Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Исторический экскурс 13
1.2 Клинические аспекты и динамика НРП 18
1.3 Теории возникновения НРП 24
1.4 Особенности формирования личности детей с НРП 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала, методика исследования 32
2.1. Критерии включения больных в исследование 33
2.2 Критерии исключения из материала исследования 34
2.3 Методика исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Клинические и семейные особенности детей 7-11 лет с НРП 47
3.2 Особенности мотивационной сферы детей 7-11 лет с НРП, выявленные тестом Сонди 61
3.2.1 Сравнительная характеристика векторных картин мальчиков с НРП и здоровых мальчиков 7-11 лет 62
3.2.2 Сравнительная характеристика классов и формул влечений мальчиков с НРП и здоровых мальчиков 7-11 лет 65
3.2.3 Сравнительная характеристика векторных картин девочек с НРП и здоровых девочек 7-11 лет 67
3.2.4 Сравнительная характеристика классов и формул влечений девочек с НРП и здоровых девочек 7-11 лет 69
3.2.5 Поло-возрастные особенности мотивационной сферы мальчиков и девочек 7-11 лет с НРП 70
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 85
Заключение 97
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Исторический экскурс
- Критерии включения больных в исследование
- Клинические и семейные особенности детей 7-11 лет с НРП
- Сравнительная характеристика классов и формул влечений девочек с НРП и здоровых девочек 7-11 лет
Введение к работе
Актуальность исследования:
Расстройства поведения (РП) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной психиатрии [5, 52, 60, 81, 104, 107, 117, 121]. В последнее десятилетие наблюдается значительный рост психических расстройств у детей и подростков, причем более половины их составляют эмоциональные расстройства и расстройства поведения [57, 58, 63, 65, 116, 126, 292]. Согласно данным популяционных исследований, и в России, и в западных странах процент детей и подростков с отклоняющимся поведением составляет 26-27 [45, 55, 146, 251, 260]. Высокая распространенность поведенческих расстройств сочетается с настораживающей негативной динамикой заболеваемости РП [71,135, 291], коррелирует с лавинообразным ростом среди детей и подростков актов агрессии, антисоциальных, криминальных проявлений [12,66, 107, 128].
Среди всех эмоциональных и поведенческих расстройств детского возраста правонарушениям несовершеннолетних чаще всего сопутствует именно несоциализированное расстройство поведения (НРГ1) [24, 56, 93, 105, 237, 283].
Клинически НРГТ характеризуется сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения с плохой социализацией и в своей наиболее тяжелой форме доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм [109]. Помимо агрессии НРП включает в себя такие проявления, как криминальные акты, вандализм, склонность к употреблению алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ), уходы из дома, бродяжничество, прогулы школы, повышенную аффективную возбудимость, оппозиционное поведение [26, 63, 111, 157,204,251].
Агрессивные и противоправные формы поведения всегда привлекали внимание исследователей [1, 8, 11, 64, 125, 202], тем более что преступное поведение у детей и подростков с НРП сопряжено со склонностью к наркоманиям, токсикоманиям, алкоголизму [16, 25, 46, 121, 135, 174], суицидальными
наклонностями [111, 188, 215] и социальным неблагополучием (бродяжничество, беспризорность и безнадзорность) [24, 74, 81, 157].
Поведенческие расстройства изучаются в рамках биологического, психологического и социального подходов [59, 63, 68, 111, 170, 251]. При этом взгляды на причины возникновения и механизмы развития поведенческих расстройств в психиатрии, психологии и социологии порой прямо противоположны [108]. Однако и психологи [67, 70, НО, 120], и социологи [49, 61, 208], и психиатры [19, 26, 73, 244] признают существенную роль ранних деформаций "Я", искажений основы формирующейся личности в происхождении расстройств поведения. Тем не менее, несмотря на множество исследований, четкого понимания, как именно деформируется "Я" ребенка с поведенческими расстройствами, до настоящего времени нет.
