Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психосоматические расстройства у детей с неврозами 9
1.1. Понятия о психосоматических расстройствах. Патогенез 9
1.2. Фон неблагоприятных семейных и других акросоциальных факторов 18
1.3. Современные подходы к терапии и профилактие ПСР у детей 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Особенности клинической картины и возрастные аспекты проявления психосоматических расстройств у детей (Общая характеристика обследуемых детей) 34
Глава 4. Перинатальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей 54
Глава 5. Макросоциальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей 72
Глава 6. Микросоциальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей 81
Глава 7. Дифференцированная профилактика и лечение психосоматических расстройств у детей 99
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Фон неблагоприятных семейных и других акросоциальных факторов
- Перинатальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей
- Макросоциальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей
- Дифференцированная профилактика и лечение психосоматических расстройств у детей
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Психогенные заболевания и психосоматические расстройства (ПСР) вызывают дискуссии ученых всего мира. В последнее время они широко изучаются и в нашей стране (Брязгунов И.П., 2009, Уман-ский СВ., 2009, Кравцова Н.А., 2009 и др.). Связь психического и физического здоровья отмечалась еще древними мыслителями - Аристотелем, Платоном, Ибн-Синой. Первые психотерапевтические методы лечения берут свое начало в древних религиозных практиках. В настоящее время наука получает все больше данных о нейрофизиологии головного мозга.
Психосоматические расстройства, нарушения функций органов и систем, обусловленные психогенными причинами занимают, все большее место в заболеваемости детского населения (Антропов Ю.Ф., 2002, Шевченко Ю.С., 2002, Кравцова Н. А., 2009 и др.). Среди обратившихся за помощью к педиатру по поводу соматических жалоб 40-68% страдают этими расстройствами (Исаев Д.Н., 2002). У 80,9% детей, находящихся на стационарном лечении, обнаруживаются психогении, у 40% больных они являются либо причиной возникновения заболевания, либо фактором, утяжеляющим его течение (Исаев Д.Н., 2002, Брязгунов И.П., 2009, Кравцова Н. А., 2009 и др.).
Наиболее часто в детском возрасте психогении проявляются в виде неврозов (Ковалев В.В., 1995). Западно-германские исследователи G. Nissen, P. Strunk (1989) подразделяют неврозы в детском возрасте на две группы: психогенные нарушения с преимущественной психической симптоматикой и психогенные нарушения преимущественно с соматической симптоматикой.
У детей с ПСР часто отмечается недостаточная эффективность традиционно применяемых методов терапии, что приводит к хронизации ПСР, социальной дезадаптации, ведущих к снижению качества жизни, нетрудоспособности и инвалидности по соматическому заболеванию. (Смулевич А.Б., 1998, Александровский А.Ю., 2002).
В настоящее время все большее внимание исследователей обращено к проблеме ПСР (Уманский СВ., 2009, Кравцова Н.А., 2009, Csef Н., 2009,
4 Berntsson L.T., 2010). Однако остаются нерешенными вопросы возрастных особенностей психосоматических расстройств (Ремшмидт X., 2001, Steihauh S., Claussen В., 2002, Gilleland J., 2009 и др.). Недостаточно данных, касающихся возникновения, клинических особенностей, проявлений и динамики психосоматических расстройств у детей (Malterarad К., 2001, Gilleland J., 2009 и др.).
Малоизученными остаются влияние межличностных отношений в семьях и личностных особенностей родителей на развитие психосоматических расстройств у детей. Все эти факторы могут привести либо к несвоевременной диагностике психосоматических расстройств у детей, либо к их гипердиагностике.
Несмотря на большую частоту психосоматических расстройств, данный диагноз в педиатрической практике выставляется крайне редко. Это объясняется недостаточной изученностью проблемы, слабой информированностью педиатров, отсутствием единых подходов к классификации психосоматических расстройств у детей. В этой связи проблема психосоматических расстройств у детей является одной из актуальных проблем в педиатрической и психотерапевтической практике и нуждается в дальнейших исследованиях по оценке клинических и психологических проявлений у детей, определении факторов риска развития психосоматических расстройств и дифференциальном подходе к терапии и профилактике этих состояний. Выявление психосоматических расстройств особенно важно для охраны здоровья матери и ребенка, и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Оценить клинические и возрастные особенности психосоматических расстройств у детей, определить роль перинатальных и социальных факторов риска их развития, разработать алгоритм наблюдения и оказания медицинской помощи.
Задачи:
1. Изучить частоту возникновения и структуру психосоматических рас
стройств у детей с неврозами.
2. Выявить особенности клинических проявлений соматических рас
стройств у детей с неврозами в различные возрастные периоды - младенческий,
ранний детский, дошкольный и младший школьный.
