Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) является чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о высокой распространенности заболевания среди детского населения, которая варьирует от 5 до 10% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008). При этом отмечается выраженная тенденция к ежегодному увеличению её частоты (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Балаболкин И.И., 2009; Чучалин А.Г., 2010; Мизерницкий Ю.Л., 2011; Pin I. et al., 2009).
Следует отметить, что БА является причиной значительного снижения качества жизни детей, ограничивает их социальную и физическую активность, а при тяжелом течении приводит к инвалидизации (Геппе Н.А., 2002; Торшхоева Р.М., 2008; Ревякина В.А., 2009; Намазова-Баранова Л.С., 2010; Мизерницкий Ю.Л., 2011).
Неконтролируемое течение заболевания с частыми обострениями не только негативно сказывается на формировании растущего организма ребенка, но и несет существенное экономическое бремя для здравоохранения и страны в целом (Дубина Д.Ш., 2006; Демко И.В., 2007). В последние годы был разработан ряд согласительных документов по лечению и профилактике БА у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997 и 2008; PRACTALL, 2007). Однако реальная клиническая практика лечения детей с БА еще далека от совершенства (Зима Ю.Ю., 2002; Дубина Д.Ш., 2006; Балаболкин И.И., 2009; Ревякина В.А., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010). Прежде всего это касается первичной диагностики заболевания, проведения комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, динамического наблюдения врачами-специалистами, использования противовоспалительных препаратов для проведения базисной терапии БА. Имеющиеся данные о структуре применения противовоспалительных средств имеют четко выраженный локальный характер (Зима Ю.Ю., 2002; Дубина Д.Ш., 2006; Позднякова О.Ю, Батурин В.А., 2011). В связи с вышеуказанным актуальным является проведение фармакоэпидемиологических исследований у детей с БА в условиях крупного областного центра для изучения качества наблюдения за детьми с БА, проводимой базисной противовоспалительной терапии, устранения выявленных недостатков. Важным аспектом работы является повторное фармакоэпидемиологическое исследование, направленное на оценку эффективности проведенных мероприятий по устранению выявленных ошибок в лечении пациентов и разработку новых рекомендаций для практических врачей.
Бронхиальная астма - это мультифакторное заболевание, формируемое совокупностью генетических и средовых факторов (Балаболкин И.И., 2003; Воронько О.Е. и др., 2009; Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., 2010; Пузырев В.П., Огородова Л.М., 2010). Генетические факторы играют в развитии заболевания главенствующую роль. При этом немаловажным является также вклад факторов внешней среды в развитие болезни, т.к. в благоприятных средовых условиях действие конкретного «гена-виновника» может не проявиться вообще или проявиться в значительно более поздние сроки (Бабаджанова Г.Ю., 2000). Предрасположенность к БА определяется генотипом и реализуется фенотипом болезни под действием факторов внешней среды (Огородова Л.М. и др., 2002, 2010; Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., 2010; Wiesch D. G. et al., 2008). В последние годы большинство исследований направлено на изучение роли этих факторов в возникновении заболевания. Однако в настоящее время остается нерешенным вопрос о вкладе генетических и внешнесредовых факторов в достижение контроля над течением БА. Так, с помощью современных молекулярно-генетических методов исследования установлено, что у детей, имеющих аллель G BcП полиморфизма гена GR в гомозиготном состоянии, чаще встречается неконтролируемая БА (Жданова М.В., 2009). Однако эти методы исследования малочисленны и имеют невысокую практическую значимость в силу их высокой стоимости. В связи с этим представляет существенный интерес разработка модели прогнозирования неконтролируемого течения БА с использованием генотипических значений показателей пациента, доступных в практическом здравоохранении и обладающих высокой чувствительностью и информативностью. Важным результатом определения генетической составляющей факторов риска, определяемых методом популяционного анализа, является её количественная оценка.
Поэтому в современных условиях является весьма актуальным проведение сравнительного клинико-фармакоэпидемиологического анализа и популяционного исследования, направленных на улучшение диагностики и лечения БА у детей, профилактику обострений на основе разработанной прогностической модели неконтролируемого течения заболевания.
Цель работы
оптимизация контроля над бронхиальной астмой у детей путем использования методов прогнозирования течения заболевания на основании результатов сравнительного клинико-фармакоэпидемиологического мониторинга и данных популяционного анализа.
Задачи исследования
-
На основании 10-летнего двухэтапного исследования 2000-2010 гг. установить динамику течения БА у детей, подходы к первичной диагностике заболевания и наблюдению за детьми врачами различных специальностей.
-
Определить динамику реальной практики проведения противовоспалительной терапии БА на примере детей крупного города Южного федерального округа.
-
Провести сравнительный фармакоэпидемиологический анализ используемых противоастматических препаратов для лечения детей с БА.
-
Оценить результаты использования образовательных мероприятий, направленных на устранение погрешностей в диагностике и лечении БА у детей, выявленных при проведении первого (2000 г.) этапа исследований.
-
Определить вклад индивидуальных характеристик пациента, особенностей течения болезни и проводимого лечения, факторов окружающей среды на достижение контроля над БА у детей.
-
Установить роль и прогностическую значимость генотипических значений признаков в профилактической модифицируемости факторов риска развития неконтролируемого течения БА у детей.
-
Разработать метод количественной оценки степени риска развития неконтролируемого течения заболевания и внедрить его в систему практического здравоохранения для оптимизации тактики проведения противовоспалительной терапии БА.
