Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Значение внутрисемейных факторов в современных подходах к особенностям клинических проявлении, течения и социальной адаптации больных с первым психотическим эпизодом и место психообразовательной работы в комплексе реабилитационных мероприятий (обзор литературы) 10
1.1 Модель уязвимость-стресс-диатез как совокупный подход биологического и социального в этиопатогенезе шизофрении и расстройств шизофренического спектра 12
1.1.1 Значение внутрисемейных факторов в генезе шизофрении, и их роль в рецидивировании заболевания 15
1.2 Стигматизация как негативный психосоциальный фактор 30
1.3 Особенности внутрисемейного реагирования на возникновение первого психотического эпизода у больного 41
1.4 Семейная психотерапия и психообразование 49
Глава 2 Материал и методы исследования 55
2.1 Общая характеристика исследованных больных 55
2.2 Изучаемые характеристики и методы их исследования 58
Глава 3 Влияние внутрисемейных отношений на клинические проявления, варианты течения психотических расстройств и социальное функционирование больных в свете концепции «диатез - стресс уязвимость» 69
3.1 Влияние межличностных внутрисемейных факторов на частоту повторных госпитализаций 69
3.2 Влияние внутрисемейных отношений на длительность госпитализаций обследуемых 79
3.3 Добровольность госпитализаций 83
3.4 Влияние внутрисемейных отношений на социальное функционирование обследуемых 85
3.5 Влияние внутрисемейных факторов на временную нетрудоспособность обследуемых 91
3.6 Сопоставительный анализ социального функционирования обследуемых до начала заболевания и после периода наблюдения 93
3.7 Влияние внутрисемейных отношений на комплаентность обследуемых 95
3.8 Исследование связи регулярности приёма поддерживающего лечения с частотой госпитализаций и некоторыми показателями социального функционирования 100
3.9 Влияние внутрисемейных отношений на частоту посещений обследуемыми участкового психиатра 105
3.10 Влияние внутрисемейных факторов на обращаемость обследуемых в диспансер 110
Глава 4 Психотерапевтическая работа с семьями обследуемых пациентов 117
Глава 5 Эффективность психотерапевтической работы с родственниками пациентов (сравнительный анализ исследуемой и контрольной групп) 138
5.1 Влияние психотерапии на клинико-социальные характеристики обследуемых больных 138
5.2 Влияние психотерапии родственников пациентов на внутрисемейные отношения 152
5.3 Влияние психообразования родственников обследуемых на их отношение к болезни и уровень стигматизации 163
5.4 Особенности внутрисемейного функционирования в семьях, где психообразовательная работа не имела достаточного эффекта 167
Глава 6 Влияние стигматизации родственников на клинико-социальные характеристики обследуемых 174
6.1 Влияние стигматизации родственников обследуемых на частоту и длительность повторных госпитализаций и обращаемость в психиатрические диспансеры 181
6.2 Влияние стигматизации родственников обследуемых на их комплаентность 188
6.3 Влияние стигматизации родственников обследуемых на их социальное функционирование 190
6.4 Зависимость проявлений стигматизации среди родственников обследуемых от внутрисемейных факторов 193
Глава 7 Клинико-социальные характеристики обследуемых больных с первым психотическим эпизодом 200
7.1 Клинические характеристики обследуемых 200
7.1.1 Динамика нозологического состава обследуемых за период катамнестического наблюдения 200
7.1.2 Особенности клинического проявления при остром и подостром начале заболевания 206
7.1.3 Сроки обращения за специализированной психиатрической помощью с момента манифестации заболевания 208
7.1.4 Частота и длительность повторных госпитализаций обследуемых за период наблюдения 210
7.1.5 Посещаемость амбулаторной психиатрической службы обследуемыми в межгоспитальном периоде и их комплаентность 213
7.1.6 Реагирование родственников на возникновение заболевания у обследуемых 214
7.2 Социальные характеристики обследуемых (социальное функционирование) 216
7.3 Особенности внутрисемейных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом 218
Заключение 223
Клинический пример 245
Выводы 255
Список литературы 260
Приложения 287
- Значение внутрисемейных факторов в генезе шизофрении, и их роль в рецидивировании заболевания
- Влияние внутрисемейных отношений на социальное функционирование обследуемых
- Особенности внутрисемейного функционирования в семьях, где психообразовательная работа не имела достаточного эффекта
- Особенности внутрисемейных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значение психосоциального влияния семьи на течение шизофренического психоза и на социальную адаптацию больных шизофренией бесспорно (Дмитриева Т.Б., 1997; Циркин С.Ю., 1989; Эйдемиллер Э.Г. Юстицкий В.В., 1990; Положий Б.С., 1998; Коцюбинский А.П., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002; . et al., 2002; . et al., 2005; Kohn-Wood L.P. , Wilson M.N. 2005; . et al., 2007). При этом внутрисемейные факторы могут оказывать, как негативное влияние на течение шизофрении и социальную адаптацию больных при неправильном восприятии болезни и больного родственниками, что способствует очередному рецидиву, так и оказывать санирующее влияние путём формирования социальной поддержки, т.е. формы помощи в преодолении (копинге) в ответ на требования, предъявляемые окружением индивидууму, что положительно сказывается на адаптации пациента (Martens L., Addington J., 2001).
