Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Кашель, физиология, причины возникновения 13
1.2. Понятие и причины возникновения затяжного и хронического кашля 15
1.3. Клинико-патогенетические формы заболеваний с СЗК и СХК 21
1.4. Возможности диагностики и дифференциальной диагностики СЗК и СХК у детей 27
1.5. Роль иммунорегуляторных систем и медиаторов воспаления при длительном кашле у детей 31
1.6. Принципы терапии больных с затяжным и хроническим кашлем 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Клинико - лабораторные и инструментальные исследования 50
2.2. Иммунологические исследования 51
2.2.1. Определение показателей цитокинового звена 52
2.2.2. Количественное определение гистамина в питательной среде 53
2.3. Статистические исследования 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Характеристика групп обследованных больных с синдромом затяжного и хронического кашля 56
3.2. Клинико - этиологические особенности заболеваний, протекающих с длительным кашлем в детском возрасте 74
3.3. Показатели цитокинового спектра у детей с различными механизмами развития респираторных заболеваний с СДК 92
3.4. Медиаторы воспалительной реакции у больных с затяжным и хроническим кашлем 106
3.5. Факторы риска и прогностические модели развития клинико-патогенетических вариантов заболеваний с синдромом длительного кашля у детей 110
3.6. Оценка эффективности этиопатогенетического и иммунокорригирующего лечения респираторных заболеваний с синдромом длительного кашля у детей 125
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 133
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Понятие и причины возникновения затяжного и хронического кашля
- Роль иммунорегуляторных систем и медиаторов воспаления при длительном кашле у детей
- Количественное определение гистамина в питательной среде
- Клинико - этиологические особенности заболеваний, протекающих с длительным кашлем в детском возрасте
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Кашель - один из самых частых симптомов заболеваний органов дыхания, и он же представляет собой 5-ую по частоте причину обращения к врачу.
В детской пульмонологической практике от 10% до 22% больных наблюдаются с затяжным кашлем, длящимся более 3-х недель и с хроническим кашлем, продолжительностью свыше 8-й недель. Этиология длительного кашля остается в большинстве случаев неуточненной, что приводит к неэффективности терапии, формированию гиперреактивности дыхательных путей и пролонгированию кашлевого синдрома. В последние годы наблюдается тенденция к нарастанию числа детей дошкольного и школьного возраста, поступающих на стационарное лечение с жалобами на затяжной кашель [12, 16, 19,92,94].
Как показал анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных этиологии затяжного кашля, ведущими причинами пролонгирования кашлевого синдрома считаются кашлевой вариант бронхиальной астмы, воспалительные гиперсекреторные процессы в носоглотке и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [3, 22, 27, 41, 187, 188, 190, 192].
Однако существующее многообразие этиологических факторов, приводящих к развитию СЗК/СХК, не дает ответа на вопрос о причинах формирования затяжного, или хронического характера кашля у каждого конкретного больного. Это приводит к несвоевременному установлению диагноза, следовательно, к позднему или неадекватному назначению терапии. Лечение больных с длительным кашлем зачастую имеет только симптоматический характер, и состоит в назначении противокашлевых препаратов, назначаемых на основании собственного опыта и проводимых рекламных акций. Нередко при терапии длительного кашля необоснованно
используются антибиотики и синтетические антибактериальные средства ех juvantibus.
В то же время поиск алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики у детей с затяжным и хроническим кашлем, обусловлен не только необходимостью своевременной и адекватно выбранной терапии, но и предотвращением перехода затяжного воспалительного процесса в бронхолегочной системе в хронический, что определяет неблагоприятный исход болезни.
Известно, что ведущая роль в формировании затяжного течения воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей принадлежит клеточным и гуморальным факторам иммунного реагирования, приводящим к высвобождению преформированных или активации синтеза медиаторов воспаления, что, в свою очередь, приводит к гиперреактивности дыхательных путей и другим патофизиологическим процессам. Так, к важнейшим медиаторам воспаления относится гистамин. Он является одним из эндогенных факторов, участвующих в регуляции жизненно важных функций организма и играющих важную роль в патогенезе ряда болезненных состояний. Действуя на разные органы и ткани, гистамин вызывает стимуляцию секреторной активности желез дыхательных путей, чем и вызван интерес изучения гистамина при СЗК/СХК у детей [31, 32, 212].
