Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из основных проблем в детской кардиологии. Это обусловлено возрастающим числом органических заболеваний сердца у детей, сопровождающихся декомпенсацией кровообращения, высоким уровнем инвалидизации и смертности пациентов. [Басаргина Е.Н., 2010; Hsu D.T., 2009]. Данные о распространенности ХСН в детском возрасте противоречивы, что связано с большим количеством этиологических факторов, с проблемами ее выявления и регистрации, а также динамическим характером заболевания. В результате возникают значительные колебания показателей в разных странах. В расчете на 1000 детей частота ХСН при врожденных пороках сердца (на первом году жизни) составляет 8-14, при опухолях сердца - 3,2, на фоне нарушений ритма сердца – 10-20. ХСН сопровождает кардиомиопатии различной этиологии - 0,65-4,0 на 100.000 детей. Остается высокой летальность детей с кардиомиопатиями во все возрастные периоды. По данным международного педиатрического регистра кардиомиопатий пятилетняя выживаемость детей с ХСН составляет 50% [Басаргина Е.Н., 2010; Colan S.D., 2007].
Правильная и своевременная диагностика сердечной недостаточности, а также определение ее стадии нередко является трудной клинической задачей, поскольку признаки и симптомы этого прогрессирующего синдрома не всегда очевидны и специфичны, особенно у детей младшего возраста, которые не могут вербализировать свои жалобы. Для определения наличия сердечной недостаточности и оценки ее выраженности используется комплекс диагностических методов (сбор анамнеза, клинический осмотр, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (Эхо-КГ), однако полученные при этом данные крайне субъективны и зависят как уровня технического оснащения, так и от о квалификации специалиста. В связи с этим последнее время повышенное внимание уделяется поиску объективных критериев для выявления сердечной недостаточности, к числу которых можно отнести количественное определение содержания в крови натрийуретических пептидных гормонов и их производных, в частности BNP (brain natriuretic peptide, мозговой натрийуретический пептид) и N-концевого фрагмента пропептида BNP – (NT-proBNP) [Маянский Н.А., 2009].
В последние годы экспертами Европейского общества кардиологов (ESC) для диагностики ХСН предложено определение NT-proBNP. Это объясняется существенной ролью натрийуретического пептида в процессе формирования ХСН. В ответ на дилатацию желудочков и перегрузку миокарда давлением NT-proBNP синтезируется в миокарде желудочков и выводится в кровоток. [Беленков Ю.Н., 2000; Маянский Н.А., 2009, Pervanidou P. 2009]. Повышенный уровень NT-proBNP позволяет выявить у больных дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) на раннем этапе – до того, как появляются клинико-инструментальные признаки сердечной недостаточности. [Dickstein K.,2008].
Использование для диагностики ХСН уровней натрийуретических пептидов предложено только для взрослых пациентов, а их тестирование включено во многие современные [Seki S.,2008; Talens-Visconti R., 2006], в том числе и российские [Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2009;]. В то же время в педиатрии такие рекомендации отсутствуют. Однако диагностическое значение определения содержания натрийуретических гормонов в крови при застойной сердечной недостаточности детей изучено еще недостаточно. В связи с этим исследование изменений NT-proBNP для оценки тяжести нарушения гемодинамики и использования показателей их содержания в качестве критериев эффективности терапии хронической сердечной недостаточности у детей представляется актуальной проблемой.
Цель исследования
Установить закономерности изменения содержания NT-proBNP у детей с хронической сердечной недостаточностью и определить его значимость для оптимизации диагностики и лечения.
Задачи исследования
-
Определить изменения уровня NT-proBNP при хронической сердечной недостаточности у детей.
-
Оценить взаимосвязь структурных и функциональных показателей состояния сердца и содержания NT-proBNP в сыворотке крови у детей с хронической сердечной недостаточности.
-
Изучить динамику содержания NT-proBNP на фоне комплексной терапии хронической сердечной недостаточности и определить его значение для оценки эффективности лечения.
-
Определить диагностическую точность измерения NT-proBNP для установления стадии недостаточности кровообращения у детей с хронической сердечной недостаточности
-
Сравнить диагностическую точность, ценность и информативность клинических проявлений, данных Эхо-КГ, содержания NT-proBNP в сыворотке крови при определении стадии недостаточности кровообращения.
Научная новизна
Впервые в детской кардиологии доказано диагностическое значение определения содержания NT-proBNP при хронической сердечной недостаточности и установлены и пороговые значения его концентрации. Определены уровни NT-proBNP для диагностики различных стадий недостаточности кровообращения у детей.
Выявлена взаимосвязь между клиническим состоянием детей с хронической сердечной недостаточностью, параметрами структурного и функционального состояния сердца и содержанием NT-proBNP, что указывает на участие натрийуретических пептидов в процессах ремоделирования сердца. Впервые проведена сравнительная оценка клинических, инструментальных и биохимических маркеров хронической сердечной недостаточности. Установлено, что улучшение клинического состояния детей с проявлениями недостаточности кровообращения на фоне проведения комплексной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ), -адреноблокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, улучшает клиническое состояние пациентов, способствует уменьшению тяжести нарушения кровообращения и сопровождается снижением концентрации NT-proBNP сопровождается снижением концентрации NT-proBNP.
Практическая значимость
Определение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови у детей с хронической сердечной недостаточностью, наряду с клиническими признаками нарушения гемодинамики, способствует объективной оценке тяжести недостаточности кровообращения.
Исследование NT-proBNP у детей с хронической сердечной недостаточностью при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца позволяет проводить мониторинг подбора терапии и оценить ее эффективность.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы кардиологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях кардиологического и педиатрического профиля.
Основные результаты диссертации представлены, доложены и обсуждены на XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2011 г.), VII всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2012»).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, среди которых 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследования, главы с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 11 - отечественных и 156 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 16 рисунками.