Определить роль перинатальных и социальных факторов в развитии психосоматических расстройств у детей с неврозами.
Разработать алгоритм наблюдения и оказания специальной медицинской помощи детям с ПЦР.
Научная новизна. У детей с неврозами выявлена большая частота (47,1%) психосоматических расстройств. Установлено, что наиболее уязвимыми органами и системами при действии психогенных факторов являются желудочно-кишечный тракт (40,7%) и сердечно-сосудистая система (35,8%).
Показано, что психосоматические расстройства развиваются у детей, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, нарушения в системе воспитания и отношений в диаде мать-дитя.
Выявлены возрастные особенности клинических проявлений, этапов течения и развития психосоматических расстройств у детей, проявляющиеся в младенческом возрасте как реакции, в раннем детском возрасте как состояния и заболевания, в возрасте старше трех лет как реакции, состояния и заболевания одновременно.
Определена значимость материнских, биологических, социальных и психологических факторов риска развития психосоматических расстройств у детей с неврозами.
Практическая значимость работы. Полученные данные о клинических особенностях, перинатальных и социальных факторах риска развития неврозов и психосоматических расстройств у детей могут быть использованы педиатрами первичного звена здравоохранения для выявления детей групп риска развития ПСР и ранней диагностики заболеваний.
Разработанный алгоритм медицинского обеспечения детей с психосоматическими расстройствами может быть использован в детских поликлиниках и стационарах соматического профиля.
Внедрение результатов исследования. Разработанные рекомендации по прогнозированию и ранней диагностике психосоматических расстройств у детей внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы, детского психотерапевтического кабинета города Уфы, и в учебный процесс на кафедрах госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и психиатрии и нарколо-
6 гии с курсом последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», медико-педагогических центрах Республики Башкортостан. Основные положения, выносимые на защиту:
Психосоматические расстройства у детей с неврозами, имеющие моно- или полисистемную симптоматику функционального характера, требуют проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями внутренних органов ребенка.
Психосоматические расстройства у детей имеют возрастные особенности: в возрасте до 1 года - это реакции на фоне невропатии, в раннем детском возрасте от 1 года до 3-х лет - реакции и состояния, у детей старше 3-х лет -одновременно реакции, состояния и заболевания.
Клиническая картина психосоматических расстройств у детей проявляется расстройствами преимущественно пищеварительной, сердечно-сосудистой и респираторной систем, алгиями синдромального характера и их сочетаниями.
4. Факторами риска возникновения и развития психосоматических рас
стройств у детей с вегетативными нарушениями являются отягощенный акушер
ский анамнез, неблагоприятные социальные факторы, личностные особенности ма
терей, нарушения отношений в системе мать - дитя, нарушения в системе воспита
ния детей в семье.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на городской научно-практической конференции детских психоневрологов и психиатров (Уфа, 2010), заседаниях Башкирского отделения Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Уфа, 2006; 2009; 2010), клинических конференциях РДКБ (Уфа, 2009; 2010). Основные положения диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии по педиатрии и Ученого совета педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Уфа, 2010), на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поли-
7 клинической педиатрии, психиатрии и наркологии с курсом ИПО, факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней и педиатрии, кафедр педиатрии, и педиатрии и детской хирургии Института последипломного образования при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Уфа, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 189 источников, из которых 94 отечественных и 95 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками.
Фон неблагоприятных семейных и других акросоциальных факторов
Состояние здоровья ребенка, по мнению многих авторов [7, 14, 15, 16, 42, 21, 70, 90], зависит от состояния здоровья его матери. Причиной эмоциональной депривации ребенка может быть депрессия его матери, приводящая к отходу матери от своего ребенка и оставлению его без своей заботы. Матери, страдающие депрессивными расстройствами, отмечают снижение качества выполняемых ими воспитательных функций [73, 135]. Это вызывает фрустрацию (разочарование) у ребенка, поддерживаемую особым стилем воспитания (авторитаризм, игнорирование нужд ребенка, одновременно гиперопека, двойственность и импульсивность поведения), создающие у ребенка состояние скрытого сиротства. Ролло Мей (2001), связывает психосоматические расстройства с системами воспитания в детстве, вернее их нарушений. Булимию он связывает с проявлением у матерей гиперопеки детей, а противоположное ей состояние - нервную анорексию, напротив, с недостатком внимания [52].
Саул связывал некоторые заболевания с определенными чертами характера: гипертонию — с чрезмерной зависимостью, эпилепсию с подавлением враждебности по отношению к матери, бронхиальную астму - с неуверенностью, язву желудка и двенадцати перстной кишки - с честолюбием и потребностью доминировать[52].
