Введение к работе
Актуальность исследования. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Wiederman М. W. et al., 2000, Brydon L., 2008). Пищевое поведение можно представить как образ жизни и действий в различных условиях, включающий в себя поиск, выбор, поглощение пищи с учётом её регуляторных, сенсорных и других свойств для обеспечения организма энергетическими и пластическими материалами, достижение психологического комфорта от её приёма (Ткаченко Е. И. и др., 2006; Chua J. L., 2004), а также оценку этих процессов в соответствии с потребностями, режимом питания, вкусовыми, диетическими, культурными, социальными, семейными, биологическими и иными предпочтениями.
Расстройства приёма пищи (F50) отнесены в МКБ-10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Чаще всего в научных исследованиях речь идёт о нервной анорексии и нервной булимии (Краснопёрова Н. Ю., 2001; Ашурова Г. Ш., 2004; Марков А. А., 2006; Фёдорова И. И., 2007; Yager. J., 2005; Smyth J. M., 2007).
В последние годы увеличивается число исследований, посвященных проблеме соотношений психического и вегетативного, психического и соматического факторов в генезе различных патологических состояний (Семке В. Я., 2004; Александровский Ю. А., 2004; Swinbourne J. M., 2007; Javaras K. N., 2008).
Расстройства пищевого поведения клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении, распространенность которых среди трудоспособного населения Российской Федерации составляет соответственно 30 % и 25 % (Мельниченко Г. А. и др., 2004). По данным ВОЗ, к 2025 г. в России страдать ожирением будут 40 % мужчин и 50 % женщин.
Больные с нарушением пищевого поведения и ожирением часто обнаруживают психопатологические расстройства, такие как депрессия, тревога (Старостина Е., 2005; Gleaves David H. еt al. 1993; Katherine A., 1999; Wegner K. E., 2002; Markowitz S., 2008; Roberts R. E., 2003; Tamashiro K. L. K., 2007; Dunican K. C., 2007; Rucker D., 2007; Wegner K. E., 2008; Petry N. M., 2008).
Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение, свойственное пищевым аддиктам (Вознесенская Т. Г., 2000, 2004; Рукавишников И. А., 2006; Shachter S., 1968; Van Strein T., 1986; Heatherton T. F., 1998; Stunkard A. J., 1959, 2003; Telch C. F., 1996; Wolff G. E., 2000; Hilbert A., 2007; Munsch S., 2008). В 60 % случаев у пациентов с ожирением отмечается эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения (Вознесенская Т. Г. и др., 2004; Ogden C. L., 2006), 40 % больных ожирением активных жалоб на переедание не предъявляют.
Несмотря на ранее проведённые исследования расстройств пищевого поведения, комплексного эпидемиологического, клинико-динамического анализа среди различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности групп населения не проводилось.
Успешное лечение ожирения, как и любых хронических заболеваний, возможно только при эффективном сотрудничестве пациента и врача, владеющего современными принципами комплексного ведения данных пациентов с учётом их индивидуальных особенностей и типа пищевого поведения.
Одновременно с диетотерапией должна проводиться коррекция пищевого поведения методами фармакотерапии и психотерапии, что способствует снижению влечения к пище (Вахмистров А. В. и др., 2001; Faith M. S., 2000) и нормализации веса, редукции психопатологических симптомов.
Остаются недостаточно изученными вопросы дифференцированного подхода в реабилитации лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением, требуется разработка научно обоснованных программ превенции расстройств пищевого поведения с формированием рационального типа пищевого поведения.
Цель исследования: изучить распространённость, условия формирования, типологию расстройств пищевого поведения, их взаимосвязь с психопатологическими симптомами, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением, психологические особенности пациентов, разработать программы превенции и реабилитации.
Задачи исследования:
-
Определить распространённость расстройств пищевого поведения среди различных по полу, возрасту и профессиональной принадлежности групп населения.
-
Оценить клинико-психопатологическую взаимосвязь расстройств пищевого поведения и экзогенно-конституционального ожирения.
-
Выявить факторы, обусловливающие формирование различных типов расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.
-
Изучить психологические особенности пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.
-
Установить среди пациентов с различным типом пищевого поведения энергетическую ценность и химический состав рациона питания.
-
Разработать и внедрить программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом различной динамики расстройств пищевого поведения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структура расстройств пищевого поведения взаимосвязана с характером трудовой деятельности, полом, возрастом: у лиц, занятых физическим трудом, преобладает экстернальный тип пищевого поведения, ассоциированный с избыточной массой тела и ожирением; у лиц, занятых умственным трудом, чаще встречается эмоциогенный тип пищевого поведения. Ограничительный тип пищевого поведения характерен для лиц умственного труда. В группе студентов преобладает экстернальный тип пищевого поведения, не выработаны стереотипы рационального пищевого поведения.
2. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).
3. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна высокая энергетическая ценность рациона. Рацион питания пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения отличает большая доля продуктов с высоким гликемическим индексом и потребление более 55 % суточного рациона в вечернее время (после 18 часов). Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, подтверждаемой отягощенным семейным анамнезом по ожирению по линии одного и обоих родителей, и особенностями пищевого рациона, являются психогении микросоциального уровня (неудовлетворенность семейными отношениями, неустроенность личной жизнью, развод, ревность, конфликты на производстве, неудовлетворенность работой, недовольство собой, заниженная самооценка и др.), что определяет обязательное включение в программу психотерапевтической коррекции данных расстройств путём психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости.
