Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе бронхообструк-тивного синдрома у детей 12
1.2 Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии бронхолегоч-ной патологии 22
1. 3 Цитокины и воспаление в слизистой бронхиального дерева при бронхо-обструктивном синдроме 27
Глава 2. Результаты собственных исследований 34
2.1 Общая характеристика наблюдаемых больных и методы исследования 34
2.2 Клиническая и лабораторная характеристика наблюдаемых детей 45
2.2.1 Клинико лабораторная характеристика детей с острым бронхитом 45
2.2.2 Клинико лабораторная характеристика детей с острым обструктивным бронхитом (12 эпизода бронхообструкции) 49
2.2.3 Клинико-лабораторная характеристика детей с острым обструктивным бронхитом (1эпизод бронхообструкции) и аллергической предрасположенно-стью 54
2.2.4 Клинико – лабораторная характеристика больных c бронхиальной аст-мой. 60
2.3.1. Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетатив-ного баланса и процессов пероксидации липидов и фосфолипидного состава эритроцитов при остром бронхите у детей раннего возраста. 66
2.3.2. Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетатив-ного баланса и процессов дестабилизации клеточных мембран эритроцитов при обструктивном бронхите (1-2 эпизода бронхообструкции) у детей ранне-го возраста . 73
2.3. 3 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетатив-ного баланса и процессов дестабилизации цитомембран эритроцитов при об-структивном бронхите с аллергической предрасположенностью у детей ран-него возраста. 80
2.3.4 Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетатив-ного баланса и процессов дестабилизации цитомембран эритроцитов при ин-фекционно индуцированной бронхиальной астме у детей раннего возраста.87
Заключение 95
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии бронхолегоч-ной патологии
- 3 Цитокины и воспаление в слизистой бронхиального дерева при бронхо-обструктивном синдроме
- Клинико лабораторная характеристика детей с острым обструктивным бронхитом (12 эпизода бронхообструкции)
- Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетатив-ного баланса и процессов дестабилизации клеточных мембран эритроцитов при обструктивном бронхите (1-2 эпизода бронхообструкции) у детей ранне-го возраста
Введение к работе
Актуальность исследования. В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни и длительное время протекает под маской обструктивного бронхита. [Мизерницкий Ю.Л., 2010]. В настоящее время для уточнения диагноза БА существуют рекомендации только для детей старше 2-3 лет. В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012г) предлагается использовать индекс риска астмы (Asthma Predictive Index (API)), в котором основополагающим признаком является 3-4-х-кратный эпизод БОС за год, не связанный с инфекцией. А диагностика вирус-индуцированной астмы у детей раннего возраста до сих пор не имеет четких критериев диагностики, что определяет актуальность проведенных исследований.
Основная роль в формировании БА отводится иммунологическому статусу ребенка и ключевую роль в этом процессе играет интерлейкин 4 (IL 4). Эффекты IL 2 и IL 10 при аллергических заболеваниях изучены недостаточно. Возможно, изучение их активности при ООБ и при вирус-индуцированном обострении БА у детей раннего возраста позволит выявить особенности запуска и течения воспалительного ответа в слизистой бронхиального дерева.
Воспалительный процесс, как известно, приводит к формированию гиперреактивности бронхиального дерева и проявлению БОС, в котором участвуют холинергический и адренергический механизмы. Активность фермента, гидролизирующего остатки АЦХ, сывороточная холинэстераза (ХЭ) опосредовано определяет парасимпатическую регуляцию функций внутренних органов [Дегтева С.А, 2008]. В исследованиях Стрюк Р.С. и Длусской И.Г. (2003г) показано, что адренергическая реактивность мембран эритроцитов ( АРМ), как модель, отражает характеристику рецепторного состояния симпато-адреналовой системы организма, в том числе и 2 адренергической гиперреактивности бронхиального дерева у детей с бронхообструктивным синдромом (БОС). В связи с этим, представляет интерес изучения этих показателей у детей раннего возраста при исследуемой бронхолегочной патологии.
В патогенезе БОС, в том числе и при БА важную роль играет и свободно-радикальное окисление липидов мембран, основным триггерным фактором которого, в первую очередь, может быть инфекция. Подвергающиеся пероксидации ненасыщенные липиды, являются источником БАВ, и в частности лейкотриенов (LTD4). В настоящее время остаются не изученными процессы пероксидации, протекающих в раздельных фракциях ненасыщенных и насыщенных липидов мембран при различных формах бронхитов у детей раннего возраста, что возможно, позволит определить критерии более ранней диагностики БА.