Несмотря на значительный объём уже имеющихся исследований в этой области, актуальность изучения влияния внутрисемейных факторов на особенности течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра, а также социальное функционирование пациентов с вышеуказанными заболеваниями не становится меньше по ряду обстоятельств. Так, остаётся не до конца прояснённой роль семьи в генезе и течении болезни, в контексте «шизофреногенной матери» Фриды Фромм-Райхманн (Финзен А., 2001), и понимания того обстоятельства, что в ряде случаев сама семья может стать важным фактором в формировании психических расстройств или рецидива болезни (Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2007). Необходимость раннего психосоциального вмешательства в семьях больных на начальных этапах развивающегося эндогенного психотического процесса стали отмечать в 90-х годах XX века (McGorry P., 1994).
Очевидны значительные негативные социальные последствия развивающегося психотического расстройства, особенно для больных молодого возраста. При этом первый психотический эпизод болезни является тяжёлым биологическим и социальным стрессом не только (а иногда не столько) для больного, но и для его родственников (Bonsack C.et al., 2006), в том числе по причине их стигматизации (Кекелидзе З.И., Тюменкова Г.В., 2005; Link B.G., 1997), что подчёркивает целесообразность включения семейной психотерапии с элементами психообразовательной работы в комплекс ранних лечебно-реабилитационных мероприятий (Гурович И.Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я.А. 2004; Addington J., Burnet P., 2004).
Однако, психотерапевтическая работа с родственниками больных шизофренией, в частности, в контексте первого психотического эпизода болезни в отечественной психиатрии в настоящее время находятся в стадии становления. Уже имеется достаточная методологическая база по раннему психосоциальному вмешательству при работе с вышеуказанным контингентом пациентов и их семьями, разработанная на основе зарубежных модулей раннего предупреждения и вмешательства при психозе (австралийская программа «EPPIC», канадская – «EPP», норвежская - «TIPS») Московским НИИ психиатрии под руководством профессора И.Я. Гуровича, адаптированная и дополненная применительно к российской действительности. В то же время, научных исследований, нацеленных на изучение особенностей межличностных отношений в семьях больных с ранними проявлениями начавшегося шизофренического процесса и влияние, как семейных психосоциальных факторов (в том числе стигматизации родственников больных), так и семейной психотерапии на течение болезни и социальное функционирование таких пациентов, в контексте первого психотического эпизода, выполнено недостаточно.
Целью нашего исследования явилось снижение частоты регоспитализаций пациентов с первым психотическим эпизодом и улучшение социального функционирования больных этого контингента путём оптимизации психотерапевтической работы с родственниками больных.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
изучить динамику диагностического состава больных первого психотического эпизода за период катамнестического наблюдения;
выявить негативные семейные факторы, способствующие высокой частоте рецидивирования психотического расстройства и увеличению числа койко-дней;
определить семейные факторы, негативно сказывающиеся на социальном функционировании больных в межгоспитальном периоде;
определить уровень нагрузки на семью в связи с развившимся психотическим расстройством и его влияние на частоту рецидивирования и социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде;
выявить проявления стигматизации у членов семей пациентов с первым психотическим эпизодом и определить её влияние на частоту рецидивирования и социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде;
провести сравнительный анализ клинических и социальных характеристик основной и контрольной групп больных в контексте катамнестического наблюдения для определения эффективности психообразования членов семей пациентов;
изучить влияние периода «нелеченного психоза» на клинические и социальные характеристики обследуемых больных;
в целях оптимизации психотерапевтической работы с родственниками пациентов с первым психотическим эпизодом разработать новый методологический подход, заключающийся в интенсификации использования предварительного тестирования и анкетирования членов семей больных для выявления наиболее актуальных тем для них и определения приоритетных направлений при проведении психообразования;
разработать опросник для определения уровня стигматизации родственников пациента при первом психотическом эпизоде болезни и анкету члена семьи пациента для оценки адекватности понимания им причин и проявлений возникшего психотического расстройства.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-катамнестическое исследование взаимодействия различных семейных факторов в их влиянии на течение и социальное функционирование больных с первым психотическим эпизодом развившегося процессуального заболевания, а также влияния внезапно возникшего психотического расстройства у одного из членов семьи на функционирование семьи в целом.
Исследованы проявления стигматизации родственников пациентов и влияние уровня их стигматизации, как на возникновение очередного рецидива болезни и на социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде, так и на семейную нагрузку, появившуюся в результате возникшего психотического расстройства. Впервые катамнестически прослежена динамика проявлений стигматизации, в том числе, с учётом психообразования членов семей пациентов. Предложена шкала определения уровня стигматизации родственников больного.
В контексте раннего вмешательства при оказании лечебно-реабилитационных мероприятий больным с первым психотическим эпизодом впервые изучена эффективность влияния семейной психотерапии с включением психообразования родственников пациентов на снижение частоты рецидивирования, уменьшение количества койко-дней при регоспитализациях, а также на уровень социального функционирования больных в межгоспитальном периоде, с определением конкретного вклада психотерапии, как самих заболевших, так и их референтных родственников.
