Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние проблемы эндогенных маниакальных состояний в детско-подростковом возрасте в отечественной и зарубежной литературе. Обзор литературы . 8
Глава II. Общая характеристика материала и методика исследования . 45
Глава III. Феноменологические особенности атипичной мании у детей и подростков . 61
Глава IV. Динамика синдрома атипичной мании эндогенной природы. 90
Глава V. Принципы фармакотерапии и реабилитации детей и подростков с синдромом атипичной мании и СДВГ . 106
Заключение 115
Выводы 139
Список литературы 142
Приложение 159
- Состояние проблемы эндогенных маниакальных состояний в детско-подростковом возрасте в отечественной и зарубежной литературе. Обзор литературы
- Общая характеристика материала и методика исследования
- Феноменологические особенности атипичной мании у детей и подростков
- Динамика синдрома атипичной мании эндогенной природы.
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия отмечается рост пограничной психической патологии, обусловленной резидуалыю-органической неполноценностью ЦІЮ, в том числе синдрома гиперкинетического расстройства поведения (по МКБ - 10) или синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ) (по DSM - IV) (II.Н. Заваденко, 1998; И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова, 2002; О.П. Ковтун и соавт., 2003; R.A. Barkley, 1990; A. Baumgaertel et al., 1995; М. Gaub et al„ 1997). Кажущаяся простота верификации СДВГ определяет нередкие случаи его гипердиагностики не только в первичной педиатрической сети, но и в специализированной иедо-психиатричсской практике. Среди состояний, с которыми следует дифференцировать СДВГ, наименее изученными являются аффективные, в частности маниакальные расстройства в детском возрасте, протекающие с выраженным психомоторным возбуждением («возбужденная» мания), которое может быть ошибочно расценено как непроцессуальная гииерактивность (Ю.С. Шевченко, 2000, 2003). В то же время терапия маниакальных состояний предполагает принципиально иной подход, чем при СДВГ (И.В. Буреломова, 1986; Н.М. Иовчук, 1989).
Некоторые зарубежные авторы (A. Anncll, 1969; R.L. Jenkins, 1969; E.R. Davis, 1979; S.C. Feinstein, E. Wolpcrt, 1979; CD. Casat, 1982) считают поведенческие расстройства, которые описываются в рамках синдрома детской гиперактивности, «продромальной манией». Также выдвигаются предположения о возможной коморбидности маниакального синдрома и синдрома гиперактивности (S.A. West, S. McElroy, S. Strakowski et al., 1995; J. Biederman, S. Faraone, E. Mick et al., 1996).
При этом существуют трудности диагностики атипичных вариантов маний, в том числе «возбужденной» мании, в связи с тем, что в работах, посвященных детским маниям, недостаточно полно описаны роль резидуалыю-органической неполноценности в формировании клинической картины
4 атипичной мании, возрастные особенности маниакального синдрома, и особенно поведенческих нарушений, всегда сопровождающих данное аффективное расстройство. К тому же девиации поведения при маниях в детском возрасте бывают столь массивными, что «маскируют» собственно аффективные расстройства и стоящие за ними признаки процессуального заболевания, которые длительное время остаются нераспознанными и, соответственно, не получают адекватной коррекции (М.И. Лапидес, 1970; В.М. Батина, 1981; А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 1984, 1985; Н.М. Иовчук, 1989; М.В. Коркина и соавт., 2002; Ю.С. Шевченко, 2000, 2003).
Учитывая высокий процент пациентов с заболеваниями, являющимися
различными вариантами проявления резидуалыю-органической
недостаточности ЦНС среди всех больных а*мбулаторной психиатрической практики, актуальными представляются: разработка четких критериев разграничения состояний лишь внешне напоминающих детскую гиперактивность, но имеющих в своей основе более глубокие расстройства; расширение знаний о возрастных особенностях и основных тенденциях развития эндогенных маний, маскированных двигательной расторможенностыо и нарушениями поведения; разработка принципов лечения и реабилитации больных с данным нарушением. Все это определило выбор темы настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение особенностей клиники и течения атипичной мании у детей и подростков. Исходя из этого, ставились следующие задачи:
Выявление феноменологических особенностей атипичной мании эндогенной природы в детском и подростковом возрасте.
Определение основных закономерностей течения атипичной мании эндогенной природы у детей и подростков.
Изучение роли резидуалыю-органической патологии ЦНС в формировании клинической картины атипичной мании у детей.
4. Разработка основных принципов терапевтического и
социореабилитациошюго подхода к детям и подросткам, больным атипичной манией.
Научная новизна работы. Впервые произведено изучение атипичной мании, протекающей в рахмках малопрогредиентной шизофрении, выявлены ее основные феноменологические особенности. Впервые путем динамического наблюдения определены основные закономерности развития этой формы патологии вплоть до окончания среднего пубертатного возраста. Выявлен вклад резидуалыю-органической недостаточности ЦНС в формирование и течение основного расстройства. Проанализирован комплекс процессуальных и аффективных расстройств, вызывающих дезадаптацию детей и подростков, глубина которой несоизмерима с малонрогредиентным течением шизофрении и субпсихотическим уровнем аффективных нарушений. Обоснована необходимость комплексного лечения больных, включающего фармакотерапию, психотерапию и социореабилитационные мероприятия.
Практическая значимость работы. Описанные психопатологические особенности атипичной мании эщюгенной природы детско-иодросткового возраста позволяют своевременно установить аффективную природу патологических состояний, часто маскированных двигательной расторможенностыо и массивными нарушениями поведения. Выявленное своеобразие атипичной мании помогает на ранних этапах диагностировать процессуальную природу данного расстройства и отграничить его от внешне сходных состояний, возникающих при резидуалыю-органической недостаточности ЦНС. Изложенные принципы фармакотерапии демонстрируют необходимость использования комбинированной терапии атипичной мании с назначением средневозрастных доз психотропных препаратов. Разработанные рекомендации но реабилитации способствуют преодолению социальной дезадаптации, что создаст условия для максимально возможного благоприятного формирования подрастающей личности.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Атипичная мания эндогенной природы в детско-подростковом возрасте имеет дисгармоничную структуру аффективного синдрома с выраженным усилением моторного компонента, обладая полиморфизмом и рудиментарпостыо основных клинических проявлений: аффективные маниакальные расстройства с неконгруэнтными ведущему аффекту бредоиодобными страхами, параноидным восприятием, элементарными, преимущественно слуховыми, обманами, стереотипиями и инертностью психических процессов, малыми идеаторными автоматизмами и исихопатоподобной симптоматикой.
Развиваясь в рамках малопрогредиентной шизофрении, атипичная мания формируется полностью как синдром к 3 — 4 годам и имеет длительное стабильное течение без трансформации в депрессивное состояние до середины пубертатного периода. По мере развития заболевания формируется дефект в эмоциональной сфере, медленно нарастают нарушения мышления и проявления синдрома психического автоматизма без снижения. энергетического потенциала.
Резидуально-органическая недостаточность ЦНС, являясь следствием перинатальной патологии, отражается на раннем периоде психического развития в виде различных форм дизонтогснеза. В дальнейшем она, с одной стороны, выступает фоном, на котором формируется основное аффективное расстройство, с другой - сближает клиническую картину атипичной мании с гиперкинетическим расстройством поведения (СДВГ).
7
4. Выраженная социальная дезадаптация, развивающаяся при
атипичной мании эндогенной природы у детей и подростков, диктует необходимость активного медикаментозного подхода и раннего присоединения социореабилитационных мероприятий, направленных на продолжение непрерывного развития и обучения в адекватной микросоциальной среде.
Глана I. Состояние проблемы эндогенных маниакальных состояний и
дстско-нодросткошш возрасте в отечественной н зарубежной литературе.
Анализ литературных данных, имеющих отношение к проблеме маниакальных состояний в детско-иодростковом возрасте, связан с рядом трудностей. Во-первых, сама возможность маний в данном возрастном интервале длительное время подвергалась сомнению и считалась большой редкостью; во-вторых, маниакальные и, особенно, гиноманиакальные состояния в виду значительного их сходства с «естественной детской живостью» и конституциональной пшертимностыо не попадали в иоле зрения недопсихиатров, либо трактовались ими как состояния, близкие к норме; в-третьих, одно и тоже состояние из-за отсутствия сопоставимых подходов в вопросах трактовки данного феномена и дж])ференциалыюй диагностики разными авторами относилось к различным нозологическим единицам.
1.1 Определение понятий «мании» и «гиномания».
Сущность термина «мания» и характеристики ее базовых симптомов не претерпели существенных изменений со времен классических работ II. Emminghaus (1890), Е. Kraepclin (1913), J. Kasanin (1931), J. D.Campbell (1952). Общее мнение сводилось к тому, что мания - это психопатологическое состояние, характеризующееся «болезненной веселостью, вихрем мыслей, повышенным стремлением к движениям и речи» (В. Штромайер 1913, 1926), отсутствием утомляемости и нарушением сна.
Современная диагностическая классификация МКБ-10 рассматривает маниакальные состояния в разделе «Расстройства настроения (аффективные расстройства)», выделяя три степени тяжести маниакального аффекта — гиноманию (F30.0), манию без психотических симптомов (F30.1) и манию с психотическими симптомами (F30.2). Гшюмания описывается как состояние с постоянным легким подъемом настроения, повышенной активностью, чувством
9 благополучия, физической и психической продуктивности, повышенной общительностью, разговорчивостью, увеличенной сексуальностью, снижением потребности во сне. Для мании без психотических симптомов но МКБ-10 характерны неадекватно приподнятое настроение от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения иногда с чергами раздражительности и подозрительности; нарушение последовательности мышления, невозможность сконцентрировать внимание, патологическая активность со снижением продуктивности, речевой напор, поверхностность и свсрхоитимистиченость суждений, завышенная самооценка, непризнание социальных ограничений, снижение потребности во сне вплоть до полного отсутствия сна; присутствует расстройство поведения (экстравагантное, непрактичное, агрессивное, сексуальная расторможенность); возможны расстройства восприятия (особая чувствительность в восприятии цветов, чрезмерное внимание к деталям предмета, субьективная гиперчувствительпость к звукам). Мания с психотическими симптомами описывается как состояние более тяжелое, когда завышенная самооценка перерастает в бред величия, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования, скачка мыслей и речевой напор делают речь бессвязной, нарушения поведения реализуются актами насилия, пренебрежение сном, питьем и сдой приводит к истощению и обезвоживанию. Бред и галлюцинации могут быть как конгруентны, так и неконгруентны аффекту.
1.2 Эпидемиология маниакальных состояний у детей и подростков
Говоря о распространенности детских маний, приходится признать, что литературные данные но этому вопросу весьма скудны. Большинство авторов в оценке частоты встречаемости маниакальных расстройств у детей и подростков пользуются категориями «редко», «относительно часто», «чаще, чем принято думать» (В.Л. Гиляровский, 1935; А.И. Винокурова, 1935; С.С. Мнухин, 1940; Г.Е. Сухарева, 1940; М. Campbell, 1952; J. Anthony, P. Scott, 1960; II. Stutte,
10 1967; АЛ I. Esman et al., 1983; E.O. Poznanski et al., 1984). М.П. Кутании (1914) писал, что «маниакально-депрессивное помешательство... может обнаружиться всегда и во всяком возрасте». Он указывал, что у больных зрелого возраста «часто... в анамнезе оказывается наличность рудиментарных намеков на болезнь, в других, более редких случаях, психоз проявляется открыто уже в детстве». Подобной точки.зрения придерживался и В.А. Гиляровский (1935), хотя и указывал, что у детей МДП встречается значительно реже шизофрении, а наиболее типичные клинические картины циркулярного психоза можно увидеть уже в период полового созревания, хотя описаны «типические случаи в возрасте 3-4 лет».
