Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о дыхательных расстройствах у недоношенных новорожденных (обзор литературы) 10
1.1. Актуальность изучения дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных 10
1.2. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у глубоконедоношенных новорожденных 11
1.3. Этиология, патогенез и клинические особенности дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных 12
1.4. Понятие об антимикробных пептидах (кателицидине LL 37) и их участие в противоинфекционной защите организма 24
1.5. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов как простой метод оценки клеточного состава респираторного эпителия при различных клинических вариантах дыхательных расстройств 31
Глава 2. Организация, объем и методы исследований 36
2.1. Клинические методы исследования 37
2.2. Лабораторные методы исследования 38
Глава 3. Клинико-лабораторные особенности дыхательных нарушений инфекционной и неинфекционной природы у глубоконедоношенных новорожденных 41
3.1. Социально-биологический анамнез матерей глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами 42
3.2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательных расстройств у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении 51
Глава 4. Значение определения содержания кателицидина lи изучения клеточного состава фарингеальных аспиратов для прогнозирования исходов и оценки эффективности лечения врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных 80
4.1. Содержание кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, врожденной и неонатальной пневмонией 80
4.2. Особенности показателей клеточного состава фарингеальных аспиратов в динамике раннего неонатального периода у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами 89
4.3. Клиническое значение исследования уровня кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате и показателей клеточного состава фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных с различными клиническими формами дыхательных расстройств 98
Заключение 101
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы
- Этиология, патогенез и клинические особенности дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных
- Лабораторные методы исследования
- Клинико-лабораторная характеристика дыхательных расстройств у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
- Особенности показателей клеточного состава фарингеальных аспиратов в динамике раннего неонатального периода у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами
Введение к работе
Актуальность научного исследования
В структуре заболеваемости и смертности у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела патология органов дыхания является одной из самых распространенных (Дементьева Г. М. и др., 2004; Тресо-рукова О. В., 2007; Павлинова Е. Б. и др., 2010; Ионов О. В. и др., 2013).
Лечение глубоконедоношенных детей является длительным, трудоемким и материально затратным, а летальность от дыхательных расстройств, особенно от врожденной пневмонии, у этой категории новорожденных по-прежнему остается высокой (Бениова С. Н. и др., 2008; Дементьева Г. М., 2010; Царегородцев А. Д., 2011; Яцык Г. В., 2011; Зубков В. В. и др., 2012; Байбарина Е. Н., 2012). Поэтому большое значение имеет поиск новых объективных и информативных методов прогнозирования возможных исходов и оценки эффективности лечения дыхательных расстройств, что позволит улучшить результаты выхаживания этих детей.
В последние годы повышенное внимание уделяется исследованию эндогенных антимикробных пептидов, в частности кателицидина (КЦ) LL 37, которые являются компонентами врожденного иммунитета и играют важную роль в защите организма от инфекции (Кокряков В. Н. и др., 2006; Абатуров А. Е., 2011; Кулакова Е. В. и др., 2012; Zanetti М, 2004). Результаты исследования КЦ LL 37 у глубоконедоношенных новорожденных немногочисленны, что определяет необходимость продолжения исследований в этом направлении.
Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов является простым неинвазивным методом, позволяющим проводить оценку клеточного состава и характер патологического процесса в легочной ткани, а изучение изменений цитограммы в динамике раннего неонатального периода позволит оценить эффективность проводимого лечения и вовремя внести коррекцию (Авдеев С. Н., 1998; Волкова Л. И. и др., 2004; Добрых В. А., 2013). Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Цель научного исследования - на основании изучения содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате, клеточного состава фарингеальных аспиратов обосновать новые критерии оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных.
Задачи научного исследования
1. Выявить преобладающие нозологические формы дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных и дать их клиническую характеристику в зависимости от исходов заболевания.
-
Установить антенатальные факторы риска рождения глубоконедоношенных новорожденных с инфекционными дыхательными расстройствами.
-
Выявить особенности содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении с различными нозологическими формами дыхательных расстройств.
-
Дать оценку клеточного состава фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, врожденной и неонатальной пневмонией в динамике лечения.
