Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Актуальность проблемы потребления табака среди детей и подростков (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность потребления табака среди детей и подростков 12
1.2 Оценка качества жизни детей, потребляющие табачные изделия 19
1.3 Влияние потребления табака на состояние респираторной системы у детей 22
1.4. Состояние цитокинового статуса и у детей, потребляющих табачные изделия 28
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 33
2.1. Анализ распространенности потребления табака среди детей 7-17 лет. 35
2.1.1. Анкетирование школьников детей 7-17 лет 37
2.1.2. Определение характеристики потребителей табака среди детей 38
2.1.3. Оценка качества жизни детей 15-17 лет в сравниваемых группах 40
2.2.Клинико-лабораторное обследование детей 15-17 лет 42
2.2.1. Определения монооксида углерода (СО) и карбоксигемоглобина (HbCO) крови. 43
2.2.2. Определение котинина мочи 45
2.2.3. Определение уровня цитокинов - IL-2, IL-6, IL-8 в сыворотке крови и назальных смывах 46
2.2.4. Определение функции внешнего дыхания в сравниваемых группах методом спирографии 48
ГЛАВА 3 Оценка распространенности потребления табака и факторы, предрасполагающие к началу курения детей г.Красноярска 49
3.1. Частота распространенности курения детей 50
3.2. Оценка возраста начала курения среди детей и подростков 58
3.3. Оценка степени никотиновой зависимости у курящих детей 61
3.4. Факторы, способствующие началу курения 65
3.5. Оценка результатов исследования полученных путем прямого и анонимного анкетирования 69
3.6. Оценка качества жизни курящих и некурящих детей 70
ГЛАВА 4. Характеристика респираторногои иммунного статуса у детей потребляющих табачные изделия 78
4.1.Состояние цитокинового статуса и у подростков потребляющих табачные изделия 79
4.2. Ранговое распределение уровня цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах у подростков 85
4.3 Анализ рангового корреляционного коэффициента Спирмена между инвазивными и неинвазивными методами определения уровня цитокинов 95
4.4. Особенности цитологического состава назального секрета у подростков потребляющих табачные изделия 97
ГЛАВА 5 Характеристика клинико-функионального состояния, ассоциированного с потреблением табачных изделий у детей 101
5.1. Влияние потребления табачных изделий на функцию внешнего дыхания подростков 102
5.2. Анализ неинвазивных маркеров у подростков потребляющих табачные изделия: котинин мочи, монооксид углерода, карбоксигемоглобин. 112
5.3. Анализ состояния здоровья детей, потребляющих табачные изделия 117
5.4 Определение корреляционных зависимостей потребления табака среди подростков 15-17 лет. 126
Заключение 129
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Схема профилактической программы табакокурения детей и подростков 137
Список литературы 138
- Оценка качества жизни детей, потребляющие табачные изделия
- Оценка качества жизни детей 15-17 лет в сравниваемых группах
- Оценка возраста начала курения среди детей и подростков
- Ранговое распределение уровня цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах у подростков
Оценка качества жизни детей, потребляющие табачные изделия
Здоровье – вaжнейшая жизненная ценность не только отдельного человека, но и всего общества. В настоящее время во всем мире одной из oсновных проблем, стоящих перед обществом, является курение [8, 35, 123]
Пo данным Всемирной oрганизации здравоохранения и Eврoпейского респираторного oбщества суммарная смертность, связанная с курением табака, увеличивается в мире с 4,2 млн. в 2000 году до 10 млн. в 2025-2030 гг [24, 25].
Глoбальная распространeнность потребления табачных изделий в настоящее врeмя достигла уровня эпидемии. В eвропейских странах, где проживает 15% населения мира, приходится около трети глобального бремени зaболеваемости, связанной с употреблением табака. Прeдполагается, что к 2020 г. число случаев смерти от этой причины достигнет 2 млн в год (20% всех случаев смерти). Приводится неблагоприятная динамика распространeнности курения среди молодежи, женщин, социально-экономических групп низкого статуса, а также отмечается несовершенство существующей политики борьбы против табака. [25, 30, 107].
