Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 11
1.1 Распространенность пищевой анафилаксии 11
1.2 Основные триггеры пищевой анафилаксии 1 3
1.2.1 Молоко 15
1.2.2 Яйцо 16
1.2.3 Рыба и морепродукты 16
1.2.4 Арахис, соя и орехи деревьев 17
1.2.5 Скрытые источники аллергена 18
1.2.6 Редкие аллергены 19
1.3 Аспекты патогенеза и медиаторы пищевой анафилаксии 20
1.4 Современные подходы в диагностике и лечениипищевой анафилаксии 25
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА III Результаты собственных исследований 42
3.1 Особенности этиологии, клинических проявлений,
диагностики и лечения пищевой анафилаксии у детей 42
3.1.1 Триггеры пищевой анафилаксии 43
3.1.2 Клинические проявления пищевой анафилаксии 46
3.1.3 Диагностика и лечение пищевой анафилаксии 49
3.2 Клинико-иммунологические особенности больных с пищевой анафилаксией к основным причинно-значимым аллергенам 55
3.3 Экспрессия генов PLA2G7, TGFB1 и ACE у детей с пищевой анафилаксией 63
3.3.1 Экспрессия генаPLA2G7 65
3.3.2 Экспрессия генаTGFB1 70
3.3.3 Экспрессия генаACE 73 ГЛАВА IV обсуждение полученных результатов 82
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Приложение 96
Список литературы
- Основные триггеры пищевой анафилаксии
- Арахис, соя и орехи деревьев
- Триггеры пищевой анафилаксии
- Клинико-иммунологические особенности больных с пищевой анафилаксией к основным причинно-значимым аллергенам
Основные триггеры пищевой анафилаксии
Несмотрянаогромныйассортимент, потребляемыхпродуктов, наиболеечастымипричинамипищевойанафилаксииувзрослыхидетейявляются: арахис, орехидеревьев (кешью, бразильскийорех, грецкийорех, черныйорех, фундук), молоко, куриноеяйцо, рыбаиморепродукты [41, 36, 94, 96, 67, 111, 120]. При этом значимость определенных аллергенов для развития пищевой анафилаксии у детей варьирует в зависимости возраста. Так для детей раннего возраста в возникновении анафилактических реакций доминирующее значение имеют аллергены коровьего молока и куриного яйца, а у детей более старшего возраста превалируют рыба/морепродукты, орехи деревьев, арахис и фрукты [65]. Причем у детей с аллергией наарахис, орехи деревьев, коровье молоко приходится более чем 75% системных реакций, требующих введения адреналина [68]. Вместе с тем, практически любая пища может стать причиной анафилаксии у детей. Так, даже у детей раннего возраста известны случаи анафилактических реакций, при употреблении продуктов, менее характерных для данного возраста: семян (кунжут, горчица) [39], редкого вида мяса (например, карибу, кита) [110], продуктов пчеловодства [150].
Следует отметить, что значимость определенного продукта как аллергена зависит не только от возраста, но и от места проживания, особенностей образа жизни и национальной кухни пациента. К примеру, аллергия на арахис является одной из наиболее распространенных причин пищевой анафилаксии на территории США, Великобритании и Австралии, в то время, как в Италии, Испании и Китае, она встречается значительно реже [18, 23, 35, 41, 111, 120, 128]. В свою очередь в Гонконге и странах Южной Европы в значительной степени преобладает аллергия к морепродуктам [34, 30, 98, 136].
Интересен тот факт, что 72% пациентов, страдающих аллергией к арахису и/или орехам деревьев, отмечали развитие симптомов аллергической реакции уже при первой встрече с данным аллергеном, что возможно связано с ранее скрытым потреблением аллергена в составе грудного молока или продуктов, содержащих следовые количества арахиса и/или орехов [78]. В этой связи описан ряд пищевых аллергенов (например, коровье молоко, рыба и т.д.), которые могут поступать в организм ребенка с грудным молоком и вызывать анафилаксию [92].