Еще С.Л.Рубинштейн утверждал, что ядро личности составляет мотива-ционная сфера [141 с.264]. Многие авторы подчеркивают, что изучение личности в ее деятельности есть, по сути дела, изучение мотивационных процессов у человека [15, 39, 106, 119, 144, 149]. Известно, что в формировании поведения наиболее важную роль играют глубинные, неосознаваемые источники мотивации - бессознательные потребности [6, 21, 38, 62, 100, 136, 151, 166, 245].
Но если потребности 1) относятся к категории интегральных свойств человека, как бы "пронизывая" всю систему, все уровни психики [102], если 2) категорию потребностей мы обнаруживаем в фундаменте всех основных психических явлений, будь то мышление, эмоции или воля, не говоря уже о внешне реализуемых поступках [150, 171], если потребности 3) выступают как такие состояния личности, благодаря которым осуществляется регулирование поведения, определяется направленность мышления, чувств и воли человека [10, 134] и, наконец, если вообще 4) понимание человеческой психики должно основываться на анализе потребностей человека [232 р.25], то логично предположить, что мотивационные процессы точно так же играют немаловажную роль и в происхождении нарушений психической деятельности, в частности расстройств поведения.
После открытия З.Фрейдом бессознательной мотивации поведения и мышления стало ясно - существуют глубинные, динамические силы, которые, будучи вытеснены, подавлены или изолированы в бессознательном, то есть скрыты, тем не менее продолжают мощно и энергично действовать, определяя особенности поведения человека. Однако вопросы, касающиеся особенностей мотивационной структуры при несоциализированном расстройстве поведения, до настоящего времени остаются неисследованными.
По сути, все проводившиеся ранее исследования НРП можно подразделить на две группы. Первая - экспериментальные работы, носящие, в основном, феноменологически-констатирующий характер (изучение клинических особенностей, наследственной отягощенности, биологических коррелятов РП и др.) [24, 33, 187, 235, 240, 260, 269, 282]. Вторая - теоретические исследования, посвященные изучению природы поведенческих расстройств, слабо подкрепленные экспериментально. К ним, прежде всего, относятся работы психоаналитиков, описывавших бессознательные влечения детей с расстройствами поведения [78, 136, 162, 165, 181, 183,258,294].
Экспериментально изучить структуру неосознаваемых влечений и проанализировать истоки поведения детей с НРП можно с помощью теста диагностики влечений Л. Сонди [154, 198]. Автор теста указывал, что со стимульиым материалом могут успешно справляться уже дети трехлетнего возраста [287]. Действительно, впервые чрезмерная агрессивность, социальная дезадаптиро-ванность могут быть обнаружены у некоторых детей уже в возрасте двух — трех лет [111, 285], однако многие исследователи, занимающиеся НРП, отмечают, что как оформленная нозологическая единица НРП проявляется с семи лет [190, 206, 215, 216, 224, 262, 263, 282, 293].
Причем у детей, у которых расстройство поведения наступает в возрасте 7-11 лет, регистрируются более выраженные и стабильные проявления агрессии и прочих симптомов НРП, большая частота противозаконной деятельности, наибольшая предрасположенность к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ [204, 230, 240, 264, 267, 290, 292]. Отечественные исследователи
8 еще в 50-х - 70-х годах прошлого века указывали на связь тяжести и стабильности поведенческих расстройств, начавшихся в допубертатном периоде, с низким уровнем онтогенетического созревания психических процессов [160, 161, 163]. Современные авторы придерживаются аналогичных взглядов [82, 88, 123, 156]. Кроме того, у детей, страдающих НРП с ранним началом, часто наблюдается трансформация заболевания в диссоциальное расстройство личности во взрослом возрасте [24, 109].
Таким образом, НРП с ранним началом (7-11 лет) протекает тяжелее, неблагоприятно прогностически, более значимо социально. Это побудило нас провести комплексное клинико-психологическое исследование мотивацион-ной сферы, семейной структуры и особенностей функционирования семьи именно детей 7-11 лет с несоциализированным расстройством поведения.