По дaнным исследования GATS (Глoбальный oпрос взрослого населения о пoтреблении табака) курят 43,9 млн. взрослых, что сoставляет почти 40% населения страны, из них 60,2% мужчин и 21,7% женщин. Это самый высокий показатель распрoстраненности курения в странах, в кoторых было прoведено данное исследование [63].
Исследование, прoведенное американскими учеными показало, что в 2007 году число потребляющих табачные изделия составило 19,8% взрослого населения [140].
Учитывая негативную тенденцию распространенности табакокурения, 27 февраля 2005 года вступила в силу Рaмочная кoнвенция ВОЗ по борьбе против тaбака (РКБТ ВОЗ), кoторая является первым международным договором, заключенным под эгидой Всемирной oрганизации здравоохранения. Кoнвенция является вехой в содействии укреплению здоровья людей и устaнавливает нoвые правовые параметры для международного сотрудничества в области здравоохранения [59]. В результате подписания этого документа страны в определенный срок должны изменить законодательство в отношении по борьбе против табака и создать национальные программы в этом направлении. Такая ситуация пoлучила оценку как угрoжающая здоровью нaселения Российской Федерации, и требующая принятия со стoроны Правительства неoтложных мер. РФ рaтифицировала Рамочную кoнвенцию Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) в 2008 году, приняв Федеральный закон от 24.04.2008 № 51-ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Рaмочной кoнвенции ВОЗ по борьбе против табака», став при этом 157-й страной мира, принявшей на себя обязательства по ее выполнению.
Для испoлнения oбязательств, предусмотренных этим документом, Правительство Российской Федерации приняло Концепцию осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 годы, утвержденную Распоряжением Правительства
Нaциональная стратегия определяет основные направления и задачи государственно политики в интересах детей и ключевые механизмы ее реализации, базирующиеся на общепризнанных принципах. Прoблема сохранения и целенаправленного формирования здоровья подростков в сложных современных условиях развития России актуальна [50, 64]. Пoдростки нередко оказываются вне достаточного внимания со стороны государства. Борьба с подростковым курением в России особенно актуальна, потому что распространенность курения в этом возрасте ежедневно увеличивается [8, 15]. В современных условиях формирование поведения, нацеленного на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков - важнейшая задача общественного здоровья и педиатрической службы здравоохранения РФ [89, 90].
По различным литературным данным отмечены лидирующие позиции России в распространенности подросткового курения. [15, 60, 89, 90, 128, 165] (табл.1). При этом достаточно высокий уровень распространенности отмечается в Чехии и Латвии, с тенденцией к увеличению. Наименьший процент распространенности отмечен в Греции 16,3% среди мальчиков и 9,5% девочек и Швеции 11,1% и 19% соответственно.
Сoгласно результатам рeализации прoграммы Global Youth Tobacco Survey (GYTS), по инициативе ВОЗ, были обследованы 14 112 учащихся 8-10 классов, выявлено, что более пoловины школьников уже пробовали курить, при этом каждый второй из них стал курильщикoм [156]. Несмотря на строгие законы и антитабачные программы проблема потребления табака среди детей остается актуальной [174].
Исследование, проведенное во Франции показало, что после внедрения национальной программы Paris without Tobacco (PST) произошло снижение распространенности детского курения с 44,5% до 36,4% [145]. Вместе с тем работа в данном направлении остается актуальной и требует постоянного мониторинга. По результатам исследований среди московских подростков удалось выявить две основные тенденции в распространенности табакокурения: первая-это преимущественный рост числа курящих девочек, что приводит сглаживанию гендерных различий и вторая - снижение возраста начала курения [46].