Исследование причинно-следственных взаимоотношений при респираторных заболеваниях с затяжным кашлем большинством специалистов, занимающихся изучением этой проблемы (педиатров, инфекционистов, оториноларингологов, иммунологов и др.) выявило приоритетное значение нарушений Т-клеточного звена иммунитета. Однако, по данным разных авторов, имеются существенные различия и явные противоречия в определении характера, направленности и степени выраженности иммунологических нарушений, что существенным образом отражается на интерпретации полученных результатов [66, 110, 135, 139, 140].
При этом, остаются недостаточно изученными факторы кооперации иммунного ответа при рецидивирующих респираторных заболеваниях у детей, в частности, показатели цитокинового статуса (интерфероны, интерлейкины и др.), регулирующие как неспецифический, так и специфический иммунитет.
В последние годы широко проводятся исследования связанные с изучением роли провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при различных заболеваниях у детей [15, 33, 48, 72, 81, 96, 139, 169]. Однако в доступной нам отечественной и зарубежной литературе не оказалось работ, посвященных изучению роли цитокинового спектра у детей с затяжным и хроническим кашлем.
В то же время изучение цитокинового статуса принципиально важно для определения не только остроты, но и характера воспаления - аллергического или неаллергического - при длительном кашле у детей. Решение этого вопроса могло бы уточнить важнейшие патогенетические механизмы развития данной патологии в детском возрасте и оказаться важным критерием в назначении индивидуальной адекватной противовоспалительной терапии. Известно, что отдельные цитокины имеют определяющее значение не только при возникновении воспалительной реакции, но и при дальнейшем развитии и прогрессировании воспалительного процесса.
Ряд авторов отмечают чрезвычайную важность определения соотношения уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а так же изучению способности иммунокомпетентных клеток к продукции медиаторов иммунной системы. Нормализация уровней провоспалительных цитокинов служит более точным признаком начала реконвалесценции, чем другие клинико-лабораторные критерии выздоровления [33, 48, 72, 81, 96, 139].
Таким образом, проблема диагностики затяжного/хронического кашля сохраняет свою актуальность не только по определению этиологического фактора патологии, но и по оценке иммунологических показателей, от которых во многом зависит течение и исход заболевания.
Одновременное определение уровней про- и противовоспалительных цитокинов может объективно отражать процессы, происходящие в организме, что улучшит диагностические и дифференциально-диагностические возможности педиатра при респираторных заболеваниях, сопровождающихся длительным кашлем. Это позволит обосновать и разработать рекомендации по диагностике и лечению пролонгированного кашля у детей, в том числе иммунокорригирующими препаратами.
Цель работы:
Установить клинико-диагностическое и прогностическое значение показателей цитокинового звена иммунитета и медиаторов воспаления при затяжном и хроническом кашле у детей, и разработать алгоритм диагностики и лечения с использованием иммунокорригирующих препаратов.
Задачи исследования:
Уточнить этиологические факторы и клинико-нозологическую структуру респираторных заболеваний, протекающих с затяжным и хроническим кашлем в детском возрасте.
Выявить особенности воспалительной реакции по уровню гистамина в секрете ротовой полости у детей с СЗК и СХК.
Изучить показатели иммунограммы I уровня и уровень цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФНа, ИФНу и компонент комплемента СЗ) в сыворотке периферической крови у детей с СЗК и СХК.
Оценить динамику клинических проявлений длительного кашля, воспалительных реакций и иммунорегуляторных нарушений у детей при включении в комплексную терапию иммунокорригирующих препаратов
Разработать алгоритм дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий при длительном кашле у детей.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное бактериологическое, клинико-анамнестическое, инструментальное и иммунологическое обследование детей с затяжным и хроническим кашлем. Уточнена нозологическая структура заболеваний, протекающих с затяжным и хроническим кашлем в детском возрасте.