В последнее время в зарубежных изданиях все больше появляется работ, в которых заболеваемость связывают с социальной незащищенностью населения. Есть сведения о том, что внутри однородной социальной группы населения в силу вступают другие факторы. По данным Т. Norland, A. Dahlin (2000), здоровье женщины полностью зависит от жизненных событий и социальной поддержки. Больше всего подвержены соматическим расстройствам незамужние женщины. Многократно перенесенные трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на психологическом и физическом состоянии ребенка [76]. Т.Н. Holmes, R.H. Rahe (цит. по Д.Н. Исаеву, 2000) создали теорию жизненных событий, в которой попытались оценить происходящие в жизни ребенка события по составленной ими шкале. Они указали на то, что в течение одного года человек в среднем переживает около 150 заметных для него событий и жизненных изменений. Если число этих событий увеличивается в два раза, то вероятность заболевания составляет до 80% [44]. Успешная в профессиональной жизни женщина менее подвержена стрессам и риску развития депрессии. Дети таких матерей реже жалуются на свое самочувствие и реже болеют [32, 87, 89, 91, 66, 135, 142]. В противном случае при возникновении у женщины депрессии или субдепрессии в первую очередь это отражается на выполнении ее материнских обязанностей, возникает материнская депривация, влияющая на здоровье детей.
У ребенка любые негативные изменения в личной жизни родителей увеличивают риск заболевания, и порою только болезненные проявления могут быть выражением семейной дисгармонии [30, 31, 87, 89, 91]. Любые негатиные изменения во внутрисемейных отношениях не только делают ребенка уязвимым к стрессовым воздействиям, но и тормозят развитие его индивидуальности [31,32, 33, 34, 35].
Винникот Д.В. (1994) в книге «Разговор с родителями» указывал, что большое значение имеет отношение матерей к происходящему, «...родителей надо обучать воспитанию детей в строго контролируемой обстановке, так как скорость развития и изменений детей зависят не только от них, но и от их матери» [21].
У детей с депрессией на фоне семейных проблем, прежде соматических и психоневрологических расстройств, возникают чувства недоверия, неуверенности в себе, безысходности, ненужности [11]. Установлена связь между типом семьи и характером психосоматических проявлений у матери и ребенка: тревожные расстройства в иерархических семьях, соматоформные - в коалиционных, аффективные - в эмоционально разобщенных [71, 72].
По литературным сведениям соматические жалобы, различные по длительности и выраженности (реакции или состояния), у детей могут являться эквивалентами патологического аффекта (реакции на стресс), которые всегда сопровождают эмоциональные реакции как в норме (физиологический аффект), так и при патологии (патологический аффект). Другими словами соматические жалобы относятся к коморбидным (связанным) психогенным расстройствам. По данным исследования Н.А. Лобиковой (1973; цит. по В.В. Ковалеву, 1995), Д.Н. Исаева (2005), Ю.Ф. Антропова (2003) в развитии вегетативных дисфункций основная роль принадлежит длительным психотравми-рующим ситуациям на фоне наличия в анамнезе невропатических состояний и церебрально-органической недостаточности. Актуальными для развития неврозов с психосоматическими расстройствами у детей являются конфликты в семье, неправильное воспитание, завышенные требования к возможностям ребенка со стороны родителей.
Психосоматический подход в медицине объединяет в единый процесс реакцию организма на стресс в психологическом и соматических планах [7, 44, 77, 80]. По определению ВОЗ, основной вариант психосоматических расстройств - это психофизическое сопровождение эмоций, то есть происхождение большинства функциональных соматических нарушений так или иначе связано с аффективной патологией. Соответственно в число психосоматических нарушений, в той или иной мере оформленных, входят вегетативные функциональные расстройства (цит. по Ю.Ф. Антропову, 2002) [6].
От умения индивида приспосабливаться требованиям окружающей среды, ее агрессивному воздействию, зависит длительность восприятия фактора как психотравмирующего, невыносимого, приводящего к истощению симпатоадре-наловой системы и включения гормонального уровня ответа на стресс [8,35,44]. Соматоформные расстройства тесно связаны с психотравмирующей ситуацией и возникают как реакция организма на стресс. В своей основе эти заболевания имеют аффективные нарушения и нарушения инстинктивной сферы [44, 80]. Клиника психосоматических расстройств у детей отличается от клинической картины у взрослых [100, 110,104, 105, 127, 136, 139, 179, 187].