Цель исследования:
Исследовать клинические, семейные особенности и структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения.
Для достижения поставленной цели исследования поставлены следующие задачи:
Задачи исследования: 1 .Изучить клинические характеристики детей с несоциализированным расстройством поведения, структуру и особенности функционирования их семьи. 2.Исследовать структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения, определить ее место и роль в формировании характерных клинических и патохарактерологичсских проявлений.
3.Определить особенности формирующейся личности ("мишени"), на которые должны быть направлены психотерапевтические интервенции.
4.Предложить основные направления мотивационпо-ориентированной психотерапии детей с несоциализированным расстройством поведения.
Научная новизна работы:
Впервые проведено комплексное исследование клинических, семейных особенностей и структуры бессознательной мотивации детей с несоциализи-рованным расстройством поведения методом экспериментальной диагностики влечений Л.Сонди.
Обоснована гипотеза о том, что несоциализированпое расстройство поведения с ранним началом представляет собой заболевание, основой формирования которого является ранняя материнская депривация. Под влиянием родительского эмоционального отвержения, в процессе раннего психогенеза меняется структура бессознательной мотивации, что, в свою очередь, приводит к повреждению Я ребенка с НРП. Следствием такого повреждения становится применение неадекватных психологических защит в виде патохарактерологи-ческих черт и симптомов НРП.
Предложены и обоснованы основные "мишени" психотерапевтической коррекции и социально-реабилитационной помощи детям с НРП. Основой как психотерапии, так и социальной реабилитации должно стать поощрение социально-приемлемого удовлетворения неудовлетворенных потребностей. Для этого в качестве модели необходимы безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность в сочетании с обучением "здоровым" поведенческим паттернам и закреплением их с помощью поощрения социально-одобряемого поведения.
Практическая значимость исследования:
Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей -психиатров ПНД и стационаров, с целью обеспечения индивидуальной диагностики особенностей мотивационной сферы ребенка. Знание этих особенностей, в свою очередь, будет полезно при решении лечебных (психотерапия), прогностических и социально-реабилитационных задач и для проведения профилактических мероприятий.
10 Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Клинические особенности детей с ^социализированным расстройством поведения включают в себя поведение, сопряженное с а) агрессией и насилием; б) ущербом собственности; в) нарушением социального функционирования; и г) оппозиционно-вызывающее поведение. Эти взаимовлияющие поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников и являются неадекватной психологической защитой от повреждения Я.
2.Дети с несоциализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к изменениям в их мотивационной сфере.
З.Мотивационная сфера детей с НРП характеризуется нарушением структуры всех четырех влечений, то есть системы мотивации в целом. Наиболее изменено влечение Я, доминирует неудовлетворенное стремление к "первичному двуединству", недостижимому состоянию симбиоза с матерью.
4.Психотерапевтическое лечение несоциализированного расстройства поведения должно быть направлено на формирование социально-позитивных способов удовлетворения потребностей.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультета последипломного обучения ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в виде материалов для чтения лекций слушателям факультета психиатрии и психотерапии последипломного образования ГОУ ВПО Рязанского государственного медицинского университета.
Изданы учебное пособие для врачей психиатров и психотерапевтов "Несоциализированное расстройство поведения: принципы диагностики и ле-
чения", методическое пособие "Мотивационно-ориептированная психотерапия детей и подростков с ^социализированным расстройством поведения", внедренные в учреждениях практического здравоохранения и соц. защиты г. Рязани и других городов. Акты внедрения прилагаются.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены:
На межрегиональных конференциях «Проблемы развития личности» (Рязань, ноябрь 2002 г., ноябрь 2005 г.).
На всероссийской конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт - Петербург, 2004 г.).
На всероссийской научно-практической конференции «Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотизмом» (Рязань, 2005 г.)
На XIV Съезде психиатров России. - Москва, 2005.
На межкафедральной конференции в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 28 мая 2007 года.
Публикации:
По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе учебное пособие для врачей психиатров и психотерапевтов "Несо-циализированное расстройство поведения: принципы диагностики и лечения".