Кроме того, значение конкретного продукта в возникновении анафилактических реакций, наряду с ранее перечисленными факторами, в значительной степени зависит от физико-химических свойств белков пищевого продукта и его аллергенного потенциала. 1.2.1 Молоко
Молоко занимает третье место среди пищевых продуктов, способных вызывать тяжелые жизнеугрожающие/летальные реакции (8%-15% случаев из 100% всех жизнеугрожающих) [20, 21, 108] и, пожалуй, является одной из самых распространенных причин анафилаксии среди детей раннего возраста [61, 114, 124, 128]. По результатам многочисленных исследований частота развития анафилаксии при употреблении молока значительно варьирует и составляет 6%-49,3% [35, 61, 65, 96, 117, 128, 159, 160]. Развитие аллергических реакций, в том числе и анафилаксии, к молоку, связано с сенсибилизацией к его основным сывороточным белкам (-лактоальбумин, -лактоглобулин) и казеину [50, 109].
Следует отметить, что даже длительная термическая обработка молока в некоторой степени снижает, его аллергенность, предположительно за счет денатурации термолабильных белков с потерей конформационных эпитопов, но при этом полностью не устраняет его аллергенные свойства [44]. По некоторым литературным данным, дети, имеющие аллергические реакции при употреблении кипяченого молока, в большей степени склонны к развитию тяжелых системных реакций, требующих введения адреналина, что свидетельствует о возможной взаимосвязи тяжести анафилаксии c наличием сенсибилизации к линейным эпитопам данного аллергена [31, 67, 99]. У детей раннего возраста особый интерес представляют анафилактические реакции, возникающие на различные смеси на основе белков коровьего молока, даже используемые в качестве гипоаллергенных.
При этом анафилактическую реакцию могут индуцировать как частично-, так и высокогидролизные формулы [14]. Однакостоит заметить, что фатальныеслучаипри этом влитературенеупоминались. Смеси на основе козьего молока у детей с аллергией к коровьему молоку также могут провоцировать анафилаксию. В частности, описана анафилаксия у 4-месячного ребенка с аллергией к белкам коровьего молока при первом употреблении козьего молока [105]. 1.2.2 Яйцо
По литературным данным доля анафилактических реакций при употреблении куриного яйца у детей составляет 7%-12% [145]. Фатальные реакции при употреблении куриного яйца описаны у детей с пищевой аллергией, однако они встречаются достаточно редко [86, 108, 148]. По данным A. Tewari и соавт., куриное яйцо может выступать в качестве триггерного фактора в случае пищевой анафилаксии, а также пище-зависимой анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой [148]. Развитие аллергических реакций к куриному яйцу, как правило, связано с сенсибилизацией к его основным белкам: овальбумину и овомукоиду. Показано, что употребление сырого или термически недостаточно обработанного куриного яйца в большей степени предрасполагает к развитию серьезных системных реакций у пациентов с аллергией к куриному яйцу, по сравнению с употреблением термически интенсивно обработанного продукта [45]. Однако термическая обработка данного продукта полностью не исключает возможность развития анафилаксии.
Еще одна ситуация риска развития анафилаксии к куриному яйцу - это вакцинация. Материал для вакцины против кори, паротита, бешенства выращивается на культурах фибробластов куриных эмбрионов, и прививка может содержать следовые количества яичного белка (пикограммы/мл или нанограммы/мл). Имеются сообщения о развитии единичных анафилактических реакций при использовании данных вакцин [167]. Следует отметить, что белок куриного яйца присутствует в достаточно больших количествах ( 1,2 мкг/мл) в некоторых вакцинах против желтой лихорадки и гриппа, и этого количества может быть достаточно для развития анафилактической реакции у высокочувствительных пациентов с аллергией к куриному яйцу. увеличилось приблизительно в два раза, что привело к повышению распространенности аллергии к данным продуктам[65]. По результатам ретроспективных исследований, проведенных в США, Австралии и Гонконге, частота анафилактических реакций у детей, сенсибилизированных к морепродуктам, составляет в среднем 12,5%-26% [65, 147, 151]. В вопросе возникновения анафилаксии к морепродуктам особый интерес имеют представители группы моллюсков, ракообразных и рыб, основными аллергенами которых являются белки: тропомиозин и парвальбумин, последний устойчив к термическому и ферментативному воздействию [163]. Следует отметить, что, по мнению большинства авторов, при сравнительной оценке значимости данного аллергена в развитии анафилактических реакций у детей разных возрастных групп, а также при сопоставлении выборки детей и взрослых страдающих анафилаксией к рыбе и морепродуктам, детский возраст эта проблема затрагивает в меньшей степени [64, 65, 85].
