Введение к работе
Актуальность проблемы
Сегодня все развитые страны мира вынуждены предпринимать активные мероприятия социальной и медицинской направленности с целью противодействия негативной тенденции сокращения детской популяции и ухудшению состояния ее здоровья. Побудительным мотивом к проведению подобных мероприятий является тот факт, что сокращение абсолютного числа детей имеет своим неизбежным последствием уменьшение взрослого трудоспособного населения, что для любого общества имеет крайне негативные социальные и экономические последствия (Вялков А.И., 2001; Абольян Л.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт. 2006).
Медицинские (т.е. связанные с заболеваемостью) причины сокращения абсолютного числа детей ассоциируются с уменьшением рождаемости, обусловловленной бесплодием и репродуктивными потерями на ранних сроках гестации, а так же с «редуцирующим» влиянием на детскую популяцию многочисленных причинных факторов перинатальной/младенческой/детской/подростковой смертности. Данное положение согласуется с принятой МЗ и СР РФ «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 года», согласно которой обеспечение качества медицинской помощи предполагает проведение на всех уровнях взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрение новых технологий и оценку их результатов (Вялков А.И., 2001, 2003).
При претворении в жизнь указанной концепции представляется актуальным изучение эффективности новых технологий, направленных на решение конкретных задач в рамках существующей общей проблемы защиты здоровья и увеличения численности детского населения. В число таких новых технологий включены:
использование в работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) стандартов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», разработанных для улучшения ситуации в области охраны и поддержки грудного вскармливания, обеспечивающего возможность для оптимального физического развития детей и снижения инфекционной и алиментарно-зависимой младенческой заболеваемости (Ладодо К.С. и соавт., 2000; Корсунский А.А. и соавт., 2003; Нетребко О.К., 2001; Dewey K.G. et al, 2003; Тутельян В.А. и соавт., 2005; Leung A.K. et al, 2005);
мероприятия, направленные на повышение эффективности первичной и вторичной профилактики наследственной и врожденной патологии: популяционный УЗ-скрининг беременных на врожденные пороки развития (ВПР) у плода (Жученко Л.А., 2003); биохимический скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена (Матулевич С.А., 2009); массовая профилактика фолат-зависимых ВПР (Crezel A.E., 1998; Botto L.D. et al, 2005; Жученко Л.А., 2007);
внедрение стандартов популяционного противоопухолевого контроля в педиатрии, в основу которого положено использование медицинских технологий, основанных на принципах доказательной медицины (протокол-ориентированные стандарты терапии) (Румянцев А.Г., Карачунский А.И., 1991; F. Lampert et al, 1992), проспективная система учета и мониторинга пациентов (детские популяционные канцер-регистры) (Варфоломеева С.Р., 2008) и внедрение системы клинического аудита, основанного на участии региональных центров в мультицентровых клинических исследованиях (МКИ);
внедрение нового алгоритма ведения беременных с сахарным диабетом (СД), обеспечивающего, в соответствие с указаниями Сент-Винсентской декларации, приближение показателей, характеризующих исход беременности на фоне СД к уровню, регистрируемому у здоровых женщин, а также способствующего улучшению неонатальной адаптации новорожденных от матерей с СД (Hadden D.R., 1999; Балаболкин М.И. и соавт., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002);
обучение детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в «Школах управления сахарным диабетом» («ШСД») для обеспечения более успешной профилактики острых и хронических диабетических осложнений (Green S.A. et al, 1997; Mortensen H.B. et al, 1997; Cичинава И.Г., 1998);
организацию помощи при бесплодии с использованием высокотехнологичных методов вспомогательной репродукции (процедуры экстракорпорального оплодотворения) (Brinsden P.R., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2000; Кузьмичев Л.Н. и соавт., 2001; Краснопольская К.В., 2003).
Выбор для анализа эффективности именно этих технологий (из всех существующих и применяемых сегодня педиатрической и акушерско-гинекологической службами Московской области (МО)) объясняется их новизной и, соответственно, относительно непродолжительным (от 3 до 10 лет) использованием в МО.
Цель работы - научно обосновать, разработать и внедрить в практику региональных ЛПУ Московской области новые медико-организационные технологии профилактики негативных факторов, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние ее здоровья.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО и определить факторы, влияющие на продолжительность периода лактации, с уточнением подходов, способствующих формированию приверженности длительному грудному вскармливанию.
-
Уточнить значимость грудного вскармливания по критериям, характеризующим его влияние на нозокомиальную инфекционную заболеваемость новорожденных, инфекционную и алиментарно-зависимую младенческую заболеваемость, а также показатели физического развития детей первого года жизни.