Клиника ПЄР, таким образом, тесно связана с клиникой:неврозов. В;этой связи западногерманские исследователи выделяют две группы.неврозов.у детей, с. преимущественно психической симптоматикой и с преимущественно соматической симптоматикой (G. Nissen, P. Strunk, 1989; цит по В:В. Ковалеву, 1995) [44].:
К. психогенным; заболеваниям, (психогениям) в современной психиатрии относят, группу болезненных состояний;, причинно связанных с действием психотравмирующих ситуаций; то есть таких, при; которых психическая травма определяет не только возникновение, но так же симптоматику и течение заболевания (Сухарева Г.Е., 1959; цит. по-В.В і Ковалеву, 1995) [44].
Вопросы систематики психогенных заболеваний; и ПЄР в целом и группировки их отдельных проявлений разработаны недостаточно и решаются по-разному,. что; связано с отсутствием единых принципов подхода к критериям их систематики. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с трудностями ввиду рудиментарное и большой изменчивости их проявлений у детей (цит. по ВІВ..Ковалеву (1995) и Ю.Ф; Антропову; Ю.Є. Шевченко, 2002) [7,44].
В клинической психиатрии наиболее устойчиво, сохраняется клинико-описательные классификации психогений; использующие синдромальный принцип. У взрослых психогении традиционно подразделяют на 2 основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния» в основном обозначают реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию. Термином «неврозы» принято называть непсихотические формы психогений. До настоящего времени понятие невроза не является строго определенным, общепринятое определение отсутствует. В детском возрасте реактивное состояние может проявляться и психотическими, и невротическиим расстройствами, и ПСР. Граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна [7, 8,44,42, 77, 80].
По данным В.В. Ковалева (1998) собственно патогенезу большей части психогенных заболеваний, за исключением аффективно-шоковых реакций и реактивных состояний, возникающих по механизму «короткого замыкания» предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Этап психогенеза начинается с возникновения комплекса психотравмирующих переживаний, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, чувство неуверенности, аффективное напряжение [44].
Личность отвечает на это образованием психологических компенсаторных механизмов, так как «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности, переключение — это есть прямое сопротивление психотравмирующей ситуации [44]. Кроме того, по данным Ю.Ф. Антропова (2000) у всех больных с психовегетативными (психосоматическими) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротическго уровня, характеризующиеся незначительго выраженной подавленностью настроения и аффектом тоски (скука, уныние, грусть, печаль), астеническими (усталость, вялость, утомляемость, раздражительность, настроенность на конфликт, гиперстезия) и тревожность (внутреннее беспокойство, напряжение, тревога, страхи, нередко навязчивые) проявлениями [6, 7].
Перинатальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей
Нами была изучена роль перинатального периода в патогенезе психосоматических расстройств у детей основной группы.
Анализ истории развития 81 ребенка основной группы выявил большую частоту среди них нежеланных детей - 45,7%±5,5 детей (в контрольной группе 9,3%±4,4, р=0,0007, отношение шансов =8,1993). Статистически значимого различия между подгруппами основной группы не выявлено. Таким образом, можно предположить, что у детей родившихся от нежеланной беременности, впоследствии возможен риск развития психосоматических расстройств.
Выявлена подверженность матерей основной группы большому количеству стрессов во время беременности. Так, в первой половине беременности у матерей детей основной группы (табл. 4.1) отмечались стрессы связанные со страхом за мужа - 33,3% (в контрольной группе 11,6%, р=0,0225), материальными трудностями -19,8% (в контрольной группе 2,3%, р=0,0165). Достоверно значимых различий между подгруппами основной группы не зафиксировано.
Изучение характера действующих стрессов во второй половине беременности у матерей основной группы показало увеличение количества стрессов по сравнению с первой половиной беременности. Во второй половине беременности матери основной группы чаще подвергались стрессу по сравнению с контрольной группой (табл. 4.2).
Так, в основной группе страх потерять мужа испытывали 38,3% (р=0,0413), жилищными условиями недовольны были 29,6%) матерей (р=0,0424) и материальные трудности испытывали- 19,8% (р=0,0165).
Выявленная тенденция увеличения подверженности стрессовым факторам во второй половине беременности статистически не была подтверждена, однако была выявлена высокая корреляция между стрессовыми факторами первой и второй половин беременности (г=0,83, р 0,05).
В основной группе 24,7% матерей работали во вредных условиях производства (в контрольной группе 2,3%, р = 0,0418, отношение шансов = 3,6301, относительный риск = 1,6925).
Акушерский анамнез матерей детей основной группы (табл. 4.3) показал малую частоту медицинских абортов по медицинским показаниям в сравнении с матерями контрольной группы 16,0% (в контрольной группе 48,8%, р=0,0009).
