Введение к работе
Актуальность научного исследования
Постипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости новорожденных, встречаясь, по разным данным, у 40–70% детей, перенесших внутриутробную или перинатальную гипоксию (Ломако Л. Т., 1992; Соколова С. В., 1999; Философова М. С., Чемоданов В. В, 2003; Котлукова Н. П., 2004; Нароган М. В., 2007; Кравцова Л. А., 2008; Прахов А. В, 2010), и являются истоком многих, нередко серьезных, заболеваний детей и взрослых (Шниткова Е. В., 1999; Фельде О. Н., 2005; Антонов А. Г., 2000). До настоящего времени механизмы формирования постгипоксических кардиальных нарушений являются малоизученной, а потому актуальной проблемой кардиологии детского возраста.
Клиническая симптоматика данной патологии в острый период полиморфна, часто маскируется под другие заболевания, нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с врожденными пороками сердца, врожденными кардитами, кардиомиопатиями (Симонова Л. В., Котлукова Н. П., 2004; Прахов А. В., 2010). Поэтому выявление новых клинико-функциональных и биохимических особенностей постгипоксических кардиоваскулярных нарушений у новорожденных, находящихся в стабильном и критическом состоянии, представляет научный интерес.
Согласно современным представлениям, дисфункция эндотелия лежит в основе развития многих сердечно-сосудистых заболеваний (Бувальцев В. И., 2001; Окороков А. Н., 2004; Агапитов Л. И., 2007). В настоящее время доказано, что эндотелий сосудов играет важную роль в регуляции вазодилатации и вазоконстрикции, адгезии тромбоцитов (Окороков А. Н., 2004), в том числе и при беременности (Мозговая Е. В., 2003; Попова И. Г., 2008). Под действием гипоксии, инфекции и прочих повреждающих факторов происходит нарушение функционирования эндотелия, сопровождающееся развитием патологии со стороны органов и систем, включая и сердечно-сосудистую систему (Брюне Б., 1998; Лупинская З. А., 2003; Голиков П. П., 2004; Бурлев В. А., 2007; Можаев А. В., 2007; Lind L., 2000; Bacakoglu F., 2003; Grandel U., 2003; Min J. K., 2005; Saura M., 2005). Однако, данные литературы, касающиеся роли эндотелия в развитии патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных, немногочисленны и касаются в основном врожденных пороков сердца (Марков Х. М., 2000; Агапитов Л. И., 2007; Фальковский Г. Э., 2008). В связи с этим целесообразно оценить функциональное состояние эндотелия сосудов у новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, а также влияние дисфункции эндотелия сосудов и эндотоксикоза при беременности на их формирование для антенатального прогнозирования развития этой патологии.
Таким образом, изучение механизмов возникновения постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных, определение новых факторов риска их развития, начиная с антенатального этапа, позволит разработать прогностические критерии данной патологии и обосновать новые методы их профилактики и коррекции.
Цель научного исследования – установить клинико-функциональные особенности и механизмы формирования постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных и разработать методы прогнозирования, профилактики и коррекции данной патологии.
Задачи научного исследования:
-
Установить частоту и клинические варианты нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию, в том числе находящихся в критическом состоянии.
-
Дать характеристику нарушений сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых детей к концу первого года жизни, предложить критерии для их прогнозирования.
-
Оценить особенности функционального состояния эндотелия и маркеров повреждения миокарда у новорожденных детей с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы.
-
Дать оценку степени эндотелиальной дисфункции и эндотоксикоза у беременных женщин с внутриутробной гипоксией плода для прогнозирования постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у их новорожденных детей.
-
Усовершенствовать систему наблюдения за детьми с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы на первом году жизни, начиная с антенатального этапа развития, предложить новые способы прогнозирования, профилактики и коррекции этой патологии.
Научная новизна исследования
Предложена концепция, раскрывающая значение дисфункции эндотелия в формировании постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, как на антенатальном, так и постнатальном этапах их развития, степень выраженности которой определяет их тяжесть и исход к концу первого года жизни.
Дана клинико-функциональная характеристика вариантов постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных, в структуре которых у детей в стабильном состоянии преобладают изолированные варианты патологии, а у новорожденных в критическом состоянии – сочетанные формы.
Показано, что у новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы имеет место дисфункция эндотелия, о чем свидетельствует повышение в крови содержания нитритов, эндотелина-1, активности фактора Виллебранда и мозгового натрийуретического пептида, сопровождающееся изменением количества десквамированных эндотелиоцитов и снижением уровня васкулоэндотелиального фактора роста.