-
Разработать объективные критерии оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов врожденной пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Научная новизна исследования
Выявлено увеличение содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией, что связано с активацией местного иммунитета. Показано недостаточное включение этого защитного механизма у глубоконедоношенных новорожденных в случае гибели ребенка от данной патологии.
Установлено увеличение содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами к возрасту одного месяца, свидетельствующее о повышении функциональной активности нейтрофилов в динамике неонатального периода.
Показаны структурные особенности альвеолоцитов в фарингеальном аспирате у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, при врожденной, неонатальной пневмонии и респираторном дистресс-синдроме в динамике раннего неонатального периода.
Обосновано значение определения содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных для прогнозирования исходов врожденной пневмонии и изучения состояния альвеолоцитов при цитологическом исследовании фарингеальных аспиратов для оценки эффективности ее лечения.
Практическая значимость исследования
Разработан новый способ прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных, основанный на определении содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате в 1-2 сутки жизни.
Предложен способ оценки эффективности лечения врожденной пневмонии у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела,
путем цитологического исследования фарингеальных аспиратов в динамике раннего неонатального периода.
Показаны особенности клинической характеристики глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в зависимости от ее исхода.
Положение, выносимое на защиту
Дыхательные расстройства в неонатальном периоде имеются у всех глубоконедоношенных новорожденных и сопровождаются изменениями содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате, а также клеточного состава фарингеальных аспиратов.
Неблагоприятный исход врожденной пневмонии сопряжен с низким уровнем кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате.
Оценка эффективности проводимого лечения может быть осуществлена путем цитологического исследования фарингеальных аспиратов в динамике лечения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы врачей-неонатологов и анестезиологов-реаниматологов перинатального центра ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела» № 2013107145 от 20.02.2013 года.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных» № 2013146411 от 18.10.2013 года.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России (Иваново, 2011, 2013), на 93-й научной конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2013» с международным участием (Иваново, 2013), I Съезде детских врачей Ивановской области (Иваново, 2011), на V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (Иваново, 2012), на XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), на VI Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 -в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Этиология, патогенез и клинические особенности дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных
Структурные и функциональные особенности органов дыхания у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, обуславливающие высокую частоту развития дыхательных расстройств в неонатальном периоде [4, 20, 69, 75]: – короткие и узкие носовые ходы, хорошо развитое кровоснабжение слизистой оболочки носа, приводящее к быстрому развитию отека и затруднению сосания при рините; – горизонтальное расположение ребер, ограничивающее возможность увеличения дыхательного объема; – податливость грудной клетки и мягкость ребер способствуют появлению втяжения межреберных промежутков не только при наличии патологии в легких, но и при затруднении носового дыхания; – частое (до 80 в минуту), поверхностное дыхание, которое приводит к уменьшению дыхательного объема легких; судорожные дыхательные движения (дыхание типа «гаспинг»); – недоразвитие хрящей в дыхательных путях, сниженное количество эластической ткани в стенках бронхов и легких, что предрасполагает к возникновению ателектазов, обструкции дыхательных путей; – богатая васкуляризация и меньшая воздушность легких, способствующие возникновению застойных явлений в них; – отсутствие коллатеральных воздухопроводящих путей: межальвеолярных, бронхиолоальвеолярных и межбронхиолярных (поры Кона и каналы Ламберта), может приводить к развитию ателектазов, эмфиземы и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений; – нарушение вентиляции и кровообращения в зоне микроателектазов, которые характерны для всех глубоконедоношенных новорожденных, предрасполагает к развитию на их месте ателектатической пневмонии. Морфологическая и функциональная незрелость легких у глубоконедоношенных новорожденных сопровождается нарушением синтеза и экскреции сурфактанта, что приводит к развитию респираторного дистресса.
Все перечисленные выше особенности дыхательной системы у глубоконедоношенных детей обуславливают высокую частоту развития дыхательных расстройств. Этиология, патогенез и клинические особенности дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных
Наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 32 недель является синдром дыхательных расстройств (СДР) или респираторный дистресс-синдром (РДС). Встречаемость его тем выше, чем меньше ге-стационный возраст ребенка и масса тела при рождении [54, 59, 128, 133, 136].