Цель исследования. Изучить показатели процессов пероксидации мембранных липидов, иммунологических показателей воспаления и вегетативного дисбаланса при различных формах бронхитов и определить их значение для диагностики БА у детей раннего возраста.
Задачи исследования.
-
Определить активность цитокинов IL 2 и IL 10 у детей раннего возраста при бронхитах и обострении БА.
-
Изучить адренергическую реактивность мембран эритроцитов и холинэстеразную активность плазмы, как относительные показатели вегетативной дисфункции бронхиального дерева у детей раннего возраста при бронхитах и при вирус-индуцированном обострении БА.
-
Изучить липидную структуру мембран эритроцитов у детей раннего возраста при бронхитах и при обострении БА на фоне острой респираторной инфекции.
-
Исследовать состояние активности ПОЛ в насыщенных и ненасыщенных жирных кислотах и показателей антиоксидантной защиты мембран эритроцитов у детей раннего возраста при бронхитах и при обострении БА на фоне острой респираторной инфекции.
-
На основании биохимических и иммунологических результатов исследования разработать модель математического прогнозирования атопической бронхиальной астмы, спровоцированной инфекцией у детей первых 3-х лет жизни.
Научная новизна исследования. Впервые исследована активность IL 2 и IL 10 в сравнительном аспекте при различных формах бронхитов и обострении БА на фоне респираторной инфекции у детей раннего возраста.
В работе впервые изучена активность АРМ Эц и сывороточной ХЭ у детей при БОС и остром бронхите, как относительных показателей адренергической и холинэргической гиперреактивности бронхиального дерева.
Впервые в настоящей работе проведено комплексное изучение показателей процессов пероксидации липидов с дифференцированным определением фракций насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, антиоксидантной защиты у детей раннего возраста при различных формах бронхитов и при обострении БА, индуцированной инфекцией.
В результате проведенных исследований новым является разработка математической модели прогноза раннего формирования БА, индуцированной инфекцией у детей первых 3-х лет жизни.
Положения, выносимые на защиту:
-
Мембранопатологические процессы у детей с БА, индуцированной инфекцией и обструктивным бронхитом с аллергической предрасположенностью характеризуются однотипными изменениями и, в первую очередь, связаны с пероксидацией ненасыщенных жирных кислот.
-
Установлено, что уровень IL 2 снижен у наблюдаемых пациентов, а уровень IL 10 повышен. Активность IL 2 и IL 10 в группе детей с обострением БА на фоне ОРИ и ООБ с аллергической предрасположенностью изменяется идентично.
-
Высокий уровень –АРМ Эц и достоверное увеличение сывороточной ХЭ у детей с клиническим проявлением БОС свидетельствуют о нарушениях адаптационно-трофических процессов в организме и вегетативном дисбалансе на уровне бронхиального дерева.
-
Математическая модель, разработанная на основе биохимических и иммунологических показателей у наблюдаемых детей, позволяет в 94,5% случаев даже при первом эпизоде бронхообструкции прогнозировать формирование БА у детей раннего возраста с ООБ на фоне атопии.
Практическая значимость работы. Исследование расширяет имеющиеся представления о ранней диагностике БА у детей раннего возраста.
Предложены критерии прогностического формирования групп риска по развитию БА у детей в возрасте до 3-х лет.
Установлено, что дети, начиная с первых месяцев жизни, имеющие отягощённый семейный и аллергологический анамнез при возникновении первого эпизода БОС должны быть консультированы аллергологом.
Учитывая ранний возраст детей, особенно из групп риска по БА, разработана и апробирована математическая модель с прогнозируемым результатом 72,7%, а верификацией диагноза 79,7%.
Апробация результатов. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые здоровьесберегающие тенденции в фармации и медицине». Воронеж, 26-27 апреля, 2011г; Научно- практической конференции Союза педиатров России, «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии», Ханты-Мансийск, 26-27 апреля, 2010г; Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии» г.Тюмень, 27 ноября, 2009г.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в работе педиатрической амбулаторно-поликлинической службы Центра охраны здоровья детей ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», ММАУ «Городская поликлиника №5». Полученные результаты включены в учебный процесс на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внедрение результатов подтверждено актами о внедрении.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано: 9 работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 144 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 56 таблиц, 10 рисунков.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран лично автором, обработан и проанализирован лично автором в объеме 70 %.
Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии бронхолегоч-ной патологии
В последние десятилетия, преимущественно в развитых странах, отме-чается резкое увеличение частоты аллергических болезней. Наиболее соци-ально и экономически значимой является БА. В клинической практике, к со-жалению, БА часто не диагностируют, подменяя диагноз понятием «обструк-тивный синдром», рецидивирующий обструктивный бронхит и т.д. Диагноз БА запаздывает, как правило, на 45 лет и более [7, 13, 48]. Бронхиальная ас-тма у детей это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллер-гическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или уду-шья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловлен-ной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима [75].
В «Глобальной стратегии по диагностике и лечению БА у детей 5 лет и младше» (2012г) с целью распознавания диагноза астмы рассматриваются фенотипы одышки в зависимости от частоты и их продолжительности: эпи-зодическая одышка и многократная. Эпизодическая – чаще связана с клини-ческими признаками простуды, т.е. респираторной инфекцией, а многократ-ная включает сохранение симптомов кашля и хрипов между эпизодическими обострениями, и могут провоцироваться физической нагрузкой, психоген-ными факторами и др. Американские исследователи выделяют 3 фенотипа: переходные хрипы (симптомы начинаются и заканчиваются до 3-х летнего возраста; стойкие хрипы (хрипы начинаются в возрасте до 3 лет и продолжа-ются старше 6 лет); поздние хрипы (хрипы формируются в возрасте после 3-х лет). Клиническая значимость выделения фенотипов одышки в диагностике БА детей раннего возраста до сих пор изучается и оценивается неоднозначно, но дети, страдающие астмой, могут иметь любой из выше приведенных фе-нотипов, хотя астма развивается значительно реже у детей с эпизодическим и переходным вариантом [168, 182, 190]. Поставить предварительный диагноз БА ребенку 25 лет со свистящим дыханием проще при наличии определенных факторов риска. К ним относит-ся семейный анамнез БА, сопутствующая атопическая экзема (атопический фенотип), положительные результаты кожных проб на аллергены, ежеднев-ные (персистирующие) эпизоды свистящего дыхания и отклик на пробное лечение бронходилататорами [87]. Однако на сегодняшний день отсутствует четкое обоснование того, насколько частыми должны быть эпизоды обструк-ции бронхов у ребенка перед тем, как начать ему длительную терапию инга-ляционным кортикостероидом или антагонистами рецепторов лейкотриенов. При этом рекомендуется рассматривать вопрос о диагностике бронхиальной астмы у детей в возрасте до 2 лет при наличии у него более 3 документиро-ванных эпизодов обратимой обструкции бронхов в течение 6 месяцев [140, 156, 169].
В согласованном отчете европейской ассоциации практикующих аллер-гологов (PRACTALL, 2008г), а также в национальной программе «Бронхи-альная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012г) выделяют различные фенотипы БА с учетом возраста ребенка и пусковых факторов. Распознавание этих различных фенотипов и тяжести заболевания может по-мочь в более точной оценке прогноза и стратегий терапии заболевания. В первую очередь рассматривается возможность наличия вирус-индуцированной бронхиальной астмы и бронхиальной астмы, индуцирован-ной физической нагрузкой, в зависимости от фактора, провоцирующего по-явление симптоматики заболевания. Кроме того, выделен фенотип БА, инду-цированной аллергеном, а также БА неясной этиологии (эозинофильный и неэозинофильный). В последнем случае возможен широкий спектр этиологи-ческих факторов, включая экспозицию неизвестным аллергенам или раздра-жающим веществам. Для любого из этих фенотипов является возможным на-личие у ребенка атопических состояний, что также должно быть проверено [140].
Кроме клинико-анамнестических маркеров формирования БА в детском возрасте изучаются и специфические маркеры. Основным биомаркером БА признано повышение уровня IgE, также количество нейтрофилов и эозино-филов в БАЛЖ может отражать выраженность аллергического воспаления. Кроме того, в качестве биомаркеров были предложены уровни оксида азота и углерода в выдыхаемом воздухе, эозинофилия может быть полезна для мони-торинга ответа на лечение БА, также IL-5 [68].