Представлены особенности функционального состояния эндотелия при различных клинико-функциональных вариантах постгипоксической кардиоваскулярной патологии: доказана наиболее выраженная дисфункция эндотелия при сочетанных вариантах нарушений и агрессивной терапии у новорожденных.
Выявлена связь показателей, характеризующих функциональное состояние эндотелия, с маркерами ишемии миокарда, что свидетельствует о патогенетической роли дисфункции эндотелия в развитии нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных.
Установлена связь постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорождённых с показателями функционального состояния эндотелия и уровня эндогенной интоксикации у женщин в III триместре беременности.
Установлен механизм позитивного влияния препарата янтарной кислоты на метаболизм фетоплацентарной системы, показана эффективность его использования для антенатальной профилактики постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы.
Доказано положительное влияние метода мягкого вибромассажа с моделированием невесомости в неонатальном периоде на состояние сердечно-сосудистой системы ребенка.
Научно обоснована система непрерывного лечебно-прогностического наблюдения за новорожденными с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы, начиная с антенатального этапа их развития.
Практическая значимость исследования
Разработана система мероприятий по прогнозированию, профилактике и коррекции постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы, начиная с антенатального этапа, включающая формирование групп риска, определение содержания молекул средней массы и нитритов в крови матери в III триместре беременности, антенатальное прогнозирование и профилактику постгипоксической кардиальной патологии у новорожденных, выявление ее клинико-функциональных вариантов, постнатальное прогнозирование исходов, а также способ немедикаментозной коррекции, которая привела к снижению частоты кардиальных нарушений в неонатальном периоде и к концу первого года жизни.
Предложены новые объективные критерии прогнозирования возникновения, течения и исхода постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорождённых.
Апробирован и внедрён новый способ антенатальной профилактики постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорождённых с использованием препарата антигипоксического действия, предложены объективные критерии оценки ее эффективности.
Обосновано применение метода мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости для коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных и объективные критерии оценки ее эффективности.
Научные положения, выносимые на защиту
Частота и тяжесть постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорождённых связана с показателями функционального состояния эндотелия и уровня эндогенной интоксикации у женщин в III триместре беременности.
У новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы имеет место эндотелиальная дисфункция, о чем свидетельствует повышение в крови содержания нитритов, эндотелина-1, фактора Виллебранда и мозгового натрийуретического пептида, сопровождающееся изменением количества десквамированных эндотелиоцитов и снижением уровня васкулоэндотелиального фактора роста.
Включение в курс терапии новорожденных с постгипоксическими нарушениями сердечно-сосудистой системы сеансов мягкого вибромассажа в сочетании с моделированием невесомости способствует купированию клинико-функциональных симптомов этих нарушений, уменьшению проявлений дисфункции эндотелия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии», посвященной 70-летию со дня рождения В. Н. Городкова (Иваново, 2002); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); на IX и X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003, 2004); VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004); на 9-м Конгрессе общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008); на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология – 2000», «Детская кардиология – 2004», «Детская кардиология – 2006», «Детская кардиология – 2008», «Детская кардиология – 2010» (Москва, 2000, 2004, 2006, 2008, 2010); на Всероссийской конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006); на IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста: легочная гипертензия» НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2008); II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста» (Москва, 2006); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); ХIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства» (Иваново, 2008); IV и V Ежегодных конгрессах специалистов по перинатальной медицине «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009); II Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009); I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 9 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования
Зарегистрирована медицинская технология «Прогнозирование и профилактика постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных» (ФС-2010/018 от 27.01.2010), получены патенты на изобретение: «Способ лечения постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорождённых» (№ 2368367 от 27.09.2009); «Способ прогнозирования постгипоксической кардиопатии у новорождённых» (№ 2228532 от 10.05.2004); «Способ профилактики транзиторной дисфункции миокарда у новорождённых» (№ 2262338 от 20.10.2005); положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования исхода постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных» (приоритетная справка № 2009142468 от 19.11.2009).
Результаты исследований внедрены в работу акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров клинических подразделений ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России, в работу учреждений родовспоможения Ярославской, Владимирской, Ивановской областей, ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», ГУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, ГУЗ «Тамбовская областная больница», ОГУЗ «Ненецкая окружная больница», ГУЗ «Чукотская окружная больница», используются в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, что подтверждено актами внедрения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из ведения, обзора литературы, главы, описывающей организацию работы, методы и объем исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает ____ источников, из них ____ отечественных и ___ иностранных. Диссертация иллюстрирована ___ рисунками и ___таблицами.