Частота развития РДС при сроке гестации до 28 недель составляет 78–88%, при сроке 29–30 недель – 70%, при сроке 31–32 неделя – 50–55%, при сроке 33–34 недели – 20–22%, при сроке гестации 35–36 недель – 5–10% [14].
Ведущим этиологическим фактором в развитии РДС у глубоконедоношенных новорожденных является недостаточность выработки и экскреции сурфактанта альвеолоцитами II типа, связанная с морфофункциональной незрелостью легочной ткани, а также имеет значение быстрая инактивация сур-фактанта на фоне тяжелой гипоксии и инфекции [11, 14, 48].
Смертность от РДС в Российской Федерации за последнее десятилетие остается довольно высокой (25%), несмотря на совершенствование методов современной неонатальной реанимации [15, 18]. Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на частоту развития РДС, являются: – недоношенность, – внутриутробные инфекции, – принадлежность к европеоидной расе, – кесарево сечение до начала родовой деятельности.
Способствовать манифестации РДС у глубоконедоношенного ребенка могут перинатальная гипоксия и асфиксия, сахарный или гестационный диабет у матери, острая кровопотеря в родах, транзиторная гипофункция щитовидной железы и надпочечников, гиповолемия, гипероксия, охлаждение.
Острый перинатальный стресс, в частности удлинение времени родов (поскольку известно, что особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в процессе естественных родов, что способствует первичному расправлению легких), а также длительный безводный период могут снижать частоту и тяжесть РДС.
Таким образом, основным патогенетическим звеном развития РДС у глубоконедоношенных детей является структурно-функциональная незрелость легких и нарушение функции сурфактанта, связанное с дефицитом или дефектом его образования, инактивацией или усиленным разрушением, о чем свидетельствуют многочисленные исследования [5, 15, 39, 46, 47, 115, 123].
Сурфактант представлен группой поверхностно-активных веществ ли-попротеидной природы, главной функцией которых является снижение силы поверхностного натяжения в альвеолах, поддержание их стабильности и предотвращение спадения на выдохе. Кроме основной своей функции сурфак-тант выполняет целый ряд других важных функций: улучшение мукоцилиар-ного клиренса, бактерицидная активность по отношению к грамположитель-ным бактериям (стафилококкам, пневмококкам), стимуляция макрофагальной реакции легких, регуляция микроциркуляции в легочной ткани и проницаемости стенок альвеол [14, 69, 72, 74, 153].
Сурфактант начинает синтезироваться альвеолоцитами II типа из компонентов плазмы крови у плода с 20–24 недели внутриутробного развития, но полноценный синтез поверхностно-активных фосфолипидов сурфактанта начинается после 32-й недели гестации, что объясняет более высокую частоту РДС у новорожденных, родившихся ранее этого срока.
Сурфактант на 80–90% состоит из липидов, основная доля которых приходится на фосфолипиды, на 10% – из белков апопротеинов, на 10% – из углеводов. Основными представителями фосфолипидов сурфактанта являются фосфатидилхолин (70–75%), фосфатидилглицерол (5–10%), фосфатидилино-зитол, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, сфингомиелин.
Фосфатидилхолин (лецитин) – главный представитель класса липидов, состоящий на 70–80% из дипальмитоилфосфатидилхолина (насыщенного фосфатидилхолина) и синтезирующийся из внутриклеточного гликогена в аппарате Гольджи. Абсорбируясь на границе фаз жидкость – воздух с помощью белков сурфактанта SP-B и SP-C, фосфатидилхолин вместе с глицерофосфо-липидами уменьшают поверхностное натяжение слоя жидкости в миллионах альвеол и обеспечивают легочной ткани свойство высокой растяжимости. Это является его основной функцией.
Другим важным компонентом системы сурфактанта является фосфати-дилглицерол, основной функцией которого является поддержание связи между фосфатидилхолином и апопротеином [40, 41, 81, 150].
