапана носила односторонний характер, в 8 случаях двухсторонний. Таким образом, общее число наблюдений составило 38.
Таким образом, 30 больных были представлены как 38 наблюдений. В данном случае при анализе ПАРМ невозможно было использовать стандартные показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, вычисляемые для полости носа в целом, поэтому мы анализировали изменения объемного потока и сопротивления каждой половины носа во всех фиксированных точках давления: 75, 150 и 300 Па.
Для определения «вклада» патологии носового клапана в уровень назальной обструкции мы проводили анализ относительных показателей ПАРМ, то есть, определяли процентные изменения объемного потока и сопротивления каждой половины носа после выполнения пробы Cottle.
Контрольную группу составили 30 испытуемых с величиной угла носового клапана 15 (60 наблюдений).
При выполнении пробы Cottle мы оценивали не только изменения ПАРМ, но и субъективную оценку изменения носового дыхания. В зависимости от результата пробы, проводимой до применения риноманометрии, все наблюдения были разделены на две подгруппы: знаком (+) отмечена подгруппа с положительной пробой, знаком (—) с отрицательной.
По результатам предварительно проведенной пробы Cottle больные были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу «4а» вошли больные с положительной пробой, в подгруппу «46» с отрицательной.
Затем проводилась ПАРМ по стандартной методике, результаты которой фиксировались отдельно для каждой половины носа, при этом помимо числовых значений скорости объемного потока (ОП) и носового сопротивления (НС), обращали внимание на характер графического отображения данных ПАРМ. После этого проводилось повторное исследование, но теперь уже по описанной выше методике, результаты которой так же фиксировались.
Значения сравнивались в каждой группе между подгруппами с положительной и отрицательной пробой Cottle, а также между одноименными подгруппами в различных группах.
Помимо этого сравнивали изменения абсолютных значений и изменения в процентах величин ОП и НС после пробы с исходными значениями в точках фиксированного давления 75Па, 150Па и ЗООПа.
Ниже в таблице 7 приводятся данные изменения показателей ПАРМ, полученные при исследовании контрольной группы (30 человек составивших 60 наблюдений).
Анализ полученных данных в контрольной группе наблюдений выявил следующие особенности:
В двух случаях при положительной пробе произошло уменьшение ОП (в среднем на 12 см /сек) и увеличение НС (в среднем на 0,056 Па/см /сек) при значениях давлении в 75Па. При более высоких значениях давления в одном случае показатели ПАРМ при давлении в 150Па не изменились, а в другом произошло увеличение ОП и уменьшение НС, что характерно для основного числа наблюдений. Показатели ПАРМ в точке фиксированного давления ЗООПа в обоих случаях выявили увеличение ОП (в среднем на 29 см /сек) и уменьшение НС (в среднем на 0.03 Па/см /сек).
Помимо этого, в одном наблюдении контрольной группы с положительной пробой изменения параметров ПАРМ при давлении в 7 5 Па и 150Па не произошло, но при давлении в ЗООПа отметилось повышение ОП и уменьшение НС.
У основной части испытуемых контрольной группы с положительной пробой Cottle при проведении пробы на фиксированных значениях изменения: давления, происходит различное по величине: увеличение показателей ОП: при 75Па - 75,0 ± 27,45 см3/сек , при 150Па - 98,0 ± 35,86 см3/сек , при ЗООПа - 73-71 ± 28 96 см3/сек . Полученные значения-отличаются между собой с высокой: степенью достоверности,, во всех случаях сравнения р 0,05: Наибольший прирост ОП отмечается; при давлении вЛ50Па (98$ ± 35,86 см/сек). Анализ изменения вшроцентном отношении к исходному значению так же выявил различные, в зависимости от показателя; фиксированного значения давления, результаты: при 75Па - 56,8« ±31,68%; при 150Па- 90,28 ±. 31,68%; при ЗООПа - 83,75: ± 30 34%.. При этом наибольшее увеличение происходило при значении: давления: равном 150Па; Показатели на значениях.в Г50Иа и ЗООПа достоверно между собой не различались ( 1.48; р 0,05), но оба достоверно отличались от значения:при 75Па(р 0,05, в обоих случаях).
Таким образом, полученные: данные говорят о том, что при нормальном угле носового клапана в случае с положительной пробош Gottle: наибольший, прирост ОН в наших наблюдениях приходитсяша значение давления 150Па: При этом максимальное процентное увеличение данного показателя в сравнении с исходными значениями происходит при давлении Л 50Па и ЗООПа: В контрольной группе с положительной пробой Cottle НС уменьшилось по мере: нарастания давления при 75 Па - на: 0,33 ± 0;15 Па/см /сек, при 150" Па- на 0,63 ± 0,21Па/см3/сек,.при 300 Па- на 1,44 ± 0 55 Па/см3/сек. При этом: наибольшее падение НС произошло при наивысшем значении фиксированного давления. Различия: в значениях носили достоверный характер, во всех случаях (р 0,05):
Исследование функционального состояния носового клапана по данным ПАРМ
Затруднение носового дыхания является едва ли не самым распространенным поводом для обращения к ЛОР врачу (Арефьева Н.А., 1990; Пискунов С.З., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Как показали наши исследования, затруднение носового дыхания явилось основной причиной обращения к ЛОР врачу у 10,5% больных, а среди детского населения эта цифра увеличивается до 36,9 % (Бойко Н.В. и соавт., 2006, 2007). В это число не вошли больные, у которых заложенность носа не была основным симптомом, заставившим больного обратиться за медицинской помощью.