Е. Kraepelin (1904), изучая больных зрелого возраста с маниакально-депрессивным психозом, обнаружил, что в 0,4% случаев начальные проявления болезни приходятся на возраст до 10 лет и протекают в виде мании (цит. по ЮЛ. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988). По мнению Е. Kraepelin возраст первого приступа БПР в 1% случаев приходится на 10 лет, 3,5% - 15 лет, 17% - 20 лет (цит. по В.А. Гиляровский, 1935). М.О. Ланидес с 1921 по 1928 годы в детском отделении Донской больницы наблюдал 9 больных с циркулярным психозом, 5 их них были дети до 10 лет (цит. но В.А. Гиляровский, 1929). A.M. Barrett (1931) указывал, что в 5% всех случаев МДП начинается до 14-16 лет. М.О. Гуревич (1932) из 1035 психически больных детей выявил МДП в 4 случаях. М. Barthon- Hall (1952) среди 1000 пациентов 5-16 лет у 6 диагностировала «аффективную болезнь», у 2 из них - МДП. По мнению P. Kielholz (1965), маниакально-депрессивный психоз манифестирует в детском и подростковом возрасте в 3,4% случаев среди пациентов, обращающихся в психиатрические учреждения. W. Spiel (1969), обследовав 3000 больных, обнаружил 19 случаев циркулярного психоза с дебютом до 14 лет.
Е.В.Паничева (1975) в клинико-эпидемиологическом исследовании зарегистрировала распространенность МДП в возрасте от 0 до 19 лет 0,45 на 1000 населения и изучила 274 больных МДП, из которых у 24 заболевание началось в данном возрастном интервале. И.В. Буреломовой (1986) для
уточнения распространенности гипомаииакальных состояний среди другой психической патологии в детском возрасте было проведено сплошное невыборочное изучение амбулаторных карт детей, обратившихся в течение одного года в диспансер при детской психиатрической больнице № б г. Москвы. В результате проведенного исследования была определена приблизительная распространенность гииоманий у детей - 0,44%, что, по мнению И.В. Буреломовой, «составляет незначительный процент от всех случаев встречающейся в детстве психической патологии». В то же время оказалось, что при рано начавшейся (до 10 лет) шизофрении, по данным этого же автора, гипоманиакальные расстройства встречаются довольно часто - в 16% случаев.
Вопросы эпидемиологии маниакальных состояний детства до настоящего
времени являются мало изученными, что связано с известными трудностями. В
особенности это касается маний, протекающих в рамках шизофренического и
шизоаффективного процессов. Развернутых эпидемиологических
исследований, целиком посвященных этой проблеме, в отечественной и зарубежной литературе нет.
1.3 История изучения мании.
Первое описание клинической картины мании дано еще Гиппократом. Последователь Гиппократа Аретей Капиадокийский, живший во второй половине 1 века н.э., впервые указал на большую частоту мании в молодом возрасте, возможность перехода мании в экзальтацию. С тех пор в общей психопатологии появились многочисленные работы, посвященные маниям и гипоманиям в рамках различных нозологии (W. Griesingcr, 1845; Б. Kraepelin, 1913; Е. Bleuier, 1920; Ф.И. Иноземцев, 1860; В.П. Сербский, 1912; Ю.В. Каннабих, 1914; М.П. Кутании, 1914; В.А. Гиляровский, 1925, 1935; А.В. Снежневский, 1960; А.Я. Левинсон, 1964; И.И. Лукомский, 1968; А.С. Тиганов, 1969, М.А. Морозова, 1988 и др.). В тоже время вплоть до 90-х г.г. XX века в руководствах по детской психиатрии маниакальные синдромы вообще не
12 упоминаются или им посвящено несколько строк (F. Homburger, 1926; L. Kanner, 1944; II. Asperger, 1952; Л. Weber, 1955; D.van Krevelen, 1969; G. Nissen, 1971; II. Remschmidt с соавт., 1973). Описания детских маний немногочисленны, чаще основываются на единичных клинических случаях и те, как правило, именуются «казуистическими» или «исключительными» явлениями (P. Shilder, 1931; М.И. Лапидес, 1940; Г.Е. Сухарева, 1955; М. Porot, S. Vicario-Kiener, 1961; Д.Н. Исаев, 1983; А.Е. Личко, 1985).
Вместе с тем, первые указания на возможность маниакальных расстройств в детском возрасте имелись еще в 19 веке (L. Palmer, 1856; В. Morel, 1857; II. Emminhaus, 1887; П.И. Ковалевский, 1883). Так Е.Н. Greves (1884) сообщил о маниакальном состоянии у девочки 5 лет, которое сопровождалось страхами и галлюцинациями и закончилось почти полным выздоровлением.
Ю.В. Каннабих (1914), P. Shilder (1931), J.F. McIIarg (1954) указывали на возможность мании в детском возрасте, хотя и с оговоркой, что детская мания является редчайшей формой психической патологии, в суіцествовапии которой сомневаются многие исследователи. М. Barthon-IIall (1952) считала, что «истинная мания, характеризующаяся общим подъемом и скачкой идей, почти не известна у дегей, хотя гипоманиакальные состояния встречаются». Такой же точки зрения придерживались и С. Bradley (1942) с Е.О. Posnanski (1980, 1981).
L. Kanner (1944), II. Remschmidt et al. (1973), G. Nissen (1971, 1980) в своих учебниках и монографиях посвящают целые разделы аффективной патологии, однако маниакальные расстройства либо совсем не затрагиваются, либо лишь упоминаются как состояния противоположные депрессиям, а подробное описание маниакального статуса у ребенка отсутствует.
В иностранной психиатрической литературе XX века, посвященной изучению маниакальных состояний у детей, существовало несколько взглядов на данную проблему. Одни авторы (W.S. Sadler, 1952; М. Porot, S. Viscario-Kiener, 1961) давая клинические описания маний у детей, избегли вопроса о нозологической природе мании, ограничиваясь синдромальным диагнозом,
13 считая его единственно правомерным. G. Nissen так же (1971, 1972, 1975, 1984), отстаивал позицию сипдромалыюго диагноза аффективных расстройств у детей, приводя следующие аргументы: во-первых, аффективные фазы у детей до 10 лет крайне редки, во-вторых, те расстройства настроения, которые отмечались в пубертате и походили на эндогенные, в дальнейшем, по прохождении данного возрастного коридора, исчезали и больше не повторялись, что автор считал несвойственным БПР, а для другого диагноза оснований не было. G. Nissen призывал не торопиться с нозологическим диагнозом но крайней мере до 3-5-го аффективного приступа, использовать динамическое наблюдение и катамнестическос исследование для установления нозологической принадлежности аффективного синдрома.
W.A. Weinberg, R.A. Brumback(1976) исследовали литературные данные и, включив собственные наблюдения маниакальных детей 2-11 лет, дали развернутое описание клинической картины детской мании как синдрома. В своей работе авторы также не обсуждали нозологическую принадлежность данных состояний, а лишь делили их по степени выраженности на манию и гииоманию, как это делал еще II. Emminhaus (1890),
Позиция синдромалыюй диагностики маниакальных расстройств в работах некоторых зарубежных авторов сохраняется до настоящего времени. X. Ремшмидт (2001) в руководстве но детской и подростковой психиатрии, оговаривая редкость маний в детстве, пишет, что для маниакального синдрома у подростков свойственны выраженное колебание симптоматики, а также состояния возбуждения, тогда как эйфория отсутствует. Кроме того, автор подчеркивает, что маниакальные эпизоды могут сопровождаться шизофреноиодобной симтоматикой, поэтому, для «надежной диагностики» необходимо динамическое наблюдение.
Наряду со сторонниками психопатологической, хотя и всего лишь
синдромалыюй оценки маниакальных состояний, исследователи,
примыкающие к психодинамическому течению, трактовали маниакальные состояния как возрастную норму на определенных этапах психического
14 развития. М. Klein (1934) использует термин «маниакальная позиция защиты», под которым подразумевает отказ младенца от чувств печали и подавленности, вызванных встречами с преградами и собственными ограничениями в познании внешнего мира, заменой их на оживленность и экзальтацию. Е. Harms (1951), D.W. Winnicott (1958), J. de Ajuriaguerra (1970) указывают, что нарушения поведения у детей вплоть до пубертатного возраста могут быть результатом мании, но маниакально-депрессивные расстройства представляют собой психодинамическую сущность, выделяющуюся уже в самом раннем возрасте и характерную для процесса нормального развития, исчезающую в процессе созревания. Авторы считали, что маниакальные состояния есть, но сути, свойственная детям гиперактивность, которая является результатом эмоционального конфликта. J. de Ajuriaguerra (1970) утверждал, что истинные маниакальные психомоторные кризы обнаруживаются у младенца до приобретения им автономии. Указанные состояния служат способом предъявления своих желаний, стремлением к общению. Вхождение ребенка в хмир объектов сопровождается возбуждением и радостью, за которыми, по мнению автора, стоит глубоко скрытая сильная тревога. Такую же теорию выдвигала и М. Mahler (1961, 1966), написав, что подъем экзальтации у ребенка второго года жизни связан с уверенностью в своем всемогуществе. Это состояние после череды столкновений с неудачами и препятствиями на нуги освоения мира сменится депрессией. Вышеперечисленные работы представляют интерес в связи с описанием клинических проявлений маниакальных состояний у детей раннего возраста.
Рассматривая патологию аффективной сферы с психоаналитических позиций, СЮ. Циркин (2005) описывал маниакальный аффект как 2-хкомгюнентную структуру, где первичным негативным компонентом является утрата способности испытывать неприятные эмоции, а вторичным позитивным - различные варианты повышенного настроения. При этом в детском возрасте, по мнению автора, в качестве позитивного компонента
15 особенно наглядно отмечается удовольствие от простых движений и «пустой болтовни», которые становятся безостановочными.
Значительное число авторов (J. Kasanin, 1933; М. Campbell, 1952; М. Barthon-IIall, 1952; P. Kielholz, 1965; W. Spiel, 1969; R.L. Potter, 1983) рассматривали детские мании в рамках МДП (БПР), оговаривая тот факт, что, как правило, такие состояния характерны для детей старше 12 или даже 15 лет. Такого же мнения придерживаются H.M. Жариков и Ю.Г. Тюльиин (2000). M.R. Lemke (2004) в монографии, целиком посвященной аффективным заболеваниям, ссылаясь на исследования канадских ученых A.M. Ghadirian, N. Roux (1995), указывает, что средний возраст начала мании в рамках БПР составляет 15,7 лет, подчеркивая, что маниакальная фаза наступает значительно раньше депрессивной. Лишь немногие исследователи (П. Stutte, 1967; Ch. Eggers, 1972, 1973), описывая маниакальные состояния у детей и подростков, относили их к шизофреническим процессам.
А.Н. Esman et al. (1983) и Е.О. Poznanski et al. (1984) высказали предположение, что малая частота детских маний может быть связана с их гиподиагностикой за счет синдрома детской гииерактивности. С этого времени еще одной тенденцией в педопсихиатрии стало выяснение взаимоотношений между детской манией и разнородной по своему составу группой патологий, именуемой в настоящее время в МКБ-10 «гиперкинетическими расстройствами» (F90), а в DSM - IV — «синдромом гиперактивности и дефицита внимания».