Дефицит сурфактанта приводит к нарушению проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, возникновению застоя крови в капиллярах, развитию диффузного интерстициального отека и перерастяжению лимфатических сосудов, что в конечном итоге вызывает спадение альвеол и формирование ателектазов. Это приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости легких и дыхательного объема, в результате чего компенсаторно увеличивается работа дыхания и развивается клиническая картина дыхательной недостаточности. Другими не менее важными причинами дыхательных нарушений у глубоконедоношенных новорожденных в неонатальном периоде являются пневмонии.
Лабораторные методы исследования
Исследования проводились в лаборатории клинической биохимии и генетики (руководитель – доктор медицинских наук Г. Н. Кузьменко) и лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии (руководитель – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Л. П. Перетятко) ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России.
Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь и фарингеальный аспират. Забор крови осуществлялся из периферических вен в строго ограниченном количестве (0,7–0,8 мл) в первые часы жизни ребенка, а также повторно в возрасте 1 месяца. Фарингеальный аспират забирался двукратно на 1–2-й день жизни и через 3–4 дня. Стерильный катетер соответствующего размера, соединенный через трубку-переходник с вакуумным отсосом, вводился в полость рта ребенка до рото- и гортаноглотки. Забранный фарингеальный аспират переносили в пробирку с пробкой. Пробы, загрязненные кровью или молоком, исключали. Правильно собранный аспират представлял собой вязкую, слегка пенящуюся жидкую массу серебристо-белого цвета. После определения точного объема аспират гомогенизировался с 9 объемами физиологического раствора хлорида натрия до получения однородности. Для разделения аспиратов на клеточную фракцию и надосадочную жидкость гомогенат центрифугировали в течение 20 минут при 3000 оборотах в минуту [54]. Осложнения и другие нежелательные последствия забора фарин-геального аспирата выявлены не были.
В надосадочной жидкости, полученной после центрифугирования фа-рингеального аспирата, а также в сыворотке крови определяли содержание КЦ LL37 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов фирмы «Нycult Biotech» (Нидерланды). Обработка результатов проводилась на автоматическом ридере «EL 808» фирмы «BIOEK INSTRUMENTS» (США). Результат выражался в нг/мл.
Для цитологического исследования фарингеальных аспиратов использовался клеточный концентрат, отобранный после центрифугирования, из которого готовились мазки. Приготовленные мазки окрашивались по Граму, а также гематоксилином-эозином. Исследование проводилось на световом микроскопе «Micros» (Австрия) с увеличением в 1 000 раз. Оценка клеточного состава включала подсчет эпителиальных клеток (альвеолоцитов и клеток реснитчатого эпителия), а также полиморфноядерных лейкоцитов. Результат выражался в процентах при сплошном подсчете не менее 100 клеток.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2003, версия 7,0, Statistica 6.1, MedCalc, Open Epi. Анализ количественных показателей проводился с учетом нормальности распределения признака: в случае нормального распределения определялись средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), ошибка средней арифметической (m), в случае ненормального распределения определялись медиана (Ме) и интерквартильные размеры – UQ-LQ (25–75% процентили). Оценка уровня значимости различий между исследуемыми признаками (р) проводилась при нормальном распределении путем определения критерия t Стьюдента, при отсутствии нормального распределения – по критериям Манна – Уитни, Колмогорова – Смирнова, Вальда – Вольфовица. Для выяснения связи между изучаемыми показателями проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Спирмена (R).
В Ивановской области за период с 2010 по 2012 годы родилось 432 ребенка с ОНМТ (285 новорожденных) и с ЭНМТ (147 из них 35 – с массой тела менее 750 г). Число глубоконедоношенных новорожденных ежегодно увеличивается. В 2010 г. родилось 73 ребенка с ОНМТ и 54 – с ЭНМТ (в том числе 9 – с массой тела менее 750 г). В 2011 г. – 95 ребенка с ОНМТ и 42 – с ЭНМТ (в том числе 12 – с массой тела менее 750 г). В 2012 г. – 117 детей с ОНМТ и 51– с ЭНМТ (в том числе 14 – с массой тела менее 750 г).
У всех глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде отмечались дыхательные расстройства, которые были представлены РДС, транзитор-ным тахипноэ новорожденных, врожденной и неонатальной пневмонией, но чаще – РДС и пневмониями (табл. 2).
