Введение к работе
Актуальность темы
Новорожденные дети имеют ряд морфо-функциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (ПН) [4, 15, 16, 18, 24, 34]. На воздействие таких неблагоприятных факторов как гипоксия, гиповолемия, гипотензия, шок, сепсис организм ребенка отвечает снижением почечной функции (функциональная ПН), которое при отсутствии своевременной коррекции может перейти в ренальную ПН. У новорожденных чаще встречается неолигурическая острая почечная недостаточность (ОПН), которая при отсутствии должного контроля биохимических показателей остается нераспознанной [5, 28]. Консервативное лечение ПН, перешедшей из функциональной в ренальную, предполагает значительное сокращение вводимого объема жидкости. Это затрудняет лечение таких пациентов, в том числе не позволяет обеспечить их нутритивные потребности, что утяжеляет их состояние, и, в большинстве случаев, приводит к гибели ребенка. Своевременно начатая заместительная почечная терапия (ЗПТ) позволяет проводить лечение в полном объеме [16, 38, 89, 117].
Уровень современного развития медицинских технологий в настоящее время позволяет не только выхаживать глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, но и проводить ЗПТ у таких детей [47, 91].
Отдельной проблемой неонтологии и педиатрии является выхаживание детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), развившейся в раннем возрасте. Потребность в проведении ЗПТ у таких детей может возникнуть как в раннем неонатальном периоде, так и в течение первых нескольких месяцев, а иногда и лет жизни .
Своевременная коррекция метаболических нарушений позволяет избежать таких грозных осложнений как артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеодистрофия, задержка роста и развития [224] и начать диализ у ребенка в более сохранном состоянии.
Несмотря на высокий уровень развития современных медицинских технологий до сих пор не разработаны алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения больных с ОПН и ХПН раннего возраста, нет общепринятых рекомендаций, позволяющих клиницисту четко определить время начала и выбрать метод ЗПТ [224]
Цель работы:
Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать тактику лечения ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Задачи исследования:
Выявить группы риска по развитию почечной недостаточности у новорожденных и детей первого полугодия жизни
Определить основные показания к началу заместительной почечной терапии при ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности
Сравнить результаты применения разных видов заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни
Определить предикторы неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первых месяцев жизни с почечной недостаточностью
Разработать алгоритмы ведения детей раннего возраста с почечной недостаточностью
Научная новизна:
На основании клинико-лабораторных данных определена тактика ведения пациентов раннего возраста с почечной недостаточностью, сформулированы прогностические критерии исхода.
Разработан алгоритм ведения детей раннего возраста с ОПН и ХПН.
Впервые определены показания к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни при ОПН и ХПН.
Определена тактика ведения детей раннего возраста с хронической болезнью почек в стадии ХПН на фоне пороков развития мочевой системы, позволяющая прогнозировать длительную реабилитацию пациентов (диализ с последующей трансплантацией). Комплексное ведение детей с ХПН включает: адекватную нутритивную поддержку, медикаментозное лечение, заместительную почечную терапию (перитонеиальный и гемодиализ, продленную вено-венозную гемо(диа) фильтрацию).
Практическая значимость:
Определены группы риска по развитию почечной недостаточности и разработаны факторы неблагоприятного прогноза для детей первых месяцев жизни с острой и хронической почечной недостаточностью
Выделены четкие показания к началу заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с ОПН и ХПН.
Разработаны алгоритмы терапевтического ведения новорожденных и детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью.
Рекомендуемая стратегия позволяет ребенку не только дожить до трансплантации (ранее дети были лишены такой возможности), но и избежать развития тяжелых осложнений, таких как выраженная гипотрофия, задержка психомоторного развития, анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия с последующим развитием сердечной недостаточности, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Наличие данных осложнений существенно ухудшало прогноз, ограничивало возможности трансплантологов, повышало интра- и послеоперационную летальность, ухудшало качество жизни пациентов после трансплантации.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ святого Владимира, отделения гемокоррекции и детского диализа Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 РГМУ в присутствии сотрудников РДКБ и ДГКБ святого Владимира 22 июня 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на 5-ой и 6-ой международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (2006 и 2008 гг, Москва); на московском обществе детских нефрологов (15 марта 2007 г, Москва); на ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2006 г, Москва); на конференции « (2008г, Марбелья, Испания); на конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (2009г, Москва).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 3 из которых - в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … зарубежных источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.