На сегодняшний день известно, что высокий уровень эозинофильного катионного белка (ESP) в сыворотки крови и носоглотке (NPA-ESP) младен-цев с вирусными заболеваниями является независимым фактором риска раз-вития персистирующей астмы, но не совсем чувствительным из-за сложности стандартизации методов определения [172]. Редко выполняется биопсия стенки дыхательных путей в этом возрасте и только по строгим показаниям, поэтому патогенез свистящего дыхания у таких детей изучен слабо. Большая часть подобных исследований проводится у детей, начиная с 5-ти летнего возраста, с уже установленным диагнозом БА [156]. Доказано, что БА у детей является мультифакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью, реализация которой осуществляется под воздействием факторов внешней среды. При этом генетический компо-нент развития бронхиальной астмы представлен комплексным эффектом раз-личных генов, каждый из которых не способен вызывать болезнь, но их оп-ределенные комбинации отвечают за повышенную или пониженную вероят-ность индивидов заболеть при действии соответствующих факторов внешней среды [48, 68].
3 Цитокины и воспаление в слизистой бронхиального дерева при бронхо-обструктивном синдроме
При сниженной адренореактивности количество адренорецепторов на мембранах эритроцитов снижено (десенситизация), связывание адреноб-локатора уменьшается и осморезистентность эритроцитов повышается в меньшей степени. В соответствии с условиями метода определения величины АРМ при этом превышают 20 усл. ед. Для выполнения анализа использо-вались наборы реагентов « БЕТА АРМ АГАТ» (Москва).
Определение продуктов пероксидации эритроцитов проведено спек-трофотометрическим методом И.А. Волчегорского с сотр.,(1989) в модифи-кации. Особенностью данного метода является то, что после экстракции ли-пидов смесью гептан – изопропанол содержание липопероксидов определяют отдельно в гептановой и изопропанольной фазах экстракта на длинах волн 220, 232, 278 и 420 нм. Раздельная регистрация продуктов ПОЛ в гептане и изопропаноле дает возможность более дифференцировано оценивать их со-держание по степени насыщенности и окисленности. Это связано с тем, что изопропанолом экстрагируются преимущественно липиды, содержащие не-насыщенные жирные кислоты, в том числе те, которые образовались в ре-зультате процессов пероксидации, а в гептановой фазе преобладают соеди-нения с насыщенными жирными кислотами. Результаты выражают в едини-цах оптической плотности – Е.
Анализировались следующие группы веществ: Е220 вещества с изо-лированными двойными связами (ИДС), потенциальные продукты ПОЛ; Е232 диеновые конъюгаты (ДК) – первичные продукты ПОЛ содержащие остат-ки жирных кислот с сопряженными двойными связами, т.е. метаболически неустойчивые и подвергающиеся дальнейшее пероксидации и разрушению; Е278 – сумма кетодиенов и сопряженных триенов (КД+СТ). Кетодиены мета-болически активные вещества, которые содержат кетогруппу и далее разру-шаются в цепных реакциях свободнорадикального окисления (СРО). Сопря-женные триены так же метаболически очень активные продукты пероксида-ции и могут так же разрушаться по пути СРО. Но в то время, они являются соединениями необходимыми для синтеза лейкотриенов и простагландинов, т. е их образование является необходимым звеном в формировании защит-ных реакций. На длине волны 420 нм – Е420 регистрируют шиффовы основа-ния (ШО) – продукты нейтрализации токсичных веществ образующихся в реакциях пероксидации, их классифицируют как шлаки, балласт, подлежа-щий выведению из организма.
Результаты замеров оптической плотности использовались далее для расчетов индексов окисленности липидных компонентов (ИОЛ) гептановой и изопропанольной фаз: ИОЛГ232, ИОЛГ278, ИОЛИ232, ИОЛИ278. Индексы рас-считывали как отношение содержания продукта ПОЛ к содержанию веществ с изолированными двойными связами (ИДС). Для гептановой связи ИОЛГ232 = Е232/ Е220 и ИОЛГ278= Е278/ Е220. Для изопропанольной фазы ИОЛИ232= Е232/ Е220 и ИОЛИ278= Е278/ Е220 Раздельная регистрация продуктов ПОЛ дает так же возможность оце-нить степень ненасыщенности (СНН) липидов изопропанольной фазы отно-сительно гептановой на разных длинах волн. СНН220= Е220И / Е220Г; СНН232= Е232И / Е232Г; СНН278= Е278И / Е278Г [45 ,113].