Объем и структура диссертации:
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (145 отечественных и 149 зарубежных источника). Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает 23 таблицы и 12 рисунков.
Благодарности:
Автор выражает глубокую благодарность своему научному руководите
лю, доктору медицинских наук, профессору С.С.Петрову за полученные зна
ния, ценные советы и неоценимую помощь, оказанную в процессе подготовки
диссертации. Автор также благодарит сотрудников кафедры психиатрии и
психотерапии ФПДО РязГМУ и, в частности Б.Ю. Володина, с которым опуб
ликован ряд совместных статей по обсуждаемому вопросу. Я искренне при
знателен А.В. Родину, который написал компьютерную программу для обра
ботки данных, полученных по тесту Сонди. '
Исторический экскурс
Вся история психиатрии как науки, занимающейся отклонениями в нервно-психической сфере [29], тесно связана с изучением анормального поведения [74]. По поведенческим проявлениям судят о наличии того или иного психического расстройства, поскольку любые патологические изменения мышления, восприятия или личности отражаются на поведении человека. Из всего многообразия психических заболеваний особый интерес в контексте расстройств поведения представляют именно расстройства личности (психопатии). Это связано с тем, что сами по себе расстройства личности представляют собой непрерывный континуум, включающий в себя как пограничные с нормой формы, так и глубоко патологические варианты. На одном полюсе "личностных особенностей" располагаются варианты нормы. Лица, у которых, по словам К. Леонгарда (1981), "не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека" [97]. На другом полюсе находятся больные, которые страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество [178].
Разнообразие клинических проявлений психопатий определило принципиально разные подходы к их диагностике. Отечественные исследователи рассматривали их как отдельную нозологическую группу, в которую объединялись состояния, соответствующие строго очерченным клиническим критериям П. Б. Ганнушкина [17, 27, 29, 31, 91, 75 - 77, 131, 153, 164, 179, 180]. В зарубежных странах существуют различные направления в подходах к расстройствам личности.
С одной стороны, в рамках клинического подхода их рассматривают как относительно устойчивые синдромокомплексы, особенно четко это прослеживается в немецкой психиатрии [270, 276, 279]. Этот принцип положен в ос нову классификации (ICD/MKE - 10) и наиболее близок к господствующей в отечественной психиатрии концепции [127]. В то же время сторонники "со-циопатического" подхода трактуют расстройства личности исключительно в качестве "судебно-психиатрического диагноза" [33, 34]. По мнению ряда американских авторов, антисоциальное поведение является стержневым паттерном психопатий [226, 239, 256]. Им противоречат исследователи, говорящие о "неадекватной личностной адаптации" и демонстрирующие полиморфизм расстройств личности на примере убедительных клинических наблюдений [20, 255, 260].
С другой стороны, в зарубежной психиатрии одну из ведущих позиций занимает психоаналитический подход к расстройствам личности, прямо утверждающий, что патология личности определяется теми психическими структурами, которые возникают под влиянием аффективного опыта взаимодействия с ранними значимыми объектами [78, 111, 123, 166 - 168, 183, 229].
Феноменологическая и типологическая неоднозначность психопатий, описанная многими авторами [53, 75 - 77, 89, 99, 149, 153], не является единственным "камнем преткновения" в изучении личностных нарушений. Любопытны и недостатки синдромологической классификации расстройств личности, связанные с возрастом, в котором этот диагноз может быть правомерен. В классификации, используемой в настоящее время (МКБ - 10), психопатии включены в раздел "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте" [109], а в предшествующей ей МКБ - 9 они определяются как "стойкие нарушения адаптации в поведении, возникающие, начиная с детского и подросткового возраста, и сохраняющиеся на протяжении последующей жизни" [132] (подчеркнуто нами В.Н.).