Арахис, соя и орехи деревьев
Бифазная анафилаксия – это повторное появление симптомов, после их исчезновения, с начала анафилактической реакции, без повторного воздействия аллергена, степень тяжести последующих симптомов обычно не усиливается[73, 79]. Время между начальной реакцией и второй волной может составлять от 1 до 72 часов. Одним из дискутабельных и противоречивых вопросов является частота и распространенность бифазной анафилаксии. По оценкам Ellis A.и соавторов [46], частота бифазных анафилактических реакций составляет от 1% до 25%, по данным других авторов она возникает в 5%-28% всех случаев анафилактических реакций и наиболее часто встречается при пищевой анафилаксии [73]. Однако, истинная распространенность таких реакций не известна. Возможность наличия бифазной анафилаксии у детей была продемонстрирована Lee J.M. и соавторами, которые выявили ее у 6 (6%) больных [79]. Причем, возраст 2-х детей с бифазной анафилаксией составлял 1 и 2 года (реакция на триметоприм-сульфметоксазол, ужаление пчелы), а у двух подростков такое течение заболевания было связано с пищевой аллергией [79].
Продленная анафилаксия – это анафилактическая реакция, продолжающаяся в течение длительного времени (от часов до нескольких суток и, в исключительных случаях, недель) [119]. Распространенность продленной анафилаксии остается неизвестной. Считается, что приблизительно у всех больных с анафилаксией отмечаются пролонгированные симптомы (до 3 недель) [119]. До настоящего времени верифицированных описаний продленной анафилаксии у детей раннего возраста в доступной литературе отсутствуют. Однако в нашей клинической практике у ребенка 2-х лет, с множественной пищевой аллергией, имела место продленная анафилаксия, клинически манифестирующая синдромом бронхообструкции, отеком Квинке и крапивницей (случай в литературе не опубликован). У больных более старшего возраста с такой формой анафилаксии связывают повышенный риск летального исхода [90].
Лабораторные тесты могут быть полезны для подтверждения клинического диагноза анафилаксии, однако они не обладают высокой специфичностью и чувствительностью, и в их отношении существует ряд сложностей[28, 132]. Во первых, необходимо оценивать уровень гистамина и общей триптазывкрови в течение 1-3 часов после появления симптомов. Во-вторых, более эффективно данное исследование в динамике. Так, ранее многие исследователи пытались использовать измерение уровня триптазы, как свидетельство дегрануляции тучных клеток, возникающее при анафилаксии[28, 82, 130]. Однако, дажеесли взятие крови проведено в оптимальноевремя, уровень триптазыредко значительно увеличивается в случае анафилаксии, вызванной пищевыми продуктами, и считается малоинформативным в этой ситуации[28, 130]. Вместе с тем, при подозрении на анафилаксию желательно провести забор крови и в дальнейшем определить уровень сывороточной триптазы[82, 130]. Информативность определения концентрации гистамина в плазме или N-метилгистамина в моче как маркеров анафилаксии до настоящего времени остается сомнительной[28].
Выявление причинно-значимого аллергена при пищевой анафилаксии – основной шаг в попытке исключения повторного возникновения анафилактической реакции. Диагноз пищевой аллергии в первую очередь основывается на данных анамнеза пациента и результатов аллерготестов (кожные скарификационные тесты, пищевые провокационные тесты и определение специфических IgE), способных подтвердить этот анамнез. В случае наличия в анамнезе пищевой анафилаксии провокационные тесты у детей обычно не проводятся, так как они могут быть крайне опасными для жизни пациента. Однако их использование возможно в отдельных случаях, например, у детей, через достаточно продолжительное время (2 и более лет) после возникновения последней системной реакции, для установления развития возможной толерантности к аллергену [28, 100]. Подобные тесты проводят, начиная с минимальных доз аллергена, которые варьируют (от 1мг до 100 мг) в зависимости от продукта, и только в условиях стационара, при наличии реанимационного отделения [28, 100].