Всего 73 57,5 95 69,3 117 69,6 54 42,5 42 30,7 51 30,4 В 2010 г. в Ивановской области РДС был диагностирован у 34,3% детей с ОНМТ и у 33,3% с ЭНМТ при рождении, транзиторное тахипноэ – у 2,7% детей с ОНМТ, пневмония – у 63% детей с ОНМТ (врожденная – у 68%, нео-натальная – у 32%) и у 66,7% детей с ЭНМТ (врожденная – у 72%, неонаталь-ная – у 28%). В 2011 г. доля РДС в структуре дыхательных расстройств составила 46,3% у детей с ОНМТ при рождении и 47,6% у детей с ЭНМТ, транзи-торное тахипноэ – у 1,1% новорожденных с ОНМТ, доля пневмоний – 52,6% у детей с ОНМТ (врожденная – у 70%, неонатальная – у 30%) и 52,4% – у детей с ЭНМТ (врожденная – у 69%, неонатальная – у 31%). В 2012 г. заболеваемость РДС среди детей с массой тела менее 1500 г составила 47% у детей с ОНМТ и 51% у детей с ЭНМТ, транзиторным тахипноэ – у 1,7% новорожденных с ОНМТ и у 2% – с ЭНМТ, пневмонией – 51,3% у детей с ОНМТ при рождении (врожденная – у 65%, неонатальная – у 35%) и у 47% – с ЭНМТ (врожденная – у 63%, неонатальная – у 37%) (см. табл. 2).
БЛД к концу неонатального периода в 2010 г. сформировалась у 11% детей с ОНМТ и у 13% – с ЭНМТ, в 2011 г. – у 17,9% с ОНМТ и у 21,4% – с ЭНМТ, в 2012 г. – у 23,9% с ОНМТ и у 27,5% – с ЭНМТ (см. табл. 2).
Таким образом, с 2010 по 2012 гг. в Ивановской области наблюдалось снижение частоты заболеваемости пневмонией среди новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г и, напротив, отмечался рост частоты БЛД.
Клинико-лабораторная характеристика дыхательных расстройств у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
Всем глубоконедоношенным детям данной группы неоднократно проводился общеклинический анализ крови. Чувствительность такого диагностического признака пневмонии, как гиперлейкоцитоз более 21109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (1-е сутки жизни), составила лишь 21,3%. Данный признак чаще выявлялся среди детей с БЛД по сравнению с подгруппами выздоровевших новорожденных и умерших от пневмонии, с подгруппой выздоровевших детей различия оказались достоверны (10,8; 25,0 и 50,0% в II.1., II.2., II.3. подгруппах соответственно, р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Чувствительность другого диагностического признака (тромбоцитопения менее 170109/л) у детей с врожденной пневмонией составила 23%. Тромбоци-топения чаще наблюдалась в подгруппе умерших детей и детей с БЛД (18,9; 33,3 и 25,0% соответственно, р1-2-3 0,05) (см. табл. 17).
Всем глубоконедоношенным новорожденным с врожденной пневмонией на 2–3-й день жизни определяли уровень прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Чувствительность показателя ПКТ у детей данной группы составила 72,1%, а СРБ – 77,0%. Поскольку эти диагностические признаки, согласно данным НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, обладают высокой чувствительностью (СРБ – 80%, ПКТ – 89%) и специфичностью (СРБ – 92%, ПКТ – 94%) у новорожденных с врожденной пневмонией, то повышение этих показателей в сыворотке крови является ранним признаком бактериальной инфекции [21].
Всем глубоконедоношенным детям с врожденной пневмонией во время нахождения в ОРИТН и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей неоднократно проводилось бактериологическое исследование мокроты. Чувствительность данного признака в этой группе оказалась невысокой и составила 44,3%, что соответствует данным, полученным при бактериологических посевах мокроты в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова (чувствительность – 50%). Наиболее часто во всех подгруппах обследованных высевалась грампо-ложительная флора: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. Реже на питательных средах вырастала грамотрицательная флора: Еnterococ-cus faecium, Еnterococcus faecalis, Рseudomonas saprophyticus.