Токсикоз во второй половине беременности наблюдался у 35,8% матерей основной группы (4,7%, в контрольной группе р=0,010) и нефопатия беременных была выявлена у 21,9% матерей (контрольная группа 2,3%, р=0,0034), угроза прерывания беременности в первой половине была у 21,0% матерей основной группы (в контрольной группе у 2,3%, р=0,0118). Без особенностей беременность матерей основной группы протекала редко — 6,2% и больше была характерна для матерей контрольной группы - 39,54%, (р=0,0005). 70
В подгруппах основной группы у матерей детей с полисистемными ПСР токсикоз второй половины беременности наблюдался чаще, чем у матерей детей с моносистемными ПСР 58,5 и 12,5% (р = 0,0006, отношение шансов = 9,8828, относительный риск = 2,5319).
Таким образом, нами было отмечено преобладание акушерской патологии у матерей детей основной группы и группы детей с полисистемными ПСР (рис. 4.1). Следовательно, можно предположить, что нормальное течение беременности является мощным профилактическим фактором возникновения у детей неврозов с ПСР.
В ходе анализа истории развития детей исследуемых групп для детей основной группы была выявлена большая частота рождения недоношенных (табл. 4.5).
Так роды, в сроке гестации менее 38 недель наблюдались у 53,1% матерей, достоверно чаще, чем в контрольной группе (р = 0,0005, отношение шансов = 15,0882, относительный риск = 1,9192).
Следовательно, недоношенность ребенка можно считать важным фактором риска развития у него впоследствии невроза с психосоматическими расстройствами.
Анализ способов рождения детей позволил выявить большую частоту патологических родов у матерей основной группы (табл. 4.6).Индуцированные роды и кесарево сечение статистически достоверно чаще встречались у матерей основной группы 32,1 и 12,4% соответственно (в контрольной группе соответственно 11,6%, р=0,0226 и 2,3%, р=0,0399).
Естественные роды статистически достоверно значительно чаще наблюдались у матерей в контрольной группе — 88,4%, в основной группе они наблюдались значительно реже - 55,6% (р=0,0012).
Таким образом, можно считать, что дети, рожденные от индуцированных родов и операции кесарево сечение впоследствии могут войти в группу риска развития неврозов с психосоматическими расстройствами.
Проведенный нами анализ особенностей течения родов у матерей в исследуемой группы (табл. 4.7) позволил выявить в основной группе большую частоту подверженности детей продолжительной гипоксии плода, первичной родовой слабости у матерей и стремительным родам.
Так, у них в основной группе продолжительная гипоксия плода в родах наблюдалась у 37,0% матерей основной группы (р=0,0136), первичная родовая слабость у 32,1% (р=0,0226) и стремительные роды у 21,0% (р=0,0325). В подгруппах основной группы статистически значимые различия не отмечены.
Следовательно, патологическое течение родов у матерей может входить в группу факторов риска развития в дальнейшем у детей неврозов с психосоматическими расстройствами.
Нами была выявлена статистическая достоверность большей частоты не соответствия возрастным нормам массы тела детей основной группы при рождении (табл. 4.8).Так масса до 2500 грамм была у 21,0% детей (в контроле 2,3%о, р = 0,0118), от 3000 грамм и выше у 43,2,3% (в контроле 4,6%, р = 0,0005, отношение шансов = 15,5983, относительный риск= 1,7895).
Таким образом, дети с низкой или высокой массой плода при рождении впоследствии имеют больший риск развития психосоматических расстройств.
Анализ состояния здоровья детей при рождении показал большую частоту рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар по сравнению с контрольной группой (табл. 4.9). Рождение детей с низкой оценкой по шкале Апгар часто связано с гипок-сическим поражением головного мозга. Так, 56,8% детей основной группы имели оценку по шкале Апгар 7-8 баллов (р=0,0007), 21,0% детей 6-7 баллов и ниже (р=0,0007).
В подгруппах основной группы самые низкие показатели по шкале Апгар были у детей П-подгруппы: 97,6% детей имели оценку в 6-7 баллов и ниже, в М-подгруппе - 57,5% (р=0,0006, отношение шансов = 29,5657, относительный риск = 11,4290).
Таким образом, гипоксическое поражение ЦНС в родах может являться одним из факторов риска возникновения впоследствии ПСР у детей.
Анализ состояния здоровья детей основной группы в период новорожденное (табл. 4.10) выявил большую частоту перинатальной энцефалопатии смешанного генеза 67,9% (р=0,0005), гипоксического поражения центральной нервной системы - 83,95% (р=0,0005), травматического поражения центральной нервной системы — 58,03% детей (р=О,0005).Здоровых детей в основной группе было только 2,47%, тогда как в контрольной группе 74,42% (р=0,0005). В подгруппах основной группы у детей с полисистемными ПСР по сравнению с детьми с моносистемными ПСР статистически достоверно чаще отмечалась перинатальная энцефалопатия смешанного генеза — у 87,81% детей, в группе детей с моносистемными ПСР таких детей было 47,5% (р=0,0009, отношение шансов = 7,9583, относительный риск =3,4041).