Отечественные детские психиатры, советские и российские, всегда стоявшие на позициях обязательного нозологического диагноза, считали неприемлемым останавливаться на синдромальной характеристике расстройства, так как это отражается на всей последующей тактике терапевтического ведения больного, реабилитационных мероприятиях и, в конечном итоге, прогнозе. Маниакальные расстройства трактовались ими в рамках различных нозологии. Ю.В. Каннабих(1914), М.О. Гуревич (1932), Н.И. Озерецкий (1938), С.С. Миухин (1940), Г.Е. Сухарева (1955), А.С. Ломачсиков
(1971, 1978) изучали маниакальные расстройства при БПР, М.И. Лаиидес (1970), И.В. Буреломова (1986), Л.Ю. Данилова (1987), Н.М. Иовчук (1975, 1989) - при шизофрении, М.О. Гуревич (1932), С.С. Мнухин (1940), М.И. Лаиидес (1970) -при органических расстройствах. А.Е. Личко (1985), Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михайленко (1988), В.В. Ковалев (1995) и др. в руководствах, учебниках и монографиях описывали маниакальные расстройства у детей в рамках МДП, шизофрении, шизоаффективных и органических расстройств.
Таким образом, можно проследить различие в подходах и позициях у зарубежных и отечественных авторов относительно описания, изучения и квалификации детско-подростковых маниакальных состояний.
1.4. Клиника синдрома манни у больных детского возраста.
В работах зарубежных и отечественных авторов разных лет можно найти феноменологические описания маниакального статуса у детей, дающие представление об этом состоянии. Как наиболее частые и типичные проявления мании у ребенка можно привести описание II. Emminhaus (1880). «Мания выражается в полном упущении всех обязанностей, все запрещения игнорируются, всякий стыд и приличия исчезают, уступая место дерзости, непристойности. Больной беспрестанно ходит и говорит в хвастливом тоне, почти все видит и слышит, легко находит слова для выражения быстро меняющихся идей, взгляд дерзкий и вызывающий, осанка смелая и уверенная, нецензурно бранится, теряег в весе, плохо спит». Это состояние, продолжал автор, «характеризуется экспансивным, заносчивым настроением, легко переходящим то в пароксизмы гнева, то в душевную печаль, непомерно быстрым течением представлений, переоценкой собственной личности и общим повышением желаний, из которых развиваются превратные стремления». В своей работе Н. Emminhaus привел клинические описания детей с данной патологией в возрасте от 5 до 15 лет. Автор делил манию но выраженности симптомов на гипоманию или «маниакальную экзальтацию» и
17 «собственно манию» и считал, что после перенесенной мании у ребенка возможны и полное выздоровление и выход в слабоумие. Сходным образом описывал манию и В. Штромайер (1913, 1926), указывая, что веселость в этом состоянии «болезненная», кроме того, имеют место ускорение ассоциативных процессов, всех моторных актов, отсутствие утомляемости и нарушение сна.
Некоторые зарубежные авторы описывали проявления маниакальных состояний у детей, не квалифицируя их как мании ввиду отсутствия в структуре данных нарушений классических признаков, признанных в общей психопатологии. Так в 1968 году Е.А. Frommer были описаны 19 детей с длительными эпизодами непродуктивной активности, отвлекаемостыо, эмоциональной неуравновешенностью, неконтролируемыми вспышками деструктивного поведения и нарушением сна. R. Mises и М. Moniot (1970) писали, что у детей при отсутствии эйфории отмечались нарушения поведения и состояния «нервного возбуждения с неустанной моторной активностью, беспорядочной деятельностью, повышенной речевой активностью, часто с самим собой, шутками, гиперметаморфозом внимания, аутистическим отдалением от окружающего мира».
Таким образом, феноменологические описания маниакального синдрома у детей дают представление об этом состоянии, однако их нозологическая принадлежность остается неясной.
1.5 Возрастные особенности клиники маниакальных состояний.
Маниакальные состояния у детей в различные возрастные интервалы имеют характерные особенности, возрастную атипию. Наиболее характерными особенностями маний детского возраста А.И. Винокурова (1935) считала «возбуждение автоматической психомоторики до явных гиперкинезов включительно», а также преобладание страха, тревоги в аффективной сфере. Н.И. Озерецкий (1938) писал, что в клинической" картине маниакально-
18 депрессивного психоза у детей младшего возраста преобладают болтливость, психомоторная возбудимость, раздражительность.
Целый ряд авторов подчеркивали, что особенностью детских маний являются недостаточная напряженность аффективной симптоматики, преобладание моторных нарушений в виде речевой и двигательной расторможен пости, которые сопровождаются потерей чувства дистанции, клоунадой, дурашливостью, фантазированием (J. Kasanin, 1931; С.С. Мнухин, 1940; М. Campbell, 1952 и др.).
W. Spiel (1961, 1972) отмечал, что мания до десятилетнего возраста обычно начинается с неусидчивости, может быть различной по продолжительности, но чем старше ребенок, тем длиннее становятся фазы, а доля маниакальных фаз относительно депрессивных уменьшается.
II. Stutte (1969) высказывал близкую точку зрения, указывая на наличие в клинике мании у детей агрессивности, склонности к кражам, поджогам, побегам, лживости, нарушения поведения в виде неповиновения и бесцельной гииерактивности.
В обширной работе R. Mises и М. Moniot (1970), посвященной изучению «психозов с дефицитом выражения», были описаны особенности маний у детей в разные возрастные интервалы. Исследователи считали, что маниакальные состояния возможны в любом возрасте от первых лет жизни до пубертата, однако каждому возрастному коридору присущи специфические признаки. Так, в первые два года превалируют расстройства сна и двигательное оживление. В возрасте от 3-4 лет и до пубертатного периода клиническая картина усложняется, появляются эротичность, конфликтность, паясничание, маниакальное возбуждение с импульсивностью, агрессивностью, неусидчивостью; психомоторное возбуждение с разрушительными тенденциями, эксплозивностыо и полиморфизмом симптоматики.
К возрастным особенностям аффективных состояний в рамках шизофренического процесса у детей 9-16 лет Л.Ю. Данилова (1986, 1987) относила выраженность соматовегетативных расстройств и наличие нарушений
19 поведения, а также особую пиркадность с углублением повышенного аффекта в вечервіее время. М.И. Лаиидес (1970), В.М. Батина (1981), Ю.С. Шевченко (2000, 2003) так же указывали на высокую частоту в структуре маниакальных состояний процессуального генеза исихопатонодобных проявлений, «которые могут маскировать саму манию». О маскировании маниакальных расстройств писали и А.А. Северный, Н.М. Иовчук (1984, 1985), Н.М. Иовчук (1989). Авторы настаивали, что термин «маскированная» мания понимает под собой только такое психопатологическое состояние, когда на (}>асаде имеются соматовегетативные нарушения, имитирующие физические, органические и функциональные расстройства, заслоняющие аффективную патологическую основу. По их наблюдениям начальные пшоманиакальные расстройства эндогенной природы, особенно возникшие до 10-летнего возраста, сопровождались отчетливым витальным аффектом и вегетативными изменениями, которые порой заслоняли собственно аффективную симптоматику и формировали картину маскированных вегетативных гипомании.
Подробное обоснование возрастных особенностей детской психопатологии, в том числе и аффективных нарушений, было сделано В.В. Ковалевым (1995). Он выделил и описал онтогенетические уровни «патологического нервно-психического реагирования»: 1) соматовегетативный (0-3 года), для которого характерны различные варианты невропатического синдрома - повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности; 2) психомоторный (4-10 лет), характеризующийся проявлениями гииердинамического синдрома, системных невротических и неврозоподобных двигательных расстройств; 3) аффективный (7-12 лет) - для которого свойственны психопатологически дифференцированные страхи, повышенная аффективная возбудимость, проявляющаяся психонатоподобным поведением; 4) эмоционалыю-идеаторный (12-16 лет) - проявляющийся возникновением сверхценных образований и большей части состояний из группы патологических поведенческих реакций пубертатного возраста, включая
20 психогенные иатохарактерологические реакции. Данная систематизация возрастных особенностей психопатологии детства объясняет тот факт, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста аффективные нарушения как маниакального, так и депрессивного полюса будут проявляться, прежде всего, психомоторными, в том числе и гииердинамическим, психопатоиодобным синдромами. Эго положение полностью подтверждается описаниями возрастных особенностей маний, данное М.В. Коркиной и соавт. (2002). Авторы указывают, что в дошкольном и младшем школьном возрасте признаками гиномании являются двигательная расторможешюсть, суетливость, многоречивость, непослушание и упрямство. В преиубертатном и младшем пубертатном возрастных интервалах становится отчетливой эйфоричность, нарушения поведения приобретают более выраженный характер, возрастает агрессивность, присоединяется расторможение сферы влечений в виде повышенной сексуальности и прожорливости. Клиническая картина маниакальных расстройств у старших подростков, по мнению авторов, не отличается от таковой у взрослых.
1.6 Клшііічесіаьнозологіїчсскаи характеристика.
1.6.1 Клиническая характеристика детских мании в рамках мапнакалыю-депрессшшого психоза.
Возможность манифестации циркулярного психоза в детстве, с оговорками на редкость, допускалась многими авторами, однако относительно клинических особенностей мании данной нозологической принадлежности авторы придерживались различных мнений. Так, если Г.Е. Сухарева (1940) описала 4 случая циклотимии в детском возрасте со сменой фаз, идентичных циклотимии взрослых, то Е. Stransky (1911) говорит о рудиментарности и выраженной атинии маниакально-депрессивных расстройств за счет смешанных состояний. О рудиментарности проявлений БПР у детей
21 допубертатного возраста писали и Н.И. Озерсцкий (1938), Г.К. Ушаков (1973). Близкого мнения придерживались R. Kulin (1963), Н. Stutte (1967, 1969), Д.ГІ. Исаев (1983), которые, проанализировав особенности маниакальных расстройств в рамках циркулярного психоза в детском возрасте, отметили быструю сменяемость биполярных фаз и сделали вывод, что для маниакально-депрессивных расстройств у детей характерно наличие смешанных состояний, смена противоположных фаз может происходить в течение одного дня, так что разграничить два полярных состояния бывает трудно. Среди особенностей БПР у детей В.А. Гиляровский (1935) называл «малую типичность течения, недостаточную очерченность приступов, особенно в смысле начала каждого из них, окончания и чередования фаз». Однако М.О. Гуревич (1932), С.С. Мнухин (1940), считали, что короткие, частые фазы у детей, протекающие с «чрезвычайно стереотипной клинической картиной», хорошо отграничены от нормального состояния, хотя интервалы между ними сравнительно короткие.
В.Л. Гиляровский (1935), М.О. Гуревич (1932), W. Spiel (1961), И. Stutte
(1967), J. De Ajuriaguerra (1970) придерживались единого мнения относительно
того, что «чем Меньше пациент, тем вероятнее, что если он заболеет
циркулярным психозом, то последний будет в маниакальной форме, а не в
депрессивной».
Многие авторы обращали внимание иа атипичность клиники маниакальных фаз, протекающих в виде гневливой мании, маниакального ступора (М.О. Гуревич, 1932), наличие в структуре фаз «импульсивных состояний», навязчивостей, дурашливости (II. Stutte, 1967), расторможения сферы влечений (С.Д. Озерецковский, 1980), «делинквентных эквивалентов», нсихопатоподобного поведения (Н.Н. Бодянская, Н.Г. Баринова, 1976; А.Е Личко, 1985; М.В. Коркина и соавт., 2002), полиморфизма (С.С. Мнухин, 1940). Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок (2002) указывают, что структура подростковой мании в рамках БПР, может включать в себя обсессивно-компульсивные симптомы, множественные соматические жалобы, значительную
22 раздражительность, часто приводящую к дракам, антисоциальное поведение со злоупотреблением алкоголя и наркотических веществ.
Первым развернутым исследованием МДП в детско-иодростковом возрасте была работа А.С. Ломаченкова (1978). Он отмечал, что маниакальным состояниям свойственны «малая выраженность повышения настроения. В психопатологической симптоматике преобладают возбуждение и расторможенность разных сфер психической деятельности ребенка, в основном моторной и идеаторной, что придает маникальным состояниям окраску поведенческих нарушений и обуславливает их многообразие. У мальчиков в маниях преобладают агрессивность, расторможенность; у девочек -повышенная самооценка в интеллектуально-эстетической сфере».