Впервые использован клинико-катамнестический подход для изучения динамики нозологического состава пациентов с первым психотическим эпизодом болезни с определением и интерпретацией причин изменения диагноза при повторных госпитализациях.
Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные имеют существенное значение для оценки влияния семейных факторов на стабильность ремиссии, формирование очередного обострения и социальное функционирование пациентов с первым психотическим эпизодом расстройств шизофренического спектра, использование которых позволяет сфокусировать лечебно-реабилитационные мероприятия, в частности, психотерапевтическую работу с членами семей пациентов на негативных семейных факторах с учётом индивидуального подхода.
Разработанный опросник для исследования уровня стигматизации членов семьи больного с первым психотическим эпизодом болезни может быть использован при подготовке индивидуальных программ психосоциальной реабилитации в русле семейной психотерапии с элементами психообразования в целях оптимизации дестигматизационной работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В рецидивировании заболевания и социальном функционировании больных существенная роль принадлежит внутрисемейным факторам: неправильное восприятие болезни родственниками может приводить к негативным паттернам их поведения по отношению к больному; отсутствие понимания членами семьи того обстоятельства, что нарушения поведения заболевшего связаны именно с болезнью, ведут к удлинению периода «нелеченного психоза», а после выписки из стационара - к преждевременному прекращению рекомендованной медикаментозной терапии, а иногда к дисциплинарным мерам по отношению к больному, что способствует возникновению очередного рецидива.
2. Высокие уровни нагрузки на семью (бремя семьи) и стигматизации (самостигматизации) членов семьи пациента с впервые возникшим психотическим расстройством могут также являться предикторами очередного обострения и нарушения социального функционирования таких больных в межгоспитальном периоде.
3. Семейная психотерапия с элементами психообразования членов семей пациентов с первым психотическим эпизодом в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий способствует снижению частоты рецидивов, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, а также улучшает их социальное функционирование, Всё это достигается благодаря устранению дефицита информации о болезни и о больном, имеющегося у родственников, особенно в первые годы возникшего эндогенного психотического расстройства, что позволяет избегать неадекватных (неконструктивных) паттернов в межличностных взаимодействиях с больным со стороны родственников, поддерживать комплаентность пациентов и снижает уровень стигматизации членов семьи, облегчая бремя семьи.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на: XXXIII научной конференции студентов и молодых учёных Южного федерального округа (Краснодар, 2006 г.); юбилейной международной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы (Ставрополь, 2007 г.); региональной научно-практической конференции «Семейная политика на Кубани: содержание, проблемы и перспективы» (Краснодар, 2008 г).
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» и кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работе отделений ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Департамента здравоохранения Краснодарского края, на базе которых развёрнуты койки для лечения больных с первым психотическим эпизодом и используются при проведении психотерапии с элементами психообразовательной работы с родственниками пациентов вышеуказанного контингента. Результаты диссертации используются при обучении интернов, ординаторов и врачей по специальности «Психиатрия», а также слушателей циклов усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
Личный вклад автора.
Автором лично было проведено сплошное клинико-катамнестическое и психометрическое обследование 386 пациентов, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором были разработаны: карта-анкета клинико-психологического и социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом, опросник для определения уровня стигматизации родственников пациентов и анкета члена семьи больного для определения адекватности оценки им возникшего психотического эпизода, которые были использованы автором для сбора материала исследования.
Публикация результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 25 научных статей (из них в изданиях, входящих в список ВАК Минобразования России – 10) и издана одна монография.
Объём и структура работы.
Основной текст диссертации изложен на 287 машинописных страницах. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 361 источник, из них 212 – иностранных. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 14 рисунками.
Значение внутрисемейных факторов в генезе шизофрении, и их роль в рецидивировании заболевания
Одна из распространенных концепций этиологии и патогенеза шизофрении - психодинамическая (Zubin J., Spring В.,1977) в качестве этиопатоге-нетических детерминант рассматривает психосоциальные факторы. Причём, сторонники психодинамической модели шизофрении придают ведущее значение в возникновении и течении заболевания особенностям внутрисемейных отношений (Mishler E.G., Waxier N.E., 1965, 1975; Laing R., 1972; Wild CM. etal. 1975, 1977).
Изучение семей больных шизофренией позволило выявить следующие основные проявления их функционирования.
1. Ролевые нарушения - концентрация власти в семье у одного из родителей, наличие гиперпротективных или симбиотических отношений (Levy D.,1938) эротизация отношений между родителями и ребёнком (Lidz Th.,1976). Так, по мнению Th. Lidz (1956), существует два типа нарушения семейных отношений, которые связаны с возникновением шизофрении: во-первых, «расщепление» (или «эмоциональный развод» по В о wen М.) между родителями, при котором один из них очень близок к ребёнку противоположного пола и, во-вторых, склонность к коалициям, то есть «перекос» в сторону связи с одним из родителей. Причём авторами указывалось на «размытость» соответствующих возрастных и половых границ между членами семьи.