То есть, в случае наличия характерных для психопатии клинических проявлений в детстве, мы не можем говорить о личностном расстройстве. Однако на то, что все психопатии - как конституциональные ("ядерные"), так и приобретенные ("краевые") - проявляются еще в детском возрасте, неоднократно указывал О. В. Кербиков (1955 -1971) [75 - 77, 91, 131]. Этого же
мнения придерживаются многие отечественные [15, 43, 46, 80, 99, 113, 153, 160, 161, 179] и зарубежные авторы [123, 276, 286]. В.Я. Гиндикин, В.К. Гурьева, В.Е. Каган, С. Циркин (1999) подчеркивают: "Ни один из типов психопатий не выявляется в "готовом" виде в раннем детстве, хотя именно с этого времен и... начинается их формирование... Становление психопатий происходит в детском и подростковом возрасте..." [159, с.517]. Причем с начала и до окончания формирования психопатии в основном и проявляются расстройствами поведения [там же, с. 518]. В то же время мы не можем говорить о расстройствах личности у детей потому что, согласно устоявшемуся мнению [60, 74, 80, 88, 106, 123, 137, 139, 142, 156, 173], окончательное становление личности происходит не ранее 18-20 лет.
Таким образом, при наличии диагностических критериев психопатии в возрасте до 18 лет необходимо использовать синдромологический подход и говорить о расстройствах поведения (РП).
Согласно МКБ -10, расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий "злой умысел" или подростковое бунтарство. При этом длительность клинических проявлений должна быть не менее шести месяцев [109].
Критерии включения больных в исследование
Настоящее исследование выполнено на базе Рязанской областной клинической психиатрической больницы имени Н.Н.Баженова, Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера, школ интернатов г. Рязани, Рязанский областной приют для беспризорных и безнадзорных детей "Надежда", Рязанский городской центр медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям, социально-психологический центр "Доверие" и лагерь отдыха для социально незащищенных детей и подростков г. Касимов.
Исследуемую выборку составили 67 детей 7-11 лет (37 мальчиков, 30 девочек) с верифицированным в ходе динамического наблюдения диагнозом "несоциализированное расстройство поведения" (F 91.1).
Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 8,9 + 1,5 года.
Среди обследуемых преобладали мальчики - 55,2 % (37 человек); девочек - 44,8 % (30 человек), что согласуется с данными большинства современных эпидемиологических исследований [111, 138, 260, 291].
Период от манифестации нарушений поведения, до момента осмотра в исследованной выборке пациентов составил от шести месяцев до двух с половиной лет. У 20 детей (29,8 %) длительность социализированного расстройства поведения - до года, у 32 детей (47,7 %) - один-два года, у 15 (22,5 %) -более двух лет.
По степени тяжести НРП было получено следующее распределение: легкая 10,4% (7 человек), средняя 52,2 % (35 человек) и тяжелая 37,4 % (25 человек). Большое количество средне-тяжелых и тяжелых форм социализированного расстройства поведения в исследуемой выборке, соответствует мне 33 нию многих авторов о том, что раннее начало НРП (7-11 лет) обусловливает высокую степень тяжести поведенческих расстройств [251, 252, 266, 267].
Контрольную группу составили 160 детей (79 мальчиков и 81 девочка) соответствующего возраста.
В соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны клинический, экспериментально-психологический, математико-статистический и анкетирование.
Объем проведенных исследований приведен в таблице 1.
Клиническое обследование включало в себя врачебный осмотр детей с НРП, получение объективных данных у родственников, изучение медицинской документации, получение подробной информации о течении и динамике заболевания, особенностях преморбидного склада пациентов у воспитателей, психологов и врачей наблюдающих данных больных.
Кураторам предлагалось заполнить анкету - формализованную характеристику ребенка. Экспериментально-психологический метод заключался в тестировании детей контрольной группы и детей с НРП с помощью теста экспериментальной диагностики влечений Сонди (восемь исследований у каждого испытуемого). Полученные данные сравнивались с помощью математико-статистического метода.