Макросоциальные факторы риска развития психосоматических расстройств у детей
С целью выявления факторов риска развития у детей полиситемных ПСР были изучены особенности социального анамнеза детей основной группы.
Проведенная оценка социального анамнеза семей детей с неврозами, позволила установить роль социального (низкий прожиточный уровень, безработица) и психологического факторов (высокий уровень притязаний, не удовлетворение профессиональной карьерой, потеря места работы и болезнью одного из членов семьи) в развитии ПСР у детей с неврозами.
Особое внимание при изучении социального анамнеза семей было уделено следующим факторам - расовая принадлежность, материальное положение, бытовые условия, образование, социальный статус семьи и удовлетворенность родителей своей профессиональной карьерой.
Исследование образовательного уровня матерей в основной группе показало его неоднородность (табл. 5.1). Установлено, что матери детей с неврозами имели высокий образовательный уровень в сравнении с матерями контрольной группы. Так высшее образование имели 54,3% матерей основной группы и только 16,3% матерей контрольной группы (р=0,0007, отношение шансов = 6,1163, относительный риск = 1,7026). Среднее специальное образование получили только 32,1% матерей основной группы, тогда как у матерей контрольной группы оно было у 72,1% (р=0,0006, отношение шансов = 0,1834, относительный риск = 0,5561). Тенденция преобладания риска развития ПСР у детей была выявлена в группе матерей имеющих детей с полисистемными ПСР и более высокий образовательный уровень. Среди матерей детей с полисистемными ПСР имели высшее образование в 60,98% случаев (в контрольной группе 16,3%, р=0,0006, отношение шансов = 8,0362, относительный риск = 2,5395) и в 24,39% специальное специальное образование (в контрольной группе 72,1%, р=0,0006, отношение шансов = 0,1253, относительный риск = 0,3388).
Тогда как матери детей с моносистемными ПСР имели высшее образование в 47,5% (в контрольной группе 16,3%, р=0,0056, отношение шансов = 4,6535, относительный риск = 1,9840) и специальное образование 40,0% (в контрольной группе 72,1%, р=0,0073, отношение шансов = 0,2585, относительный риск = 0,5111). Хотя достоверные различия в уровне образования матерей с полиси-темными и моносистемными ПСР нами не бьши выявлены, относительный риск и отношение шансов развития ПСР у детей был в группе детей с полисистемными ПСР матери которых имели высшее образование (р=0,3210, отношение шансов = 1,7274, относительный риск = 1,3144).
Таким образом, образовательный уровень матерей может влиять на возникновением неврозов и ПСР у детей. Скорее всего, не уровень образования имеет значение, а и завышенные требования к себе и ребенку. Мы провели изучение отношения матерей к своей профессиональной карьере (табл. 5.2). Чаще отмечали профессиональный спад матери детей основной группы — 23,5%, тогда как в контрольной группе таких матерей был всего 1% (р=0,0062, отношение шансов = 12,8714, относительный риск = 1,5940).
В подгруппах основной группы неудовлетворенность своей прфессио-нальной карьерой отмечалась достоверно чаще у матерей детей с полисистемными ПСР. Они достоверно чаще обнаруживали профессиональный спад, 34,15%, чем матери детей с моносистемными ПСР - 12,50% (р=0,0418, отношение шансов = 3,6301, относительный риск = 1,6925). Работали по специальности только 21,95% матерей детей с полисистемными ПСР, тогда как 52,2% матерей детей с моносистемными ПСР (р=0,0097, отношение шансов = 0,2549, относительный риск = 0,4786).
Изучение бытовых условий семей детей исследуемых групп не выявило каких-либо статистически значимых различий между основной и контрольной группами (табл. 5.3). Не были они выявлены и в подгруппах основной группы.
Были изучены типы семей (неполная/полная) в контрольной и основной группах. Нами было выявлено, что типы семей не имели статистически значимых различий между основной и контрольной группами (табл. 5.4). В подгруппах основной группы эта тенденция сохранилась. Следовательно, в нашем исследовании не было выявлено значения типа семьи в патогенезе возникновения ПСР у детей с неврозами. Мы исследовали этнокультуральный факторам. Изучено соотношение семей различных религиозных конфессий и национальностей в исследуемых группах.
Нами выявлено, что отношение к религии не имело значений для развития ПСР у детей основной группы, так как распределение детей по религиозным конфессиям в основной и контрольной группах было одинаково (табл. 5.5).