Дифференциальная диагностикаанафилаксии у детей в значительной степени осложняется наличием возраст-зависимых и неспецифических симптомов. Например, у детей раннего возраста необходимо учитывать возможность шока, возникающего при тяжелом течении ряда инфекционных заболеваний (инфекционный гастроэнтерит, менингит). Дифференциальный диагноз анафилаксии необходимо проводить с заболеваниями, для которых характерны схожие симптомы со стороны различных органов. Например, аналогичные проявления возникают со стороны кожных покровов при крапивнице/ангиоотеке, мастоцитозе; при поражении респираторного тракта – при аспирации инородного тела, ларингоотеке, пороках развития легких, бронхиальной астме; симптомы поражения желудочно-кишечного тракта – при пилоростенозе, инвагинации, инфекционном гастроэнтерите; нарушении работы центральной нервной системы – при эпилепсии, инсульте, отравлении; со стороны сердечно-сосудистой системы – при аритмии, вазовагальных приступах, различных других видах шока[28, 82, 96, 120, 137].
Препаратом первой линии в лечении анафилаксии, в соответствии с согласительным документом Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, является адреналин [23, 82, 118, 131]. По понятным этическим причинам, контролируемых проспективных исследований по применению адреналина у детей в момент анафилактической реакции у пациентов не проводилось, однако, ретроспективные исследования показали, что даже минимальная отсрочка введения адреналина является одним из основных факторов риска летальности при анафилаксии [23, 81, 82, 118, 131]. Своевременное введение адреналина оказывает решающее действие в купировании симптомов анафилаксии и спасении жизни пациента [131,126]. Однако, по данным различных работ, частота использования адреналина при купировании анафилактических реакций, в том числе и в медицинских учреждениях, не так однозначна, она значительно варьирует и составляет от 15,8% до 70% [24, 40, 64, 65, 96, 115].
Рекомендуемая доза для введения адреналина у детей составляет 0,01 мг/кг в разведении 1:1000 (1мг/мл), максимально 0,3 мг [96, 118]. Возможно введение адреналина в форме аутоинъектора (шприц-ручки) в дозировке 0,15 мг для детей с массой 10-25 кг и 0,3 мг при массе пациента более 25 кг [26], однако эта инъекционная форма не зарегистрирована на территории Российской Федерации. Необходимость повторного введения адреналина зависит от степени клинического ответа, при отсутствии эффекта от первой дозы, адреналин вводят внутримышечно через 5-10 минут [23, 81, 82]. Внутривенное введение адреналина показано при развитии шока и сердечно-легочной недостаточности, при этом необходим точный расчетдозы препарата, а также контроль скорости внутривенной инфузии [23, 81, 82].
В соответствии с согласительным документом по лечению анафилаксии, вводить адреналин необходимо в самом начале развития анафилактической реакции, после предполагаемого воздействия аллергена [95, 96]. Положение ребенка должно быть удобным, при этом нижние конечности необходимо приподнять. При наличии показаний необходимо обеспечить пациента кислородом, обеспечить внутривенный доступ, и в случае необходимости сердечно-легочную реанимацию [13, 81, 96, 131].
Триггеры пищевой анафилаксии
Тяжелые анафилактические реакции имели место в большей степени у пациентов при употреблении рыбы/морепродуктов (39%) и куриного яйца (47%), и их частота достоверно отличалась от процента тяжелой анафилаксии в группе пациентов с анафилаксией к молоку (14%) (p=0,044, p=0,027, критерий Фишера соответственно). Достоверных различий степени тяжести анафилаксии в отношении других рассматриваемых аллергенов выявлено не было (p 0,05, критерий Фишера).
Таким образом, анализ полученных данных показал, что наиболее частой причиной развития пищевой анафилаксииу детей является анафилаксия к белкам коровьего молока, первая манифестация которой приходится, в большей степени,на первое полугодие жизни. У части пациентов с анафилаксией к молоку, с возрастом возможно развитие толерантности к данному аллергену, однакоу больных с тяжелыми анафилактическими реакциями к молоку имеет место высокая частота развития поливалентной анафилаксии.Для пациентов, страдающих пищевой анафилаксиейк рыбе/морепродуктам и куриному яйцу характерна высокая вероятность развития тяжелых анафилактических реакций.
