Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни органов дыхания за последние десять лет стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков и являются причиной формирования стойких отклонений в состоянии здоровья [Узунова А. Н., 2005, Баранов А. А., 2008, Бондарь Г. Н., 2010, Таточенко В.К., 2012]. Значительная доля в структуре заболеваний респираторного тракта среди детей школьного возраста приходится на внебольничную пневмонию и острый бронхит [Коршунова Е. В., 2008, А., 2011]. Несмотря на достигнутые результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса и большой арсенал этиотропной терапии, наблюдается рост числа пациентов с тяжелым и затяжным течением болезни [Казанцев В. А., 2003, Шальнева Т. В., 2008]. Если реакции адаптивного иммунитета ребенка при вирусно-бактериальной патологии органов дыхания достаточно хорошо изучены, то о состоянии и активности врожденного иммунитета известно существенно меньше. А именно эта «первая линия» защиты определяет весь последующий «сценарий» развития воспалительного процесса [Сафонова О. А., 2009, Гришкин И. Г., 2009, Tumgor G., 2006].
Как показали исследования, проникновению патогена препятствуют местные реакции врожденного иммунитета, в частности, активируется приток стимулированных клеток, выделение про- и противовоспалительных медиаторов и усиление воспалительных процессов [Baines K. J., 2009, Borges V. M., 2009, Zhang G. P., 2012].
В педиатрической науке и практике активно обсуждаются вопросы использования неинвазивных методов диагностики заболеваний респираторного тракта и разработки новых диагностических приемов, направленных на выявление биомаркеров топического уровня. Это, в свою очередь, позволяет осуществлять раннюю диагностику, оценку активности воспалительного процесса и контроль эффективности проводимой терапии. Рядом авторов высказывается мысль о едином принципе функционирования верхних и нижних дыхательных путей, поэтому к весьма перспективным в практическом плане следует отнести исследование цито-иммунологических и воспалительных сдвигов на местном уровне – в назальном секрете и индуцированной мокроте [Lahti E., 2009, Quirce S. S., 2010, Chawes B. L., 2011]. Цитологическая характеристика и состояние интерлейкинового статуса позволяют определять период и сроки выздоровления, а в последующем необходимость проведения реабилитационных мероприятий.
Эффективность лечения внебольничной пневмонии и острого бронхита наряду с рациональной антибактериальной терапией во многом определяется коррекцией иммунного дисбаланса. Вместе с тем, работы, посвященные разработке методов восстановления мукозальной защиты у детей при внебольничной пневмонии относительно малочисленны [Каплина Э. Н., 2007, Сафонова О. А., 2009], а их результаты часто противоречивы, что послужило основанием для данного исследования.
Цель исследования
Оценить особенности развития местных реакций врожденного иммунитета при внебольничной пневмонии и остром бронхите у детей для оптимизации диагностики и методов патогенетической терапии.
Задачи исследования
-
Дать дифференцированную оценку клеточного состава, цитоморфологических показателей нейтрофилов и эпителиальных клеток в назальном секрете и индуцированной мокроте у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом.
-
Определить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в назальном секрете и индуцированной мокроте при внебольничной пневмонии в сравнительном аспекте с острым бронхитом.
-
Провести анализ клинической и диагностической значимости исследования цито-иммунологических показателей назального секрета и индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии и остром бронхите у детей.
-
Оценить эффективность препарата дезоксирибонуклеат натрия в лечении внебольничной пневмонии у детей под контролем цитоморфологических показателей, содержания цитокинов в назальном секрете и динамики клинических проявлений.
Достоверность результатов
Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическую обработку, применяемую для оценки достоверности полученных результатов, проводили при помощи программных пакетов Microsoft Excel и AtteStat. Проверку на нормальность распределения признака определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по Z – критерию Манна-Уитни для непараметрических показателей. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена для непараметрических и критерий Пирсона для параметрических данных (r).