Несколько иную характеристику фазных гипомапий дает II.М. Иовчук (1989). Автор отхмечает «простоту и гармоничность аффективного синдрома» начальных гипомапий, возникающих, как правило, ближе к 10-тилетнему возрасту после повторных депрессивных состояний, стойкость проявлений аффективной триады в меняющейся внешней ситуации, повышенный витальный тонус, вегетативные изменения, контактность, подвижность, что при первых фазах имеет компенсирующий характер. По мере повторения гипомапий тимический и вегетативный компоненты тускнеют, более значимы в клинике становятся характерные изменения идеаторной сферы и расстройства влечений.
. Л. 10. Данилова (1992), описывая клинические особенности маниакально-депрессивного психоза в детском и подростковом возрасте, показала, что наряду с гармоничными по структуре аффективной триады «солнечными» маниями, могут иметь место и маниакальные состояния с раздражительностью, грубостью, конфликтностью, дурашливостью, и «крайне атипичные мании с односторонней активностью». Автор указывает на характерное детям преобладание простых по структуре синдромов циклотимического и субпсихотического уровня, при наличии бредовых идей, последние отличаются нестойкостью и неразвернутостыо.
23 Таким образом, точки зрения различных авторов на феноменологию маний у детей не всегда совпадают. По-видимому, отечественные и зарубежные авторы описывают особенности различных клинических вариантов фазных маний детского возраста. И хотя каждое исследование обогащает представления о детских фазных маниях, однако дает неполное представление о данных состояниях.
1.6.2 Клиническая характеристика маний детского возраста в рамках шизофренического процесса.
Не все описываемые в литературе случаи эндогенных маниакальных и гшюманиакальных состояний у детей и подростков соответствовали критериям маниакально-депрессивного психоза. Анализ линии развития и жизни больного с выявлением шизофренических симптомов формировал у многих исследователей представления о том, что мании у детей во многих случаях имели процессуальную природу.
Еще М.О. Гуревич (1932) выделял циркулярную форму шизофрении у детей и относил к ней такие случаи, когда периодические аффективные приступы, сходные но клинике с маниакально-депрессивным психозом, сочетались с основными симптомами и типичным для шизофрении исходом. Г.Е, Сухарева (1955) описывала маниакальные состояния шизофренической природы с интеллектуальным возбуждением вплоть до спутанности, а также допускала, особенно в пубертатном возрасте, наличие резкого двигательного беспокойства с обильными галлюцинациями.
С.Д. Озерецковский (1970) так же изучал особенности течения шизофрении с аффективными приступами в детско-подростковом возрасте. Им были обследованы 71 больной в возрасте 12-15 лет. Обозначенная автором «циркулярная шизофрения» имела 3 варианта течения. Первый вариант протекал как классический маниакально-депрессивный психоз с чередованием депрессивных и маниакальных фаз, и только последующие наблюдения
24 выявляли присоединение галлюцинаторно-бредовой симптоматики, элементов психического автоматизма, что позволяло изменить диагноз на циркулярную шизофрению. Во втором варианте приступы сразу имели клиническую картину, указывающую на шизофрению, а аффективные, в том числе и маниакальные нарушения присоединялись и становились ведущими в последующих приступах. В третьем варианте картина маниакальных состояний сразу имела атипичных характер за счет кататонического и непродуктивного возбуждения. Продолжив изучение особенностей течения периодической шизофрении с аффективными нарушениями, автор в 1974 году описал 27 мальчиков в возрасте к началу заболевания от б до 16 лет, у которых маниакальные состояния протекали с отсутствием яркости аффекта, а повышенное настроение зачастую имело черты злобности. Кроме того, имели место бред, нарушение мышления с наплывами, обрывами мыслей и резонерством. Указанный полиморфизм присутствовал уже с первого приступа. Реже симптомы, патогномоничные для шизофрении, присоединялись во 2-3 приступах, и с каждым последующим приступом аффективная симптоматика бледнела.
Мнение о не характерности для детского возраста типичных маниакальных состояний при приступообразной шизофрении высказывал М.Ш. Вроно (1967, 1972), подчеркивая, что при состояниях возбуждения «больше выступает дурашливость и манерность поведения, чем повышенное стремление к деятельности и повышенный темп ассоциаций». Автор считал, что для мании детства характерна атииия а(}к})екта с преобладанием эйфории, раздражительности, многоречивости, гневливости, дурашливости без заражающей веселости и стремления к деятельности, психомоторной расторможенности, нелепых шалостей. По его мнению, маниакальные состояния при периодической шизофрении встречаются редко и преимущественно при повторных приступах, а как манифестация болезни не встречаются почти совсем.
Рассматривая приступообразную шизофрению с преобладающими аффективными расстройствами, II.М. Иовчук (1974, 1975) разделила весь
25 клинический материал на 4 группы но нарастанию ирогредиентности: от наиболее благоприятных случаев, сближающихся с БПР, до отчетливо прогредиентной шубообразной шизофрении, протекающей по типу «простой» формы. Она отметила при всех вариантах болезни атипичность маниакальных синдромов: взбудораженная или дурашливая мания при шубообразной шизофрении, непродуктивная - при шизофрении, приближающейся к «простой» форме. С течением времени при прогредиентных формах болезни появлялась тусклость аффекта, его монотонность, нарастала частота смешанных аффективных состояний. Кроме того, автор указывала на парадоксальное сочетание маниакального состояния и страха. В 1981 году Н.М. Иовчук и В.Г. Козюля описали атипичность эндогенных пшоманиакальных состояний в иреиубертатном и пубертатном возрастах следующим образом: они «лишены витального компонента, отсутствует аффект веселья, чувство радости, бодрости, физического благополучия», преобладают «внутренняя взбудораженность, гневливость и монотонная активность, направленная лишь на предмет своего увлечения».
В.В. Ковалев (1985), как и многие вышеперечисленные авторы, считал психопатологическую структуру аффективных приступов при шизофрении сложной. По его наблюдениям мании у детей младшего возраста, помимо собственно маниакальных расстройств, включают в себя явления деперсонализации, психические автоматизмы, нарушения мышления, бредовые компоненты. Маниакальные синдромы в возрасте до 3 лет атипичны и проявляются на соматовегетативном и психомоторном уровнях.
Большого внимания заслуживают описанные В.М. Башиной (1980) случаи шизофрении с манифестными маниакальными расстройствами в возрасте б и 9 - 10 месяцев, выражавшиеся моторным возбуждением на фоне повышенного настроения с беспричинной веселостью, смехом, готовностью к контактам со всеми окружающими и укорочением сна без признаков регресса. В этих случаях по наблюдениям автора в последующем течешш болезни возникали аффективные расстройства с неврозоподобной симптоматикой.
В 1981 году В.М. Башина, описывая аффективные нарушения. при шизофрении, выделила гшюманию циклотимонодобного типа с довольно гармоничной по своей структуре классической триадой, которая наблюдалась преимущественно в доманифестпый период болезни и гмпоманию с психопатоподобным поведением на фасаде, принимавшую затяжной характер течения. Так же ею была описана мания, когда имело место «повышенное настроением с веселостью, двигательным беспокойством», при этом «идеаторное возбуждение было выражено в значительно большей степени» и реализовывалось через вымыслы, фантазии, однообразные игровые увлечения. Такое состояние М.В. Башина определила как «фантастическая мания». Второй вариант мании - «апродуктивная мания» - характеризовался моторным возбуждением, подчеркнутыми инстинктами и влечениями. По наблюдениям автора оба варианта мании встречались при первых и последующих приступах болезни.
В зарубежной литературе лишь немногие авторы допускали возможность шизофрении с ведущими аффективными нарушениями в детско-иодростковом возрасте. Ch. Eggers (1969, 1972, 1973) писал об особенностях детских маний при шизофреническом процессе. Он обнаружил качественное отличие аффективных состояний в продромальном периоде и уже в течение болезни. Циклотимоподобные расстройства продромального периода шизофрении весьма сходны с фазами циркулярного психоза, а вот аффективные состояния, появляющиеся в процессе шизофрении через некоторое время, лишены яркости аффекта, имеют характер дистимических «плоских волн». Подобную специфическую динамику аффекта при циркулярной шизофрении от типичных ярких переживаний в продромальном периоде, сходных с таковыми при БПР, до атипичных блеклых и диссоциированных аффективных синдромов в развернутых стадиях болезни обнаружили и отечественные авторы (В.М. Луиандин, 1972; Г.К. Ушаков, 1973). Помимо этого, Ch. Eggers пытался найти зависимость между прогредиентностыо процесса и аффективными расстройствами, которые появлялись в продромальном периоде болезни и в
27 течении психоза. Он пришел к заключению, что появление аффективных нарушений никак не отражает степень злокачественности шизофрении.
II. Stutte (1967, 1969) считал, что шизофренический процесс при аффективных нарушениях у детей и подростков следует заподозрить, когда возникают явления деперсонализации, нарушения мышления, гебоидность и удлинение фаз. Автор полагал, что в детском возрасте установить нозологический диагноз чаще всего возможно после 3-5-го аффективного приступа.
Наиболее подробные и обоснованные исследования маний и гипоманий при шизофрении у детей и подростков принадлежат отечественным психиатрам, в работах которых даны описания особенностей маниакального статуса процессуального генеза.
1.7. Типология маний детства.
В 80-х годах 20 века отечественные психиатры провели обширные клинические исследования для изучения и описания типологии, особенностей течения маний в детстве в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении и органических поражений головного мозга. Одним из первых в 1970 году типологическую классификацию маниакальных расстройств у детей предложил М.И. Лаиидес, изучавший изменения аффективной сферы при интоксикациях, органических поражениях головного мозга и шизофрении.
По наблюдениям автора при шизофрении преобладали истинные маниакальные и гиноманиакальныс состояния, а также эйфории с дурашливостью (гебефрении) и эйфории в структуре парафренного синдрома. Все эти состояния характеризовались противоречивостью и разлаженностью психики. При истинных маниях быстро тускнел аффект радости, появлялась эмоциональная уплощенность, бездеятельность, «расщепление» (например, философствование о самоубийстве при повышенном настроении), вспышки агрессии, гнева. При гебефрении повышенное настроение было лишено жизнерадостности, присутствовали вычурность, неадекватность, нелепость
28 поведения. Отсутствовала настоящая радость и у пациентов с эйфорией при нарафренном синдроме: «настроение как будто повышено, но оно диссоциировано, идеи величия сочетаются с идеями преследования». При органических поражениях головного мозга М.И. Лаиидес выделил и описал маниакальные состояния с нерезким помрачением сознания, эйфорию с благодушием, эйфорию с психонатоподобным поведением, морианодобные состояния.
Феноменология маниакальных состояний при шизофрении у детей и подростков являлась предметом исследований В.М. Башиной (1977, 1983), Л.Ю. Даниловой (1986, 1987), И.В. Буреломовой (1986), Н.М. Иовчук (1989). Эги авторы, изучавшие маниакальные состояния у детей в рамках одной и той же нозологической единицы, выделяли различное число типологических вариантов этих состояний. Кроме того, некоторые типы маний имели схожие клинические описания в работах нескольких исследователей, однако носили различные названия.
Описывая аффективные расстройства у детей 1 - 8 лет при малопро-гредиентной и злокачественной приступообразной шизофрении, В.М. Башина (1977, 1981) подразделяла детскую манию на следующие типы: «собственно мания», «циклотимоподобная гииомания», гипомания с психонатоподобным поведением, апродуктивная и фантастическая мании, а при злокачественной шизофрении выделяла стертые гшюмании с дурашливостью, возникающие в период стихания позитивных расстройств и сменяющие состояния вялости с монотонно-безразличным поведением.