Критериями включения больных в обследуемую группу являлось стойкое (не менее шести месяцев), повторяющееся поведение, при котором нарушаются основные права других людей, или социальные нормы или правила. При этом явно плохи взаимоотношения с группой сверстников, что проявляется в изоляции, отвержении или непопулярности ребенка и в отсутствии продолжительной близкой взаимной дружбы. У ребенка должны были присутствовать минимум три из двадцати трех критериев расстройства поведения по МКБ - 10. Критерии сгруппированы в четыре категории: агрессия, нанесение ущерба чужой собственности, оппозиционное поведение и социальная дисфункция. При агрессии могли наблюдаться необычно частые или тяжелые вспышки гнева, драчливость (особенно с использованием предметов как оружия), задиристость и жестокость. Ребенок мог также часто сердиться или негодовать, быть злобным, мстительным, мучить животных, обвинять других в своих собственных ошибках или неправильном поведении. Ущерб чужому имуществу заключался в актах вандализма, кражах и грабежах, проникновении в чужие дома или автомобили, совершении поджогов. Оппозиционное поведение и социальная дисфункция проявлялись в частых спорах с взрослыми и активном отказе выполнять их требования, нарушении общепринятых правил и норм, лживости, обидчивости и намеренном досаждении окружающим. Кроме этого наблюдались прогулы уроков, побеги, имелись вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков).
Оценивалась выраженность расстройств поведения. При легкой степени выраженности количество проблем в поведении чуть превышает минимально необходимое для диагноза, и дети причиняют лишь небольшой ущерб для других людей. При тяжелой - пациенты наносят значительный ущерб для окружающим, например, тяжелые физические травмы, акты вандализма или кражи. Число диагностических критериев намного превышает минимально необходимое. При умеренной степени выраженности количество проблем в поведении и их влияние на окружающих являются промежуточными между "легкой" и "тяжелой" степенями.
Клинические и семейные особенности детей 7-11 лет с НРП
Нами проведен сравнительный анализ данных, полученных с помощью клинического, экспериментально-психологического (тест Л.Сонди) обследования и анкетирования детей 7-11 лет с НРП (37 мальчиков, 30 девочек). Изучались и сравнивались особенности поведенческих нарушений у мальчиков и девочек, наследственная отягощенность, особенности семьи и социального функционирования детей. По таким показателям, как наследственная отягощенность, характеристика семьи, отношение к учебе, наличие признаков гиперактивности, импульсивности, невнимательности, хвастливости и упрямства было проведено сравнение со здоровыми детьми (79 мальчиков, 81 девочка) соответствующего возраста и пола. Проанализированы статистически достоверные различия. . психопатологическая отягощенность (шизофрения, расстройство личности)
Как видно из диаграммы, в группе детей с РІРП статистически достоверно преобладает отягощенность алкоголизмом и психическими расстройствами (р 0,001).
Выявлен также высокий процент правонарушений среди родителей исследуемых— 76,1 (в контрольной группе - отсутствуют).
У детей 7-11 лет с НРП существенно чаще был нарушен состав семьи (таблица 2.): отсутствие одного из родителей, сиротство (в т.ч. социальное — родители лишены родительских прав, убыли в неизвестном направлении, находятся в местах заключения, оформляется опекунство). Воспитание всех детей исследуемой группы было "перепоручено" сотрудникам органов социальной защиты. Они, характеризуя семьи детей с НРП, во всех случаях (при наличии хотя бы одного родителя) отмечали отсутствие четких семейных норм и правил, конфликтность, жестокое обращение с детьми, их отвержение и изоляцию (отсутствие интереса к судьбе ребенка, редкое посещение родителями). Такой "эмоциональный климат" определяется как семейная (родительская) депривация и оказывает значительное социально-дезадаптирующее влияние на детей.
В рассказах о семье у детей с НРП звучало амбивалентное отношение к родителям. С одной стороны, их высказывания носили враждебный, отвергающий характер ("было бы лучше, если бы она сдохла"), с другой стороны, они идеализировали родителя ("у мамы много работы, поэтому я здесь, в интернате)". Эта двойственность отражалась и в описании жестокого обращения с ними. Дети подчеркивали, что взрослые бьют их под влиянием алкоголя и/или внешней ситуации ("когда он не пьет, он очень добрый"). В семьях детей с НРП запрещалось свободное выражение чувств ("Я никогда не плачу, плачут только слабаки"), присутствовала эмоциональная депривация ("со мной не разговаривают", "она меня все равно не понимает").