-
Оценить эффективность мероприятий, используемых в МО для первичной и вторичной профилактики ВПР (ультразвукового скрининга анатомо-морфологических аномалий у плода и массовой профилактики фолат-зависимых ВПР), биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена, а также организации специализированной помощи детям с ВПР.
-
Уточнить эффективность применяемой в МО усовершенствованной тактики ведения беременных пациенток с СД и состояние здоровья их потомства.
-
Проанализировать влияние обучения родителей и пациентов в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество компенсации углеводного обмена у детей и подростков с инсулинозависимым СД.
-
Оценить эффективность организационных и медико-технологических мероприятий в улучшении качества оказания специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями в регионе на основании внедрения высокотехнологичных методов лечения, системы популяционного учета и мониторинга пациентов (детский популяционный канцер-регистр)
-
Оценить применяемую «Московскую областную программу оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») по критериям ее социальной значимости и экономической эффективности, а также как инструмента, компенсирующего потери детской популяции, связанные с заболеваемостью.
-
Уточнить факторы, препятствующие более полной реализации терапевтического потенциала ЭКО в «МОП-ВПРТ», и определить подходы к их устранению.
-
Оценить эффективность внедрения новых здоровьесберегающих технологий под контролем медико-демографических показателей. На основании полученных данных разработать медико-организационные мероприятия по противодействию негативным факторам, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние её здоровья в МО.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Активное внедрение в работу ЛПУ МО принципов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», существенно увеличило частоту использования грудного вскармливания в Подмосковном регионе, что в свою очередь сократило раннюю неонатальную и младенческую инфекционную заболеваемость и связанную с ними смертность, а также улучшило показатели физического развития детей и их резистентность к алиментарно-зависимым заболеваниям.
-
Используемая в МО система генетического мониторинга и регистра ВПР в комплексе с мероприятиями, обеспечивающими популяционный УЗ-скрининг врожденных анатомо-морфологических аномалий, биохимический скрининг наследственных болезней обмена, массовую первичную профилактику фолат-зависимых ВПР и организацию специализированной помощи детям с аномалиями развития, обеспечивает выраженное уменьшение доли этой патологии в структуре младенческой/детской заболеваемости, инвалидности и смертности.
-
Разработанная в регионе МО система противоопухолевого популяционного контроля, основанная на внедрении единых для муниципальных образований технологий учета и мониторинга пациентов в педиатрии, внедрении высокотехнологичных методов лечения пациентов в условиях регионального онкологического центра позволяет эффективно руководить специализированной помощью детям со ЗН, обеспечивает профилактику запущенности и смерти пациентов со ЗН, позитивно влияет на преемственность оказания специализированной помощи детям между учреждениями различного уровня.
-
Усовершенствованная система оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом (СД), используемая в настоящее время в МО, способствует эффективному решению следующих актуальных (обозначенных в Сент-Винсентской декларации) задач: а) у беременных пациенток с СД обеспечивается приближение показателей, характеризующих исход беременности, к уровню, наблюдаемому в популяции здоровых женщин; б) у детей и подростков с СД улучшается качество самоконтроля гликемии, что служит основой надежной профилактики острых и поздних диабетических осложнений.
-
Применение ЭКО в рамках «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» можно рассматривать как эффективный инструмент, обеспечивающий компенсацию потерь в детской популяции МО, связанных с негативным воздействием всех существующих причинных факторов младенческой/детской смертности.
Научная новизна исследования
На основании данных официальной статистики выявлены основные тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста с уточнением значимости влияния на него вмешательства в работу ЛПУ МО в соответствии со стандартами Инициативы «БДР», направленной на улучшение существующего положения в области охраны и поддержки грудного вскармливания.
Представлены новые данные о значении продолжительности грудного вскармливания для обеспечения резистентности детей первого года жизни к инфекционной и алиментарно-зависимой заболеваемости, а также для их адекватного физического развития.
Всесторонне изучено влияние на формирование и реализацию приверженности длительному использованию грудного вскармливания тактики ведения женщин на этапе дородовой подготовки и в периоде пребывания в родовспомогательном учреждении; а также особенностей организации питания на первом году жизни (сроков введения прикорма и его характера.