С целью установления возможных патогенетически значимых биомаркеров развития пищевой анафилаксии,в ходе дальнейшего исследования оценивался уровень мРНК геновPLA2G7,TGFB1 и ACE в клетках крови пациентов. Для решения поставленной задачи проводилось сравнение транскрипционной активности исследуемых геновв 4-х группах детей. (Таблица 10.) III(Б)- контрольная группа Дети безАЗ и сенсибилизации (N=26) Ме=5 лет [Q1-4; Q3-7]
В I-ю группу вошли пациенты с пищевой анафилаксией, вне анафилактического приступа, (n=27)(16 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 8 месяцев до 15 лет, Ме=6 лет [Q1-3; Q3-11]. Все дети данной группы имели в анамнезе другие аллергические заболевания, среди которых наиболее часто встречался атопический дерматит (74%) (n=20), аллергический ринит (63%) (n=17) и бронхиальная астма (48%) (n=13). Частота крапивницы (19%) (n=5) и отека Квинке (19%) (n=5)определялась в равной степени. Причинами анафилактических реакций у пациентов данной группы выступали: молоко – 52% (n=14), куриное яйцо – 30% (n=8), рыба/морепродукты – 30% (n=8), орехи деревьев – 15% (n=4), арахис/бобовые – 11% (n=3) и фрукты – 18% (n=5). У 41% (n=11) детей анафилаксия развивалась более чем к одному виду продукта. При развитии анафилактических реакций вовлечение различных систем организма оценивалось по наиболее тяжелому эпизоду пищевой анафилаксии, при этом наиболее часто выявлялись симптомы со стороны кожи/слизистых (100%) (n=27), органов дыхательной системы (93%) (n=25) и центральной нервной системы (37%) (n=10). Частота поражения желудочно-кишечного тракта составила 33% (n=9), а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы встречались у 22% (n=6) пациентов. Степень тяжести пищевой анафилаксии в рассматриваемой группе детей оценивалась в соответствии со стандартными критериями тяжести анафилаксии и распределилась следующим образом: легкая – 33% (n=9), средняя – 37% (n=10), и тяжелая составила 30% (n=8).
II-ю группу (сравнения) составили 35 детей(23 мальчика и 12 девочек), страдающих атопическим дерматитом, в возрасте от 5 месяцев до 17 лет, Ме=5лет [Q1-4; Q3-9]. У части детей данной группы в анамнезе имели место аллергический ринит и бронхиальная астма, которые составили 63% (n=22) и 40% (n=14), соответственно. Крапивница была выявлена у 1-го ребенка и отек Квинке у 3-х пациентов. Тяжелая степень тяжести (по шкале SCORAD) атопического дерматита превалировала и имела место у 74% (n=26) детейданной группы, на долю легкой и средней степени тяжести атопического дерматита пришлось 17% (n=6) и 9% (n=3), соответственно.
III-я группа (контроля) включала 35 здоровых детей без аллергических заболеваний и была разбита на две подгруппы.III(А) группу контроля составило 9 здоровых детей (5 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 5 до 14 лет, Ме=5 лет [Q1-4; Q3-7] без аллергических заболеваний но с латентной сенсибилизацией (позитивный Phadiatop/Phadiatopinfant, ImmunoCap 100). III(Б) группа контроля состояла из 26 здоровых детей (13 мальчиков и 13 девочек)в возрасте от 2 до 17 лет, Ме=5 лет [Q1-4; Q3-7] без аллергических заболеваний и без сенсибилизации(отрицательный Phadiatop/Phadiatop infant, ImmunoCap 100).