При общении, как с педагогическим персоналом, так и в процессе исследования, дети с НРП в своей массе демонстрировали эгоистичность и нарциссизм, сочетающиеся с крайне уязвленным самолюбием, обидчивостью, облег-ченностью в суждениях. Отсутствие чувства вины, стыда, внешнеобвиняющие установки сочетались с демонстративностью поведения. При этом их отношение к себе было либо неустойчивым (ребенок характеризовал себя то как хорошего, то как плохого), либо их самооценка была завышена.
Клиническая картина НРП складывается из четырех категорий нарушенного поведения, полученных с помощью наложения друг на друга двух шкал нарушенного поведения: шкалы открыто-скрытых и деструктивно-недеструктивных форм [269]. Шкала открыто-скрытых форм РП отображает как открытые видимые акты, например вспышки агрессии, драки, так и скрытые, тайные акты, например, ложь и воровство. Шкала деструктивно-недеструктивных поведенческих отклонений варьирует от ссор и раздражительности до нападений с применением оружия. Категориями, полученными при пересечении этих шкал, являются: а) агрессия, насилие, б) ущерб собственности, в) нарушения социального функционирования и г) оппозиционно-вызывающее поведение (Рис. 4.).
Из форм поведения, сопряженных с насилием, для детей с НРП характерны периодические вспышки агрессии (у девочек существенно реже). В случае тяжелого поведенческого расстройства они нередко выражались в ком-пульсивных взрывах ярости. Во время таких приступов поведение становилось брутальным - ломали мебель, били других детей, угрожали окружающим. Такое поведение демонстрировали девятнадцать мальчиков (51,3 %) и шесть девочек (20,0 %). При этом двенадцать мальчиков и одна девочка (32,4 % и 3,3 %) хватались за первые попавшиеся предметы, используя их как оружие. Эти эпизоды провоцировались, как правило, не соответствующими силе реакции раздражителями, часто простыми бытовыми запретами.
Структура агрессивных проявлений у мальчиков и девочек с НРП различна (Рис. 5.).
В группе мальчиков с НРП достоверно чаще встречались вспышки гнева, агрессии (р 0,001), ярости (р 0,01), драчливость (р 0,001), жестокость в отношении к животным (р 0,05) и склонность к использованию различных предметов в качестве орудий нападения (р 0,001).
Сравнительная характеристика классов и формул влечений девочек с НРП и здоровых девочек 7-11 лет
В группе мальчиков с НРП статистически достоверно преобладали представители класса Р е + (у 24,3 % испытуемых против 5,0 % у здоровых, р 0,01). В характере членов этого класса превалируют импульсивность, недоверчивость в сочетании с дисфориоподобными колебаниями настроения. Часты такие проявления, как враждебное восприятие нейтральных стимулов от окружающих, отнесение всего происходящего на свой счет, тревожно-фобические расстройства с подозрительностью, эксплозивность, дисфория (и, возможно, другие эпилептические эквиваленты), клептомания, танатомания, истероподобные реакции. Сонди отмечал, что с раннего детства представители класса Р е + брутальны [287, 288].
Симптоматические факторы, находящие выражение в симптомах, чертах характера, особенностях поведения отражены в диаграмме 9, подтверждают эти особенности.
Отклонения в поведении мальчиков 7-11 лет, страдающих НРП, чаще всего проявляются посредством симптоматических факторов s, hy, m, р, d, е.