Впервые с использованием данных из Московского областного Регистра ВПР проведен анализ эффективности мер первичной и вторичной профилактики ВПР, основанных на применении в МО: а) новой многоуровневой системы УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода; б) массовой профилактики фолат-зависимых ВПР. Многоуровневая система УЗ-скрининга включает в себя: I уровень: муниципальный (проведение УЗ-исследования в женской консультации), II уровень: межрегиональный (окружной), в соответствии с образованием в МО 12-ти медицинских округов, подготовлено 12 специалистов –экспертов в области УЗ-диагностики, и организован «Кабинет пренатальной УЗ-диагностики» в каждом округе. Каждый из специалистов-экспертов включен в программу профессионального усовершенствования по отдельным вопросам УЗ-диагностики, в том числе диагностики ВПР. III уровень региональный (областной) - проведение экспертной оценки УЗ-исследования в условиях клиник МОНИАГ и Московского областного перинатального центра.
Впервые на основании большого объема собственных клинических данных с использованием данных клинического аудита проведено изучение эффективности специализированной онкологической помощи детям с использованием технологий учета и мониторинга пациентов (с оценкой значимости внедрения высокотехнологичных способов противоопухолевого лечения).
Проведена оценка эффективности нового алгоритма ведения беременности у женщин с СД от этапа их прегравидарной подготовки до родов, а также дана подробная характеристика состояния здоровья их потомства.
Впервые изучено влияние обучения детей и подростков с ИЗСД в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество контроля углеводного обмена, оцениваемого по критериям ВОЗ (1999) и European Diabetes Policy Group (1998), согласно которым адекватный контроль заболевания подтверждается лишь при выявляемом уровне HbA1C < 7,5%.
Впервые проведен анализ значимости использования ЭКО (в рамках «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи») как метода компенсирующего потери детской популяции.
Практическая значимость исследования
Полученные сведения при оценке эффективности мероприятий в области охраны и поддержки грудного вскармливания являются информационной основой для активизации перестройки работу ЛПУ МО под стандарты, определяемые Инициативой ВОЗ/ЮНИСЕФ БДР. При более широком практическом использовании таких стандартов, определяющих тактику ведения женщин в прегравидарном, гестационном и лактационном периодах, ожидается дальнейшее повышение распространенности и длительности грудного вскармливания, сопряженное с позитивной динамикой показателей, характеризующих состояние здоровья и физическое развитие детей раннего возраста.
Проведенные мероприятия по совершенствованию пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечили существенное улучшение качества диагностики этой патологии на популяционном уровне, что было достигнуто за счет внедрения в МО массового УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода.
Эффективной профилактике ВПР в МО способствовало также внедренная массовая профилактика фолат-зависимых ВПР. Заслуживает внимания, что достигнутые в МО успехи в профилактике таких пороков были подтверждены на федеральном экспертном уровне, что нашло отражение в Информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04 «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей», в котором рекомендуется распространить опыт первичной профилактики фолат-зависимых ВПР в МО на все регионы Российской Федерации.
Внедрение современных способов управления качеством специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями в виде популяционного учета и мониторинга пациентов, клинического аудита, использования методов доказательной медицины и внедрения протокол-ориентированных методов лечения обеспечивает полноценный охват данным видом помощи детского населения региона и позитивно влияет на результаты лечения больных за счет использования современных технологий лечения.
Внедрение усовершенствованного алгоритма ведения женщин с разными формами СД от этапа прегравидарной подготовки до родов позволило существенно сократить у них частоту гестационных осложнений и репродуктивных потерь, а также улучшить раннюю адаптацию их новорожденных детей.
Исследование зависимости качества контроля гликемии при ИЗСД от фактора обучения в «Школе управления сахарным диабетом» подтвердило достоверное улучшение течения заболевания у большинства выпускников «ШСД». Эти наблюдения привели к обоснованию положений о необходимости хотя бы однократного обучения всех детей и подростков с ИЗСД в таких школах, а также о целесообразности регулярных контрольных проверок показателей гликированного гемоглобина у всех больных с ИЗСД, в том числе у пациентов, обучавшихся в «ШСД».
Проведенный всесторонний анализ факторов, влияющих на реализацию терапевтического потенциала ЭКО в рамках бюджетной «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи», позволил сформулировать рекомендации, обеспечивающие повышение эффективности данного метода преодоления бесплодия и, таким образом, способствующие большей отдачи от средств, расходуемых на рождение 1 «пробирочного» ребенка.
Личное участие диссертанта
Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач (с разработкой дизайна исследования), так и при сборе первичной медицинской документации, ее обработке, анализе и обобщении полученных результатов, включенных в текст диссертационной работы.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты исследований, выполненных в соответствии с целью и задачами диссертационной работы, использованы при создании 9 информационно-методических писем и рекомендаций и 7 учебно-методических пособий и практических руководств для врачей. В настоящее время эти информационные материалы регламентируют работу специалистов всех ЛПУ МО акушерско-гинекологического и педиатрического профиля.