Л.Ю. Данилова (1986, 1987), изучая клинические особенности подростковой шизофрении, протекающей в виде стертых аффективных приступов, обследовала 79 больных в возрасте от 9 до 16 лет. В процессе исследования она выделила 5 феноменологических типов гшюмании:
1) «простая» (гармоничность всех компонентов аффективной триады),
благодушная (превалирование а(|к})екта над моторным и идеаторным компонентами маниакальной триады; аффект в виде беспечного довольства и безмятежности),
дурашливая (атипичный аффект в виде благодушия со смешливостью, неадекватными шутками, нелепыми проказами и клоунадой),
пшомания с раздражительностью (умеренно приподнятый аффект в сочетании с недоброжелательностью, вспыльчивостью, придирчивостью, подчеркнутой конфликтностью),
пшомания с односторонней активностью (выраженное повышение витально-энергетического тонуса при отсутствии или незначительной выраженности собственно тимического компонента с возникновением сверхценного увлечения).
При этом благодушная и дурашливая гипомании отличались снижением или отсутствием продуктивности, тогда как прочие гипоманиакальныс состояния характеризовались ее увеличение, что иногда компенсировало личностный дефект. Девиантное поведение, проистекающее из особенностей аффекта при дурашливой гипомании и гипомании с раздражительностью, в ряде случаев затмевало собственно аффективные нарушения. В целом, гипоманиакальные состояния отличались мономорфностью структуры, исчерпывавшейся в большинстве случаев атипичным аффективным симптомокомплексом и личностными особенностями подростка.
Еще один вариант типологической классификации маниакальных состояний при детской шизофрении был предложен И.В. Буреломовой (1986). Гипоманиакальные расстройства у данной группы детей отличались диспропорциональностью аффективной триады, что было положено в основу их типологии. Выделено 4 основных варианта гипомании:
1) гипердинамическая (преобладание двигательного возбуждения при незначительном увеличении или отсутствии идеаторного оживления и тимического компонента триады),
гипомания с односторонней активностью (преобладание идеаторного возбуждения и активности, связанно// со свершенными интересами аутистического характера, патологическим фантазированием),
«благодушная» (сочетание эйфории с довольством собой и окружающими, благорасположенности, беспечности, отсутствие обидчивости),
4) «дурашливая» (преобладание дурашливого оттенка настроения с
намеренной нелепостью высказываний, гримасничаньем). '
«Дурашливые» гипомании выявлялись, в основном, на фоне выраженного шизофренического дефекта. Общими особенностями гипомании являлось отсутствие витального аффекта, сочетание собственно аффективных нарушений с другой продуктивной симптоматикой (страхи, навязчивости).
Фазные мании в рамках шизофрении и циклотимии изучала Н.М. Иовчук. В докторской диссертации «Эндогенные аффективные расстройства в детском возрасте» (1989) ею была представлена подробно разработанная типология маниакальных расстройств, в основу которой положена доминирующая составляющая аффективного синдрома: собственно аффективные расстройства, двигательное возбуждение, идеаториое возбуждение, а также вегетативный компонент, способный маскировать гипоманиакальный синдром. Автор выделила 10 феноменологических вариантов мании:
простая («солнечная» с гармоничной маниакальной триадой);
благодушная (доминирующий а(]х])ект довольства с беспечной бездумностью, необоснованной монотонной веселостью, со снижением активности и продуктивности вплоть до полной бездеятельности);
дурашливая (преобладающий а(}х})ект нелепой веселости с неадекватным гримасничанием и клоунадой, психомоторным возбуждением при снижении продуктивности);
с раздражительностью (повышенная раздражительность в сопровождении резких колебаний аффективного фона и вспышек гнева с драчливостью, злобностью, брутальными тенденциями при отсутствии выраженного психомоторного возбуждения);
гинердинамическая (преобладание моторного возбуждения с потребностью в движении при незначительной выраженности тимического и идеаторного компонентов маниакального синдрома);
гиперстеническая (преобладание повышенного волевого тонуса, что проявляется в повышении активности, целенаправленности, внутренней собранности, с ощущением физической бодрости, неистощимости энергии, неутомимости при незначительной выраженности или полном отсутствии
приподнятого настроения);
со сверхценными увлечениями (преобладание повышенной волевой активности, направленной на достижение ограниченной цели, при малой дифферснцированности аффекта, отсутствии двигательного возбуждения и незначительной выраженности сомато-вегетативного компонента);
с патологическим фантазированием (идеаторное возбуждение с повышенной целенаправленной активностью при слабой выраженности тимического и двигательного компонента; вся деятельность концентрируется вокруг собственных фантазий, не имеющих перспективы, цели и практического смысла);
с гебоидными расстройствами (дисфорическое настроение с домини-рованием нарушений поведения, связанных с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений садистического, сексуального характера с дромо-, пиро-, клептоманическими тенденциями и повышением активности, направленной на удовлетворение этих влечений);
вегетативная (доминирование соматовегетативного компонента при отсутствии или незначительной выраженности других аффективных симптомов).
В рамках фазных аффективных состояний чаще всего встречались простая, с раздражительностью, гипердинамическая, гиперстеническая и вегетативная гипомании. Среди эндогенных маниакальных состояний, изучаемых Н.М. Иовчук, помимо маний фазного характера были также хронические гипомании и мании психотического уровня, встречающиеся
32 только при шизофрении. Из 10 типологических вариантов маниакального состояния, выделенных автором, хронические гипомании исчерпывались благодушными, дурашливыми и гипердинамическими типами, гипоманиями со сверхценными увлечениями, гсбоидными расстройствами и патологическим фантазированием; психотические - дурашливыми, гипердинамическими гипоманиями и гипоманиями с патологическим фантазированием.
Заметно меньшее число научных работ посвящено изучению и описанию типологических вариантов маний у детей в рамках циклотимии и БПР, что может быть объяснено относительной редкостью данных состояний в детском возрасте. Помимо вышеописанной работы Н.М. Иовчук (1989), которая изучала детские маниакальные состояния не только при шизофрении, но и в рамках циклотимии, данную проблему освещали W. Zeh (1959), А.С. Ломаченков (1978).
Впервые типология, циклотимных маниакальных расстройств была представлена W. Zeh (1959). Исследователь создал ее, основываясь на степени выраженности и интенсивности маниакального аффекта. Он расположил б вариантов маний но возрастающей в следующем порядке:
1) «веселая», радостная, с экзальтацией физического самочувствия (но некоторым отечественным авторам «солнечная»); 2) «раздраженная», гневливо-сварливая; 3) «возбужденная»; 4) со скачкой идей; 5) «спутанная»; 6) «экспансивная» (цит. по А.С. Ломаченков, 1978).
Маниакальные состояния у детей и подростков в рамках МДП были
объектом научного интереса А.С. Ломаченкова. В 1978 он опубликовал работу,
целиком посвященную изучению клиники и течения данных состояний, привел
наблюдения 88 больных в возрасте от 5 до 12 лет, из которых у 55 наблюдались
маниакальные <]>азы, и выделил три типа маниакальных состояний по аналогии
с работой W. Zeh (1959): «возбужденная» (наиболее многочисленная группа),
«солнечная» и «гневливая» мании. Клиника «солнечных» маний
характеризовалась гармоничной по структуре триадой с отчетливым повышением настроения и восторженным восприятием окружающего мира и
33 собственной личности, что мало отличается от таковых состояний у взрослых. Особенностями «гневливых» маний было доминирование в статусе раздражительности, бесцеремонности, стремления командовать, протестов против режима на фоне повышенной двигательной активности, стремления к деятельности, многоречивости. Такие больные стремились занять лидирующее положение, настаивали на проведении реформ в методах лечения, требовали предоставления им «свобод», организовывали детей на побег. Речь изобиловала нецензурной бранью.
Клиника синдрома «возбужденной» мании была очень разнообразна. Термин «возбужденная», по мнению автора, отражал наиболее общую клиническую характеристику этих состояний - наличие той или иной степени выраженности психомоторного возбуждения, от усиления двигательной активности (больные были неусидчивы, по несколько раз в день делали зарядку, пели, танцевали) у одних пациентов, до присоединения к этим проявлениям и идсаторного возбуждения в виде многоречивости, способности одновременно заниматься несколькими «глобальными» делами, у других. Так же имели место элементы переоценки собственной личности, повышение и расширение коммуникабельности за счет преодоления обычных возрастных границ робости и стеснения..Собственно аффект у данной группы больных, по наблюдениям А.С. Ломаченкова, повышен не был. Иногда отмечалась «протрагированная напряженность или кратковременная, преходящая раздражительность» различной степени выраженности. У некоторых подростков отмечались очерченные периоды асоциального поведения. По мнению автора, малая выраженность повышения настроения, возбуждение и расторможешюсть разных сфер психической деятельности, в основном моторной и идеаторной, придает маниакальным состояниям у детей и подростков окраску поведенческих нарушений.
«Возбужденные» мании эндогенной природы изучались Ю.С. Шевченко (2000, 2003). Автор исследовал 30 пациентов мужского пола, поступивших на лечение в ДПБ №6 с диагнозом «гиперкинетическос расстройство». В процессе
34 динамического наблюдения в 23 случаях был установлен диагноз шизофрении, в 7 — биполярное аффективное расстройство. Ведущим симитомокомплекеом во всех случаях был синдром «возбужденной» мании. По мнению Ю.С. Шевченко одним из основных признаков, позволяющих выделить данный тип маниакального расстройства, является неравномерность аффективной триады с преобладанием моторного и идеаторного возбуждения на фоне незначительно приподнятого настроения. Двигательное беспокойство, импульсивность, повышенная возбудимость, гиперметаморфоз внимания часто были столь выражены, что затмевали другие нарушения и делали клиническую картину «возбужденной» мании похожей на клинику синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо.
А.С. Ломаченков и Ю.С. Шевченко сходным образом описывают ведущие нарушения при «возбужденной» мании. Однако в отличие от А.С. Ломаченкова, Ю.С. Шевченко описывает ««возбужденную»» в рамках не только БПР, а преимущественно в структуре заболеваний шизофренической природы.
Подводя итоги, можно сделать следующие выводы:
1) каждый исследователь, изучавший детские мании, выделял
различное количество типологических вариантов маниакальных состояний (от
ЗдоЮ);
2) некоторые варианты маниакальных состояний (простая, дурашливая,
благодушная, мания с раздражительностью) выделялись и были признаны
большинством авторов;
3) другие тины маниакальных расстройств описывались сходным
образом разными авторами, но имели отличные названия. Например, «мания со
сверхценными увлечениями» но Н.М. Иовчук именуется Л.Ю. Даниловой как
«мания с односторонней активностью», а И.В. Буреломовой «манией с
монотонной активностью». Термин «пшердинамическая» мания использовался
И.В. Буреломовой и Н.М. Иовчук. В.М. Башина, описывая подобное
состояние, называла его «гипоманией с исихоиатоподобным поведением», a W.
35 Zeh, Л.С. Ломаченков, Ю.С. Шевченко - «возбужденной» манией. Все авторы, описывая данный тип мании, акцентировали внимание на атипичности маниакальной триады, когда тимичсский компонент оставался в рамках нормы, либо был незначительно повышен. Преобладание моторного и идеаторного возбуждения легло в основу названия данного вида мании - «возбужденная» - в работах W. Zeh, А.С. Ломаченкова, Ю.С. Шевченко. Внешняя схожесть клиники описываемого варианта маниакального состояния с картиной поведения детей с гипердинамическим синдромом послужила, по всей видимости, основанием для обозначения этого расстройства как «гипердинамической» мании в работах И.В. Буреломовой и II.М. Иовчук;
4) простая («солнечная»), пшерстеническая, гипердинамическая, «возбужденная» гшюмании и гипомания с раздражительностью («гневливая») выделялись авторами при циркулярном психозе и шизофрении, тогда как благодушная, дурашливая гипомании, а также гипоманин со сверхценными увлечениями (с монотонной, односторонней активностью), патологическим фантазированием, гебоидными расстройствами - только в рамках шизофренического процесса.