Исследования по распространенности потребления табака среди детей и подростков в других городах РФ разноречивы и зависят от региона проживания, так по материалам Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков Цeнтрального научно-исследовательского института oрганизации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации рaспространенность курения среди городских подростков-школьников 9-11 классов в среднем по России в 2012-2011 гг. составила среди мальчиков – 24,7%, а среди девочек – 22,1% [89]. Аналогичные данные были показаны в Оренбургской области – 25,7% и 18,1% соответственно. В Самарской области среди мальчиков курят 37 %, среди девочек 12 % [80] в Якутске- 34 и 40 %, а в Туле – 40 и 32 % соответственно. По данным главного государственного санитарного врача России Г.Г. Онищенко, в 13-15 лет курят 25% мальчиков и 21% девочек, к 11-му классу школы- соответственно происходит увеличение уровня распространенности до 60 и 40% соответственно [66]. Исследования распространенности потребления табачных изделий в нашем регионе, носят избирательный характер и преимущественно направлен на взрослые слои населения. Изучение данного вопроса после проведенного кoмплексного исследования в Красноярском крае, была установлена высокая рaспространенность пoтребления табака среди мужчин 69,1% и среди женщин 23,8% [12, 67].
Таким образом, анализ распространенности потребления табака среди детей в г. Красноярске, что требует более детального изучения. Таким образом, проблема распространенности потребления табачных изделий среди детей неоднократно обсуждается как зарубежными, так и отечественными учеными. В указе Президента РФ «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» отмечена необходимость активизации работы по мониторингу основным поведенческих факторов риска среди детей и подростков [94, 95]
Оценка качества жизни детей 15-17 лет в сравниваемых группах
Таким образом, распространенность потребления табака среди детей в зависимости от гендерной принадлежности составила среди мальчиков – 22,8%, а среди девочек – 19,6% (р=0,063), что несколько ниже, но сопоставимо с литературными данными. Исследования по распространенности потребления табака среди детей и подростков в других городах РФ разноречивы и зависят от региона проживания, по материалам Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков (ВПДП) Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации распространенность курения среди городских подростков-школьников 9-11 классов в среднем по России в 2012-2011 гг. составила среди мальчиков – 24,7%, а среди девочек – 22,1% [89], что несколько выше полученных данных по городу Красноярску. Аналогичные данные были показаны в городе Оренбурге – 25,7% и 18,1% соответственно. Потребление табака подростками является достаточно распространенной формой поведения. Несмотря на строгие законы и антитабачные программы, проблема остается актуальной. А особенности возрастной динамики частоты курения имеют важное значение для построения программ профилактической работы в данном направлении.
Результаты исследования оценки возраста начала курения показали, что 598 из 1366 детей пробовали курить. Известно, что возраст начала курения преимущественно зависит от пола ребенка. В связи с этим при оценке возраста начала курения выявлено, что на мальчиков, которые пробовали курить в возрасте младше 7 лет приходилось 56 (8,2%), а на девочек 21 (3,0%), мальчиков, которые пробовали курить в возрасте 8 лет 21 (3,1%), а девочек 4 (0,6%). Самые высокие показатели отмечены у мальчиков в возрасте 12 лет, что составило 54(8,1%), а у девочек пик пробы курения пришелся на возраст 13-14 лет и составил 67(9,6%) и 46(6,6%) соответственно, что достоверно выше, чем у мальчиков (рис.8).
Наименьшее количество детей, которые пробовали курить, приходится на возраст старше 15 лет – у мальчиков 19 (2,7%), среди девочек 38 (5,4%). В раннее указанном исследовании, по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН наибольший пик интереса к курению отмечается до 9 лет (до 18,1%) и в 12-13 лет (22,2%) о чем свидетельствует и данное исследование. (табл.13).
Уровень потребления табака в зависимости от возраста начала курения Итак, при оценке возраста начала курения среди детей выявлено, что 8,2% мальчиков уже приобщались к курению в возрасте до 7 лет. (рис.9). Данные показывают, что число курящих среди детей постоянно увеличивается с возрастом, так большее количество детей приобщаются к курению в возрасте 12-13 лет. Обращает на себя внимание, что имеются гендерные различия возраста начала курения, у мальчиков в 12,9% пик начала курения приходится на возраст 12-13 лет, в свою очередь у девочек этот возраст 13-14 лет - 16,2%.