2. Эмоциональные нарушения включают в себя особенности эмоционального реагирования в семье и определяются как «негативный аффективный стиль» или «negative affective style» (Doane J.A., West K.L., Goldstein M.J., Rodnick E.H., Joens J., 1981; Doane J.A.,Fallon I.R.H.,1986) и могут измеряться при обсуждении с членами семьи больного какой-то семейной проблемы. Так, семья определяется как носитель негативного аффективного стиля, если в течение 10-минутной дискуссии хотя бы один из родственников: а) лично критикует пациента; б) делает ему замечание, вызывающее чувство вины; в) высказывает более шести критических замечаний.
3. Коммуникативные нарушения подразделяются на три подгруппы: а) «двойная связь» (Bateson G., Jackson D., Haley J., Weakland J., 1956; Dixon L.B., Lehman A.F., 1995); б) «псевдовзаимные отношнения» (Wynne L.C., Ruckoff L, Day J., Hirsh S., 1958; Wynne L.C., Singer M.T., Toohey M.L., 1976); в) «коммуникативные девиации» или «communication deviance» (Miklowitz D.J., Goldstein M.J. et al., 1991; Nickolson I.R., Neufeld R.W.I., 1992). В последнюю группу входят аморфные (неопределённые, неясные и рыхлые) и фрагментарные (разорванные, плохо интегрированные) коммуникации, кото рые могут свидетельствовать о недостаточной способности одного члена семьи разделять фокус своего внимания с другим членом семьи во время беседы (Wynne L.S., Singer М.Т., 1963), что фиксируется в процессе интерпретации родственниками пациента, например, теста Роршаха. При этом диагностическое значение исследователями придаётся двум характеристикам: искажению перцепции предъявляемого стимула и неспособности составить рассказ по предъявляемому стимулу. При этом для всех коммуникативных нарушений в семье обязательным является отсутствие чётких критериев, позволяющих ребёнку ориентироваться в ситуации и правильно прогнозировать последствия своего поведения, что может способствовать дефициту навыков коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Doane J.A., Goldstein M.J., Micklowitz D.J., Fallon I.R.H., 1986).
С целью описания эмоционального климата в семье иногда используется понятие «эмоциональной экспрессивности» или «expressed emotion» (Vaughan С.Е., Leff C.E., 1976; Kick H.,Richter R.,1993), которое может измеряться с помощью 1-2 часового полуструктурированного индивидуального интервью (Camberwell Family Interview) референтного родителя. Высокие показатели эмоциональной экспрессивности имеют место в случае, если родитель проявляет по отношению к больному значительный уровень критичности и враждебности и обнаруживает чрезвычайную эмоциональную вовлечённость в его жизнь, а также недостаток положительных (одобрительных) высказываний в его адрес.
4. Особенности взаимоотношения семьи с социумом отличаются наличием так называемого «резинового забора», то есть дистанцированием от окружающих, при одновременном декларировании вовне якобы семейной гармонии, что направлено на избегание ситуаций, способствующих разоблачению мнимости демонстрируемого благополучия, и является скрытой изоляцией ребёнка от внешнего мира (Brown G.W., Birley J.L.,Wing J.K.,1972).
Однако последний параметр семейных отношений, по мнению большинства авторов, в отличии от первых трёх вышеперечисленных, не отвеча ет требованиям объективного научного исследования, т.к. не имеет ясного определения и чётких стандартизованных методов измерения.
В настоящее время остаётся недостаточно ясно, являются ли коммуникативные отклонения и особенности аффективной обстановки, существующие в семьях больных шизофренией следствием изначально присущего родителям стиля взаимоотношений или реакцией на неадекватное поведение ребёнка, что связано с его генетической уязвимостью к шизофрении (1), или предикторами возникновения шизофрении у ребёнка (2), или основным этиологическим фактором процессуального заболевания у ребёнка (3).
При исследовании первого вопроса было обнаружено, что в семье с биологическими родителями больных шизофренией наблюдались более искажённые взаимоотношения по сравнению с семьями, где родители были приёмными (Wynne L.S., Singer М.Т., Toohey M.L.,1976; Tienari P. Et.al., 1985; Tienari P., 1990). А, по мнению J. Leff et al. (1990), чрезмерная гипер-протективность матерей усиливается и поддерживается чрезмерной зависимостью и тревожностью детей, то есть ребёнок и родитель продуцируют «симметричные социальные взаимоотношения». В итоге, не нашли окончательного подтверждения ни интерактивная, ни реактивная гипотезы искажения внутрисемейных коммуникаций. Вероятно, что имеет место потенцированный эффект взаимовлияния коммуникативных особенностей членов семьи.
Второй вопрос изучался с помощью 5-летнего катамнеза 37 семей с коммуникативными нарушениями (Doane J.A. et al., 1977; цит. по Коцюбинскому А.П., 1999). Исследователи определили, что наиболее ценным предиктором шизофрении является сочетание коммуникативных девиаций и негативного (критического и/или назойливого) аффективного стиля.
С этими данными перекликаются и результаты исследования М. Goldstein (1987), которые на основании 15-летнего катамнестического наблюдения здоровых подростков из 64 семей, характеризующихся сочетанием коммуникативных девиаций с негативным аффективным стилем, подтвер дили предикторную ценность вышеуказанного сочетания для расстройств шизофренического спектра.