При анализе транскрипционной активности гена PLA2G7 в исследуемых группах (Таблица 11.), было выявлено достоверное снижение экспрессии данного гена в группе пациентов с анафилаксией (Ме=0,045 [Q1-0,001; Q3-0,193]) относительно группы контроля без сенсибилизации (Ме=0,127 [Q1 – 0,033; Q3-1,71]) и детей группы контроля с латентной сенсибилизацией (Ме=6,9 [Q1 – 0,6; Q3- 17]) (P0,05) (p=0,019; p=0,0002;Манна-Уитни, U-тест, соответственно). В группе детей с атопическим дерматитом также отмечалась снижение экспрессии гена PLA2G7 (Ме=0,03 [Q1 – 0,008; Q3- 0,312]) по сравнению с детьми контрольных групп (p=0,01; p=0,001, Манна-Уитни, U-тест, соответственно). Достоверных различий в транскрипционной активности исследуемого гена у детей с анафилаксией и пациентов с атопическим дерматитом выявлено не было (p=0,864, Манна-Уитни, U-тест). Обращала на себя внимание высокая степень экспрессии гена PLA2G7 у детей с латентной сенсибилизацией III(А) группы контроля, относительно III(Б)группы здоровых детей без сенсибилизации (p=0,014, Манна-Уитни, U-тест).Корреляции экспрессии исследуемого гена с возрастом пациентов выявлено не было ни в одной из представленных групп (p 0,05, по методу Спирмена).
В ходе дальнейшего исследования проведен анализ экспрессии гена PLA2G7 у детей с анафилаксией различной степени тяжести. Группа пациентов с пищевой анафилаксией была разделена на 3 группы в соответствии со стандартными критериями тяжести анафилаксии: 1 - легкая, 2 - средняя и 3 – тяжелая. Была выявлена достоверная отрицательная корреляция, между степенью тяжести анафилактических реакций и экспрессией исследуемого гена PLA2G7 (R=-0,7, p=0,0003). Уровень транскрипционной активности гена PLA2G7 был значительно снижен в 3-й группе детей с тяжелой анафилаксией (n=8) (Ме=0,001 [Q1 – 0,0002; Q3-0,004]) и во 2-йгруппе пациентов с анафилаксией средней степени тяжести (n=10) (Ме=0,03 [Q1 – 0,005; Q3- 0,08]), по сравнению c детьми с анафилаксией легкой степени (n=9) (Ме=0,19 [Q1-0,16; Q3-0,38])(p=0,003, p= 0,048; Манна-Уитни, U-тест, соответственно). (Рисунок 4.)
Клинико-иммунологические особенности больных с пищевой анафилаксией к основным причинно-значимым аллергенам
Известно, что при пищевой аллергии к белкам коровьего молока с возрастом развивается толерантность [116, 135], при этом интересен тот факт, что на момент взятия детей в настоящее исследование, двое пациентов (3-х и 14-ти лет), с анафилаксией к молоку в анамнезе, употребляли этот продукт в пищу, без развития каких-либо реакций. Таким образом, можно предположить, что данная закономерность справедлива для части пациентов с анафилаксией к молоку.
При развитии у детей клинической картины анафилактических реакций, по результатам нашей работы, в большей степени имели место симптомы поражения со стороны кожи/слизистых и органов дыхательной системы, аналогичные данные прослеживаются во многих ранее проведенных исследованиях[61, 65, 117, 159, 160]. В группе детей старше 2-х лет симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы встречались достоверно чаще. Подобная тенденция ранее была зафиксирована при оценке сравнительной характеристики клинических симптомов у детей разных возрастных групп, а также при сопоставлении выборки детей и взрослых, страдающих пищевой анафилаксией [40, 64, 82].
Диагноз анафилаксии до поступления в наше отделение был выставлен лишь 4% пациентам, а в остальных 96% случаев проходило более 4-х лет с момент первого эпизода анафилактической реакции до взятия пациента в исследование с верификацией диагноза анафилаксии. Известно, что препаратом первой линии в лечении анафилаксии, в соответствии с согласительным документом Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, является адреналин [13, 23, 95, 131], своевременное введение которого оказывает решающее действие в купировании симптомов анафилаксии и спасении жизни пациента. По результатам нашего исследования, эта рекомендация выполняется далеко не всегда, так как введение адреналина имело место лишь у 10% детей, при этом антигистаминные и глюкокортикостероидные препараты, наиболее часто использовались в лечении анафилактических реакций. В исследованиях зарубежных коллег данная тенденция частично сохраняется, однако использование адреналина тамварьирует и может достигать более 70% [23, 40, 64, 82, 131]. Таким образом, в Российской Федерации очевидна недостаточная осведомленность как родителей детей, страдающих анафилаксией, так и медицинского персонала, в вопросах оказания помощи при развитии анафилактических реакций.