В результате проведенных исследований и углубленного анализа
совокупности клинико-анамнестических, бактериологических,
иммунологических и др. данных впервые выявлены различия в патогенезе кашля при затяжном и хроническом течении, позволившие выделить три группы больных с СЗК/СХК по преобладанию ведущего этиопатогенетического механизма развития - инфекционно-воспалительного, аллергического и смешанного.
Впервые определена концентрация одного из главных медиаторов воспаления - гистамина - в секрете ротовой полости у детей с затяжным и хроническим кашлем.
Впервые выявлены существенные различия в клеточно-фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета и цитокиновой регуляции у больных с СЗК/СХК. Установлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии у больных респираторными заболеваниями с длительным кашлем и разными клинико-патогенетическими механизмами развития СЗК/СХК.
На основании проведенного углубленного статистического анализа клинико-анамнестических и лабораторных данных впервые выявлены прогностические факторы, значимые для реализации длительного кашля, а так же для определения патогенетического механизма развития затяжного и хронического кашля у детей с респираторной патологией.
Разработан и предложен алгоритм диагностики характера течения респираторных заболеваний с СЗК и СХК, включающий комплексную оценку анамнестических, лабораторных данных и уровней иитерлейкинов.
Впервые произведена оценка эффективности применения рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексной терапии пневмонии с затяжным течением и длительно сохраняющимся кашлем, с выявленной положительной клинико-инструментальной и лабораторной динамикой.
Практическая значимость
Результаты работы имеют значение для практической медицины, поскольку раскрывают существенные патогенетические механизмы возникновения затяжного и хронического кашля у детей.
Установлено важное практическое значение определения уровней ИЛ-2,
ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-а, ИНФ-у и компонента комплемента СЗ как
дополнительных дифференциально-диагностических критериев
направленности патогенетического процесса и оценки эффективности проводимой терапии при длительном кашле у детей.
Разработаны показания и методика проведения иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 (Ронколейкином) у больных с затяжным течением пневмонии.
Использование результатов работы в клинической практике и разработка
индивидуальных прогностических коэффициентов, учитывающих
анамнестические, клинические и лабораторные данные позволит улучшить диагностику и прогноз респираторных заболеваний с СЗК и СХК, повысить эффективность проводимой терапии у детей.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на конференции «Кашель у детей: современные подходы к диагностике и лечению» на базе II ГДБ (Астрахань, 2007 г.), на конференции «Герпес-вирусные инфекции при соматических заболеваниях у детей» (Астрахань, 2007 г.), в рамках Российского национального конгресса «Человек и лекарство» на научном симпозиуме «Интерлейкин-2 в педиатрической практике» (Москва, 2008), на конференции
«Атопический марш у детей» на базе ГУЗ ОДКБ (Астрахань, 2008 г.), на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2008 г.), на LXI итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей Астраханской области по актуальным вопросам современной медицины (Астрахань, 2008), на Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении болезней органов дыхания у детей и подростков» (Алматы, 2009). Внедрение.
Разработанные схемы обследования и программы
иммунокорригирующей терапии больных с длительным кашлем внедрены в Государственном учреждении здравоохранения г. Астрахани «Областная детская клиническая больница им. Н.Н.Силищевой».
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающих основные положения диссертации и учебно-методическое пособие на тему «Хронические заболевания легких у детей», подана заявка на патент изобретения «Способ санации трахеобронхиального дерева у больных пневмонией с гнойно-легочными осложнениями». Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе в 2-х научных журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. В качестве инициирующих факторов пролонгирования кашля значимую роль играет наличие перенесенной коклюшной инфекции, персистирующей герпес-вирусной инфекции, связанной с вирусом простого герпеса I и II типа и цитомегаловирусом, контаминация носоглотки патогенной микрофлорой, а также наличие сопутствующей патологии ЛОР-органов, ЖКТ и аллергической отягощенности.
По различию в механизмах возникновения длительного кашля позволительно рассматривать (формировать) три различные этиопатогенетические группы респираторных заболеваний, протекающих с СЗК/СХК, а именно инфекционную, аллергическую и смешанную. Правомочность выделения данных групп подтверждается уровнем и спектром регулирующих цитокинов и направленностью иммунного ответа, а именно, у первой группы превалирует ТЫ тип иммунного ответа над Th2, у детей второй группы достоверно преобладает Th2 звено, а у детей третьей группы иммунный ответ развивается по смешанному Тп1/Тп2-типу.
