Введение к работе
Актуальность работы. Спастическая дисфолия - одно из наиболее тяжелых нарушений голоса, проявляющееся наиряжшю-едш;~ ленной,прерывистой фонацией. Стойкий и длительный характер течения заболевания приводит к нарушению коммуникации больного, а у лиц речеєюс профессий - к профессиональной непригодности. Реабилитация данной категории больных имеет большое еоцшишюс значение.
По нопросу этиологии этого заболевания в литературе нот единого мнения, обсуждается роль органического и психогенного факторов в природе спастической дисфошш. Последние года за рубежом большое распространение получила теория органического происхождения этого заболевания ( Blither А. et aJ, 1905, 1988; Schaefer S.'; Ргееіаап !''. , 1987; 'Лі./Ьо a. , Darveniza P. , 1989; Finitao, Frcewan F. , І9У9; Berendes Y. , 1Э90; Ford С et al. , 1990; 1,1,'ip Г. cfc ;.!., 1991; Pool K. et al. , 1991; Topka II. , 1992). Хотя остаются и приверженцы психогенной трактовки этиологии спастической ДИСфоюга ( Cannito ІД., 1991 f Hartraan І).., АЪЪг, Y.H. , Vishwanat В., -1988).
В немногочисленной отечественной литературе это заболевание рассматривается, как особая, стойкая форма функционального расстройства голоса психогенной природы (Ю.С.Василенко, 1973; О.С.Орлова, 1985).
В неврологии по классификации Uarsdcn (1973) и международной классификации (1981) спастическая дисфошш относится к фокальным формам мышечной дастонии, наряду с такими забо-
леваниями, как спастическая кривошея, шсчиіі спазм, олефаро-спазм, ороманддбулярная днстония.
Спастическая дасфония - наименее изученная форма дмсто-нии, возможно потому, что находится на стыке двух специальностей - неврологии и фониатрии. Исследования этого заболевания часто проводятся параллельно, независимо друг от друга.
До настоящего времени отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии этого нарушения голоса, что свидетельствует о явно недостаточней разработке вопросов клиники и патогенеза спастической дисфонии.
Это заболевание имеет стойкий, характер и плохо поддается лечению. На протяжении многих лет ведется поиск эффективных средсгЕ, облегчающих фонацию больных спастической дисфонией.
За рубежом широко применяется хирургический способ лечения - перерезка'верхней еєтби гортанного нерва, приводящая к параличу одной полоеины гортани и уменьшающая, тем самым, напряжение и спазмы во время речи ( Bocchino et al., .1977, Aminoff et al. , 1978; Biller et al. , 1979; Carpenter et al., 1979; Aronson et al. , I981; Levine et al. , 1979). Однако этот метод эффективен только при аддукторной форме спастической дисфонии и в определенном проценте случаев (у 64$ больных по данным Sapir s. , Pronson Л. , 1985; у 15% - по данным Deuo н., Bechlan t 1991) происходит рецидив голосовых нарушений до прежнего уровня или даже хуже. Кроме того, уменьшение спастичности в результате операции сопровождается ухудшением звучности и громкости голоса.
В последние годы в иностранной литературе появились работы, описнващие хорошие результаты лечения мышечных дисто-
ний, в том числе и спастической дисфошш, внутримышечными инъекциями препарата токсина ботулизма ( їагПголгіс 'і., wnm :r„ et al. , 1987, I9S0; I.iillor R. et aL. , I9B7; Ellet;w Л. et al, IS88; Ludlow C. et al. , 1988, 1990; Ford 0. et ;,1. , 1990; Iround D. ct al., I991; Konfcal V. et ul, > 1991; Liller R. et al. ', 1991; Lees II. et si. t 1992; ^v.irm;r Г. et al, 1992; I.:arison Li. et al. , 1992; Green I), et 1. , 1992). Подобраны дозы и отработаны методики введения препарата в щи-точерпаловидную мышцу, позволяющие достигать оитниальноіі степени расслабления мышцы. Однако и этот метод но лишен осложнений: при превышении дозы у некоторых пациентов наступал избыточный паралич, сопровождающийся одышкой и аспирацией ( Ludlow С. et al. ,' 1988; George В. et nl. » 1992). У части больных абдукторной спастической дисфонией препарат не оказывает желаемого эффекта. Кроме того, в большинстве случаев наступает рецидив голосовых нарушений и необходимость повторного введения препарата.