Что касается третьего вопроса, то большинство исследователей приходят к выводу, что более высокий риск развития болезни имеет место у потомков больных шизофренией, проживающих как с родными родителями, так и с приёмными, по сравнению с генетически чистой контрольной группой усыновлённых детей (Wynne L.C., Signer М.Т., Toohey M.L., 1976; Tienari P. Et al., 1987; Tienari P., 1990). В свете вышеперечисленного обоснованной представляется точка зрения тех авторов, которые считают, что достаточных оснований для того, чтобы рассматривать выявленные внутрисемейные девиации в качестве основного этиологического фактора шизофрении, не имеется (Gottesman I.I., Shields J.А., 1976).
Таким образом, сторонники психодинамической модели развития шизофрении ограничиваются тем, что принимают во внимание влияние стрессовых отношений, имеющих место лишь в рамках семьи.
Однако в настоящее время «является очевидным, что проблемы психического здоровья и психической заболеваемости тесно связаны с социальными факторами» в более широком смысле (Кабанов М.М., 1992). Для того, чтобы психопатологические проявления могли быть признаны следствием реакций на стрессор, они должны отвечать двум условиям (Hippius Н.,1978): являться следствием воздействий, определяемых как стресс, и коррелировать с соматическими критериями, являясь только составной частью «пакета причинных факторов, ведущих к обострению психоза» (Birchwood M.,et al., 1989).
Влияние внутрисемейных отношений на социальное функционирование обследуемых
Социальное функционирование является количественной характеристикой социальной адаптации индивидуума и обычно затрагивает такие сферы как: производственная, семейная (супружеских отношений, отношений с родителями), организация быта повседневной жизни, межличностных отношений (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996).
Изучение влияние семейных факторов на социальное функционирование больного необходимо проводить с учётом следующих обстоятельств: 1) динамика волевой активности, связанная с процессуальными особенностями заболевания, опосредованно изменяют адаптационные возможности пациента (Кондратьев Ф.В., 1973); 2) в связи с этим происходит постепенная реорганизация личности пациента, что прежде всего проявляется во внутрисемейных отношениях (больные становятся более зависимыми от членов семьи и одновременно меньше интересуются семейными проблемами; 3) в ответ на это происходит перестройка позиций других членов семьи по отношению к больному (Walther R., 1963; Winkler W., 1967), что, в свою очередь, напрягает адаптационные возможности пациента (Воловик В.М., 1980).
Корреляционный анализ обследуемых выборки по вариантам нарушения их социального функционирования и неадекватной оценке их болезненного состояния родственниками показал корреляцию нарушения социального функционирования с различными вариантами неправильной оценки родственниками болезненных проявлений у обследуемых (К=0,25;р 0,02). Дву мерное распределение обследуемых по этим признакам показало, что во всех группах обследуемых, где имело место нарушения социального функционирования, достоверно чаще родственники неверно оценивали манифестирующее заболевание (табл. 9). Так, в семьях, где обследуемые были вынуждены взять академический отпуск по болезни, достоверно чаще отмечалась недооценка серьёзности болезни родственниками (40,0 %) или, наоборот, другая крайность - излишняя трагедизация (45,0 %), против 15,0 % в группе с адекватным восприятием болезни родственниками (t=2,84;p 0,05 и t=2,0;p 0,05, соответственно).
Аналогичная тенденция отмечена и в семьях больных, где из-за болезни имело место нарушение карьерных планов: здесь родственники достоверно чаще оценивали болезнь как случайность (48,2 %) и крах (51,7 %), против 0,0 % - в группе, где оценка болезни родственниками больного была адекватной. В семьях с нарастающим напряжением вследствие переложения обязанностей больного на других членов семьи также достоверно чаще болезнь оценивалась как временная случайность (37,0 %) и трагедия (48,1 %), против 14,8 % -в семьях с адекватной оценкой заболевания родственниками (t=2,87;p 0,01 и t=2,3;p 0,05). В семьях, где не было отмечено нарушения социального функционирования обследуемых, достоверно чаще родственники адекватно оценивали болезненные проявления у обследуемых: 75,0%, против 8,3% - с не дооценкой серьёзности болезни и 167% - с приравниванием болезни с «крахом» (t=2,8;p 0,05 и 1?=2,26;р 0,05).