Способность к антирадикальной и антиперекисной защите красных клеток крови оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД) и ката-лазы (Кат). Супероксиддисмутаза (КФ 1.15.1.1) катализирует реакцию дис-мутации двух молекул супероксиданионрадикала до относительно менее ре-акционных метаболитов – молекулярного кислорода и перекиси водорода. Принцип метода определения активности СОД [18] основан на ингибирова-нии процесса восстановления нитросинего тетразолия в фотохимической системе рибофлавин свет –N-N-N-N- тетра-этилендиамин – кислород в присутсвии ферментного препарата. Активность фермента оценивают по степени торможения реакции восстановления % торможения.
Каталаза (перекись водорода – оксидоредуктаза, КФ 1.11.1.6) катализи-рут разрушение перекиси водорода до воды и молекулярного кислорода. Принцип метода определения активности фермента [148] основан на способ-ности каталазы, разрушать перекись водорода: изменение концентрации по-следней в среде инкубации регистрируется спектрофотометрически на длине волны 220нм. Активность фермента выражена в млмоль/ мл/ мин.
Клинико лабораторная характеристика детей с острым обструктивным бронхитом (12 эпизода бронхообструкции)
Установлено, что в группе пациентов с острым бронхитом ИОЛКД+СТ в изопропанольной фазе увеличивается, а гептане снижается (р=0,000; 0,011 соответственно). Это полностью согласуется с закономерностями высокой патологической активности процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов у де-тей с острым бронхитом, в первую очередь, в ненасыщенных и полиненасы-щенных липидах, поскольку доля первичных и вторичных продуктов ПОЛ в изопропаноле растет по отношению к окислительному потенциалу (ИДС).
Возможно, в острый период заболевания у детей раннего возраста, вслед-ствие снижения эффективности окислительного фосфорилирования включа-ются компенсаторные механизмы, приводящие к увеличению кислородных радикалов, что стимулирует процессы ПОЛ [7]. В большей степени этому процессу подвержены ненасыщенные жирные кислоты и в эритроцитах па-циентов исследуемой группы возрастает доля насыщенных жирных кислот, а разрушаются и удаляются преимущественно ненасыщенные липидные ком-поненты.
Более детально относительное содержание ненасыщенных жирнокислот-ных остатков, подвергающихся пероксидации и удалению из мембранных комплексов эритроцитов, отражает показатель степени ненасыщенности ос-татков жирных кислот (СННожк) для ИДС, ДК и (КД+СТ).
Показатели Группы наблюдения Контрольнаягруппа n=25 Острый бронхит n =15 р СННожк 220СННожк 232СННожк 278 50,0±19,5817,1±2,058,0±0,5 2,6±0,681,8±0,0012,01±2,73 0,0000,0 При остром бронхите отмечается снижение показателей СННожк для перечисленных потенциальных, первичных и вторичных продуктов СРО со статистически значимыми различиями.
Активность процессов ПОЛ в значительной степени определяется со-стоянием антиоксидантной и антиперекисной защиты клеточных структур мембран эритроцитов. Для оценки данной системы у наблюдаемых детей проведено определение активности ведущих ферментов антиоксидантной и антиперекисной защиты – СОД и каталазы. Результаты представлены в табл. 26.
По данным таблицы следует, что у детей с острым бронхитом в начале заболевания СОД практически не меняются, на фоне резкого снижения ак-тивности каталазы (р=0,012) в сравнении с группой здоровых детей. Таблица 26.
Показатели активности антиоксидантной и антиперекисной системы мембран эритроцитов у больных с острым бронхитом Изучаемые показатели Группы наблюдения Контрольнаягруппа n=25 Острый бронхитn =15 р СОД % торможения 40,2±3,26 41,1±0,59 Каталаза млмоль/мл.мин. 2,15±0,13 1,59±0,17 0,012
По данным таблицы следует, что у детей с острым бронхитом в начале заболевания активность СОД практически не меняется, на фоне резкого сни-жения активности каталазы (р=0,012) в сравнении с группой здоровых детей. Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что как антиок-сидантная, так и антиперекисная защита мембран эритроцитов у детей ранне-го возраста с острым бронхитом недостаточна, что и определяет интенсив-ность перекисного окисления в большей степени ненасыщенных жирнокис-лотных компонентов.