1.8 Критерии диагностики маниакальных расстройств у детей
О трудности диагностики маниакальных состояний у детей писали М.П. Кутании (1914), L. Kanner (1937), L. Michaux (1956), G. Mayer-Gross et al. (I960), М.Ш. Вроно (1967), А.И. Плотичер (1976) и многие др., связывая это с тем, что детям «нормально свойственна общая живость и веселость». II. И. Озсрецкий (1938), отмечая трудности квалификации маниакального состояния у детей, говорил, что «чем меньше ребенок, тем больше у него выражена психомоторная возбудимость и за ней бывает трудно выявить и повышенное настроение, и облегчение ассоциативных процессов». Обсуждая вопрос существования МДП в дошкольном и младшем школьном возрасте, D.van Krevelin (1972) предполагал, что зачастую начальные признаки заболевания не
36 распознаются, так как маскируются нарушениями сна и аппетита и невыраженными нарушениями поведения, тем более что даже у здорового ребенка трудно установить «верхнюю границу маниакального темперамента».
Первые попытки разработать четкие диагностические критерии для маниакально-депрессивного психоза в детском возрасте, были предприняты в I960 году J. Anthony и P. Scott. По их мнению, для постановки диагноза циркулярного психоза необходимы: 1) клиническая картина, схожая с классическим описанием МДП; 2) наследственная отягощенность; 3) преморбид экстравертированного тина; 4) ранняя тенденция к реакциям маниакально-депрессивного типа; 5) фазность течения; 6) хотя бы один рецидив фазы; 7) тяжесть течения, требующая стационарного лечения; 8) отсутствие связи с экзогениями; 9) отсутствие другой патологии (органические заболевания, шизофрения); 10) постановка диагноза в момент болезни, а не катамнестически. Используя собственные критерии, J. Anthony и P. Scott проанализировали 28 случаев МДП у детей, известных по литературе до 60-х годов. Только 3 случая по их мнению относились к МДП. Возраст этих трех детей был старше 11 лет, из чего авторы сделали вывод о редкости циркулярного психоза в детстве и невозможности его дебюта до пубертата, хотя «некоторые эмбриональные черты» могут проявиться в первые годы жизни.
Трудности диагностики маниакальных состояний и их редкость у детей, помимо прочего связаны с использованием классических критериев, основанных на психопатологии взрослых, что было наглядно продемонстрировано в работе J. Anthony и P. Scott (1960). Однако у ребенка, не достигшего аффективного уровня нервно-психического реагирования (В.В. Ковалев, 1979) заметно изменяется психопатологическая картина того или иного состояния, становясь «атипичной» по сравнению с таковой у взрослых.
В- 1976. году W.A. Weinberg и R.A. Brumback, основываясь на литературных данных и собственных наблюдениях маниакальных детей в возрасте от 2 до 11 лет, сделали следующие выводы относительно детской
37 мании: во всех случаях присутствовали гииерактивность, раздражительность, расстройство сна вплоть до полного его отсутствия; во многих случаях отмечались ускорение речи, отвлекаемость, агрессивность, отсутствие жалоб во время соматических болезней; во всех случаях имелись депрессивные включения той или иной степени выраженности; описанные состояния возбуждения качественно отличались от длительно * повышенного уровня активности у детей с синдромом гиперактивности. W.A. Weinberg и R.A. Brumback предложили основные симптомы, необходимые для постановки синдромалыюго диагноза маниакального расстройства у детей: 1) эйфория, 2) раздражительность, 3) гиперактивность, 4) речевой напор, 5) скачка мыслей, 6) идеи величия, 7) расстройство сна, 8) отвлекаемость. Диагноз мании считался достоверным, если у ребенка в течение хотя бы двух недель.обнаруживались один из первых двух симптомов и как минимум три и более из остальных шести.
В отечественной литературе последних десятилетий маниакальным
состояниям различной природы стало уделяться большее внимание. В работах
Н.М. Иовчук (1974, 1975, 1989), М.В. Башиной (1977, 1983), А.С. Ломаченкова
(1978), Л.Ю. Даниловой (1987, 1992), И.В. Буреломовой (1986), М.А.
Морозовой (1988), ЮЛ. Нуллср, И.Н. Михайленко (1988), даны подробные
описания клинических картин детских маний, представлены их
типологические классификации, особенности течения в различные возрастные периоды и при различной нозологической принадлежности, варианты прогнозов, однако, четкие диагностические критерии, позволяющие с большей достоверностью диагностировать и ди(])ференцировать маниакальное состояние, отсутствуют.
По МКБ-10 для диагностики мании признаки, описанные в разделе 1.1, должны сопровождаться полным нарушением работоспособности, социальной адаптации и продолжаться не менее одной недели.
Критерии диагностики непсихотических маниакальных состояний, протекающих с фасадной психопатоподобной симптоматикой, близкой к
38 клинической картине гиперкинетических расстройств поведения были разработаны Ю.С. Шевченко (2000, 2003). На основании изучения 30 пациентов мужского пола в возрасте от 5 до 11 лет, госпитализировавшихся с диагнозом «гиперкинетическое расстройство» (F90), он предложил следующие признаки «возбужденной» мании как диагностически значимые:
преобладание психомоторного и идеаторного возбуждения с двигательным беспокойством, многоречивостью, гиперметаморфозом внимания, аффективный компонент характеризуется едва заметным повышением настроения;
фазность поведенческих расстройств, обусловленных маниакальным возбужден нем, обнаруживается далеко не всегда, в ряде случаев отмечаются суточные колебания с нарастающим возбуждением во второй половине дня, иногда при повторных приступах удается определить наличие сезонности;
соматовегетативные нарушения - укорочение сна, повышение аппетита, неутомимость, ощущение физического благополучия;
критерий ex juvantibus - исихопатоиодобные эквиваленты мании проявляют особую чувствительность к седативным нейролептикам, в особенности галоперидолу и лепонексу;
наследственная отягощенность эндогенными психическими заболеваниями, наличие аффективных ()>аз в анамнезе;
гетерономность актуального поведения нреморбидно-дефензивным чертам характера детей и субъективное ощущение у сохранных больных необычности и неестественности своего поведения;
7) отсутствие в структуре маниакальных состояний актуальных
признаков психоорганического синдрома типичных для синдрома двигательной расторможенности резидуально-органической природы.
39 Большинство использованных критериев аналогично таковым при диагностике у детей и подростков психоиатоиодобных эквивалентов депрессии (И.П.Татарова, 1985), однако представлены в инверсном віще.
Таким образом, единичные описания диагностических критериев маниакальных состояний у детей, имеющие место в„ литературе, не являются общепризнанными и не дают отчетливых представлений о возрастных особенностях данных состояний и особенностях характеристик маний, относящихся к различным нозологическим единицам (БПР, шизофрении).
1.9 Дифференциальный диагноз.
Вопросы отграничения циклотимных маний у детей и подростков от маний процессуального происхождения, а так же эндогенного маниакального синдрома вообще от сходных по внешним проявлениям психопатологических состояний органического генеза обсуждались в литературе с момента первых описаний таких состояний. Об этом писали М.И. Лапидес (1940), С.С. Мнухин (1940), J.D. Campbell (1952), Г.Е. Сухарева (1955), ПК. Ушаков (1973), G. Gollnitz (1970), II. Ilarbauer et al. (1971), С.Д. Озерецковский (1970), А.С. Ломаченков (1978), И.В. Буреломова (1986), Н.М. Иовчук (1989), Ю.С. Шевченко (2000,2003).
Еще в 1911 году авторитетнейший психиатр Е. Bleuler написал, что «все симптомы МДП могут наблюдаться при шизофрении, но специфические симптомы шизофрении не бывают при МДП» (цит. по Л.Ю. Данилова, 1987). Многие исследователи считали, что существует атипичная шизофрения, которая протекает в виде приступов с выраженными элективными расстройствами и требует проведения дифференциального диагноза с БПР (П.Б. Ганнуижин, С.А. Суханов, 1903; М. Urstein, 1909; В.А. Гиляровский, 1925; А.И. Винокурова, 1935; М.И. Лапидес, 1940, 1970; М.Я. Серейский, 1941, 1945; Р. Hoch, ILL. Rachlin, 1941; Г.Е. Сухарева, 1955; С.Д. Озерецковский, 1970; Л.Ю. Данилова, 1987).
Г.Е. Сухарева (1947, 1955, 1962) в качестве симптомов, позволяющих заподозрить шизофрению уже на ранних стадиях процесса, называла «потерю свежести витального аффекта», «повышение протопатической эмоциональности с появлением немотивированного беспокойства, страха» и исчезновение чувства симпатии к близким. Она подчеркивала, что выраженные психотические симптомы могут встречаться и при МДП и при шизофрении, поэтому необходимо выявлять тонкие расстройства, в первую очередь -нарушения мышления, которые имеют большее диагностическое значение, чем собственно психотические симптомы, призывала выявлять характерные черты в «закономерностях развития болезни».
С.Д. Озерецковский (1973, 1975) считал нарастание полиморфизма аффективных приступов наиболее специфическим симптомом и предлагал рассматривать как диагностический критерий, свидетельствующий и пользу шизофрении. В качестве начальных проявлений продромального периода приступа шизофрении с аффективными нарушениями автор называл субдепрессию, иногда с компонентами тревоги, значительно реже -гипоманиакальные состояния. При этом пшомания носила в себе черты шаловливости, веселости, иногда приходилось говорить о дурашливости с расторможением сферы влечений.
И.В. Буреломова (1986), описывая маниакальные состояния в рамках шизофрении, указывает на редуцированность или атипию, монотонность и однообразие аффекта, отсутствие витального аффекта, тусклость эмоциональных реакций, наличие личностного дефекта, выраженного в той или иной степени (от легкой эмоциональной нивелировки до глубокого аутизма), что позволяет отграничить данные состояния от циклотимных маний у детей и подростков.
Изучая особенности аффективных расстройств при шизофрении, многие зарубежные психиатры также отмечали измененный, атипичный характер аффекта, a Ch. Wieck (1965) пришел к выводу о том, что он «пустой по содержанию, плоский». Н. Stutte (1963), II. Remschmidt et al. (1973) считали, что
41 появление среди симптомов нарушений аффекта явлений деперсонализации, параноидных черт, гебоидности, признаков малоподвижности мышления, удлинения аффективных фаз, нестойкости интермиссий указывает на возможность шизофренического процесса. Они так же, как и G. Nissen (1971, 1972), говорили о необходимости динамического наблюдения и постановки нозологического диагноза лишь по прошествии 3-5 аффективных фаз. Н.И. Озерецкий (1938), Г.Е. Сухарева (1940, 1955), М.Ш. Вроно (1971,1973), А.С. Ломаченков (1978), И.В. Буреломова (1986), ГЇ.М. Иовчук (1989), также считали длительное наблюдение необходимым условием правильного дифференциального диагноза.
