Введение к работе
Актуальность исследования. Врожденная инфекционная патология у детей является одной из наиболее сложных и чрезвычайно важных медико-социальных проблем современной педиатрии и неонатологии. Врожденная инфекция выявляется у 27,4–36,6% новорожденных, при этом инфекционная патология занимает ведущее положение в структуре перинатальной смертности, обусловливая от 11% до 45% потерь, мертворождаемость достигает 14-18%, а удельный вес врожденных инфекций в структуре младенческой смертности составляет от 10 до 61% (А.Н. Стрижаков с соавт., 2006; С.В.Сучков с соавт., 2007; И.В.Бахарева, 2009; П.В.Буданов, 2010; Ожегов А.М., 2011; И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 2011; М.А.Суслова, 2012; И.Н.Трошина, 2012; C. Johnston et al., 2008; W.J. Muller et al., 2010).
В настоящее время в структуре врожденной инфекционной патологии возросла роль герпесвирусных инфекций, ведущими из которых являются цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1,2 типа (ВПГИ). Эти заболевания у новорожденных характеризуются склонностью к генерализации, высокой частотой поражения ЦНС, трудностью диагностики, прогнозирования течения, высокой частотой инвалидизации и снижением качества жизни в целом (Н.В.Орджоникидзе с соавт., 2005; А.Я.Сенчук, З.М.Дубоссарская, 2005; И.И. Бочарова с соавт., 2007; Д.Н. Дегтярев с соавт., 2007; Т.И.Долгих, 2008; Э.Н.Симованьян, 2011; З.С.Гаджиева, P.P.Климова, 2009; Ю.В.Казарова, 2009; А. К.Максутова, 2009; О. В. Островская, 2009; Г.В.Яцык, 2009; И.В.Абрамова, 2010; Ю.В.Лобзин с соавт., 2010; М. Ю.Новиков, 2011;О.Picone et al., 2005; M.Abdel-Latif, E.Sugo, 2010; D.W.Dye, G.T.Simmons, 2010; С.А. S.U., 2012).
Учитывая, что в реализации инфекционного процесса ведущая роль отводится состоянию защитных сил организма, изучению иммунного статуса новорожденных при ЦМВИ и ВПГИ посвящено большое количество исследований, касающихся преимущественно адаптивного иммунитета (Кравченко Л.В.,2009; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2011; Ожегов А.М., 2011; Суслова, М.А., 2012; Трошина И. Н., 2012; Л.В. Ковальчук с соавт., 2010; B.Morein et al., 2007; S. Koyama et al., 2008). В последние годы в работах К.А. Лебедева и соавт. (2009), С.А.Пономарева (2011), А.Iwasaki et al. (2004), B. A. Beutler (2009), H.Kumar et al. (2009), T.R.Kollmann,О.Levy (2012), C.C. Lee et al. (2012) показана важная роль врожденной иммунной системы как в борьбе с патогенными микроорганизмами, так и в активации и регуляции системы приобретенного иммунитета.
В системе врожденного иммунитета большое значение отводится Toll - подобным рецепторам (TLR), связывание которых микробными продуктами приводит к воспалительному ответу, опосредованному продукцией цитокинов, что в дальнейшем определяет характер, направление и интенсивность адаптивного иммунного ответа (П.Г.Назаров, 2005; И.Г.Козлов, 2010; F.Sandor, M.Buc, 2005; T.Kawai, S.Akira, 2007; S.Koyama et al., 2008; L.A. O’Neill, 2008; J.M.Thompson, A.Iwasaki, 2008; D.E.Zak, A.Aderem, 2009; R.Barbalat et al., 2009; N.Dietrich et al., 2010; et al., 2012). В последние годы накапливаются сведения, свидетельствующие о том, что дефекты в системе TLR - снижение их экспрессии и функции в силу мутаций/полиморфизмов или эпигенетических нарушений регуляции TLR лежит в основе развития иммунодефицитных состояний, реализации и генерализации инфекции (О.А.Ганковская, 2007; Р.М.Хаитов, 2010; S.C.Corr, L.A.J.O’Neill, 2009; J.J. Khoo et al., 2011).
В этой связи актуальным является изучение ключевых механизмов иммунопатогенеза врожденной ЦМВИ и ВПГИ, обусловливающих супрессию иммунного ответа и, следовательно, приводящих к генерализации и неблагоприятному исходу этих заболеваний.
Цель исследования: выявление патогенетических механизмов развития врожденной генерализованной цитомегаловирусной и герпетической инфекции у новорожденных детей и разработка иммунологических критериев формирования и прогноза течения заболевания.
Задачи исследования:
1.Выявить особенности клинического течения врожденной генерализованной ЦМВИ и ВПГИ у детей первых трёх месяцев жизни.
2.Определить уровень экспрессии TLR-2, TLR-4, TLR-6 мононуклеарами периферической крови и частоту встречаемости полиморфизма их генов у наблюдаемых новорожденных.
3.Оценить параметры иммунного статуса, содержание Т-регуляторных клеток и характер нарушений процессов апоптоза на основании определения CD95+, AnnexinV+, PI+ у данного контингента детей.
4.Определить содержание в сыворотке крови моноцитарного хемо-аттрактантного протеина- 1 (MCP-1), интерлейкинов – 4, 6, 8, 12, интерферонов и у детей с генерализованной ЦМВИ и ВПГИ в динамике первых трех месяцев жизни.
5.Установить корреляционные взаимосвязи между параметрами врожденного и адаптивного иммунитета у наблюдаемых детей.