Отношение к религии также не имело статистической значимости для развития ПСР у детей в подгруппах основной группы. Изучение принадлежности к различным этническим группам также не имело статистически значимых различий (табл. 5.6).
Таким образом, проведенное нами исследование этнокультуральных факторов показало однородность данных факторов в исследуемых группах и выявило их малую значимость в возникновении у детей неврозов с ПСР.
Анализ материального положения семей выявил незначительную тенденцию превалирования в основной группе семей с неудовлетворительным материальным положением 38,3%, (в контрольной группе 32,6%, р=0,664б). Однако, отношение шансов и относительный риск развития неврозов с ПСР оказался выше для детей основной группы (табл. 5.7).
В семьях детей подгрупп основной группы значимых отличий в материальных положениях также не было выявлено.
В основной группе 22,2% это были семьи безработных (в контрольной группе 18,6%, р=0,8115, отношение шансов = 1,2505, относительный риск = 1,0774) и 33,3% служащих (в контрольной группе 30,2%, р=0,8818, отношение шансов = 1,1543, относительный риск = 1,0505). Между подгруппами основной группы статистически значимых различий выявить не удалось.
Таким образом, в нашем исследовании социальный статус семьи не имел статистически значимого значения для формирования ПСР у детей с неврозами.
Нами было проанализировано влияние стрессовых факторов на семьи, имеющих детей с ПСР. Для семей с детей с полисистемными ПСР высокое значение имел фактор увольнения родителей (табл. 5.9). Статистические значимых различий между П и М подгруппами основной группы не были установлены. В группе детей с полисистемными ПСР родители потеряли место работы у 26,83% (в контроле 2,3%, р=0,0047, отношение шансов = 15,4005, относительный риск = 2,2005), серьезно был болен член семьи у 36,59% семей (в контроле 14,0%, р=0,0324, отношение шансов = 3,5581, относительный риск = 1,7312).
Таким образом, исследование макросоциальных факторов показало:
- социальную однородность исследуемых групп;
- выявило факторы риска развития ПСР у детей (неудовлетворенность матерей своей профессиональной карьерой, высокий образовательный уровень матерей и связанный с ним высокий уровень притязаний и ощущение ими профессионального спада).
Дифференцированная профилактика и лечение психосоматических расстройств у детей
В процессе терапии нами одновременно использовались несколько методов психотерапевтического воздействия на ребенка и членов его семьи.
Игровая терапия в основном проводилась с детьми 7 лет, индивидуально по 1 часу (раз в неделю с каждым ребенком по 15-20 занятий).
Характер игры ребенка менялся соответственно уровню его развития:
1. Эдипальный этап развития - характерен для детей от 3 до 7 лет. Во время взаимодействия с терапевтом ребенок легко входит в контакт, давая взрослому роль восхищенного зрителя или ставя его в ситуацию совместной игры. Дети кокетничают, распределяют роли себе, куклам, взрослому. Игры сюжетно-ролевые, с правилами, спортивные. Игровые действия - это игры на бумаге, стрельба в цель, символические действия с пистолетом и дамскими сумочками.
Проблема на данном этапе развития: повышенная возбудимость, ребенок боится потерять контакт над собой, «взорваться» (отсюда игры на тему взрывов). Психотерапевт выставляет ограничения, которые в целом принимаются ребенком. Иногда возникают компромиссные образования - игра по своим правилам.
Перфекционизм ребенка постепенно теряет свою остроту, желания, сталкиваясь с сопротивлением материала приводятся в соответствие с возможностями. Ребенок идентифицируется с родителем своего пола, и в то же время не боится расправы с ним, как с конкурентом.
2. Анальный - характер игры характерен для детей 3-4 лет, у детей старшего возраста он расценивается как регресс развития.
На первом этапе терапии у ребенка проявляются сильные защитные реакции (он прерывает контакты, надевает маски, прячется в домик). Ребенку важно дозировать общение, высказывать критические замечания в адрес игрушек и взрослого, он провоцирует и защищается от наказания. Позиция терапевта нейтральная, четкое выставление ограничений и выдерживание этих рамок. Характерный вид игры - «грязная» игра (мажет игрушки краской, изготовляет «супчики и каши» из игрушек и тому подобное, то есть стирает их автономное существование). Эти игры отражают сепарационную тревогу, желание независимости и страх перед ней. При достаточном количестве сеансов психотерапии прогноз благоприятный, ребенок переходит на второй этап работы, когда достигается доверие между ребенком и взрослым.
3. Оральный характер игры после 3 лет не встречается как основной (далее у детей с ранним детским аутизмом). У исследуемых нами детей его не было.
Из суггестивных методов широко применялся метод терапевтической метафоры, прямая и непрямая суггестия.