Картина маниакального состояния внешне схожа с рисунком поведения детей с синдром двигательной расторможешюсти вследствие минимальной мозговой дисфункции или легкой энцефалопатии. В МКБ-10 последний синдром именуется «гиперкинетическим расстройством», а в англоязычных странах носит название «синдром дефицита внимания с гииерактивностыо» (СДВГ). В последние три-четыре десятилетия в педоисихиатрической литературе данному расстройству посвящено очень большое количество работ, что связано со значительной его распространенностью - от 5% до 20% среди детей школьного возраста по данным разных авторов (M.W.Laufer и Е. Dennhoff, 1957; J. Werry ct a}., 1972; В. Bond и S. Mae, 1978; P. Firestone, 1982) (цит. по И.В. Буреломова, 1986). Некоторые зарубежные авторы (A. Annell, 1969; R.L. Jenkins, 1969; E.R. Davis, 1979; S.C. Feinstein, E. Wolpert, 1979; CD. Casat, 1982) считали поведенческие расстройства, которые описываются в рамках синдрома детской гиперактивности, «продромальной манией». Позже, в последнее десятилетие 20 века, их коллеги стали выдвигать предположения о возможной коморбидности маниакального синдрома и сиіідрома гиперактивности. Американские психиатры S.A. West, S. McElroy, S. Strakowski et al. (1995), исследовавшие 14 детей в возрасте от 12 до 18 лет с манией и гипоманией в рамках биполярного расстройства, обнаружили, что у 8 из них (57%) СДВГ предшествовало развитию мании и признаки маниакального
42 расстройства были более выражены. Их коллеги J. Biederman, S. Faraone, Е. Mick et al. (1996) провели 4-хлетнес исследование, в котором были обследованы мальчики от б до 17 лет. 140 детей имели СДВГ и 120 - были без данного расстройства. В.группе гииерактивных детей у 11% сразу и еще у 12% в течение 4 лет были обнаружены маниакальные биполярные нарушения. Авторы утверждают, что «дети с СДВГ имеют повышенный риск развития биполярного расстройства», «мания может быть важным сопутствующим СДВГ расстройством», утяжеляя картину последнего.
Проведение дифференциального диагноза между (гиио)маниакальными
расстройствами эндогенной природы и гииеркинетическим синдромом
представляется крайне важным, но не всегда легким делом. В качестве
диагностических критериев для разграничения этих психопатологических
образований И.В. Буреломова (1986), Н.М. Иовчук (1989) называли признаки
церебрастенического синдрома (повышенная утомляемость, неустойчивость
внимания, эмоциональная лабильность с раздражительностью, плаксивостью,
злобностью), выраженные вегетососудистые расстройства, а также нарушения
координации, дизлексию, дизграфию, дизлалию, недостаточность
фонематического слуха, т. е. признаки нарушения высших корковых функций.
Положительный эффект от регулярных курсов дегидратационной терапии
также позволял снять предположение об эндогенном характере состояния. Ю.С.
Шевченко (2000, 2003) считает, что в структуре маниакального состояния
эндогенной природы не обнаруживаются типичные для синдрома двигательной
расторможенности резидуалыю-органической природы признаки
психоорганических нарушений (снижение памяти, инертность мышления, повышенная утомляемость, дефицит внимания), что позволяет провести дифференциальный диагноз между данными нарушениями.
Маниакальные состояния требуют так же проведения дифференциального диагноза с акцентуациями личности и психопатиями гииертимного круга. По мнению А.С. Ломаченкова (1978), И.В. Буреломовой (1986), Н.М. Иовчук (1989) вплетенность характерных особенностей
43 (преобладание повышенного настроения, излишней подвижности, инициативности, ощущение соматического благополучия) в историю развития личности ребенка, синтонность, гармоничное развитие, наличие социальной адаптации и отсутствие довольно четкой очсрчешюсти, периодичности, признаков процессуального заболевания и динамики состояния, позволяют отграничить эти клинически схожие, но различающиеся по природе, группы нарушений.
Таким образом, в настоящее время общепризнанной является необходимость проведения дифференциального диагноза между маниакальными состояниями и другими психопатологическими единицами. При этом если критерии дифференциального диагноза между циклотимной и процессуальной маниями признаются большинством отечественных и зарубежных авторов, то в вопросе соотношения маниакальных расстройств и синдрома дефицита внимания и гиперактивности такого единства нет (Д.Н.Оудсхоорн, 1993; Child Psychiatry, 1999; Психиатрия детского и подросткового возраста, 2004; Детская психиатрия, 2005; Клиническая психиатрия. Детский возраст,200б; Детская и подростковая психиатрия и медицинская психология, 2006).
Суммируя все литературные данные можно сделать вывод о том, что исследования аффективной патологии в большей степени сконцентрированы на депрессивных нарушениях. Специальные работы, целиком посвященные детским маниям не только малочисленны, но и неоднородны но взглядам на эту проблему. Некоторые варианты маниакальных состояний описываются разными авторами сходным образом, но имеют отличные названия. Кроме того, отсутствуют достаточно четкие критерии, полностью удовлетворяющие большинство исследователей, для проведения дифференциальной диагностики маний со схожими состояниями иной этиологии, особенно с заболеваниями, развившимися на резидуалыю-органической почве. Данное положение делает очевидным необходимость продолжить исследования в данной области, разработать комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя не
44 только психиатрические и психологические методы обследования, но и нейропсихологичесюие, что сделало бы нозологический и дифференциальный диагноз еще более точным и надежным.
Состояние проблемы эндогенных маниакальных состояний в детско-подростковом возрасте в отечественной и зарубежной литературе. Обзор литературы
Сущность термина «мания» и характеристики ее базовых симптомов не претерпели существенных изменений со времен классических работ II. Emminghaus (1890), Е. Kraepclin (1913), J. Kasanin (1931), J. D.Campbell (1952). Общее мнение сводилось к тому, что мания - это психопатологическое состояние, характеризующееся «болезненной веселостью, вихрем мыслей, повышенным стремлением к движениям и речи» (В. Штромайер 1913, 1926), отсутствием утомляемости и нарушением сна.
Современная диагностическая классификация МКБ-10 рассматривает маниакальные состояния в разделе «Расстройства настроения (аффективные расстройства)», выделяя три степени тяжести маниакального аффекта — гиноманию (F30.0), манию без психотических симптомов (F30.1) и манию с психотическими симптомами (F30.2). Гшюмания описывается как состояние с постоянным легким подъемом настроения, повышенной активностью, чувством благополучия, физической и психической продуктивности, повышенной общительностью, разговорчивостью, увеличенной сексуальностью, снижением потребности во сне. Для мании без психотических симптомов но МКБ-10 характерны неадекватно приподнятое настроение от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения иногда с чергами раздражительности и подозрительности; нарушение последовательности мышления, невозможность сконцентрировать внимание, патологическая активность со снижением продуктивности, речевой напор, поверхностность и свсрхоитимистиченость суждений, завышенная самооценка, непризнание социальных ограничений, снижение потребности во сне вплоть до полного отсутствия сна; присутствует расстройство поведения (экстравагантное, непрактичное, агрессивное, сексуальная расторможенность); возможны расстройства восприятия (особая чувствительность в восприятии цветов, чрезмерное внимание к деталям предмета, субьективная гиперчувствительпость к звукам). Мания с психотическими симптомами описывается как состояние более тяжелое, когда завышенная самооценка перерастает в бред величия, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования, скачка мыслей и речевой напор делают речь бессвязной, нарушения поведения реализуются актами насилия, пренебрежение сном, питьем и сдой приводит к истощению и обезвоживанию. Бред и галлюцинации могут быть как конгруентны, так и неконгруентны аффекту.
Говоря о распространенности детских маний, приходится признать, что литературные данные но этому вопросу весьма скудны. Большинство авторов в оценке частоты встречаемости маниакальных расстройств у детей и подростков пользуются категориями «редко», «относительно часто», «чаще, чем принято думать» (В.Л. Гиляровский, 1935; А.И. Винокурова, 1935; С.С. Мнухин, 1940; Г.Е. Сухарева, 1940; М. Campbell, 1952; J. Anthony, P. Scott, 1960; II. Stutte, 1967; АЛ I. Esman et al., 1983; E.O. Poznanski et al., 1984). М.П. Кутании (1914) писал, что «маниакально-депрессивное помешательство... может обнаружиться всегда и во всяком возрасте». Он указывал, что у больных зрелого возраста «часто... в анамнезе оказывается наличность рудиментарных намеков на болезнь, в других, более редких случаях, психоз проявляется открыто уже в детстве». Подобной точки.зрения придерживался и В.А. Гиляровский (1935), хотя и указывал, что у детей МДП встречается значительно реже шизофрении, а наиболее типичные клинические картины циркулярного психоза можно увидеть уже в период полового созревания, хотя описаны «типические случаи в возрасте 3-4 лет».
Е. Kraepelin (1904), изучая больных зрелого возраста с маниакально-депрессивным психозом, обнаружил, что в 0,4% случаев начальные проявления болезни приходятся на возраст до 10 лет и протекают в виде мании (цит. по ЮЛ. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988). По мнению Е. Kraepelin возраст первого приступа БПР в 1% случаев приходится на 10 лет, 3,5% - 15 лет, 17% - 20 лет (цит. по В.А. Гиляровский, 1935). М.О. Ланидес с 1921 по 1928 годы в детском отделении Донской больницы наблюдал 9 больных с циркулярным психозом, 5 их них были дети до 10 лет (цит. но В.А. Гиляровский, 1929). A.M. Barrett (1931) указывал, что в 5% всех случаев МДП начинается до 14-16 лет. М.О. Гуревич (1932) из 1035 психически больных детей выявил МДП в 4 случаях. М. Barthon- Hall (1952) среди 1000 пациентов 5-16 лет у 6 диагностировала «аффективную болезнь», у 2 из них - МДП. По мнению P. Kielholz (1965), маниакально-депрессивный психоз манифестирует в детском и подростковом возрасте в 3,4% случаев среди пациентов, обращающихся в психиатрические учреждения. W. Spiel (1969), обследовав 3000 больных, обнаружил 19 случаев циркулярного психоза с дебютом до 14 лет.
Общая характеристика материала и методика исследования
Паше исследование посвящено изучению атипичной «возбужденной» мании у детей в том смысле, который в этот термин вкладывали Л.С. Ломаченков (1971, 1978) и Ю.С. Шевченко (2000, 2003). Под «возбужденной» манией мы понимали затяжные маниакальные состояния у детей и подростков, имеющие атипичную, структуру аффективного синдрома с незначительно повышенным тимическим компонентом маниакальной триады, умеренным ускорением ассоциативных процессов и выраженным моторным возбуждением, зачастую затмевающим другие проявления мании.
Исследование проводилось в период с 2002 но 2005 год. Первично обследованы 143 ребенка с подозрением на маниакальное состояние, которые стационировались в клинические отделения Московской городской детской психиатрической больницы № б (в большинстве своем с направляющим диагнозом - «СДВГ») или обращались за помощью в Городской психоневрологический диспансер для детей и подростков при больнице № б, а также на кафедру детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медпсихологни РМАПО. Причинами для обращения служили выраженное повышение моторной активности, нарушения поведения, затрудняющие социальную адаптацию детей и приводящие к невозможности нахождения в детских коллективах, резистентные к фармакотерапии нейрометаболитами. Последние назначались педиатрами и детскими неврологами, длительно (порой в течение нескольких лет) наблюдавших этих детей с диагнозами: «перинатальная энцефалопатия», «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости»; «задержка психоречевого развития»; «доброкачественная внутричерепная гииертензия, гипертензионно-гидроцефальный синдром» - G 93.2; «экстрапирамидные и пирамидные расстройства неуточненные (включая гиперкинетический синдром)» - G 25.9; «синдром вегетативной дистонии» - G 90.8. Критериями отбора служили: 1. Наличие в клинической картине болезни эндогенного маниакального состояния, длительностью не менее половины жизни ребенка к моменту обследования. 2. Доминирование атипичного маниакального синдрома в клинической картине болезни («ядерное расстройство»). 3. Возраст ребенка на момент включение в исследование от 3 до 15 лет. Критериями исключения служили: 1. Краткосрочные, остро возникающие фазные мании. . 2. Длительность маниакального состояния менее 1 года. 3. Гебефренный синдром любой этиологии как основное проявление болезненного состояния. 4. Текущее органическое заболевание головного мозга. 5. Психоорганический синдром как «стержневое» и единственное формообразующее расстройство, , определяющее клиническую картину болезни. 6. Признаки патологического формирования личности (формирование психопатии) гипертимного, эксплозивного, циклоидного типов.