Для возникновения длительного кашля наиболее прогностически значимыми факторами являются: наличие в анамнезе аллергического ринита (ПК = 6,46), атопического дерматита (ПК = 6,62); выявление клинических признаков респираторного аллергоза (ПК = 7,40), гайморита (ПК = 7,78), перенесенного коклюша (ПК = 6,37); выделение с помощью серологических методов исследования специфических антител к ЦМВ и ВПГ I и II типа (ПК = 5,34), а также повышение уровня общего Ig-E в периферической крови (ПК = 5,11). Дополнительными дифференциально-диагностическими критериями развития длительного кашля и оценки эффективности терапии могут служить изменения уровня ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-а, ИНФ-у и компонента комплемента СЗ в сыворотке крови.
Выявленные прогностические факторы существенно влияют на развитие длительного кашля и позволяют дифференцированно подходить к выбору диагностических мероприятий, что будет способствовать повышению эффективности лечения больных с СЗК/СХК.
Понятие и причины возникновения затяжного и хронического кашля
Исходя из необходимости привлечь внимание к тщательному поиску причин пролонгированного кашля, возникло деление кашля на острый и хронический. Так, большинство американских авторов считают кашель длительностью до 3-х недель острым, а большей продолжительностью -хроническим [172, 176, 190, 191, 198, 202, 203, 215]. Среди европейских исследователей данная граница колеблется от 2-х до 8 недель [187, 188, 189].
В 2000 г. Richard S. Irvin ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его представлениям, длится более восьми недель.
Впрочем, подобное деление в значительной степени условно, и данные характеристики кашля не являются взаимоисключающими. Например, развившийся при респираторной инфекции кашель (первоначально определяемый как острый) в части случаев продолжается значительно дольше 3 недель в связи с тем, что воспаление может вызывать гиперреактивность бронхов, и вследствие этого кашель приобретает хроническое течение.
Пациенты начинают проявлять интерес к кашлю, обычно только тогда, когда он длится необычно долго или сопровождается неприятными ощущениями, возникает в виде пароксизма или не имеет отчетливого предшественника, т.е. носит характер беспричинности. Внезапно возникающий кашель чаще всего является следствием острых респираторных вирусных инфекций. Он становится причиной более 50% всех обращений к врачу в зимний период. Как правило, этот кашель непродолжителен и исчезает по мере стихания острого воспаления в дыхательных путях.
Внимание же исследователей больше привлекает кашель затяжной или хронический, который может быть симптомом большого числа легочных и внелегочных заболеваний [76, 90, 151, 171, 176, 190, 191, 215, 218].
Как показывает анализ данных литературы, персистирующий, хронический кашель - частое явление среди населения, особенно среди жителей крупных городов и промышленных центров. Эпидемиологические исследования взрослого населения доказывают, что от 2 до 25% обследованных страдают хроническим кашлем [223].
В то же время, и в детской популяции в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию числа детей дошкольного и школьного возраста с синдромом затяжного и хронического кашля (СЗК). По литературным данным, в детской пульмонологической практике от 10% до 22% больных поступают на стационарное лечение с жалобами на затяжной кашель [19,40,41,47, 126, 133, 176].
Кашель привлекает к себе все большее внимание педиатров в связи, как с продолжительностью, так и стойкостью, резистентностью к проводимой терапии, неблагоприятным влиянием на самочувствие больного [4, 20, 64, 65, 94,95,97, 107, 116, 117, 133,215].
Несомненно, для адекватного и эффективного лечения СЗК/СХК важно определение этиологии заболевания. Так как, в большинстве случаев, именно неуточненная этиология приводит к неэффективности терапии, формированию гиперреактивности дыхательных путей и пролонгированию кашлевого синдрома [76, 90, 94, 115, 117, 202].