Высокая активность ПОЛ на фоне сниженной активности антиперекисной защиты не может не повлиять на содержание фосфолипидов мембран эрит-роцитов. Результаты данных исследований представлены в табл. 27.
Так, в мембранах эритроцитов отмечается снижение фракции фосфати-дилэтаноламина (р=0,016) у пациентов исследуемой группы, как легко окис-ляемых фосфолипидов. Одновременно определяется статистически досто-верное повышение фракций фосфатидилсерина и лизофосфатидилхолина (р=0,05; 0,017). Повышенное содержание фракции ЛФХ в мембранах эритро-цитов у больных свидетельствует о выраженных мембранопатологических процессах уже в первые дни острого инфекционного заболевания.
Таким образом, у детей с острым бронхитом при изучении иммуноло-гических маркеров клеточного взаимодействия определяется разнонаправ-ленное изменение изучаемых цитокинов, что говорит об иммунологической незрелости иммунного ответа у детей раннего возраста, в частности о недос-таточной стимуляции и дифференцировки Влимфоцитов в антителпродуци-рующие плазматические клетки и подавление активности Th1 иммунного от-вета [73,122, 130].
Показатели вегетативной иннервации бронхиального дерева у детей раннего возраста с острым бронхитом меняются незначительно и характери-зуют умеренные адаптационно трофические изменения в начале заболева-ния.
На уровне фосфолипидной структуры мембранного комплекса у детей в данной группе в эритроцитах происходят изменения, характеризующие включение адаптационно компенсаторного механизма.
Процессам ПОЛ более активно подвержены ненасыщенные жирные кислоты и в мембранах эритроцитов пациентов исследуемой группы, о чем свидетельствует нарастание доли насыщенных жирных кислот. Антиоксидантные и антиперекисные системы защиты у детей раннего возраста даже при простом бронхите недостаточна, в связи, с чем и происхо-дит активное разрушение в мембранах эритроцитов ненасыщенных жирных кислот. Полученные данные необходимо учитывать при проведении патогене-тической терапии и в процессе реабилитации детей, перенесших острый бронхит в раннем возрасте.
Характеристика некоторых показателей иммунного статуса, вегетатив-ного баланса и процессов дестабилизации клеточных мембран эритроцитов при обструктивном бронхите (1-2 эпизода бронхообструкции) у детей ранне-го возраста
Наибольшая частота инфекционной патологии в анамнезе жизни на-блюдалась у детей с ООБ (1,2) и в группе детей с БА (1,1). Дети с БА имели в анамнезе также 3 и более эпизодов ООБ. Сопутствующие аллергические за-болевания и аллергические реакции отмечались у всех пациентов с БА (1,0). У детей с ООБ и аллергической предрасположенностью в анамнезе отмеча-лись только аллергические реакции в виде пищевой аллергии (0,89) или ал-лергии на медикаменты (0,11). Таким образом, при сравнительном анализе анамнеза жизни исследуе-мых групп детей отличительной особенностью является отягощенный пре – и интранатальный период, а также, высокая часота заболеваемости ОРИ (1,1) у детей с ООБ по сравнению с другими группами. А у детей с БА, из сопутст-вующих заболеваний, отмечалось формирование атопического дерматита, аллергического ринита, и конъюнктивита [37, 75].
При сравнении клинической симптоматики, рентгенологических и ла-бораторных данных всех исследуемых групп пациентов можно сказать, что этиологическим фактором заболевания была респираторная инфекция (ви-русная или бактериальная), т.к. у всех исследуемых пациентов имелись явле-ния интоксикации, температура, катаральные проявления, изменения в ОАК в виде лейкопении с лимфоцитозом или лейкоцитоза с нейтрофильным сдви-гом (табл. 53).
Клиническая картина БОС у детей с ООБ, ООБ и аллергической пред-расположенностью, а также у детей с обострением БА практически не отли-чалась и характеризовалась наличием приступообразного непродуктивного кашля, экспираторной одышки, с участием вспомогательной мускулатуры, коробочным звуком при пальпации, сухими свистящими и влажными хрипа-ми в легких при аускультации. Рентгенологические данные, также соответст-вовали клиники БОС. Клинические критерии дифференциальной диагности-ки представлены в табл. 54.