Научная новизна
Впервые проведен 10-летний сравнительный клинико-фармакоэпидемиологический мониторинг детей с БА, на основании результатов которого установлена адекватность первичной диагностики, тактики обследования и наблюдения за пациентами.
Установлена региональная структура использования лекарственных препаратов для лечения БА у детей, приоритеты их назначения врачами пациентам с различной степенью тяжести заболевания.
Впервые на основании фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне реально представлена картина проведения базисной противовоспалительной терапии БА и её соответствие международным и национальным рекомендациям.
Впервые выполнено повторное фармакоэпидемиологическое исследование для оценки эффективности мероприятий по стандартизации противовоспалительной терапии детей с БА в соответствии с международными и национальными согласительными документами.
Доказана эффективность сравнительного клинико-фармакоэпидемиологического мониторинга для оптимизации тактики ведения пациентов с БА и проведения противовоспалительной терапии.
Разработана методика количественной оценки вклада генотипических значений ПСВ в течение заболевания.
Впервые разработана модель прогнозирования развития неконтролируемого течения БА с использованием генотипических значений ПСВ ребенка, которая позволяет оптимизировать проводимую терапию.
Разработана модель расчета степени тяжести БА с использованием генотипических значений ПСВ, необходимая для назначения противовоспалительной терапии при первичной постановке диагноза.
Практическая значимость
Определена эффективность сравнительного клинико-фармакоэпидемиологического мониторинга как метода оценки реальной практики ведения пациентов с БА, что позволяет оценить действенность мер, предпринятых для устранения выявленных недостатков.
Доказано, что проведение образовательных мероприятий для врачей первичного звена, пациентов с БА и их родителей является эффективным методом улучшения качества диагностики, наблюдения и проведения рациональной противовоспалительной терапии заболевания.
В практическое здравоохранение разработаны и внедрены таблицы количественной оценки влияния генотипических значений ПСВ ребенка на достижение контроля над заболеванием.
Установлено, что полученная на основании использования генотипических значений и фенотипических данных ПСВ модель прогнозирования риска развития неконтролируемого течения БА позволяет оптимизировать проводимое лечение и проводить рациональный переход с одной ступени терапии на другую.
При коэффициенте риска развития неконтролируемого течения БА более 0,7 рекомендовано в пределах одной ступени лечения выбрать наиболее активную терапию, или перейти на одну ступень вверх. При рассмотрении вопроса о снижении объема противовоспалительной терапии следует рассчитать коэффициент риска развития неконтролируемого течения БА и при его значениях более 0,7 терапию следует продолжить в прежнем объеме.
Созданная модель определения степени тяжести заболевания с применением генотипических значений ПСВ ребенка позволяет оптимизировать объем стартовой противовоспалительной терапии при первичной постановке диагноза БА.
Материалы диссертации используются в работе детских отделений г. Ростова-на-Дону (детское отделение клиники РостГМУ, детская городская больница №2, детские поликлиники №2 и № 45).
Результаты исследований включены в лекции и практические занятия на кафедрах поликлинической педиатрии и детских болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета для студентов педиатрического факультета, представлены на семинарах для практических врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В условиях реальной клинической практики до настоящего времени отмечается использование нерациональной фармакотерапии БА у детей, несоответствующей положениям международных и национальных согласительных документов, низкая частота использования комбинированных препаратов, включающих ИГКС и ДДБА, а также антагонистов лейкотриеновых рецепторов. При проведении аллергологической диагностики приоритет отдается лабораторным методам исследования, при инструментальной диагностике редко используются бронхопровокационные тесты.
2. Проведение образовательных программ для устранения недостатков, выявленных методом клинико-фармакоэпидемиологического мониторинга, является рациональным путем оптимизации наблюдения и лечения детей с БА.
3. Генотипические значения ПСВ необходимо использовать для расчета риска развития неконтролируемого течения БА. При выявлении у пациента высокого риска развития неконтролируемого течения заболевания, следует пересмотреть объем проводимой противовоспалительной терапии как в пределах одной ступени, так и возможный переход на другую ступень. В этом случае следует также индивидуально решать вопрос об увеличении продолжительности лечения на одной ступени.
4. Использование в практическом здравоохранении модели расчета вероятности развития неконтролируемого течения БА оказывает существенную помощь врачу в выборе тактики ведения пациента, назначения адекватной противовоспалительной терапии, перехода с одной ступени лечения на другую.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования были доложены на Национальных конгрессах «Болезни органов дыхания» (Москва, 2001, 2002, 2005, 2007), V конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002), региональной конференции «Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии» (Пятигорск, 2004), научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005), Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2005, 2010), научно-практической конференции Северокавказского региона «Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний» (Ростов-на-Дону, 2006), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), IV Европейском конгрессе педиатров (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), IX съезде кардиологов Юга России (Кисловодск, 2010), научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении аллерго- и иммунопатологии» (Ростов-на-Дону, 2011), российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Воронеж, 2011), XI Международном Конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 57 работ. Из них 22 статьи представлены в центральных медицинских журналах, 17 из которых напечатаны в изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ; 35 в сборниках научных работ, материалах и тезисах национальных и международных научных конгрессов и конференций. Зарегистрирован один патент на изобретение №2011118188 «Способ определения уровня контроля над бронхиальной астмой у детей».
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, МУЗ «Детская городская больница №2», МУЗ «Детская городская поликлиника №2», МУЗ «Детская городская поликлиника № 45» г. Ростова-на-Дону.
Объем и структура диссертации