Описанные методы лечения являются симптоматическими, воздействуют на периферическое звено голосового аппарата, то есть устраняют следствие, а не причину заболевания. Отсюда и большое количество ревдгдивировашя патологических симптомов.
Эти методы в отечественной практике не применялись. Хирургическое лечение считается травматичным и не дающим желаемых результатов.
Препарат токсина ботулизма имеет сложную технологию производства, дорог, отечественной фармацевтической промышленностью пока не производится. Возможно, в будущем этот метод лечения получит развитие и в нашей стране.
В отечественном литературе работы, посвященные спастической дисфоиии единичны. Е.М.Воронина (1939) впервые применила ортофонический метод лечения, уделяя большое внимание воспитанию правильного фонационного дыхания и психотерапии. А.Т.Рябченко, 10.С.Василенко (1973) описали ларингоскопические особенности больннх спастической дисфонией. 10.С.Василенко (1975) исследовал 5 случаев этого заболевания у профессионалов голоса и провел у них рентгенокишграфическое исследование диафрагмы.
О.С.Орлова (1985) на основании большого клинического материала классифицировала заболевание по степени фиксации больного на своем голосовом дефекте и разработала комплексную Дифференцированную йетодику логопедической коррекции голоса у данной категории больных.
Голосовая и дыхательная гимнастика помогают больному приспособиться к существующему дефекту голоса, сделать его менее заметным для окружающих, но не ликвидируют тех тягостных ощущений и напряжения, которые возникают во время речи у больных спастической дисфонией. Применяющиеся в отечественной практике медикаментозные средства (психотропные препараты, спазмолитики) в большинстве случаев малоэффективны и лишь коррегируюг эмоциональные расстройства, сопровождающие спастическую дисфоиию.
Таким образом, проблема спастической дисфонии остается -весьма актуальной. Наиболее важным является уточнение роли органического и психогенного факторов в природе этого заболевания и выявление, тем самым, патогенетических механизмов его развития, на основании которых можно было бы разработать бо-
лее эффективную методику дечешл.
Для решения этой проблемы представляется накнни сравнить в рамках одного исследования спастическую дисфошно л психогенную. Эти нарушения голоса с похожими клиническими проявлениями, не имеющие морфологического мозгового субстрата болезни, являются неирогенными. Кроме того, кажется целесообразным провести сравнительный анализ нейрогеппых дисфонии (спастической и психогенной) с не нейрогенной, которой являот-ся дисфония вследствие узелков и полипов голосових складок.
Целью настоящего исследования является уточнение диагностических критериев, патогенетического механизма спастической дисфонии и повышение эффективности ее лечения.
На основании этого были поставлены следующие іщачи:
-
Провести всестороннее клиническое исследование больных спастической дисфонией с детальным анализом нарушений голоса и неврологического статуса.
-
Исследовать функциональное состояние всех звеньев голосового аппарата (артикуляционной мускулатуры, гортани, диафрагмы) больных спастической дисфонией.
-
Исследовать эмоционально-личностные особенности и психомоторную сферу больных спастической дисфонией.
-
Изучить представленность, характер и роль вегетативных нарушений у этой категории больных.
-
Обследовать больных психогенной дисфонией и провести сравнительный анализ клинико-патогенетических закономерностей спастической и психогенной дисфонии.
-
Разработать эффективную комплексную методику лечения больных спастической дисфонией с использованием ГАМК-ергичес-
кюс препаратов клоназепама (антелепсина) и баклофена.
Объем и методы исследования. Решение поставленных задач осуществлено в результате комплексного исследования 70 больных дисфониями. Основную группу обследуемых составили 25 больных спастической дисфоішей, I группу сравнения - 24 боль-нах психогенной дисфонией, II группу сравнения - 21 больной с узелками и полипами голосових складок. Исследование проводилось в отделений фониатрии и восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа ЫЗ Ш> с 1991 по 1993 годы.
В процессе обследования этих больных произведены следующие исследования: общеклинические, клиниконеврологические (совместно с невропатологом), эндоскопические (фиброЛй.ри#го&*(3~ пия, микроларингоскопия, шкроларинтостробоскопия), анкетный метод исследования вегетативной сферы, артикуляционные пробы, психологическое исследование (тесты НИЛ и Спилбергера), рентгенологический метод (рентгеноскопия диафрагмы больных спастической и психогенной дисфониями), исследование тонкой моторики рук на Венской тестовой системе у больных спастической дисфонией.