Двумерное распределение обследуемых по вариантам понимания их родственниками причин возникновения болезни и социальным потерям за период катамнестического наблюдения показал следующие основные тенденции (Приложение 1, табл. 12). Как следует из таблицы, обследуемые (учащиеся), чьи родственники объясняли возникновение болезни психологическими факторами или «сглазом», «порчей», достоверно чаще оставляли учёбу вследствие болезни: 33,3%, против 11,1% - в группе обследуемых, в семьях которых причины их заболевания трактовались адекватно (t=2,36;p 0,05). Нарушение производственных планов и карьерных ожиданий у обследуемых достоверно чаще имело место в случае трактовки их родственниками причин заболевания как «порча» или «сглаз»: 41,1%, против 17,6% - в группе обследуемых с адекватным пониманием родственниками причин заболевания (t=2,08;p 0,05). В семьях, где причины возникновения болезни объяснялись как психологические факторы или переутомление, нарушение производственных планов и карьерных ожиданий также было отмечено чаще, чем в семьях с адекватным пониманием причин болезни, однако эти различия были недостоверны (t=l,01;p 0,05). Напряжение в семье вследствие переложения обязанностей заболевшего на другого члена семьи было отмечено достоверно чаще в случаях, когда родственники объясняли причину болезни как психологические факторы или переутомление или «сглаз, порча»: 28,8%) (в среднем по трём группам), против 13,5% - в семьях обследуемых с адекватной трактовкой причин заболевания (t=2,13;p 0,05). И, соответственно, любые социальных потери достоверно реже отмечены в семьях обследуемых, с адекватным пониманием причин болезни у их близкого: 45,0%, против - 16,0%, в среднем по группам обследуемым с неадекватным пониманием их родственниками причин болезни (t=2,16;p 0,05).
Анализ двумерного распределения обследуемых по вариантам понимания их родственниками причин возникновения заболевания и семейному по ложению обследуемых после периода наблюдения показал следующие различия (Приложение 1; табл. 13). Как следует из таблицы, по графе «холостые» среди обследуемых в зависимости от понимания их родственниками причин возникновения болезни достоверных различий не выявлено. Достоверные различия выявлены во второй графе «разведённые». Здесь достоверно чаще отмечены обследуемые, в семьях которых родственники ошибочно трактовали причину возникновения их болезни как «сглаз» или «порча»: 57,1%, против 14,1% - в среднем, по трём другим группам, включая адекватное понимание родственниками причин возникновения психотического эпизода (t=2,09;p 0,05). В группе обследуемых, состоящих в браке, отмечены также достоверные различия именно по пониманию их родственниками причины возникновения болезни в «сглазе» или «порче»: 5,5% против 31,3%, в среднем по трём другим группам обследуемых (t=2,14;p 0,05).
Двумерное распределение обследуемых по вариантам понимания их родственниками причин возникновения заболевания и положению больного в семье в конце периода катамнестического наблюдения показано в таблице 14 (Приложение 1). Из таблицы следует, что обследуемые полностью зависели от родственников, занимали подчинённое положение в семье, где с их мнением не считались, достоверно чаще в тех семьях, где причины возникновения заболевания трактовались родственниками как психологические факторы, или переутомление или «сглаз, порча»: 31,0%, в среднем по трём группам, против 6,7% - среди обследуемых, чьи родственники адекватно понимают причины возникновения психического заболевания (t=2,12;p 0,05). Обследуемые могли распоряжаться домашним бюджетом, с их мнением считались достоверно чаще в семьях, где родственники адекватно понимали причины возникновения психического расстройства у их заболевшего близкого: 36,1%, против 21,2%, в среднем по трём группам неадекватного понимания родственниками причин возникновения болезненных проявлений (t=2,06;p 0,05). В семье единственного обследуемого в выборке, который, не смотря на заболевание, остался главой семьи, и его мнение было решающим, родственники адекватно трактовали причину возникновения психического заболевания.
Особенности внутрисемейного функционирования в семьях, где психообразовательная работа не имела достаточного эффекта
В нашем исследовании, как уже говорилось выше, из выборки в 286 обследуемых, чьи родственники посещали психотерапевтические сессии с начала проводимого исследования, в процессе наблюдения отсеялось 27 сeмей. Причём исследование этих обследуемых больных не прекращалось, и оно естественно показало более высокую частоту и длительность госпитали заций этих обследуемых, более низкий уровень их социального функциони рования, достоверно более часто встречающиеся различные варианты нару шения комплайентности. То есть, по всем исследуемым признакам выявлен ные частоты обследуемых достоверно не отличались от аналогичных показа телей, выявленных при исследовании контрольной группы. Однако этот ре зультат естественен и не требует детальной интерпретации, тогда как боль ший интерес представляет изучение причин, по которым родственники об следуемых прекращали посещать психотерапевтические занятия. Другой ре зультат проведённого катамнестического исследования, требующий обсуж дения, заключается в выявлении определённого контингента семей обсле дуемых, регулярно посещавших занятия психообразовательного модуля, но как показало исследование, практически не имевших эффекта от таких заня тий. То есть, частота обострений у обследуемых из этой когорты, а, следова тельно, и уровень их функционального функционирования мало отличались от аналогичных исследуемых признаков контрольной группы. Как показало исследование, во многих семьях, посещавших психотерапевтические занятия, было отмечено отсутствие