Сформулированные практические рекомендации могут быть использованы для организации мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья детей раннего возраста и на обеспечение позитивной динамики прироста детской популяции.
Внедрение сформулированных в диссертации практических рекомендаций в работу ЛПУ МО отражает выполнение:
Приказа ГУЗМО № 166 от 22.12.1999 г. «Об организации центра поддержки и поощрения грудного вскармливания Московской области на базе ЛПУ г. Электросталь»
Приказа ГУЗМО №70 от 1.06.1999 г. «О мерах по улучшению в Московской области медицинской помощи беременным, больным сахарным диабетом»;
Приказа МЗ МО №67 от 18.03.2003 г.: «Об организации экспертной комиссии и по оперативному слежению за уровнем младенческой смертности, качеством медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, внедрением в работу ЛПУ родовспоможения современных достижений медицинской науки»;
Закона Московской области от 26.05.07 г. 67/2007-ОЗ «О внесении изменений в Закон Московской области «О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской области»
Постановления Правительства Московской области от 16.08.07 г . № 604/29 «Об утверждении Порядка финансирования и предоставления в 2007 году меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения с применением высоких медицинских технологий бесплодным супружеским парам»
Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 29.08.07 г. № 246 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области»
Постановления Правительства Московской области от 12.12.07 г. № 942/44 «Об утверждении Порядка предоставления за счет средств бюджета Московской области меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения»
Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 01.07.08 г. № 321 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области»
Постановления Правительства Московской области от 08.12.2004 г. № 7/120-П «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2005-2007 годов»
Постановления Правительства Московской области от 12.09.2007 г. № 12/16-П «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008-2011 годов»
-Постановления Правительства Московской области от 11.12.2008 г. № 1106/48 «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы»
-Закона Московской области от 19 июля 2007 г. № 128/2007-ОЗ "Об областной целевой программе "Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2008-2011 годов"
(принят Постановлением Московской областной Думы от 11 июля 2007 г. N 39/14-П)
Приказа ГУЗМО от 30.04.1999 г. № 57 «О мерах по дальнейшему развитию медико-генетической службы в Московской области и организации мониторинга врожденных пороков развития у детей»
Приказа МЗ МО от 13.10.2004 г. № 269 «О совершенствовании пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в Московской области»
Приказа МЗ МО от 18 июня 2003 г. №170А «О внедрении государственного ракового регистра на территории Московской области»
Указания Министерства здравоохранения Московской области от 26.12.2007 г. №726/у «О проведении выездных семинаров для участковых педиатров по раннему выявлению злокачественных новообразований у детей в 2008 г.»
Указания Министерства здравоохранения Московской области от 20.01.2009 г. №3/300 «О выездных конференциях для специалистов педиатрической службы по раннему выявлению онкологических заболеваний у детей раннего возраста в 2009 г.»
Указания Министерства здравоохранения Московской области от 07.12.2009 г. №3/300 «О проведении окружных обучающих семинаров для педиатров по ранней диагностике злокачественных новообразований у детей в 2010 г.»
Апробация результатов исследования.
Материалы и основные положения работы обсуждены на: Пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (М.: 2000); IX съезде педиатров России (М.: 2001); X конгрессе педиатров России (М.: 2001); Norwegian-Russian seminar on Health Legislation (Moscow, 2001); Московских областных межведомственных научно-практических конференциях «Детская инвалидность, её профилактика и проблемы реабилитации детей-инвалидов» (М.: 12.2001) и «Детская инвалидность. Гарантии медико-социальной помощи детям-инвалидам» (М.:12.2009); коллегии МЗ МО (М.: 04.2001, 03.2002, 09.2005, 09.2006, 10.2006, 02.2006, 10.2008, 08.2009, 09.2009, 02.2010); Международном семинаре «Россия: социальная политика в интересах детей» (М.: 06. 2002); коллегии МЗ РФ (М.: 03.2002); Collaborative Meeting IC for BDMS (USA, Atlanta, Georgia, 2002, 2009); Первой Российской научно-практической конференции «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного» (М.: 2003); совещании руководителей служб охраны материнства и детства органов управления здравоохранением РФ (М.: 20-23 мая 2003), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.: 2004); Московской областной научно- практической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии» (М.;03.2004), XI областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей раннего возраста» (М.: 09.2009); межведомственной рабочей группе по приоритетному национальному проекту «Здоровье» и демографической политике при Совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов в демографической политике (М.: 02.2010)
Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и кафедры социальной педиатрии РМАПО и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета 25 февраля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ в региональных, общероссийских и международных изданиях, том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на___ страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 413 источника, в том числе 196 отечественных и 217 зарубежных автора.