При проведении гистологического исследования плаценты чувствительность такого диагностического признака врожденной пневмонии, как воспалительные изменения в плаценте, составила в данной группе 40,5%, что сходно с данными ОРИТН НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова (чувствительность признака – 35%). Наличие воспалительных изменений в плаценте с одинаковой частотой выявлялось во всех подгруппах детей с врожденной пневмонией (см. табл. 16).
Матери подавляющего большинства новорожденных подгруппы II.1. прошли профилактику РДС кортикостероидами (35–94,6%), тогда как в других подгруппах (II.2. и II.3.) число детей, матери которых получили профилактическое лечение РДС, было ниже (66,7 и 75,0% соответственно). Среди причин отсутствия антенатальной профилактики РДС кортикостероидами во всех подгруппах были: острая гипоксия плода вследствие декомпенсации хронической или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, потребовавшие экстренного родоразрешения.
Все новорожденные данной группы потребовали проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, которые осуществлялись в соответствии с методическим письмом Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 г. № 15-4/10/23204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
Большинству (58 – 95,1%) глубоконедоношенных детей с врожденной пневмонией проводилось лечение препаратом экзогенного сурфактанта «Ку-росурф». Повторное введение куросурфа в связи с нарастанием тяжести дыхательной недостаточности потребовалось 20 (35,1%) детям данной группы. В подгруппе выздоровевших новорожденных в большинстве случаев (33 – 89,2%) было достаточно однократного введения сурфактанта для достижения положительного клинического эффекта. В подгруппе же умерших детей в 4 (33,3%) случаев потребовалось повторное введение препаратов экзогенного сурфактанта в связи с отсутствием положительной динамики или нарастанием тяжести дыхательной недостаточности (р1-2 0,05), а в подгруппе новорожденных со сформировавшейся БЛД более половины (8 – 66,7%) детей нуждались в повторном введении сурфактанта.
Всем глубоконедоношенным детям с врожденной пневмонией проводилась респираторная терапия дыхательной недостаточности. Выбор стартового метода респираторной поддержки (неинвазивная ИВЛ методом СРАР, традиционная или высокочастотная ИВЛ) зависел от тяжести дыхательных нарушений (табл. 18).
Большинству новорожденных с врожденной пневмонией потребовалось проведение традиционной ИВЛ в качестве стартового метода респираторной терапии (70,3; 100,0 и 100,0% соответственно; р1-2-3 0,05), однако неинвазив-ная ИВЛ методом назального СРАР была возможна лишь для выздоровевших детей (29,7; 0,0 и 0,0%; р1-2 0,05, р1-3 0,05) (табл. 18).
Средняя продолжительность традиционной ИВЛ в подгруппе выздоровевших новорожденных составила 5 суток (120 часов), ИВЛ методом назального CPAP – 4 суток (96 часов). Высокочастотная ИВЛ проводилась 1 ребенку данной подгруппы, длительность ее составила 3-е суток. Средняя продолжительность традиционной ИВЛ в подгруппе умерших детей значимо не отличалась и составила 6 суток (144 часа). Вероятно, это связано с тем, что подавляющее большинство новорожденных погибли в первые дни жизни. В подгруппе детей, у которых в исходе врожденной пневмонии развилась БЛД, средняя длительность традиционной ИВЛ оказалась более чем в 2 раза выше по сравнению с двумя другими и составила 13,5 суток.
Особенности показателей клеточного состава фарингеальных аспиратов в динамике раннего неонатального периода у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами
Патология недоношенных детей, особенно родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, является одной из самых актуальных в современной неонатологии [18, 51, 70, 77, 81].
Среди болезней глубоконедоношенных новорожденных респираторная патология занимает одно из ведущих мест и наиболее часто представлена респираторным дистресс-синдромом, врожденной и неонатальной пневмониями [8, 25, 68, 70].
Успехи, достигнутые в неонатологии в последние годы, способствовали резкому снижению неонатальной смертности глубоконедоношенных новорожденных, вместе с тем привели к возникновению ряда проблем, среди которых одно из первых мест занимает БЛД, частота которой у этой категории детей достигает 50% [16, 39, 42, 122].
В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 104 глубоконедоношенных ребенка с гестационным возрастом 24–31 неделя в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России. Наблюдение за детьми проводилось на протяжении всего неонатального периода до выписки из стационара.