Для оценки характеристики потребителей табака все курящие дети разделены на группы: «заядлые курильщики» (ежедневные курильщики) - употребляющие табачные изделия, по меньшей мере, один раз в день; «курильщик от случая к случаю» - не употребляющий ежедневно табачные изделия; «бывшие курильщики» - дети, которые раньше курили или пробовали это делать, но теперь вообще не курят. При анализе характеристики потребителей табака выявлено, что из 581 когда-либо пробовавших курить детей, «заядлые курильщики" составили - 94(6,9%) из них мальчиков 63(9,4%) и девочек 31(4,4%), «курильщик от случая к случаю» - 45 (3,2%) из них мальчиков 19(2,8%) и девочек 26(3,7%) и «бывшие курильщики» - 49 (3,4%) – 16(2,6%) и 33(4,6%) соответственно. (табл.14).
При анализе количества потребляемых сигарет выявлено, что 1-5 сигарет в день потребляет – 4,6% детей и подростков; 5-10 сигарет выкуривает 3,1% школьников, и 1,9% потребляет более 10 сигарет. Достоверные различия наблюдались в возрасте, который и соответствовал пику начала курения, как среди мальчиков, так среди девочек р 0,05 (рис.10).
Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) определялся, как отношение количества выкуренных сигарет на 12 месяцев в году. По данным А.Г.Чучалина результат ИКЧ 160 представляет риск развития ХОБЛ; ИКЧ 120 приводит к хроническому обструктивному бронхиту; также опосредованно ИКЧ зависит от стажа курения, при этом зоной, наносящей гарантированный вред организму, считается диапазона 60-120. Соответственно этому у 1,9% опрошенных респондентов имеется потенциальный риск развития бронхолегочного заболевания, так как ИКЧ находится в диапазоне 80-100. (рис.11).
Для оценки степени табачной зависимости среди «заядлых курильщиков» было проведено изучение распространенности табачной зависимости среди курящих подростков с использованием теста Фагерстрема. Данный тест широко используется для оценки степени никотиновой зависимости среди взрослых курильщиков, в том числе и в популяционных исследованиях [8]. В тесте оценивается интенсивность курения (сколько выкуривается сигарет) и характер курительного поведения. Оценка результатов теста Фагерстрема проводилась по среднему количеству баллов, установленному в ходе анкетирования, так и по частоте регистрации разных форм никотиновой зависимости в зависимости от пола и возраста курящих подростков. (табл.15).
По результатам исследования достоверных различий выявлено не было, но отмечено, что среди ежедневно курящих мальчиков 15-17 лет – 8,3% имеют очень высокую табачную зависимость, среднюю имеют 8,3%, слабую – 16,7% и очень слабую табачную зависимость имеют – 34%. Среди курящих девочек 15-17 лет, табачная зависимость была очень слабой в 8,3% т слабой в 34%. Полученные данные свидетельствуют о том, что преимущественно курящие подростки имеют очень слабую и слабую табачную зависимость, что очевидно связано с непродолжительным стажем курения. Результаты исследования показали, что у части курящих подростков уже есть никотиновая зависимость и требуется активная помощь в отказе от курения. Этот факт показывает всю сложность и важность решения проблемы подросткового курения и помощи в отказе от него. Согласно Федеральному закону от 23.02.2013 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» продажа табачной продукции несовершеннолетним запрещена. Для определения доступа школьников к табачным изделиям был проведен анализ мест приобретения табачных изделий. Выявлены достоверные различия между группами, так 101(14,8%) курящих подростков свободно покупают сигареты «в магазине» (р 0,001), 41(6,0%) берут сигареты «у друзей» (р 0,001). (табл.16). Гендерных различий не выявлено.
Оценка возраста начала курения среди детей и подростков
Итак, современные требования медицинской науки ориентируют исследователей на активный поиск факторов риска в развитии приобщения к курению детей и подростков.
По результатам проведенного анализа удалось выделить ведущие факторы риска, которые мотивируют детей и подростков к потреблению табака, установить их количественные значение (ОШ) и определить частоту встречаемости каждого фактора в группах курящих и некурящих детей. Изученные факторы риска (ФР) играют важную роль в прогнозе формирование пристрастия к курению детей и подростков и развитию заболеваний органов дыхания и при определенных условиях могут иметь решающее значение в формировании патологического процесса; наиболее важными следует считать управляемые причин, которые позволяют своевременно провести первичную профилактику и снизить частоту приобщения детей и подростков у курению.