6.Разработать иммунологические критерии формирования и прогноза течения врожденной генерализованной ЦМВИ и ВПГИ у новорожденных детей.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые:
- проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование в аспекте изучения взаимодействия врожденного и адаптивного иммунитета у детей первых 3-х месяцев жизни с генерализованной ЦМВИ и ВПГИ, позволившее установить новые патогенетические механизмы формирования данной патологии;
- выявлены значимые маркеры развития врожденной генерализованной ЦМВИ с полной клинической симптоматикой у новорожденных в виде снижения экспрессии TLR-2 и TLR-6 на моноцитах, полиморфизма Ser249Pro гена TLR-6, снижения уровня NK-клеток с усилением маркеров поздней активации CD95+ на их поверхности, снижения IFN-, IFN-, повышения маркеров апоптоза лимфоцитов AnnexinV+PI+, количества Т-регуляторных клеток, повышения уровня IL-4, IL-6, IL-8, MCP-1, приводящие к редукции противовирусного иммунного ответа; при ЦМВИ с неполной клинической симптоматикой отмечается только снижение IFN- и повышение IL-6;
- показано, что наиболее значимыми причинами развития врожденной генерализованной ВПГИ является снижение экспрессии TLR-2 на моноцитах, наличие полиморфизма Arg753 Gln гена TLR-2, снижение относительного количества CD3+, снижение CD25+ на поверхности NK-клеток, снижение продукции IFN-, IFN -, IL-12 в сочетании с повышением маркеров апоптоза лимфоцитов AnnexinV+PI+ и повышением уровня IL-4, IL-6, MCP-1;
- выявленное повышение синтеза МСР-1 при ЦМВИ приводит к усилению вирусной репликации и сдвигу дифференцировки Т-хелперов в направлении Th2, не обеспечивающих формирование эффективного противовирусного иммунного ответа;
- установлено, что повышение количества Т-регуляторных клеток и IL-4 способствует формированию супрессивного иммунофенотипа при врожденной генерализованной ЦМВИ и ВПГИ;
- выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями врожденного и адаптивного иммунитета, отражающие угнетение ранних этапов иммунного ответа, нарушение эффекторной функции иммунокомпетентных клеток, нарушение режима иммунорегуляции при герпесвирусной инфекции;
- разработаны иммунологические критерии формирования и прогноза течения врожденной генерализованной ЦМВИ и ВПГИ у новорожденных детей.
Практическая значимость
1. Разработаны иммунологические критерии формирования врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции с полной клинической симптоматикой: повышение содержания CD16+CD95+, AnnexinV+PI+,T-регуляторных клеток, IL-8.
2. Разработаны иммунологические критерии формирования врожденной генерализованной герпетической инфекции: снижение экспрессии TLR-2, снижение CD16+CD25+, повышение уровня IL-6.
3. Выявлены ранние маркеры стойкого сохранения клинической симптоматики к концу острого периода врожденной генерализованной инфекции:
ЦМВИ - снижение уровня IFN-;
ВПГИ - повышение содержания Т-регуляторных клеток.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности клинического течения врожденной генерализованной ЦМВИ и ВПГИ ассоциированы с различными вариантами иммунного реагирования.
2. У детей с врожденной генерализованной ЦМВИ с полной клинической симптоматикой ведущим в формировании врожденного и адаптивного иммунного ответа является снижение экспрессии TLR-2 и TLR-6 на моноцитах, наличие полиморфизма Ser249Pro гена TLR-6, снижение уровня NK-клеток с усилением маркеров поздней активации CD95+ на их поверхности, снижение IFN-, IFN-, повышение маркеров апоптоза лимфоцитов AnnexinV+PI+, количества Т-регуляторных клеток, повышение уровня IL-4, IL-6, IL-8, MCP-1, а при ЦМВИ с неполной клинической симптоматикой - снижение уровня IFN-, повышение маркеров ранней активации CD25+ на поверхности СD16+, повышение уровня уровня IL-6 и IgM.
3. Врожденная генерализованная ВПГИ формируется у детей на фоне нарушения ранних этапов врожденного иммунного ответа (снижение экспрессии TLR-2 на моноцитах, наличие полиморфизма Arg753Gln гена TLR-2), снижения продукции IFN-, IFN- и IL-12, дисбаланса в клеточном и гуморальном звене иммунной системы (снижение относительного количества CD3+ и активационных маркеров CD25+ на поверхности NK -клеток, в сочетании с повышением маркеров апоптоза лимфоцитов AnnexinV+PI+, количества Т-регуляторных клеток, уровня I -4, IL-6, MCP- 1).
Апробация работы. Основные положения работы представлены на V Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины, Москва, 2010; IX Российском Конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва , 2010; XV Международном Конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Дубай, ОАЭ, 2010; Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии», Новосибирск, 2010; I Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященный 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины, Москва, 2011; IV Всероссийском образовательном Конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и и респираторной аллергии, Москва, 2011; Национальной конференции «Клиническая иммунология и аллергология практическому здравоохранению», Москва, 2012; VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии», Пятигорск, 2012; XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии», Москва, 2013; Региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения», г.Ростов-на-Дону, 2013; V Конгрессе Федерации педиатров стран СНГ и VI Конгрессе педиатров и неонатологов Республики Молдова,Кишинев,2013; XI Всемирном Конгрессе по перинатальной медицине, Москва, 2013.
Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс педиатрического отдела, а также в практику отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава России.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 7 – в журналах из перечня ВАК.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14), содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы, включающей 198 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 16 рисунками.