В терапевтической и педиатрической практике общепринято оценивать кашель в качестве только респираторного симптома, что и определяет последующий этиологический и диагностический поиск. Однако, как показывают исследования, ассоциировать кашель только с патологией бронхолегочной системы ошибочно, хотя бы только потому, что кашлевые рецепторы располагаются и за её пределами [122, 126, 133, 147, 150, 210]. В связи с этим кашель может встречаться как симптом при целом ряде других заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения.
При этом, как правило, острый кашель чаще связан с респираторными инфекциями, включая острые синуситы, но может являться и следствием таких серьезных состояний как тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, пневмония и аспирация инородных тел [122, 217]. Однако необходимо помнить, что причины возникновения кашля у детей и взрослых могут существенно различаться.
Этиологическая оценка затяжного и хронического кашля у детей должна строиться с учетом факторов риска, возраста, анамнеза болезни и результатов обследования.
Как показывает анализ данных литературы, некоторые исследователи считают, что хронический кашель встречается у 22% дошкольников; причем у 1/3 детей при обследовании через несколько лет кашель сохраняется [219].
Роль иммунорегуляторных систем и медиаторов воспаления при длительном кашле у детей
Известно, что ведущая роль в формировании затяжного течения воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей принадлежит клеточным и гуморальным факторам иммунного реагирования.
Изучение причинно-следственных взаимоотношений при респираторных заболеваниях с СЗК и СХК большинством специалистов, занимающихся изучением этой проблемы (педиатров, инфекционистов, оториноларингологов, иммунологов и др.) выявило приоритетное значение нарушений Т-клеточного звена иммунитета. Однако, по данным разных авторов, имеются существенные различия и явные противоречия в определении характера, направленности и степени выраженности иммунологических нарушений, что существенным образом отражается на интерпретации полученных результатов [6, 14, 28, 33, 60, 86, 124].
Все клетки иммунной системы имеют определенные функции и работают в четко согласованном взаимодействии, которое обеспечивается специальными биологически активными веществами - цитокинами - регуляторами иммунных реакций. Цитокинами назвали специфические белки, с помощью которых разнообразные клетки иммунной системы могут обмениваться друг с другом информацией и осуществлять координацию действий. Цитокины имеют белковую природу, вырабатываются клетками иммунной системы (ТЫ и Th2 лимфоцитами, моноцитами/макрофагами) и другими типами клеток, а также, обеспечивая межклеточное взаимодействие, могут опосредовать позитивную или негативную иммунорегуляцию.
К цитокинам относятся интерфероны, колониестимулирующие факторы, интерлейкины, хемокины, трансформирующие ростовые факторы, группа фактора некроза опухолей и некоторые другие.
На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций. По современным представлениям цитокины выделяются в самостоятельную систему регуляции основных функций организма и связанную с поддержанием гомеостаза при внедрении патогенов и развитии инфекционного процесса.
В 1979 г. для их обозначения и систематизации был предложен термин «интерлейкины», т.е. медиаторы, осуществляющие связь между лейкоцитами. Однако очень скоро выяснилось, чго биологические эффекты цитокинов распространяются далеко за пределы иммунной системы, и поэтому более приемлемым стал ранее предложенный термин «цитокины», сохранившийся и по сей день.
К системе цитокинов в настоящее время относят около 200 полипептидных веществ. Среди всех известных к настоящему времени секретируемых клетками регуляторных факторов две группы цитокинов являются наиболее хорошо изученными провоспалительные (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-6 и др.) и противовоспалительные ( ИЛ-4, ИЛ-10 и др.) и в связи с этим наиболее часто используемыми в диагностических целях [5, 60, 96, 139, 199,200,216].