Психокоррекционные мероприятия строились по следующим сочетавшихся друг с другом направлениям:
1. Преодоление реально привычных и нормативных представлений о мире, о себе, здоровье, болезни и смерти посредством расширения границ нормативности, «расшатывания» привычных стереотипов в игровой реальности. Используются такие игровые процедуры, как исследование и разыгрывание мотивов («Герой-антигерой», «Радуга после дождя»), игрушечная социод-рама со сказками («Мальчик с пальчик», «Русалочка», «Карлсон, который живет на крыше» и др.)
2. Стимуляция процессов осознания и рефлексии, развитие самосознания подростка через погружение в опыт самоисследования, дифференциацию ощущений, чувств, переживаний.
Игрушки являются помощниками в работе с субличностями и частями «Я», чувствами, «образом тела», построением временной перспективы («Моя сказка», «Внутренняя жизнь моей болезни» и др.).
3. Подкрепление процесса половой идентификации и начала индивидуализации (К.Г. Юнг) посредством разыгрывания фрагментов индивидуальных классических мифов («Василиса прекрасная», «Илья Мурамец» и др.).
4.Сопровождение развития взаимоотношений с окружающими и коррекция неадекватных способов взаимодействия. Коррекция взаимоотношений со сверстниками и взрослыми.
Отдельное место в коррекционной работе занимает работа с семьей. В настоящее время в мире существует множество направлений семейной терапии, мы используем следующие:
Структурная семейная терапия. Ее основатель С. Минухин. Это направление считается в настоящее время классическим. Семья здесь рассматривается как система, которая с помощью границ делится на подсистемы (родительскую, детскую). В нормально функционирующей семье сохраняется автономность всех подсистем и присутствует эмоциональная близость, защищенность, то есть границы взаимоотношений в семье «прозрачные».
В случае невозможности родителей поддержать эмоциональную близость и обеспечить детям защищенность границы становятся «жесткими», возникают проблемы. В случае нарушения автономности подсистем, когда член одной подсистемы, например, ребенок, втянут в другую подсистему, например родительскую, и помогает ей сохранить стабильность, возникает так называемый треугольник (мама-папа-ребенок). Границы подсистем становятся размытыми.
Задача терапевта восстановить границы подсистем и стабилизировать их.
Семейная терапия, направленная на развитие личности. Основатели В. Сатир и К. Витакер. Основные положения данного терапевтического подхода связаны с представлением о том, что у каждого члена семьи есть чувство собственной ценности, именно оно является фундаментом для роста и развития личности. Проблемы возникают тогда, когда это чувство самоценности в семье низкое или кто-то чувствует опасность роста этого чувства у других. В результате возможно возникновение одной из четырех защитных форм общения: примирительной, обвиняющей, рационализирующей и отвлекающей. Эти формы могут проявляться как в чистом виде, так и во всевозможных комбинациях этих форм. Отсюда вытекают направления терапевтической работы:
- выявление защитных форм общения в семье;
- создание атмосферы доверия и поддержки в семье. Стратегическая семейная терапия. Ее основные представители
Дж. Хейли и П. Валавик. Работа терапевта строится на рассмотрении симптома (поставленной проблемы семейных отношений), выявлении механизмов его поддержания. Симптом рассматривается как служащий семье, помогающий сохранить ее стабильность, он всегда приспособлен к ее структуре, поэтому при изменении симптома меняется структура семьи.
Терапевтическая работа направлена на создание интервенций (вмешательств), делающих невозможным симптоматическое (сложившееся) поведение (пример - «терапия тяжелым испытанием», когда семье предлагается выполнить определенный ритуал (предписание), который более тяжелый, чем сам симптом, но полезный для клиента.)
Миланская модель семейной терапии. Семья - это система, руководствующаяся определенными правилами, регулирующими отношения между членами семьи и ограничивающими поведенческое пространство каждого ее члена, то есть своеобразная игра. Власть заключается в правилах, но так как их изменения нарушают стабильность семьи, то любая попытка что-то изменить блокируется.
Терапия преследует цель вывести систему из равновесия, сделать так, чтоб игра на прежних условиях стала невозможной. В основе этой тактики лежит убеждение, что семья сама в состоянии перестроить свою структуру и выработать новые правила Для этого используются парадоксальные предписания (ритуалы), направленные на выявление вторичной выгоды от симптоматического поведения.
Таким образом, каждый из подходов гармонично дополняет друг друга. Выбор тактики терапии в каждом случае индивидуален.
Кроме описанных выше методов работы непосредственно на приеме большое внимание уделяется обучению родителей и детей рефлексии, правилам бесконфликтного общения, релаксации, технике аутогенной тренировки, массажу.