В ходе дальнейшего исследования, с целью установления возможных патогенетически значимых биомаркеров развития пищевой анафилаксии, оценивался уровень транскрипционной активности мРНК генов PLA2G7, TGFB1 и ACE в клетках крови 4-х исследуемых групп детей: 27 пациентов с пищевой анафилаксией (вне анафилактического приступа), 35 детей с атопическим дерматитом, 9 детей без аллергических заболеваний, но с латентной сенсибилизацией, и 26 детей без аллергических заболеваний и без сенсибилизации.
На сегодняшний день проведен ряд работ, посвященных изучению роли PAF и PAF–AH в патогенезе анафилаксии [107, 153, 154, 155]. Ранее Vadas P.и соавторы [154] показали, что в момент анафилактического приступа в сыворотке крови пациентов был отмечен высокий уровень PAF и низкий уровень PAF–AH, которые коррелировали с тяжестью анафилактических реакций, в свою очередь Pravettoni V. и соавторы в своей работе при анализе базального уровня PAF–AHу пациентов с анафилаксией к яду насекомых (вне эпизода анафилаксии) продемонстрировали схожие результаты [107]. В другом исследовании анафилаксии на модели животных (мыши), Arias K.и соавторы [16] определили, что ингибирование связывания PAFс его рецепторами, уменьшает тяжелые симптомы анафилаксии, а в сочетании с антигистаминными препаратами почти полностью купирует развитие анафилактической реакции. Ферментативная инактивация PAF в момент анафилактической реакции на модели животных (мыши), за счет повышения PAF–AH снижает риск летальной анафилаксии [52], а дефицит PAF–AHв свою очередь повышает риск развития тяжелой и фатальной анафилаксии [153, 155].
Учитывая, что активность PAF–AH напрямую зависит от транскрипционной активности гена PLA2G7, в ходе нашего исследования мы определяли уровень мРНК гена PLA2G7 у пациентов с анафилаксией вне приступа анафилактической реакции, предполагая, что снижение экспрессии данного гена определяет низкий уровень PAF–AH в период анафилактического приступа.Хотелось бы отметить, что подобных исследований у пациентов с анафилаксией до настоящего времени не проводилось.
Было показано, что уровень транскрипционной активности данного гена был достоверно снижен не только у детей с анафилаксией, но и у пациентов с атопическим дерматитом относительно здоровых детей. Таким образом, результаты ранее приведенных исследований обосновывают правомерность результатов нашего исследования [107, 153, 154, 155]. Более того в ходе работы был также выявлен высокий уровень транскрипционной активности гена PLA2G7 у здоровых детей с латентной сенсибилизацией.Подобные наблюдения в литературе не описаны, и, по нашему мнению,возможно именно повышение экспрессии данного гена у этой группы пациентов в определенной степени препятствует развитию клинических манифестаций атопии.
Доказанным фактором риска развития тяжелой и фатальной анафилаксии, особенно у детей, является бронхиальная астма [131]. Кроме того, показано, что полиморфизм (Val279Phe; Ile198Thr; Ala379Val) гена PAF–AH, связанный со снижением активности соответствующего фермента, повышает риск развития у европейцев тяжелой бронхиальной астмы и атопии в целом [60, 77, 121, 138].По результатам настоящего исследования бронхиальная астма достоверно чаще имела место у детей с тяжелой и среднетяжелой анафилаксией. Кроме того, в ходе исследования была выявлена взаимосвязь степени тяжести анафилаксии с уровнем экспрессии гена PLA2G7, при этом у пациентов с тяжелой и среднетяжелой анафилаксией экспрессия исследуемого гена была значительно снижена относительно детей с анафилаксией легкой степени тяжести; пациентов с атопическим дерматитом и детей групп контроля. Таким образом, по полученным данным, можно предположить, что снижение транскрипционной активности гена PLA2G7 у пациентов с анафилаксией (вне эпизода анафилактической реакции) является маркером, определяющим тяжесть течения анафилаксии.