В настоящее время 37 интерлейкинов имеют цифровые обозначения (от ИЛ - 1 до ИЛ - и 37), остальные цитокины обозначаются буквами: CSF (колониестимулирующие факторы), OMS (онкостатин М), LIF (фактор, ингибирующий лейкозные клетки), NGF (фактор роста нервов), CNTF (цилиарный нейротрофический фактор), TNF (фактор некроза опухолей), интерферон (IFN) и т.д. Цитокины иммунной системы условно подразделяют на четыре группы: І.Гемопозтические факторы (G-CSF, M-CSF, GM-CSF, ИЛ-3, ИЛ-7, эриторопоэтин) — стимуляторы роста и созревания незрелых кроветворных клеток. 2.Регуляторы естественного иммунитета: провоспалительные цитокины (интерферон-а, интерферон-р, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), хемокины (ИЛ-8, МСР-1, RANTES и др.). Они участвуют в неспецифической защите организма от бактериальных и вирусных инфекций. Их основными мишенями являются клетки-фагоциты: макрофаги и гранулоциты. 3.Цитокины, регулирующие специфические иммунные реакции (ИЛ-2, ИЛ-4, TGF-p и др.). Эти белки участвуют в активации, росте и дифференцировке зрелых лимфоцитов. 4.Цитокины, регулирующие воспалительные реакции, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа (интерферон-у, лимфотоксин, ИЛ-5, ИЛ-10 и др.). Их основная функция - активация неспецифических эффекторных клеток: цитоксических макрофагов и естественных киллеров.
Антигенная стимуляция приводит к секреции цитокинов «первого поколения» - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, которые способствуют биосинтезу центрального регуляторного цитокина ИЛ-2, а также ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, интерферон-у и др. В свою очередь, цитокины «второго поколения» влияют на биосинтез ранних цитокинов. Такой принцип действия позволяет не только регулировать иммунный ответ, но и существенно усиливать его, вовлекая в реакции.
Количественное определение гистамина в питательной среде
Исследуемый материал (слюну) брали натощак пли через 3-4 часа после еды и помещали в пробирки для доставки в лабораторию.
Диазотированный п-нитроанилин готовили перед употреблением. Для этого взвешивали 20 мг п-нитроанилина, добавляли 20 мл 0,1 Н соляной кислоты (получают недиазотированный 0,1% раствор п-нитроанилина в 0,1 Н соляной кислоте). Приготовленный раствор охлаждали на льду. К 10 мл охлажденного раствора п-нитроанилина добавляли 1 мл 4% раствора нитрита натрия.
Для приготовления стандартного раствора гистамина (200 мкмоль/л) взвешивали 3,68 мг гистамина дигидрохлорида и добавляли 100 мл воды.
В питательную среду после культивирования добавляли раствор 10% трихлоруксусной кислоты в соотношении 1:9, и выдерживали в течение суток при +4С. Обработанную трихлоруксусной кислотой питательную среду фильтровали через бумажный фильтр. В первую пробирку (опытная проба) отмеривали 2 мл очищенного от нерастворимых примесей экстракта питательной среды. Во вторую, третью, четвертую и пятую пробирки (стандартные пробы) отмеривали, соответственно, 0,2 мл, 0,3 мл, 0,4 мл и 0,5 мл стандартного раствора гистамина и доводили объем стандартных проб до 2 мл дистиллированной водой. В шестую пробирку (контрольная проба) вносили 5 мл дистиллированной воды. В первую и вторую пробирки доливали по 3 мл дистиллированной воды. Затем во все пробирки прибавляли по 1 мл раствора 4% нитрита натрия, тщательно встряхивали, ставили пробирки на 15 минут на водяную баню при 60С, а затем охлаждали в воде со льдом до комнатной температуры. К охлажденным пробам добавляли по 1,0 мл диазотированного п-нитроанилина и тщательно перемешивали пробы. После этого к пробам прибавляли раствор 20% карбоната натрия, доводя рН раствора до 10,0, используя универсальную индикаторную бумагу. Содержимое пробирок перемешивали и охлаждали под струей водопроводной воды. Измеряли экстинкцию опытной и стандартных проб против контроля на реактивы при длине световой волны 490 нм в кювете с толщиной слоя 10 мм.
По показателям экстинкции стандартных проб строили калибровочную кривую и определяли концентрацию гистамина в образцах.
По результатам исследования проводилась статистическая обработка материала, общепринятыми методами вариационной статистики.
С использованием электронных таблиц MS Excel - 2005 г., пакета прикладных программ Microsoft Office ХР, была создана электронная база данных. Группировка материала, формирование выборок, создание сводных таблиц проводилась с помощью функцией этой программы. Для расчета статистических показателей использовался пакет прикладных специализированных программ статистической обработки STATISTICA 6.0.
