Введение к работе
Актуальность научного исследования
Одной из наиболее актуальных проблем современной неонатологии является выхаживание глубоконедоношенных новорожденных. Благодаря достигнутым в последние десятилетия успехам перинатологической службы значительно увеличилась выживаемость этих детей, что ставит перед наукой и практическим здравоохранением новые задачи, одной из которых можно считать диагностику и лечение открытого артериального протока (ОАП). Его значимость определяется, прежде всего, высокой частотой, которая имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении. Показано, что в группе новорожденных с экстремально низкой массой тела в 49% случаев встречается его гемодинамически значимый вариант (Fanaroff A. A. et al., 2007). Длительное функционирование артериального протока сопряжено с развитием ряда тяжелых патологических состояний, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейко-маляция, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных и др. (Крючко Д. С. и др., 2010). Это в свою очередь определяет высокую потребность в лечении гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП), которая может достигать у глубоконедоношенных новорожденных 70% (Hammerman С, Kaplan М, 2001; Ohlsson A., Walia R., Shah S. S., 2010).
С конца 70-х годов прошлого века в перинатологии активно разрабатывается консервативная терапия этого заболевания, включающая использование антипростагландиновых медикаментозных средств и являющаяся альтернативой традиционной хирургической коррекции. С 2008 года в Российской Федерации с этой целью применяется ибупрофен для парентерального введения. Однако многие аспекты такого лечения остаются малоисследованными. Учитывая его высокую стоимость, а также возможность развития осложнений, требуются дальнейшие исследования для уточнения показаний к использованию ибупрофена. В частности, одним из аспектов этой проблемы можно считать установление критериев неблагоприятного течения артериального протока, когда не происходит его закрытия, так как именно этой клинической группе недоношенных новорожденных целесообразно проведение консервативного лечения.
Цель научного исследования - установить клинико-функциональные особенности глубоконедоношенных новорожденных с открытым артериальным протоком с учетом гемодинамической значимости и разработать прогностические критерии его функционирования после 72 часов постнатальной жизни для определения тактики дифференцированного лечения этой категории пациентов.
Задачи научного исследования
-
Определить частоту открытого артериального протока и динамику его гемодинамической значимости у глубоконедоношенных новорожденных в течение неонатального периода.
-
Выявить различия в клиническом статусе глубоконедоношенных новорожденных с открытым артериальным протоком с учетом наличия или отсутствия его гемодинамической значимости в раннем неонатальном периоде и установить прогностические признаки его персистенции.
-
Установить особенности центральной гемодинамики у глубоко недоношенных новорожденных в зависимости от варианта открытого артериального протока.
-
Разработать алгоритм выделения среди глубоконедоношенных новорожденных группы риска персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока для определения показаний к назначению консервативной терапии заболевания.
Научная новизна исследования
Выявлены разнонаправленные изменения гемодинамической значимости открытого артериального протока на пятые сутки без медикаментозной коррекции. Установлено уменьшение частоты гемодинамически значимого варианта у глубоконедоношенных детей от третьих к пятым суткам и в последующем к первому месяцу постнатальной жизни.
Показаны различия в клиническом статусе глубоконедоношенных новорожденных с гемодинамически значимым и незначимым функционирующим артериальным протоком, касающиеся гестационного возраста, нарушений дыхательной, нервной систем и показателей крови, выраженность которых зависит от диаметра функционирующего протока.
Определены особенности центральной гемодинамики при различных вариантах функционирующего артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных, существенно дополнена характеристика системного кровообращения при наличии его гемодинамической значимости.
Установлена прямая взаимосвязь между нарастанием диаметра артериального протока к пятому дню постнатальной жизни и степенью выраженности клинических симптомов и кардиоваскулярных нарушений, зарегистрированных у пациентов ранее.
Практическая значимость научного исследования
Выделены наиболее информативные клинико-функциональные признаки, характерные для глубоконедоношенных новорожденных с сохраняющимся гемодинамически значимым открытым артериальным протоком.
Определены референтные значения показателей морфофункционально-го состояния сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии
у глубоконедоношенных новорожденных на основе центильного распределения.
Обоснована целесообразность при оценке эхокардиометрических параметров у глубоконедоношенных детей анализировать их отношение к массе тела, что позволяет нивелировать влияние различий в физическом развитии.
Разработан алгоритм прогнозирования персистенции гемодинамически значимого варианта открытого артериального протока, который целесообразно использовать для решения вопроса о тактике дифференцированного лечения этой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
-
Гемодинамически значимый открытый артериальный проток у глубоконедоношенных новорожденных в большинстве случаев сопровождается выраженным синдромом угнетения центральной нервной системы, физикальной симптоматикой в легких, изменениями легочного рисунка, увеличением отношения полостей обоих желудочков, левого предсердия, корня аорты, межжелудочковой перегородки к массе тела, что прямо коррелирует с диаметром данной фетальной коммуникации.
-
Указанные симптомы могут рассматриваться в качестве критериев длительной персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Ярославского научно-практического общества педиатров (Ярославль, 2012), а также на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 85-летию профессора Е. Н. Дормидонтова (Ярославль, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Клиническая и гемодинамическая характеристика открытого артериального протока у глубоконедоношенных детей
