Введение к работе
Актуальность работы. Гастродуоденальная патология у детей и подростков занимает особое место среди заболеваний пищеварительной системы. Это определяется, главным образом, той ролью, которую играет двенадцатиперстная кишка в физиологии и патологии пищеварения. Являясь своего рода «гипофизом» пищеварительного тракта, двенадцатиперстная кишка с помощью гастроинтестинальных гормонов осуществляет регуляцию секреторной, двигательной и эвакуаторной функции всех его органов (Уголев А.М., 1978). Поэтому поражение двенадцатиперстной кишки неизбежно сказывается на характере деятельности сопряженных органов, способствуя возникновению различных расстройств (Ахметов Р.Т., 2007; Котовский А.В., 2007; Малямова Л.Н., 2007; Баранов А.А., 2008; Волков А.И., 2008; Щербаков П.Л., 2010).
Наряду с наследственной предрасположенностью, кислотно-пепсическим фактором, значительное влияние на рост заболеваемости желудочно-кишечного тракта у детей и подростков оказывают особенности питания (Ткаченко Е.И. и др., 2003; Трутнева Л.А., 2010). Качественный и количественный дефицит отдельных нутриентов негативно отражается на развитии структур мозга, в частности, миелинизации нервных волокон с последующим нарушением скорости прохождения нервных импульсов, психическом развитии, формировании поведенческих реакций и обучении (Нетребенко О.К., 2009). Дефицит нутриентов неизбежно приводит к снижению адаптационно-приспособительных реакций.
Продолжительный дефицит нутриентов неизбежно ведет к дистрофии слизистой оболочки, замедляет моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, тормозит выработку гастроинтестинальных гормонов, уменьшает синтез и секрецию пищеварительных ферментов (Лазарева Т.С., 2009; Трутнева Л.А., 2010). К стойкому снижению желудочной и кишечной секреции приводят также антацидные и антисекреторные препараты, входящие в стандарт терапии гастродуоденитов. В результате возникают расстройства переваривания и всасывания белков, жиров и других нутриентов (Сергеев В.Н., 2009).
Из всего вышеуказанного следует, что снижение питания и нарушение здоровья являются составными элементами замкнутого цикла, где несбалансированность пищевого рациона ведет к ухудшению физического и психо-эмоционального статуса, а изменение в состоянии здоровья является причиной дальнейшего нарушения питания (Шевченко И.Ю., 2008; Черная Н.Л., 2009). В связи с этим в странах с развитой системой здравоохранения нарушения нутритивного статуса корректируют на самых ранних этапах до формирования морфологических и психических отклонений.
Для коррекции питания предлагались дополнительные дотации основных макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с помощью продуктов питания, для восполнения дефицита витаминов и микроэлементов - витаминно-минеральные комплексы. Однако, неблагоприятная экологическая среда, нерациональные современные агротехнические технологии, длительные сроки хранения продуктов питания не позволяют достигнуть оптимального состава пищи (Погожева А.В., Каганов Б.С., 2009; MacLean CH., Mojica WA., 2005). Помимо этого, так называемая полноценная диета не всегда способна устранить все метаболические нарушения в состоянии здоровья, возникшие на фоне предшествовавшего нерационального питания и, как следствие этого, возникшей дистрофии организма (Гриневич В.Б. и др., 2010; Wanten G JA, Calder Ph 2007; Sobotka L. 2004).
В последние годы в арсенале врачей появились специальные смеси для энтерального и перорального питания (Воронкова Е.А., 2010). Эти продукты имеют сбалансированный состав с точными сведениями о содержании ингредиентов и энергетической ценности. Однако эти смеси, в основном, были рекомендованы для использования в экстренных ситуациях, когда затруднено питание естественным способом – у больных с хирургической патологией органов брюшной полости, ожоговой и черепно-мозговой травмой, онкологических больных и т.п. (Надирадзе З.З. и др., 2010; Манзюк Л.В. и др., 2010). В случаях же снижения массы тела без грубых и ургентных нарушений здоровья эти смеси не получили должного распространения.
Исходя из научно-практической значимости вышеуказанных проблем, в настоящей работе поставлена цель исследования: на основании изучения клинико-лабораторной картины и психолого-вегетативных показателей выявить особенности формирования нарушений нутритивного статуса у подростков с хроническим гастродуоденитом для оптимального выбора методов его коррекции.
Задачи исследования:
-
Установить медико-социальные факторы, способствующие нарушению питания подростков с хроническим гастродуоденитом и формированию у них дефицита массы тела.
-
Изучить рацион питания, нутритивный статус у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела.
-
Определить эндоскопические особенности состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с хроническим гастродуоденитом с нормальной и недостаточной массой тела.
-
Оценить состояние вегетативного статуса и психологических особенностей у подростков с хроническим гастродуоденитом и различной массой тела.
