Введение к работе
Актуальность темы
Трансплантация печени (ТП) является единственным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени у детей (Otte J.B., 2004; Готье С.В., 2006). С развитием новых хирургических технологий, тщательным отбором пациентов, появлением новых лекарственных препаратов, совершенствованием стандартов послеоперационного наблюдения процент выживания после трансплантации увеличивается (Emond J.C., 1993; Inomata Y., 1996). В настоящее время выживание больных в течение года после операции превышает 90%, а пятилетнее - составляет более 80% (Otte J.B., 2004; Muiesan P., 2007). Вместе с тем, доля больных, умирающих в ожидании донорского органа, достаточно высока, что определяет важность своевременной оценки факторов риска летального исхода. У взрослых и детей старшего возраста для оценки тяжести заболевания печени, состояния больного и прогноза выживания в период ожидания трансплантации широко применяется шкала Чайлд-Пью (Sherlock Sh., 1999). Одним из показателей в данной шкале является степень выраженности энцефалопатии, определение которой затруднительно у детей раннего возраста. Поэтому в педиатрической практике используются шкалы, включающие более широкий спектр лабораторных показателей, отражающих степень нарушений функций печени (Malatack J.J., 1987; McDiarmid S.V., 2002). Вместе с тем отсутствует единая шкала для оценки тяжести состояния и прогноза у детей раннего возраста, и особенно первого года жизни, что диктует необходимость поиска новых факторов, оказывающих влияние на выживание данных категорий больных.
Успех ТП зависит от многих факторов, в том числе, от состояния больного на момент операции (Goss J.A., 1996; Готье С.В., 2002). Вопрос влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение посттрансплантационного периода до сих пор остается актуальным. Ряд авторов не выявил достоверно значимой взаимосвязи результатов трансплантации печени с исходным статусом пациента, тогда как опыт других показывает корреляцию между частотой развития посттрансплантационных осложнений и посттрансплантационной летальности с отдельными клиническими состояниями и лабораторными показателями (Otte J.B., 1994; Rodeck B., 1996; Hasegawa T., 1997; Bourdeaux Ch., 2005).
Таким образом, отсутствие единых критериев оценки тяжести состояния детей, прогноза выживания, показаний и противопоказаний, а так же сроков проведения трансплантации печени у детей раннего возраста, различие взглядов относительно влияния исходного состояния пациента на развитие осложнений в послеоперационном периоде свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этих вопросов.
Цель работы:
Обосновать диагностические критерии оценки тяжести состояния у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения трансплантации печени.
Задачи исследования:
-
Проанализировать причины формирования билиарного цирроза у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни.
-
Изучить клинические проявления и осложнения билиарного цирроза у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни.
-
Определить оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни.
-
Изучить частоту и характер осложнений раннего посттрансплантационного периода.
-
Изучить влияние исходного состояния потенциального реципиента на течение раннего посттрансплантационного периода.
Научная новизна:
Впервые в отечественной клинической практике проведено исследование группы детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни, которым была проведена трансплантация фрагмента печени. Проанализированы структура и сроки формирования билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы. Проведен анализ состояния тяжести детей с билиарным циррозом с учетом стандартной шкалы риска летального исхода, показано, что выживание детей раннего возраста с циррозом печени ниже показателей прогноза, приводимых в шкале. Предложены дополнительные критерии, не включенные в стандартную шкалу риска, повышающие достоверность прогноза выживания у детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Доказано влияние инфекционно-воспалительных заболеваний на сроки проведения трансплантации печени. Показано, что существенное влияние на частоту развития осложнений в раннем посттрансплантационном периоде могут оказывать степень выраженности белково-энергетической недостаточности и тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска, предшествующие операции на органах брюшной полости и выраженность портальной гипертензии.
Практическая значимость:
Разработан алгоритм наблюдения детей раннего возраста с билиарным циррозом, позволяющий объективно оценивать тяжесть состояния, своевременно определять оптимальные сроки проведения трансплантации печени. Предложены дополнительные факторы риска летального исхода для детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Обоснована необходимость динамического контроля маркеров инфекционно-воспалительного процесса периферической крови с целью своевременного выявления развития бактериальных осложнений и проведения адекватной антибактериальной терапии. Установлено, что степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска летального исхода, наличие инфекционных заболеваний в период ожидания трансплантации печени, а так же предшествующие операции на органах брюшной полости могут оказывать существенное влияние на развитие как инфекционных, так и хирургических осложнений в течение первых 30 суток после проведения трансплантации печени. Обоснована необходимость в проведении адекватной нутритивной поддержки, своевременном выявлении и санации очагов инфекции, коррекции жизнеугрожающих осложнений билиарного цирроза в периоде подготовки ребенка к трансплантации печени.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения абдоминальной хирургии и трансплантации ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ; кабинета катамнеза ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделения торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней №2 и сотрудников ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 15 октября 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Гепатология сегодня» (2009 г., Москва), Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии» (2009 г., Москва).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, 3 из которых в центральной печати, в том числе 5 за рубежом.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … иностранных источника. Работа иллюстрирована … рисунками и … таблицами, дополнена … клиническими наблюдениями.
