Введение к работе
Актуальность работы. На протяжении последних лет в Российской Федерации, сохраняется устойчивое последовательное снижение уровня младенческой смертности, однако этот показатель остается значительно выше его значения отмечаемого в развитых странах мира (О.В. Шарапова, 2005, 2007).
Проблема внутриутробной инфекции (ВУИ) является одной из ведущих проблем в перинатологии (Г.А. Самсыгина, 2003, Lopes-Gomez L. Et al., 2000). Сепсис и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей, поэтому проблема оптимизации лечения тяжелых инфекций у новорожденных детей не теряет актуальности во всех странах мира (Ю.Ф. Исаков, 2001; Н.В. Белобородова, 2002; Н.Н. Володин, 2007).
Респираторный дистресс-синдром (РДС-синдром) до сих пор занимает одно из первых мест в структуре смертности недоношенных, а также в структуре управляемой неонатальной патологии (Г.М. Дементьева, 2004). Помимо недостаточности сурфактанта, РДС-синдром включает также комплекс метаболических, иммунных и разнообразных гемостазиологических изменений, а клиническое течение тяжелых форм имеет черты, характерные для полиорганных нарушений, сопровождающих эндогенную интоксикацию (П.Г Маданов и др., 1993).
Другой нередкой причиной тяжелой формы эндогенной интоксикации, кроме ГВЗ, является гипербилирубинемия (ГБ). Тяжелые формы гипербилирубинемии у новорожденных имеют высокую степень риска развития ядерной желтухи и могут быть устранены только с помощью заменного переливания крови или других средств эфферентной терапии (Н.П. Шабалов, 2004).
Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) является неспецифическим и одним из наиболее распространенных в клинической практике патологических состояний, наблюдающихся при самых различных заболеваниях, например сепсисе, гнойных хирургических заболеваниях, остром панкреатите, уремии и т.д. (А.Я. Хайменов, Р.Л. Щербинин, 2000; P.O. Nystrm, 1998; М.Я. Малахова, 2000; K. Werdan, G. Pilz, 1996).
В современном понимании СЭИ – это совокупность симптомов характеризующихся повреждением клеточных структур, процесс, независимо от этиологического фактора приводящий к функциональным и метаболическим расстройствам [В.Е. Марусанов и др., 1995, А.Д. Мацакария, 2006].
Одним из современных способов лечения ГСЗ и синдрома гипербилирубинемии служит плазмаферез (ПФ), проводимый в режиме синхронного плазмаобмена (В.А. Воинов, 1999). Однако препятствием для широкого применения плазмафереза у новорожденных и детей грудного возраста служат, прежде всего, малый объем циркулирующей крови, значительное изменение кровообращения во время проведения процедуры (М.А. Вюгов, М.В. Лаврищев, 2003). Отсутствуют также четкие критерии СЭИ у новорожденных, нет научно обоснованных показаний к проведению процедуры и принципов контроля за ее эффективностью (Е.В. Мельникова и др., 2004), продолжает совершенствоваться технология плазмафереза.
Цель исследования.
Определить в сравнении эффективность дискретного и мембранного плазмафереза в комплексной терапии новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации находящихся в критическом состоянии.
Задачи исследования.
-
Изучить клинические и лабораторные особенности инфекционных заболеваний и заболеваний неинфекционной природы у детей, находящихся в периоде новорожденности, разработать критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у детей данной возрастной категории.
-
Дать оценку влияния дискретного (ДПФ) и мембранного (МПФ) плазмафереза у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, на длительность пребывания больных в отделении реанимации, длительность нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), показатели детальности.
-
Дать оценку влияния дискретного и мембранного плазмафереза у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, на уровень эндогенной интоксикации и динамику клинических проявлений болезни.
-
Оценить состояние мозгового и ренального кровотока у новорожденных детей с синдромом эндогенной интоксикации и влияние на него методов дискретного и мембранного плазмафереза, примененных в комплексной терапии.
-
Путем сопоставления полученных данных показать степень эффективности и безопасности сравниваемых методик плазмафереза у новорожденных детей при синдроме эндогенной интоксикации.
Научная новизна исследования.
Разработаны критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а также показания к назначению плазмафереза в комплексной терапии детей с СЭИ.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния методик дискретного и мембранного плазмафереза на клинико-лабораторные показатели СЭИ, на мозговой и ренальный кровоток у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии.
Представлены показатели эффективности плазмафереза и обоснование методического выбора при проведении эфферентной терапии.
Разработана усовершенствованная методика проведения мембранного плазмафереза с уменьшением внешнего контура, с целью минимизации неблагоприятного влияния процедуры на гемодинамику у детей с СЭИ.
Практическая значимость и реализация результатов работы:
Предложено включить в протокол обследования новорожденных находящихся в критическом состоянии критерии СЭИ, что позволит повысить уровень диагностики эндогенной интоксикации при заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза у новорожденных детей, а также оптимизировать технологию патогенетической терапии путем использования в комплексном лечении методов эфферентной терапии. Предложен усовершенствованный метод плазмафереза, предпочтительный к применению у детей в периоде новорожденности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественных изданиях, из них 3 в рецензируемых и рекомендуемых ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 08.10.2008 г.), на VII Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 22.08.2008 г.), на I Дальневосточном симпозиуме по актуальным проблемам перинатальной медицины (Хабаровск, 15.05.2009 г.).
Возможные области применения.
В работе практических врачей детских отделений акушерских стационаров, палат интенсивной терапии и отделений реанимации для новорожденных детей. При чтении лекций и проведения практических занятий со студентами и врачами – преподавателями медицинских ВУЗов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Синдром эндогенной интоксикации является неспецифическим и клинически важным проявлением инфекционных и неинфекционных заболеваний у новорожденных детей.
-
Лабораторные критерии синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей коррелируют с изменениями мозгового и ренального кровотока и могут быть использованы в качестве показаний к назначению плазмафереза.
-
Применение методик мембранного и дискретного плазмафереза оказывает положительное влияние на лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации и показатели церебрального и ренального кровотока.
-
Применение методик мембранного и дискретного плазмафереза снижает время пребывания детей в отделении реанимации, время нахождения больных на ИВЛ, показатели летальности.
-
Методика мембранного плазмафереза в комплексном лечении детей с синдромом эндогенной интоксикации является предпочтительной по отношению к методике дискретного плазмафереза в виду меньшего повреждающего воздействия на форменные элементы крови, более энергичного снижения повышенных концентрации молекул средней массы (МСМ), билирубина, меньшей продолжительности по времени проведения МПФ по сравнению с ДПФ.
Структура и объем диссертации.
