Введение к работе
з Актуальность проблемы
В настоящее время регистрируется возрастающее количество взрослых и детей с хронической болезнью почек (ХБП) [Бикбов Б.Т. и др., 2007; Lai W.M., 2009]. Увеличилось число детей младшего возраста, получающих заместительную почечную терапию [Молчанова Е.А. и др., 2004]. Этиологические отличия ХБП у детей по сравнению с взрослыми заключаются в превалировании врожденной и наследственной патологии почек [Goldstein S.L., et al., 2006; Van Heurn E. et al., 2009].
Как известно, прогрессирование ХБП связано не только с основным заболеванием, но и с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышенной продукцией ее мощного вазоконстрикторного гормона и активатора фиброзирования ангиотензина II [Gavras Н. et al., 1974; Паунова С.С., 2003; Wolf G. et al., 2003; Смирнов А.В. и др., 2009].
Фармакологическая блокада РААС может явиться ключевым моментом терапевтической стратегии замедления прогрессирования ХБП. На современном этапе этого можно достичь с помощью применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) [Jaber B.L. и Madias N.E., 2005; Ponda М.Р. и Hostetter Т.Н., 2006; Wuhl Е. и Schaefer F., 2008].
Наряду с признанием важности иммуносупрессивной терапии, не существует единой точки зрения на медикаментозную терапию ХБП у детей. Главная проблема заключается в дозе применяемого препарата. Так, например, для полной блокады РААС требуются дозы И-АПФ и БРА, превышающие дозы с максимальным гипотензивным эффектом. Однако, не у всех детей можно добиться улучшения клинической и лабораторной картины ХБП при помощи монотерапии И-АПФ, что объясняется этиологическими факторами заболевания и особенностями функционирования РААС [Schaefer F., 2009].
В последнее время развивается концепция, что комбинированная терапия
И-АПФ и БРА имеет преимущества перед монотерапией [Doulton T.W. et al., 2005].
Однако, комбинированная терапия ХБП у детей не получила такого широкого применения как у взрослых. В литературе встречаются лишь описание отдельных случаев, но широкомасштабных исследований в этой сфере не проводилось [Butani L., 2005; Yang Y., 2005; Lubrano R. et al., 2006; Zaffanello M., 2008,2009 и др.]. Своевременная диагностика и раннее начало лечения ХБП позволяет эффективно замедлить или полностью прекратить развитие заболевания. Таким образом, данная проблема является актуальной и требует тщательного рассмотрения.
Цель работы: установить эффективность изолированного и сочеташюго применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в отношении снижения уровня протеинурии и скорости прогрессирования нефропатий у детей.
Задачи исследования:
-
Оценить эффект фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на протеинурию и динамику функционального состояния почек в зависимости от характера заболевания.
-
Оценить антипротеинурический и нефропротективный эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии.
-
Установить преимущества и недостатки изолированного и сочетанного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целью.
-
Установить показания и определить безопасность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целью у детей.
Научная новизна.
Установлено, что у детей с хронической болезнью почек фармакологическая блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью высоких доз ингибиторов аигиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II оказывает антипротеинурический и нефропротективный эффекты как у гипертензивных, так и нормотензивных больных.
Впервые изучено сочетанное применение ингибиторов
аигиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II у детей с различными нефропатиями, проявляющимися протеинурией и нефротическим синдромом, и продемонстрировано его более выраженное антипротеинурическое действие по сравнению с изолированным применением ингибиторов аигиотензинпревращающего фермента.
Установлено, что у детей с генетическим обусловленным характером заболевания (синдром Альпорта, мутация гена подоцина) комбинированное применение ингибиторов аигиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II является одним из способов лечения, замедляющим темпы прогрессирования болезни.
Выявлено, что применение ингибиторов аигиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II может оказывать протективное действие по отношению к нефротоксическому эффекту циклоспорина А.
Установлено, что немногочисленные побочные эффекты (гиперкалиемия, гиперазотемия), возникающие на фоне применения нефропротективной терапии, связаны с увеличением дозы ингибиторов аигиотензинпревращающего фермента выше 0,5 мг/кг/сут.
Практическая значимость.
Результаты исследования позволяют рекомендовать при наличии стойкой протеинурии раннее назначение ингибиторов аигиотензинпревращающего
6 фермента детям с различными морфологическими вариантами и клиническими формами стероидрезистентного нефротического синдрома, а также с другими протеинурическими вариантами нефропатий с прогрессирующим течением.
У детей с хронической болезнью почек при неэффективности монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в течение 6 месяцев, рекомендуется присоединение блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Применение фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II рекомендуется при недостаточной эффективности иммуносупрессивнои терапии, а также в ряде случаев лечения циклоспорином А для профилактики его нефротоксичности.
Внедрение в практику.
Применение И-АПФ и БРА с антипротеинурической и нефропротективной целью у детей с различными формами нефропатий внедрено в практику работы нефрологического и урологического отделений Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2010г.), на нефрологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, апрель 2010г.).
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 статья в рецензируемом издании ВАК.
Объем и структура диссертации.