Для анализа распространенности табакокурения у детей и подростков важным инструментом является метод исследования [38 ]. На сегодняшний день существует множество методов сбора информации. Анкетированию отдается предпочтение, когда необходимо быстро и за короткий период времени собрать определенное количество данных. Анкетирование имеет преимущества перед другими видами сбора информации, оно является независимым, данные с анкет достаточно просто анализировать и систематизировать и можно собрать достаточно большое количество информации. Но тогда приходится задуматься о выборе метода анкетирования, либо это будет прямой опрос, либо анонимный. Исследование проводилось в два этапа: первый этап -проведение прямого и второй этап - анонимного анкетирования. На первом этапе детям предлагалось заполнение прямой анкеты, с указанием фамилии и имени ребенка, в которую были включены вопросы в отношении употребления табачных изделий для оценки распространенности табакокурения среди детей и подростков. На втором этапе дети заполняли ту же самую анкету, но, уже не указывали личные данные.(табл.19).
Проведен сравнительный анализ двух методов оценки факта курения детей и подростков: первая группа – 781 респондент, которым проводилось прямое анкетирование и вторая группа – 751 с анонимным анкетированием. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Сравнительные результаты проведенного исследования показали, что при прямом анкетировании ответ о факте курения был получен у 183 (23,4%) опрошенных респондентов, а при анонимном у 264 (35%) (р 0,001). При сравнении прямого и анонимного анкетирования в зависимости от пола, среди мальчиков факт курения составил 90 (47,5%) и 134(54%) (р=0,003), а девочек 93 (52,5%) и 130(46%) (р=0,012 ) таблица
В последнее время большое внимание в нашей стране стало уделяться КЖ человека. Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2001 году концепция исследования качества жизни в медицине объявлена приоритетной. Это согласуется с заявлением Президента РФ В.В. Путина о том, что «повышение качества жизни граждан России должно стать приоритетным направлением на долгосрочную перспективу». Общепринятые диагностические подходы в педиатрии не позволяют получить полное представление о многоплановых изменениях в физическом, психологическом и социальном функционировании ребенка [72]. Методология исследования КЖ основана на строгих принципах доказательной медицины, что особенно важно при оценке субъективного мнения человека [8, 10].
В зарубежной педиатрии показатель КЖ активно используется в популяционных исследованиях, мониторинге различных контингентов детей, оценки эффективности профилактических мероприятий, определения комплексного влияния хронических заболеваний на детей [159]. В настоящее время КЖ определяется на основе ответов респондента на анкеты-опросники [27, 44].
Актуальность исследования КЖ среди детей, потребляющих табачные изделия, определяется неуклонным ростом процента курящих. Как известно, курение лежит в основе множества заболеваний бронхолегочной системы. Комплексный лечебно-профилактический подход исследования курящих детей и подростков в последние годы является актуальным [15].
Изучение качества жизни детей 9-11 классов, в возрасте 15-17 лет, сопоставимых по полу и возрасту, из них 44 мальчика (51 %) и 42 девочки(49 %). Применялся опросник "SF-36 Health Status Survey", переведенный на русский язык и апробированный «Институтом клинико-фармакологических исследований» (г. Санкт-Петербург, 2006). Опросник – Health status profile – Shot form 36, часто используется в популяционных исследованиях. Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделение групп по полу и возрасту) [198]. Он включает в себя 36 развернутых вопросов, ответы на которые формируют стандартизованные шкалы: Physical Functioning (PF) – диапазон выполнимой физической активности; Role Physical (RP) – влияние физического здоровья на выполняемую работу и физическую активность; Bodily Pain (BP) – выраженность болевого синдрома и его влияние на работу и физическую активность; General Health (GH) – оценка общего здоровья, здорового внешнего вида, сопротивляемости болезням; Vitality (VT) – полнота жизненной энергии в противовес усталости; Social Functioning (SF) – степень ограничений в социальной жизни вследствие проблем со здоровьем; Role Emotional (RE) – роль эмоционального и поведенческого контроля в сравнении с психологическим благополучием.