Сопутствующие аллергические заболевания: - аллергический ринит, атопиче-ский дерматит- острые аллер-гические реак-ции 18(1,0) 24(1,0) р6 – статистически значимые различия между ООБ с аллергической предрасполо-женностью и БА
Из представленной таблицы видно, что у детей в группе с ООБ на фоне инфекции произошло присоединение БОС на 2-3 сутки заболевания. А в группе детей с ООБ и аллергической предрасположенностью БОС присоеди-нился в более ранние сроки – на 1-2 сутки, что, возможно, больше характерно для формирования БА. Кроме того, у этих больных был зафиксирован пер-вый случай БОС, и не у всех детей прослеживался семейный атопический анамнез. Таким образом, в группе детей с ООБ и аллергической предрасполо-женностью поставить и обосновать диагноз БА с учетом индекса риска астмы (API) не возможно [75]. В связи с поставленной целью и данными клинического анализа, в на-стоящей работе проведено сравнительное исследование уровня цитокинов IL2 и IL10 у детей раннего возраста (до 3-х лет) при ОБ, ООБ, ООБ с аллер-гической предрасположенностью и БА в периоде обострения на фоне ОРИ. Установлено, что уровень IL2 умеренно снижен при остром бронхите в срав-нении с группой контроля (р=0,298), и значительно снижен при заболеваниях бронхов, протекающих с обструктивным синдромом, особенно при БА как в сравнении с острым бронхитом (р=0,001), так и с группой здоровых детей (р=0,000). Отмечаются достоверные различия показателя IL2 при БА и ООБ (р=0,021). Различия уровня исследуемого цитокина у пациентов с БА и ООБ с аллергической предрасположенностью статистически незначимы (р=0,423), что говорит об однонаправленной активности IL2 у детей с IgE – зависимым иммунным ответом. Данные представлены на рис.2. Это говорит о низкой ак-тивности Th1, секретирующих IL2 и INF и снижении функции клеточного и противовирусного иммунного ответа у исследуемых групп детей с БА и ООБ с аллергической предрасположенностью. А также опосредовано свиде-тельствует о высокой активности Т-хелперов 2-го типа, синтезирующих IL 4, IL 5, IL10, IL 13 и IL 25 [122, 130, 134]. Снижение IL-2 при бронхиальной ас-тме у детей различной степени тяжести определяли и другие исследователи [20, 63,111]. Данные подтверждаются результатами следующего исследова-ния. Уровень IL10 у всех детей исследуемых групп значительно выше кон-трольной (р 0,05), особенно в группах с ОБ и ООБ, что характеризует моби-лизацию противовирусного иммунного ответа детского организма. Данные представлены на рис. 3. У детей же с ООБ с аллергической предрасположен-ностью и при обострении БА на фоне ОРИ, активация противовирусного им-мунного ответа недостаточна, т.к. уровень IL10 у исследуемых пациентов снижен в 2 раза в сравнении с группами острого и обструктивного бронхита (р1=0,001; р2=0,000), что, возможно, указывает на изменения в системе цито-киновой регуляции, характеризующие нарушения иммунных механизмов, необходимых для элиминации как аллергенов, так и инфекционных агентов. Вероятно, исследуемый показатель иммунного статуса IL10, может служить ранним маркером инфекционно–зависимой БА у детей раннего возраста. При проведении корреляционного анализа с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмана определяется умеренная положительная корреляцион-ная двухсторонняя связь между IL2 и IL10 во всех группах с БОС (rs =0,340, при р=0,009). Это, возможно, отражает подавление интерлейкином 10 про-дукции IL 2 [2, 31, 130].
Наши данные полностью согласуются с исследованиями отечествен-ных и зарубежных авторов. Уровень IL10 был существенно повышен по сравнению с референтной группой и зависим от длительности сочетанного течения атопических болезней (БА и АД) и в исследованиях А.В Горюнова (2010г.) [31]. По данным академика А.Г.Чучалина (2007г.) [130] у взрослых пациентов с БА также отмечался высокий уровень IL10.Одновременно отме-чалось снижение уровня интерферонагамма (активность ИФН - определя-ет полноценность защитных функций макрофагов). У детей с БА на фоне АД и с частыми ОРИ снижение уровней ИФН - было наиболее выраженным. Установлено одновременное повышение уровня IL10 приводит к активации Тh 2 типа [50]. Кроме того, степень повышения IL10 определяется длитель-ностью заболевания и свидетельствует о переходе от реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладанию кле-точно опосредованного иммунного ответа [130].