В качестве контроля произведено обследование 20 здоровых лиц. Материал статистически обработан.
Научная новизна.
I. Впервые на основе комплексных ларингоскопических и неврологических объективных исследований спастической дисфонии выявлено участие всех звеньев голосообразующего аппарата в клинике и патогенезе спастической дисфонии: замедление артикуляции, дискоординация вестибулярного и голосового отделов
гортани, гиперкинеза диафрагмы по время речи.
-
Показано, что в основе спастическое дисфоппн логнт органическое поражение центральной нервной системы, клппико-патогенетические особенности которого позволяют отнести ото заболевание к фокальным длстониям зрелого возраста.
-
Представлены критерии клинических проявлений И ДІ-Kji-ференциальной диагностики спастической и психогенной диофошш.
-
Разработана комплексная методика лечения спастической дисфонии с использованием ГАЖ-ергических препаратов клона-зепама (антачелсина) и баклофена, ортофоничоской коррекции голоса и физиотерапия, более эффективная, чем традиционно используемые в отечественной фониатрии способы терапии.
Практическая ценность. Разработанные дийферонциалыю-диагностические критерии и комплексные методы диагностики спастической дисфонии позволяют выявлять ото заболевание на ранних стадиях его развития, что положительным образом отражается на результатах лечения.
Выделение стеленії тяжести нарушения голоса и речи при спастической дисфонии молет быть использовано при проведении врачебно-трудовой экспертизы и социальной реабилитации больных.
Выраженность и характер психовегетативішх расстройств необходимо учитывать при назначении терапии.
Предложенная комплексная методика лечения спастической дисфонии, включающая применение ГАЖ-ергических препаратов клоназепама (антелепсина) и баклофена, ортофоническую коррекцию голоса и физиотерапию может с успехом использоваться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики и лечения спастической дисфонии внедрены в ЛОР-отделениях больницы им. С.II.Боткина, Спасоперовского госпиталя г.Москвы, ДОР-отделеииях и фониатрических кабинетах городоЕ Волгограда, Екатеринбурга, ЛОР-клиннке Каунасского Государственного Университета.
Основные положения исследований доложены на научных конференциях І.ШИИ уха, горла л носа МЗ РФ (1991, 1992, 1933гг.), научных конференциях научно-исследовательской лаборатории патологии вегетативной нервной систеш Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (1991, 1992 гг.), заседании Московского неврологического общества (1993 г.), на ХУП Международном конгрессе Союза Европейских фониатров (г.Киев, 1991 г.), Всесоюзном и российских семинарах по актуальным вопросам фониат-рии (1991, 1992, 1993 гг.), курсах повышения квалификации врачей-отоларингологов Российской медицинской академии последипломного образования (1993 г.), конференции молодых ученых (г.Санкт-Петербург, 1994 г.).
По теме диссертации опубликовано- ; научная статья и методические рекомендации.
Научные положения, выносимые на зашиту;
I. Спастическая дисфония является органическим неврологическим заболеванием и представляет собой фокальную форму мышечном дастояли , в патогенезе которой виявлено -участие всех основных уровней голосообразующей системы (артикуляционного аппарата, гортани, диафрагмы), а так же субклинические нарушения моторики за пределами системы голосообразования.
-
Критериями клинической диагностики сішетлчоокоіі дие-фонии являются: начало болезни в зрелом возрасте, медденноо прогрессирование заболевания в течение нескольких лет с последующей стабилизацией симптомов, специфический рисунок голоса с характерными изменениями фонации, наличие клинических особенностей, присущих дастонии (коррегирующие жесты, парадоксальные кинезии, дисгонические изменения в других сегментах тела, частое сочетание с различными вариантами тремора).
-
Комплексное лечение спастической дисфонии сочетающее лекарственную терапию ГАЫК-ергическими препаратами антелеп-сином (клоназепамом) и баклоерэном с ортофоническоіі коріюкциеіі голоса дает стойкий положительной: эффект у большинства больных с хорошими результатами в 20% случаев.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на /ту страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована то рисунками и 7 & таблицам;!. Список литературы включает /Зл. названий работ отечественных и иностранных авторов.