эффекта по отдельным изучаемым признакам, хо тя в целом имел место достоверно более высокий уровень их социального функционирования, по сравнению с контрольной группой, в отличии от вы явленной нами 31 семьи, где ожидаемый эффект отсутствовал. По этой причине мы решили исследовать дополнительно особенности межличностно го функционирования обследуемых и их родственников в этих семьях. Как указывалось выше, все члены выборки были обследованы, в том числе по признаку «семейная иерархия». Варианты иерархии в этих семьях (сюда попали только родительские семьи) распределились следующим образом: «мать главная, отец подчинённый» - 28,8%, «конкуренция между родителя ми» - 19,2%, «деспотичный отец, холодная мать» - 22,7% и «склонность к коалициям» - 29,3%. Как видно из данного процентного распределения, ва 168 риантов нормального адекватного отношения между членами этих семей не выявлено. В дальнейшем отношения в вышеуказанных семьях были квалифицированы нами по М. Сельвини с соавт. (1986 г.), что показано следующим процентным распределением: ригидность и стереотипность семьи — 15,8%, нежелание подвергать себя опасности отвержения - 19,1%, дисквалификация сообщения, уход в сторону - 12,5%, неподтверждение («тебя для меня нет» или «я - не тут») - 14,7%, неодобрение - 18,1%, двойное послание - 19,8%. Больше того, как указывалось выше, не смотря на посещение родственниками психообразовательных занятий, в этих семьях практически не отмечено положительной динамики по таким изучаемым признакам, как «негативное отношение к больному», «оценка болезни родственниками», «неправильное восприятие болезненного состояния родственниками», «объяснение родственниками причин болезни», «обращение к целителям», «нарушение комплайенса» (см. табл. 35, 36, 37, 40). Таким образом, можно сделать вывод, что в этом случае дело заключается не только в отсутствии информированности родственников в причинах, особенностях клинических проявлений психотических расстройств и в тонкостях их взаимоотношений со своими заболевшими близкими, а в патологической ригидности и стереотипности этих семей, что требует системной семейной психотерапии с вовлечением в терапевтический процесс всех близких членов семьи.
Таким образом, для решения задачи определения эффективности семейной психотерапии в комплексной терапии пациентов с психотическим эпизодом нами был проведен сопоставительный анализ обследуемых основной группы (чьи родственники прошли цикл психообразовательных занятий) и контрольной группы (без психообразования родственников) по вышеуказанным блокам признаков, что позволило придти к следующим заключениям.
По блоку клиническому и социального функционирования:
Обследуемые основной группы госпитализировались в психиатрический стационар за период катамнестического наблюдения достоверно реже, чем обследуемые контрольной группы.
Средняя длительность госпитализаций обследуемых основной группы за период катамнестического наблюдения достоверно меньше, чем в контрольной группе.
Более активно посещали участкового (или районного) психиатра, а также самостоятельно и осознано, понимая, что регулярное наблюдение у участкового психиатра с коррекцией поддерживающего лечения (в случае необходимости) будет способствовать скорейшему формированию и поддержанию ремиссии или под контролем их родственников, достоверно чаще обследуемые из основной группы.
Комплайентность обследуемых за период катамнестического наблюдения (когда обследуемые самостоятельно или под контролем своих родственников соблюдали рекомендованные схемы приёма поддерживающего лечения) достоверно чаще отмечена в основной группе.
Число дней временной нетрудоспособности среди обследуемых основной группы за период наблюдения достоверно меньше, чем среди обследуемых контрольной группы.
Первичный выход на инвалидность за исследуемый период достоверно выше среди обследуемых контрольной группы; обследуемые из основной группы чаще сохраняли трудоспособность по прежним (которые они имели до заболевания) специальностям, в отличии от обследуемых контрольной группы, которые чаще были вынуждены переходить на менее квалифицированный труд.
Социальные потери за период катамнестического наблюдения достоверно чаще отмечены среди обследуемых контрольной группы, что, соответственно, говорит о более низком уровне их социального функционирования. По блоку внутрисемейных отношений:
В основной группе, где проводилась психообразовательная работа с родственниками обследуемых, частота разводов за период ка-тамнестического наблюдения была достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Анализ мотивации разводов в обеих исследуемых группах за период наблюдения показал, что в основной группе на первом месте были объективные причины: невозможность проживать вместе в связи с опасными болезненными проявлениями или снижение материального дохода из-за болезни супруга, тогда как в контрольной группе на первом месте оказалась причина, отнесённая нами к «субъективным» - стигма.
В результате заболевания психическим расстройством обследуемые стали полностью зависеть от родственников, занимать подчинённое положение в семье, с их мнением перестали считаться родственники достоверно чаще в контрольной группе.
Все варианты как неправильного восприятия болезненных проявлений у обследуемых их родственниками (характерологические особенности или непослушание или «дурное» влияние среды), так и негативного отношения к ним родственников чаще отмечены в контрольной группе.
Различные варианты неадекватного понимания родственниками обследуемых причин их заболевания к моменту завершения ка-тамнестического наблюдения (психологические факторы, стрессовые ситуации, переутомление или «Сглаз» и «порча») чаще отмечены в контрольной группе.