В работе были использованы следующие методы исследования: основные - клинико-психопатологический, клинико-динамический и патопсихологический. Для получения достоверных анамнестических данных использовались: сбор сведений у родителей (обычно у матери) и при возможности у других родственников (как правило, бабушек); изучение заключений районных психиатров, характеристик из детских дошкольных и школьных учреждений. Дополнительные методы исследования — нейропсихологический и статистический.
В основную группу вошли 50 пациентов с атипичной «возбужденной» манией (45 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 8,78 ±2,9 лет). Контрольную группу составили дети с гиперкинетическим расстройством поведения по МКБ -10 (синдромом гиперактивности и дефицита внимания по DSM - IV), диагностированным но критериям МКБ - 10. В данную группу вошли 20 пациентов от 5 до 10 лет (все обследованные - мальчики), средний возраст 6,69 ± 1,8 лет.
Таким образом, включенный в исследование материал составил 70 наблюдений. 73 ребенка из первично обследованных из дальнейшего исследования были исключены в соответствии с принципами отбора.
Тендерные различия в отобранном клиническом материале выявились по окончании набора и не являлись результатом селективного отбора но половому признаку. Т.е. отбирались все дети, обращавшиеся за помощью, по критериям включения. Статистически достоверное (р 0,05) преобладание мальчиков над девочками в основной группе явилось особенностью нашего материала. Полное отсутствие девочек в контрольной группе определяется, с одной стороны, небольшим объемом попавшего в наше исследование материала, с другой -нозологической специфичностью СДВГ. Данное расстройство достоверно чаще в 1,5-4 раза обнаруживается у мальчиков (И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова, 2002).
Феноменологические особенности атипичной мании у детей и подростков
Синдром мании в детском и подростковом возрасте представляет значительные трудности для квалификации в силу возрастного своеобразия клинических проявлений, которое выражено тем больше, чем младше ребенок. Данное положение было обосновано В.В. Ковалевым (1979, 1995), который выделил и описал онтогенетические уровни «патологического нервно-психического реагирования».
Психопатологии детских маний были посвящен ряд работ отечественных и зарубежных авторов. С.С. Мнухин (1940), J. Kasanin (1931), J.D. Campbell (1952) и др. указывали на недостаточную напряженность аффективной симптоматики, преобладание моторЕНЛх нарушений в виде речевой и двигательной расторможенности, которые сопровождаются потерей чувства дистанции, клоунадой, дурашливостью, фантазированием. А.И. Винокурова (1935), Н.И. Озерецкий (1938) придерживались схожего мнения. R. Mises и М. Moniot (1970) считали, что у детей первых двух лет жизни в клинической картине маний превалируют расстройства сна и двигательное оживление, а в возрасте от 3-4 лет и до пубертатного периода появляются эротичность, конфликтность, паясничание, маниакальное возбуждение с импульсивностью, агрессивностью, неусидчивостью, психомоторное возбуждение с разрушительными тенденциями, эксплозивностью и полиморфизмом симптоматики. Кроме того, II. Stutte (1969), Л.Ю. Данилова (1986, 1987) отмечали, что в клинике детских маний имеет место расторможение сферы влечений, клинически проявляющееся агрессивностью, склонностью к кражам, поджогам, побегам, лживости. Поведение гипоманиакальных пациентов характеризуется бессмысленным неповиновением и бесцельной гипсрактивностыо. /Девиации поведения при маниях в детском возрасте бывают столь массивными, что «маскируют» собственно аффективные расстройства и стоящие за ними признаки процессуального заболевания (М.И. Ланидес, 1970; В.М. Башина, 1981; М.В. Коркина и соавт., 2002; Ю.С. Шевченко, 2000, 2003).
Соматовегетативные нарушения выступают в качестве характерного признака маниакальных состояний. Они обнаруживаются в различных нарушениях сна, качественно и/или количественно измененном аппетите, неутомимости, неизменном ощущении физического благополучия, пониженной болевой чувствительности, высокой сопротивляемости соматогенным вредностям, что является свидетельством повышенной витальности (А.С. Ломаченков, 1978; А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 1984, 1985; Л.Ю. Данилова, 1986, 1987; Н.М. Иовчук, 1989; Ю.С. Шевченко, 2000,2003).
В работах, посвященных детским маниям, недостаточно полно описаны отличия атипичных вариантов маний, в том числе «возбужденной» мании, от классической «солнечной» мании, возрастные особенности маниакального синдрома, в частности поведенческих нарушений, всегда сопровождающих аффективное расстройство, своеобразие «возбужденной» мании, протекающей в рамках процессуального заболевания.
Наше исследование «возбужденной» мании у детей и подростков основывалось на изучении 50 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 8,78 ± 2,9 лет). Структура аффективного синдрома у пациентов с «возбужденной» манией определялась атипичной маниакальной триадой с незначительно повышенным тимическим компонентом, умеренным ускорением ассоциативных процессов и выраженным моторным возбуждением, зачастую затмевающим другие проявления мании. Нозологическая принадлежность «возбужденной» мании была следующей: БПР - 1 наблюдение, РДА - 5, малонрогредиентная шизофрения - 44.
Анализ клинической картины атипичной «возбужденной» мании у пациенток оспенной группы.
В клинической картине маниакальный триады аффективный компонент по интенсивности всегда уступал вдеаторному и, тем более, моторному компоненту. Незначительно повышенное настроение носило эйфоричный, дурашливый оттенок. Дети были бездумно смешливы, не учитывали ситуации, в которой они находились. Наблюдение за такими детьми позволяло отметить на их лице застывшую однообразную улыбку, гримасу веселья, не заражающего окружающих. Субъективно свое настроение многие из детей старшей возрастной группы оценивали как «веселое», «хорошее» или «очень хорошее». Такие дети были «общительны без разбора», могли на улице подойти к незнакомым людям, заговорить с ними, начать рассказывать о себе. В общении со взрослыми не соблюдали дистанцию, часто обращались на «ты». Могли бесцеремонно трогать врача, тыкать в него пальцем. В ситуации тестирования они беспричинно и неадекватно веселились, начинали смеяться над собственными сравнениями, шутками, демонстрируя полную некритичность к своему поведению. В среде сверстников они часто играли роль клоунов. Однако следует отметить, что окружающие взрослые реагировали на нелепые проказы и плоские остроты наших пациентов удивлением, возмущением или сочувствовали им, испытывая жалость, а не ответное веселье и радость, как бывает в случае общения с детьми с «солнечной»Манией. Сверстники же скорее потешались и насмехались над нелепым положением, в которое больные добровольно ставили себя. Т.е. характер эмоционального резонанса на состояние и поведение наших пациентов заметно отличался от реакций окружающих, на больных с классическим маниакальным синдромом,. описанных в литературе. При этом пациенты не улавливали отрицательных эмоциональных реакций окружающих, не были способны воспринять их критику и откорректировать свое поведение. Не взирая на замечания и неудачи в деятельности, они оставались «непробиваемыми» оптимистами с неадекватно завышенной самооценкой («супермен во всем»).
Динамика синдрома атипичной мании эндогенной природы.
Изучая истории жизни обследованных больных основной группы (50 человек), возникновение и динамику синдрома атипичной «возбужденной» мании, мы получили данные, что 21 ребенок (42 %) имел наследственную отягощенность эндогенными заболеваниями, из них расстройствами аффективной сферы - 4 человека (8 %), патологией шизофренического спектра - 12 человек (24 %) и их комбинациями - 5 человек (10 %).
Период беременности протекал с патологией в виде угрозы прерывания беременности - 24 ребенка (48 %), токсикозом 1 половины - 20 детей (40 %), 2 половины - 9 детей (18 %), преждевременных родов - 12 человек (24 %).
Родоразрешение в 38 случаях (76 %) происходило естественным путем, однако в 33 наблюдениях (66 %) имела место патология родов (слабость родовой деятельности, затяжные, быстрые или стремительные роды). Неблагополучное течение беременности и родов приводило к осложнениям со стороны ребенка. Наиболее часто в интранаталыюм и неонатальном периодах встречались асфиксия и гипоксия в родах- 16 больных(32 %), недоношенность - больных (24 %), последствия быстротечных родов и акушерского пособия в виде родовой травмы - 22 человека (44 %).
Неблагополучное течение беременности, родов и, как следствие, постиаталыюго периода развития в виде перинатальной энцефалопатии (ПЭП) имел 41 пациент (82 %) основной группы, что клинически проявлялось различными формами дизонтогенеза.
Психический дизонтогенез но типу ретардации (23 наблюдения - 46 %) характеризуется более поздним по сравнению с возрастной нормой созреванием психомоторных и речевых функций, сама же последовательность этапов развития, как правило, не нарушается. В нашем исследовании дети с опозданием на 2-3 месяца начинали садиться и вставать, позже вставали на четвереньки и начинали самостоятельно перемещаться в пространстве.
Развитие речи но сравнению с формированием моторных навыков отставало еще более значительно. Первые слова появлялись после полутора лет, а простейшие фразы к трем годам. Речь была косноязычной и у 16 больных (32 %) требовала логопедической коррекции. Формирование предпосылок интеллекта (память, внимание, вербальное восприятие, счетная способность, словесная гибкость, пространственная ориентация, работоспособность) так же оказывалось задержанным по сравнению с нормой. Такие дети плохо усваивали программу младших групп детского сада, не могли без внешней помощи выполнять простые инструкции, с трудом овладевали операциями, требующими тонкой моторной дифференциации, у них медленно формировалась пространственная ориентация, счетные операции, страдал фонематический слух и слухоречевая намять. Пациенты быстро утомлялись и начинали отвлекаться. Они производили впечатление «расторможенных», сверхвозбудимых детей. Большинству из этих пациентов в свое время мог бы быть выставлен диагноз «Задержка психического развития», однако только единицы (б человек — 12 %) наблюдались у специалистов и получали лечение нейрометаболитами. С течением времени к клинике задержанного развития присоединялись нарушения поведения но типу психоиатоподобных, за которым стояли аффективные расстройства, описанные выше. Резидуалыю-органическая неполноценность ЦІ 1С в виде ретардации на начальных этапах развития ребенка, когда проявления эндогенной атипичной мании были минимальны и выражались преимущественно на соматовегетативном уровне, выступала в картине расстройства на первый план, что значительно затрудняло проведение дифференциального диагноза, и сближало пациентов основной группы с детьми контрольной группы.
Линия развития детей с дизонтогенезом но типу асинхронии (25 человек - 50 %) заметно отличалась от нормального онтогенеза. У больных обнаруживалась неравномерность, диссоциированность психического развития с сочетанием, как признаков ретардации, так и акселерации. Искажались и темпы, и последовательность формирования отдельных психических функций.
92 Такие дети могли сначала научиться вставать и ползать, затем сидеть и ходить, либо начать сидеть и ходить одновременно и позднее положенных сроков (после года). Едва начав овладевать навыками ходьбы, они стремились двигаться бегом, падали, вновь пытались бежать. Обычно сфера двигательной активности длительное время запаздывала в созревании, отставала не только относительно уровня развития других психических функций у одного и того же ребенка, но и относительно общих возрастных норм. Такие дети могли формально владеть той или иной моторной функцией, однако качественные характеристики навыка страдали. Они были неловки, неуклюжи, часто спотыкались и падали, движения их были неточны и размашисты. Овладение мелкими моторными навыками представляло для них значительные трудности. Т.е. развитие моторной сферы имело те же характеристики, как и в случаях дизонтогенеза по типу ретардации. При этом двигательная активность была повышена с первых месяцев. Дети были так подвижны, что раскручивали пеленки. Будучи положены на середину большой кровати и оставленные на короткое время одни, они каким-то образом оказывались на краю и падали на пол.
![Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс]](/i/i/4590/196392.png "Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс] Карелина Ирина Валериевна")