При анализе структуры заболеваний, сопровождающихся нарушением носового дыхания, мы отметили достаточно большую долю вазомоторного и аллергического ринита, особенно среди взрослого населения: суммарно эти заболевания составили 29,2 %. Схожесть клинических проявлений этих заболеваний нередко вызывает затруднения и ошибки в постановке диагноза (Гаджимирзаев Г.А., 1994; Терентьев Ж.Н. и соавт., 2003; Тарасевич Т.Н., Абдукеримов Х.Т., 2007). Это требует совершенствования способов их дифференциальной диагностики, что составило одну из задач нашей работы.
Работа основана на результатах обследования больных, обратившихся в ЛОР кабинет Областного консультативно-диагностического центра по поводу затруднения носового дыхания. Всем больным проводили комплексное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР органов, эндоскопию полости носа, исследование мазков — отпечатков СО полости носа, определение титра общего сывороточного Ig Е, при необходимости больным производили компьютерную томографию околоносовых пазух, назначали консультацию аллерголога. На основании данных предварительного обследования мы сформировали максимально однородные по возрасту, срокам заболевания, клиническим симптомам группы больных для изучения особенностей нарушения дыхательной функции носа при различных заболеваниях.
Нами было выбрано 114 больных для углубленного исследования. Эти больные были разделены на 4 группы в зависимости от причин нарушения носового дыхания: в первую группу включено 32 больных с вазомоторным ринитом, во вторую — 22 больных с аллергическим ринитом, в третью - 30 больных с атрофическим ринитом, характеризовавшимся патологически широкими общими носовыми ходами, в четвертую группу 30 больных с патологией носового клапана. Контрольную группу составили 30 здоровых испытуемых.
Для исследования дыхательной функции носа был избран метод передней активной риноманометрии (ПАРМ). ПАРМ широко использовалась для изучения носового цикла (Козлов B.C. и соавт., 2002; Евсеева В.В., 2005; Баранов Ф.И., 2007; Носуля Е.В., Черных Н.М., 2007; Kern Е.В., 1978; Cole Р.,1982), для оценки эффективности консервативного (Крюков А.И., Гурбанов Ф.А.,2007; Zalewski P. et al., 1997) и хирургического лечения заболевания носа (Мезенцева О.Ю., Пискунов B.C., 2004; Егоров В.И. и соавт., 2006; Казакова Э.Ю. и соавт., 2006; Русец-кий Ю.Ю. и соавт., 2007), для оценки провокационных назальных, проб у больных аллергическим ринитом (Galetke W.S. et al., 2001; Schwetz S. et al., 2004).
A.C. Юнусов и О.И. Попова (2007) использовали методы ПАРМ и АР, наряду с эндоскопией, в комплексном обследовании детей с искривлением перегородки носа для более четкого обоснования необходимости, тактики и объема хирургического вмешательства на внутриносовых структурах.
Однако описания применения ПАРМ для дифференциальной диагностики заболеваний носа в доступной нам литературе мы не встретили. Возможно, ограниченное применение ПАРМ с целью диагностики заболеваний, сопровождающихся нарушением носового дыхания, связано с достаточно широким разбросом ее показателей у здоровых лиц (Державина Л.Л., 2002; Курдюкова А.В. и соавт., 2006; Носуля Е.В. и соавт., 2006; Suzina A.H.et al., 2003 и другие), обусловленным наличием носового цикла (Козлов B.C. и соавт., 2002), а также особенностями геометрии полости носа различных этни 98 ческих групп ( Hasegana, Kern Е.В., 1978; Gurr P et al., 1996; Clement P.R., 1997; Tai C.F et al., 1998; Grymer L et al., 2000;).
Влияние носового цикла может быть преодолено применением декон-гестантов (Державина Л.Л., 1996, 1999; Кротов А.Ю., 1998; Абдурахманова А.А. и соавт., 2006; Hilberg О., Parvez L., 2001;). Однако деконгестанты оказывают достаточно грубое сосудосуживающее действие, нивелирующее особенности сосудистой реактивности при различных формах хронического ринита (Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005).
Нам представляется, что проба с деконгестантами выявляет способность носовых раковин к сокращению под влиянием сосудосуживающих средств и может быть дифференциально-диагностическим тестом при определении формы гипертрофического ринита (кавернозная или фиброзная), а также для определения «вклада» отека слизистой оболочки носа в развитии заложенности носа (Clement Р.А.Р.,1994). Другие варианты ее использования ограничены тем, что применяемый стимул является чрезвычайно сильным и вызывает достаточно прогнозируемую реакцию слизистой оболочки носа. А.С.Лопатин (2007) указывает, что вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у всех категорий больных, независимо от патогенеза заболевания. Они одинаково хорошо действуют при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините.