При этом в их группе статистически достоверно преобладали, расстройства истероидного круга, - в виде демонстративности, оппозиционно-протестного поведения (hy; р 0,001) и подозрительность, восприятие мира как враждебного (р; р 0,05). Симптоматические факторы не изолированы друг от друга и, разумеется, испытывают взаимовлияние. То есть агрессия (s), циркулярные (m,d) и пароксизмальные симптомы (е) находятся под влиянием превалирующих демонстративности (hy) и недоверчивости (р), "окрашивается" ими.
В результате, агрессия (s), которая наблюдается и в контрольной группе, у мальчиков с НРП становится "демостративной" (при присоединении фактора hy), и/или сочетается с идеями враждебного отношения окружающих (при присоединении фактора р). Циркулярные (m,d) и пароксизмальные симптомы (е) находят свое выражение в склонности к болезням зависимости, приступах ярости, гнева, ненависти, мстительности (е, р), демонстративных гневливых всплесках (m, е, hy) и дисфории (р, d, е).
Глубинной основой патологического поведения мальчиков с НРП служат статистически преобладающие в их группе неудовлетворенные потребности, коренные факторы (-к; р 0,05), (-р; р 0,01), (-т; р 0,01), (+к; р 0,02), представленные на рисунке 10.
Неудовлетворенные потребности в безопасности и единении, симбиозе с матерью (-к, -р) отражают стремление к объединию с первичным объектом привязанности (матерью) с целью почувствовать себе в безопасности. Амбивалентность в факторе d (±d), свидетельствует о навязчивых сомнениях в отношении привязанности к родителям. Ту же амбивалентность мы видим в факторе т, в готовности поддерживать (+т) или разрывать (-т) сим-биотический контакт. Ребенок осознает ненадежность связи с матерью (С ±+) и в то же время испытывает двойственные чувства в отношении любых социальных контактов (С ±-): то ищет их, то отвергает. В конечном итоге это приводит к полному отсутствию потребности контактировать с кем бы то ни было (С 00).
При этом в аффективной сфере доминирует стремление "выставлять себя на показ", истероидность (Р 0+; р 0,05), которая проявляется в оппозици-онно-протестном поведении. И если мальчики наряду с такой же векторной реакцией показывают этическую дилемму (Р ±0), то у девочек истероидно-протестные проявления сопровождаются сомнениями морального плана (этический тормоз отсутствует (Ое), Р 0±; р 0,01): происходит борьба между желанием продемонстрировать свое поведение и стыдливостью (±hy). У девочек с НРП также статистически чаще, по сравнению с контрольной группой, наблюдается накопление "грубых" эмоций (гнев, ярость) и трудности в их подавлении (Р±+;р 0,01).
"Я" девочек с НРП, как управляющая инстанция, имеет свои особенности. Девочки не признают, отрицают ощущаемые ими же самими одиночество и заброшенность (Sch -!±, р 0,01). Они жаждут защищенности (Sch 0-; р 0,01). Невозможность достижения этого (конфликт между желаемым и действительным) приводит к картинам невротического (Sch -0; р 0,05), безрадостного (Sch —; р 0,05), а порой и деструктивного, саморазрушающего "Я" (Sch -!0; р 0,001).
Из всех симптоматических факторов у девочек с НРП статистически достоверно преобладает фактор е (р 0,01). Он определяет пароксизмальный характер клинических проявлений, склонность накапливать аффекты с последующей грубой разрядкой. Ярость и ненависть, гнев и мстительность, зависть и ревность внезапной вспышкой разряжаются на окружающих, а порой на себе или каких-либо предметах (мебель и пр.).
Существенно чаще встречающимися неудовлетворенными потребностями (коренные факторы) у девочек с НРП были: демонстративность, желание выставлять себя на показ (+hy; р 0,05), агрессивно-садистическое стремление (+s; р 0,05), потребность в уходе от внешнего мира в ранее симбиотическое состояние, также ответственная за уединение и деструкцию (-к; р 0,05) и проекционное стремление, дающее ощущение безопасности (-р; р 0,01).
Таким образом, девочки с НРП (так же как и мальчики) находятся под доминирующим влиянием неудовлетворенного стремления к объединению с первичным объектом привязанности - матерью (-к; -р).