-
Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом, включающего нутритивную поддержку со стандартной консервативной терапией по динамике клинико-лабораторных и психолого-вегетативных показателей.
Достоверность полученных результатов и научная новизна. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка данных осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием программ Microsoft Excel 2002 и пакета прикладных программ Statistika 6.0(2006). Для выявления статистической связи между полученными данными проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (r) и регрессии. Оценивались показатели относительного риска (OR, Oddis ratio): OR=ad/bc, где а – число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора; b - число наблюдений, подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание; c - число наблюдений, не подвергшихся воздействию и имеющих заболевание; d число наблюдений, не подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание.
Проведенное комплексное исследование показало, что нарушения нутритивного статуса у подростков с хроническим гастродуоденитом характеризуются не только изменениями антропометрических и клинико-лабораторных показателей, но вегетативными и психологическими особенностями. Впервые показано, что выраженность этих нарушений зависела от степени дефицита массы тела.
Новым явилось изучение особенности деятельности вегетативной нервной системы у подростков с ХГД и выявление взаимосвязи ДМТ с параметрами функционирования ВНС. Впервые установлено, что дефицит массы тела у подростков способствует прогрессированию уже имеющихся изменений ВНС, показано, что при дефиците массы тела подростков с ХГД одновременное усиление активности парасимпатического и симпатического отделов ВНС сопровождалось недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.
У подростков с хроническим гастродуоденитом, имеющих недостаточную массу тела, были выявлены психологические особенности в виде повышенной эмоциональной восприимчивости, фиксации отрицательных событий, неустойчивости и противоречивости чувств и желаний.
Одновременное исследование рациона питания и выделение макронутриентов с калом у подростков с ХГД и различной массой тела позволило объективно оценить механизмы нарушений их гомеостаза – между поступлением белков, жиров и углеводов в составе пищи и их элиминацией из организма.
Установлена эффективность комплексной терапии с включением стандартной питательной энтеральной смеси в сравнении с традиционной.
Практическая значимость. Для диагностики нутритивной недостаточности у подростков с ХГД рекомендуется использование наиболее информативных параметров трофологического статуса: антропометрических показателей (масса тела, КЖСК, ОП, ОМП), лабораторных показателей (уровень в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина) с подсчетом прогностического индекса гипотрофии по формуле, разработанной Хорошиловым И.Е., 1998).
Установлено, что обнаруженные у подростков с ХГД, имеющих ДМТ, изменения вегетативного и психологического состояния, в т.ч. повышенный уровень эмоциональной неустойчивости, снижают адаптационные возможности этих подростков и предрасполагают к развитию преневротических проявлений.
Продемонстрированные у подростков с ХГД и ДМТ различные нарушения, с наиболее выраженными проявлениями при III степени дефицита массы тела, обосновывают необходимость активной их коррекции. Разработанная и апробированная схема нутритивной поддержки подростков с ДМТ с использованием стандартной смеси для энтерального питания в индивидуально подобранной дозе и с доказательством ее клинико-лабораторной эффективности может широко применяться в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня для оптимизации лечения и улучшения прогноза заболевания. Применение лечебных питательных смесей для дополнительного энтерального питания перспективно в лечении нутритивной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В развитие дефицита массы тела у подростков с хроническим гастродуоденитом наибольший вклад вносят факторы неблагоприятного воздействия анте- и интранатального периода, социального статуса семьи, нарушения качественного и количественного состава потребляемой подростками пищи.
2. Дефицит массы тела у подростков с ХГД отягощает проявления гастродуоденальной патологии, нарушает функцию вегетативной нервной системы и изменяет психо-эмоциональный статус.
3. Использование стандартной смеси для энтерального питания в комплексной терапии хронического гастродуоденита у подростков с дефицитом массы тела улучшает изучаемые показатели по сравнению с общепринятой терапией (диета №1 по Певзнеру М.И.). Достоверным подтверждением эффективности нутритивной поддержки подростков с ХГД и ДМТ на фоне общепринятой терапии является положительная динамика антропометрических и лабораторных показателей, характеристик вегетативного и психо-эмоционального статуса.
Личный вклад диссертанта. Весь объем клинических наблюдений, и проведение специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на: III, VII Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006, 2010 гг.); XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2007 г.); XII, XIV Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008, 2010 гг.); XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009 г).
Реализация результатов работы. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы МУЗ ЦГБ № 18, детского стационара г.Казани, детской городской клинической больницы № 2 г. Казани, используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения и социального развития, кафедры педиатрии и курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации по теме диссертации. По результатам исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи - в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Общий объем публикаций составил 1,87 усл. печ. л., в том числе авторский вклад – 1,24 усл. печ. л.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список содержит 185 источников, в том числе 110 отечественных и 75 зарубежных.
Похожие диссертации на Клинико-лабораторные и психолого-вегетативные характеристики нутритивного статуса и его коррекция у подростков с хроническим гастродуоденитом