Особенности внутрисемейных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом
Исследование выявило следующие варианты неправильного восприятия болезни родственниками обследуемых больных: 22,0% родственников объясняли болезненные проявления у их заболевшего близкого его характерологическими особенностями; 27,0% - непослушанием; 26,0% - «дурным» влиянием сверстников. Только 25,0% родственников адекватно трактовали болезненные проявления у обследуемых. В связи с неправильным восприятием болезненных проявлений родственниками в семьях обследуемых часто допускались следующие выявленные нами варианты негативного отношения родственников к обследуемым больным (рис. 5): эмоциональные сцены (чрезмерно выраженные эмоции) отмечены в 19,0% семей обследуемых; игнорирование больного - в 16,0%; дисциплинарные меры с наказанием обследуемого выявлены в 15,0%; попытки разубедить больного в его ошибочных убеждениях, с излишней критикой - в 14,0%; отношение к обследуемому как к «источнику всех бед» в семье было отмечено в 12,0% случаев; гиперопека больного - в 17,0%. Причём, иногда отмечалась комбинация тех или иных вариантов негативного отношения родственников к больному. Лишь в 7,0% семей за период катамне-стического наблюдения не было зарегистрировано тех или иных вариантов негативного отношения родственников к обследуемым больным. Анамнестическое исследование родственников обследуемых, направленное на выяснение характера отношений, принятого в их семьях до болезни их близкого, показало, что у 67,8% семей в преморбидном периоде отмечался подобный стереотип отношений.
Недобровольно было госпитализировано всего за период катамнести-ческого наблюдения в контрольной группе 16 (16,0%) обследуемых больных.
Чувство вины у родственников в связи с недобровольной госпитализацией больного отмечено в 13 семьях, что составило 81,2% от всех недобровольно госпитализированных. Обвинение обследуемыми больными своих родственников в их недобровольной госпитализации отмечено в 87,5% случаев.
Родственники обследуемых больных по-разному оценивали их болезненные проявления. Наше исследование выявило два противоположных (крайних) варианта оценочной трактовки психотического эпизода родственниками обследуемых больных: недооценка серьёзности заболевания - временная случайность (38,0%) и излишняя трагедизация ситуации с проявлениями самостигматизации у родственников (41,0%). При этом, причины возникновения болезни родственниками понимались тоже по-разному: 25,0% родственников видели причину психического «срыва» в психологических факторах (неприятностях), которые предшествовали появлению болезни; 26,0% - считали, что переутомление явилось причиной психического расстройства; тогда как, 28,0% - объясняли возникновение болезни «порчей» или «сглазом».
Катамнестическое наблюдение выявило следующие варианты актуальных тем у родственников обследуемых больных с появлениями самостигматизации: возможная наследственная «вина» одного из родственников — 29,0%, возможность иметь детей больным - 29,0%, риск возникновения психической болезни у самих родственников - 20,0%.
Были отмечены следующие особенности семейной иерархии в семьях обследуемых больных: мать главная, подчинённый отец - 17,0%; конкуренция между родителями, при этом больной - «козёл отпущения» - 16,0%; сочетание деспотичности отца и холодности матери — 14,0%; склонность к коалициям- 13,0%).
На основании клинико-статистического и катамнестического исследования основной и контрольной групп обследуемых больных, проведённого в этой главе, в контексте поставленной задачи, можно придти к следующим основным заключениям.
В связи с имеющимися сложностями, возникающими по причине, в частности, полиморфизма психотической симптоматики при диагностировании и квалификации психотического расстройства в момент первичного направления больного (амбулаторным звеном психиатрической службы, приёмными отделениями психиатрических стационаров), в отделение первого психотического эпизода попадают лица не только с расстройствами шизофренического спектра, но и больные с диагнозами органического шизофреноподобного расстройства и аффективного расстройства с психотическими проявлениями.
Клинико-катамнестическое исследование основной и контрольной групп обследуемых больных выявило следующую динамику нозологического состава обследуемых. При первичной госпитализации в отделение первого психотического эпизода диагноз шизофрении, даже при чётком соответствии клинической картины возникшего психотического расстройства критериям МКБ-10, выставляется очень редко. Наиболее часто используемые диагнозы в этом случае - острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении. Данный факт, по-видимому, можно объяснить использованием вышеуказанных диагнозов при первичной госпитализации в «косметических» антистигматизационных целях. Уже во время первой регоспитализации в большинстве подобных случаев выставляется диагноз шизофрении. Однако в случае оставшегося не изменённым за период катамнестического наблюдения диагноза острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении большая часть обследуемых этой категории перенесла данный эпизод вследствие ассоциированного стресса, то есть по типу реактивного расстройства. Причём, 7,4% обследуемых из этой группы кроме первичной госпитализации больше на госпитализировались; у 85,7% обследуемых при повторной госпитализации отмечались кратковременные (2 -3 нед.) полиморфные психотические проявления, также ассоциированные со стрессом. А 6,9% обследуемым этот диагноз был оставлен, вероятно, из «косметических» целей.
Длительность продромального периода при остром развитии манифестного приступа составляла 3 года и 8 месяцев (+ Змее.) -41,7%; при подострой манифестации - 6 лет (+ 3 мес.) - 38,2%.
При остром развитии заболевания средняя длительность периода от начала манифестации психоза до попадания обследуемого больного в поле зрения психиатра и, соответственно, назначения лечения составила 1,5 мес. Тогда как, при подостром варианте развития болезни средняя длительность такого периода была один год.
![Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией [Электронный ресурс]](/i/i/4440/199618.png "Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией [Электронный ресурс] Евсеев Степан Викторович")