Научная новизна полученных результатов
На основе комплексного цито-иммунологического исследования назального секрета и индуцированной мокроты получены новые данные о том, что развитие внебольничной пневмонии у детей сопровождается изменением местных факторов врожденного иммунитета и проявляется увеличением числа высокодеструктивных форм нейтрофилов, существенным дисбалансом цитокинов за счет повышения уровня провоспалительных медиаторов и резко сниженной продукции противовоспалительного ИЛ-10 в индуцированной мокроте.
Установлено, что у детей при остром бронхите, в отличие от пациентов с внебольничной пневмонией, в индуцированной мокроте изменения цитоморфологических параметров клеточных элементов касаются преимущественно деструктивных процессов в эпителиальных клетках на фоне сбалансированного повышения провоспалительных цитокинов.
В работе впервые выявлена связь уровня цитокинов со степенью деструкции клеточных элементов в индуцированной мокроте и сроками регрессии клинической симптоматики.
Сравнительный анализ использования показателей назального секрета и индуцированной мокроты позволил определить дополнительные критерии диагностики внебольничной пневмонии и острого бронхита. При сходстве изменений на уровне верхних и нижних дыхательных путей более высокой дифференциально-диагностической ценностью обладает изучение цито-иммунологических показателей индуцированной мокроты. Научная новизна подтверждена патентом РФ на изобретение: «Способ диагностики острых бронхолегочных заболеваний у детей» (№ 2459206 от 12.01.2011).
На основе исследования цито-иммунологических параметров назального секрета научно обосновано включение дезоксирибонуклеата натрия в комплекс стандартной терапии внебольничной пневмонии у детей.
Теоретическая и практическая значимость
Исследования клеточного состава и цитокинового статуса в назальном секрете и индуцированной мокроте у детей школьного возраста при внебольничной пневмонии и остром бронхите являются неинвазивными и атравматичными методами, что позволяет широко использовать их в педиатрической практике, включая амбулаторно-поликлиническую сеть.
Установлена прямая корреляция между локальной концентрацией цитокинов и характером воспалительного поражения бронхолегочной системы у детей. Выявлена высокая специфичность и чувствительность исследования ФНО- и ИЛ-10 в индуцированной мокроте для диагностики внебольничной пневмонии (80,0% и 83,6% для ФНО-, 90,0% и 93,8% для ИЛ-10 соответственно). Рекомендовано использовать соотношение показателей уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-17, ИЛ-8 и ИЛ-10) в качестве дополнительного критерия оценки характера течения воспалительного процесса в паренхиме легких.
Практически значимым является обоснование включения дезоксирибонуклеата натрия в комплексную терапию внебольничной пневмонии у детей, восстановлением цитоморфологического состояния клеточных элементов, уровня интерлейкинов в назальном секрете и ускорением сроков регрессии клинических симптомов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Местные реакции врожденного иммунитета (цитоморфологическое состояние нейтрофилов, содержание цитокинов в назальном секрете и индуцированной мокроте) у детей с внебольничной пневмонией и острым бронхитом различаются по характеру и выраженности своих проявлений.
-
Острый период внебольничной пневмонии протекает на фоне доминирования местных провоспалительных реакций врожденного иммунитета.
-
Применение дезоксирибонуклеата натрия в составе комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, что сопровождается изменением цито-иммунологических факторов местной защиты.
Апробация результатов работы
Результаты работы доложены и обсуждены на XVII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2010г.; IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2010г.; ХХ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2010г., на XIII, XIV, XV, XVI, XVII Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» Казань, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 (диплом 1 степени) гг.; научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - Казань, 2009, 2012гг.; Конгрессах педиатров России – Москва, 2010, 2012, 2013 гг..
Публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертации опубликованы в 20 научных работах, в том числе 5 статьях в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Общий объем публикаций составляет 2,82 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,9 у.п.л.
Личный вклад автора
Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел анализы и статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в работу детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18», педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета», ГАУЗ «Городская детская поликлиника №6» г. Казани. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Структура диссертации и ее объем
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (113 отечественных и 100 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками.