Все новорожденные в зависимости от клинической формы дыхательных расстройств были разделены на три группы: I группа – 11 глубоконедоношенных детей с РДС, II группа – 61 глубоконедоношенный ребенок с врожденной пневмонией, III группа – 32 глубоконедоношенных ребенка, у которых на фоне существующего РДС развилась неонатальная пневмония. II группа в зависимости от исходов заболевания была разделена на 3 подгруппы: II.1. – 37 детей, выздоровевших от врожденной пневмонии; II.2. – 12 новорожден 102 ных, умерших от врожденной пневмонии; II.3. – 12 детей, у которых в исходе врожденной пневмонии сформировалась БЛД. Клиническое обследование новорожденных включало анализ данных материнского анамнеза (социально-биологического, соматического, акушер-ско-гинекологического), течения беременности и родов.
У всех женщин, родивших глубоконедоношенных детей, имелись перинатальные факторы риска в виде отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности и родов, ведущие к развитию фетоплацентарной недостаточности и антенатальной гипоксии плода. Однако матери, родившие детей с пневмониями, значимо чаще страдали инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий и мочевыделительной системы, имели в анамнезе искусственные медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши перед настоящей беременностью (р 0,05).
Все обследованные дети родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, которое было обусловлено дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой и выраженной незрелостью. Однако дети с пневмониями в 6 раз чаще имели крайне тяжелое состояние при рождении, чем новорожденные с РДС (рI-II 0,05, рI-III 0,05).
Все обследованные родились в состоянии асфиксии, однако дети с пневмониями значимо чаще рождались в тяжелой асфиксии по сравнению с новорожденными с РДС (рI-II 0,05, рI-III 0,05). Степень дыхательной недостаточности при рождении оценивалась по шкале Даунса, при этом тяжелая дыхательная недостаточность значимо чаще наблюдалась у детей с пневмониями (рI-II 0,05, рI-III 0,05). Все глубоконедоношенные новорожденные находились в критическом состоянии, которое было обусловлено респираторными нарушениями, а в ряде случаев – острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью.
С целью купирования симптомов дыхательной недостаточности новорожденным всех исследуемых групп проводилась респираторная терапия.
Выбор метода респираторной поддержки определялся тяжестью дыхательных нарушений. Детям с врожденной пневмонией в большинстве случаев требовалась ИВЛ через интубационную трубку, тогда как новорожденным с РДС и неонатальной пневмонией значимо чаще проводилась неинвазивная ИВЛ методом назального СРАР (рI-II 0,05, pII-III 0,05).
Все обследованные новорожденные, кроме дыхательных расстройств, имели сопутствующую патологию. ПП ЦНС было диагностировано у всех глубоконедоношенных детей и в подавляющем большинстве случаев имело гипоксический генез. Наиболее часто во всех группах выявлялась церебральная ишемия II степени, а церебральная ишемия III степени значимо чаще имела место у детей с врожденной пневмонией по сравнению с РДС (рI-II 0,05). В группе детей с врожденной пневмонией церебральная ишемия III степени значимо чаще имела место у детей с БЛД по сравнению с выздоровевшими новорожденными (р1-3 0,05).
ВЧК имели все глубоконедоношенные дети с дыхательными расстройствами. Тяжелые геморрагические ПП ЦНС были диагностированы лишь у детей с пневмониями. В группе детей с врожденной пневмонией ВЖК III степени, кровоизлияние в ЗЧЯ и паренхиму мозга значимо чаще имелись в подгруппе умерших от врожденной пневмонии детей по сравнению с выжившими (р1-2 0,05, р2-3 0,05).
Инфекционное поражение ЦНС было диагностировано лишь у детей с пневмониями (8 случаев – 8,6%) и во всех случаях было представлено бактериальным менингитом.
Преимущественным неврологическим синдромом в раннем неонаталь-ном периоде у всех детей исследуемых групп был синдром угнетения.
Сопутствующая инфекционно-воспалительная патология у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами наиболее часто была представлена некротизирующим энтероколитом (32 ребенка – 30,8%) и пиелонефритом (31 – 29,8%).