Статистическая обработка материала проводилась на основе принципов доказательной медицины. Для анализа и сравнения полученных данных использовались методы вариационной статистики. С помощью программы рассчитывались средние величины, их ошибки, показатели вариации. Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью t -критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок. Изменение количественных показателей в результате лечения оценивали с помощью t — критерия Стьюдента для парных сравнений зависимых переменных. Результаты рассматривали как статистически значимые при р 0,05.
Для суждения, о вероятности развития патологического состояния у детей, использовался метод математического моделирования, основанный на принципах расчета прогностических коэффициентов (ПК). Они в последствии объединяются в прогностическую таблицу. В качестве прогностических показателей использовались уровни цитокинов, анамнестические и клинико-лабораторные данные. Сущность метода заключается в сравнении вероятности показателей и разделение преобладания их при положительных и отрицательных значениях прогностических коэффициентов [37, 74, 100, 127]. Величина ПК вычислялась по информационному варианту формулы Байеса. Данные обрабатывались методом Е. В. Гублера.
Клинико - этиологические особенности заболеваний, протекающих с длительным кашлем в детском возрасте
Клинические признаки заболеваний, сопровождающихся длительным кашлем, варьировали от умеренно выраженных до выраженных. Начало заболеваний у детей с СЗК и СХК, существенно между собой не отличалось. В большинстве случаях кашлевому симптому предшествовала острая респираторная инфекция, которая начиналась с субфебриллитета - 54 (60,0%), реже с высокой лихорадки - 12 (12,2%), общей слабости - 17 (18,9%), снижения аппетита - 29 (32,2%), умеренной интоксикации - 15 (16,7%) и катаральных симптомов - 81 (90,0%).
Все наблюдаемые нами больные ранее обращались за медицинской помощью по поводу кашля и получали амбулаторное лечение без выраженного и стойкого клинического эффекта. И только в единичных случаях (у 6-х детей из 90, что составило 6,7%), обращал на себя внимание тот факт, что у ребенка затяжной характер кашля встречался и ранее. Случаев немотивированного, по мнению матерей, возникновения длительного кашля не было, что исключает, как причину СЗК и СХК, инороднее тело дыхательных путей.
Характеристика кашля на момент обследования была представлена следующим образом (рис.12): влажный кашель встречался чаще - 46 (51,1%) чем сухой - 28 (31,1%), реже отмечен кашель переменного характера - 7 (7,8%) и приступообразный кашель - 5 (5,6%).
На остаточный кашель, после перенесенной вирусной инфекции, жаловались только 4 (4,4%) пациента, с явным изменением характера кашля в течение заболевания.
При изучении характера кашля, в зависимости от его продолжительности, в группах больных с СЗК и СХК были выявлены следующие особенности (рис.13): у детей, как первой, так и второй группы в 2,5 раза чаще наблюдался влажный кашель, чем сухой, что говорит о преобладании в воспалительном процессе экссудативного компонента; у детей с жалобами на хронический кашель чаще, чем при СЗК, отмечался сухой характер кашля, что может свидетельствовать о выраженной гиперреактивности дыхательных путей в данной группе, а так же об преимущественно аллергическом характере воспаления.
Влажный кашель в большинстве случаев носил малопродуктивный характер и имел скудное количество отделяемой мокроты. По качественным признакам мокрота у превалирующей части больных была слизистая и лишь у 5,6%) слизисто-гнойного характера.
В результате проведения перкуссии легких у большинства наблюдаемых больных с СЗК и СХК определялся ясный легочный звук. Притупление перкуторного звука выслушивалось только на стороне поражения у больных с пневмонией (11,5%), а у детей с СБО, при перкуссии, определялся легочный звук с коробочным оттенком.
При проведении аускультации дыхательной системы изменения, в выслушиваемой картине легких, были выявлены у 44 (48,9% ) больных. Из них жесткое дыхание с сухими хрипами встречалось у 23 (25,6%), а с влажными у 21 (23,3%) пациента. Полученный результат, с учетом спектра выявленных заболеваний, сопровождающихся хрипами, представлен на рисунке 12.