В результате проведенного исследования выявлено, что группа курящих подростков составляет 32(37,2%) и некурящих – 54(62,8%).
При оценке качества жизни выявлено, что у курящих подростков по сравнению с некурящими показатель общего состояния здоровья на 17,4% ниже, показатель жизненной активности составил у некурящих выше – 75,5%, у курящих – 63,7%; показатель ролевого функционирования, обусловленный эмоциональным состоянием составил 92,6 и 85,5% соответственно (табл.20). При оценке показателя физического функционирования достоверных различий выявлено не было.
Ранговое распределение уровня цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах у подростков
Итак, из клинического примера видно, что, несмотря на отсутствие явных жалоб, и объективных нарушений соматического статуса, у детей со стажем курения более 8 лет, происходят выраженные нарушения респираторной системы и функции внешнего дыхания. Появление респираторной симптоматики свидетельствуют о повреждающем действии табачного дыма на дыхательную систему. По данным А.Г. Чучалина (2009 г.) табачный дым в организм человека попадает через дыхательную систему, оказывая выраженное раздражающее действие на легкие и, в частности, токсическое действие на мерцательный эпителий, увеличивающие секрецию бронхиальной слизи, и, следовательно, нарушение мукоцилиарного клиренса. В работах О.А. Гуровой (2000 г.) установлено, что даже выкуривание одной сигареты приводит к изменениям функциональной активности дыхательной системы — снижается способность легких к расширению. По данным И.П. Самбуровой (2003 г.), у активно курящих школьников еще до выкуривания очередной сигареты отмечено более высокое значение ЧДД, при этом показатели ЖЕЛ снижены.
Негативное влияние табакокурения обусловлено действием компонентов табачного дыма на организм курящего. Установлено, что табачный дым, содержащийся в одной затяжке сигареты, содержит около 1015 молекул свободных радикалов и около 4700 химических соединений.
В твердую фазу табачного дыма входят никотин, циклические углеводороды, бетанафтиламин, бензпирен, тяжелые металлы (полоний, кадмий, никель, мышьяк, свинец). В газовой фазе содержатся угарный газ, ацетон, метанол, оксид азота, аммоний, цианид водорода, нитрозамины, бензен. Токсический эффект никотина на организм подростка отличается от такового у взрослого человека. Это связано с особенностями функционирования никотиновых рецепторов, особенностью их распределения в организме ребенка. Также установлено, что у детей отмечается более медленный метаболизм никотина в печени. В большинстве исследований в качестве индикатора используется концентрация котинина в моче, поскольку котинин является продуктом метаболизма никотина и не может попасть в организм иным способом, кроме как из табачного дыма. По данным исследований у 97,9% курящих обнаруживается заметный уровень котинина в биологических жидкостях, наиболее вероятным источником, которого является именно активное курение. При проведении анализа содержания котинина мочи, выявлено, что у подростков потребляющих табачные изделия достоверно чаще отмечается появление данного метаболита в моче. Это явилось основным маркером включения в исследование курящих подростков. (рис.31).
В сигаретном дыме окись углерода (СО) содержится в концентрации 0,5-1%. При соединении окиси углерода с гемоглобином образуется карбоксигемоглобин. У некурящих людей уровень карбоксигемоглобина в крови составляет 1-2%, у курящих данный показатель может составлять 10-15%. Измерение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе является неинвазивным и экономически эффективным маркером для определения уровня метаболитов никотина у детей, потребляющих табачные изделия. Определялся уровень CO в выдыхаемом воздухе с помощью прибора MicroСО (Handheld carbon monoxide monitors), Micro Medical, Великобритания. При обследовании 73 ребенка в возрасте 15-17 лет: 1 группа – 31 «некурящих» - группа контроля, 2 группа – 24 «ежедневно курящих», 3 группа – 18 «курящих от случая к случаю». (табл.28).