4. У женщин с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наблюдается более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения, в связи с большей частотой ассоциированных факторов риска: ожирения, нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа) и артериальной гипертензии.
5. Дифференцированные в зависимости от типа пищевого поведения программы реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением способствуют становлению рационального пищевого поведения, снижению массы тела, редукции тревожных и депрессивных расстройств, улучшению качества жизни и превенции сердечно-сосудистых осложнений при ожирении.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в регионе Сибири проведен сравнительный анализ распространённости расстройств пищевого поведения в различных группах населения: у металлургов, шахтёров, медицинских работников, учителей, студентов. Нарушения пищевого поведения выявлены у 84,9 % лиц, работающих в условиях крупного промышленного предприятия, с преобладанием экстернального типа нарушения пищевого поведения, наиболее выраженного в группе мужчин и ассоциированного в половине случаев с избыточной массой тела и ожирением первой степени. В группе лиц, занятых умственным трудом, нарушения пищевого поведения выявлены в 72,6 % случаев с преобладанием эмоциогенного типа. Показано отсутствие статистически значимых различий между группами лиц с различным характером труда по частоте избыточной массы тела и ожирения (55,0 и 47,5 %). Выявлено отсутствие в группе лиц юношеского возраста (студентов) рационального типа пищевого поведения при высоком удельном весе (62,4 %) экстернального типа пищевого поведения, сопряженного в 3,76 % с ожирением первой степени.
Изучены коморбидные соотношения расстройств пищевого поведения с депрессивными и тревожными расстройствами. Установлена, независимо от возраста и характера занятости обследованных, взаимосвязь расстройств пищевого поведения и субсиндромальных тревожных и депрессивных расстройств; прослежена взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных нарушений у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением.
Установлено, что ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у пациентов, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, являются психогении микросоциального уровня (семейные, производственные), наряду с наследственной предрасположенностью, культурально-обусловленными стереотипами питания и особенностями пищевого рациона, низкой двигательной активностью.
Предложена типология и описана динамика расстройств пищевого поведения в процессе формирования экзогенно-конституционального ожирения. Выделены экстернальный, 3 варианта эмоциогенного и смешанный типы расстройств пищевого поведения. Представлены основные показатели дифференциации указанных типов, рекомендуемые для планирования психотерапевтической коррекции, в том числе: форма мотивации, интенсивность и мотивы взаимодействия с окружающими, личностные особенности пациентов.
Показано, что формирование экстернального типа расстройства пищевого поведения может предшествовать развитию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения и взаимосвязано с культуральными паттернами пищевого поведения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют связанные с фрустрацией и хроническим стрессом невротические расстройства (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации) или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия). Представлен сравнительный анализ коморбидной соматической патологии у пациентов с различными типами расстройства пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением. Установлено преобладание эргопатической, тревожной и ипохондрической реакций на заболевание.
Разработана методология оказания специализированной помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и внедрена организационная форма амбулаторной психотерапевтической помощи «Школа коррекции избыточного веса». Представлено научное обоснование дифференцированных психотерапевтических программ в зависимости от типа пищевого поведения для пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Апробированы алгоритмы терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными типами расстройств пищевого поведения.
Практическая значимость. Результаты сравнительного клинико-эпидемиологического анализа распространённости расстройств пищевого поведения в различных социальных группах могут стать основой для разработки и внедрения превентивных программ формирования здорового образа жизни, включающего сбалансированное питание, коррекционных программ для лиц, занятых тяжёлым физическим трудом (работников металлургического комбината и шахтёров), и для лиц, занятых умственным трудом (учителя, медицинские работники). Выявленные нарушения пищевого поведения у лиц юношеского возраста (студентов) являются основанием для проведения превентивных мероприятий, активизации пропаганды рационального питания в более раннем возрасте.
Предложенная типология расстройств пищевого поведения, ассоциированных с экзогенно-конституциональным ожирением, позволяет осуществлять ориентированную на определенные зоны эмоциональной уязвимости психокоррекцию, способствуя достижению комплайенса с врачом и повышению эффективности психотерапевтического взаимодействия.
Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом типа расстройства пищевого поведения, дифференцированные по объёму, направленности и содержанию психотерапевтических мероприятий и рациональному использованию психофармакотерапии. Подтверждена эффективность реабилитационных программ.
Опубликованы практические рекомендации для врачей по ведению и лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения в учебно-методических пособиях: «Современные методы психотерапии в коррекции пищевого поведения»; «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплайентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»; «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»«.
Результаты проведенного исследования обобщены и оформлены в виде рационализаторских предложений по методам исследования пищевого поведения, патентов по способам лечения ожирения при нарушениях пищевого поведения. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МЛПУ «Городской клинической больницы № 5» г. Новокузнецка; ГУЗ «Новокузнецкой клинической психиатрической больницы»; в психиатрической больнице № 8 г. Первоуральска, Свердловской области; в учебный процесс по методам диагностики нарушений пищевого поведения, превенции и лечения пациентов с ожирением при расстройствах пищевого поведения в ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на курсе психиатрии, наркологии, психотерапии ФПК и ППС; в ГОУ ДПО «Иркутском институте усовершенствования врачей Росздрава» на кафедре психиатрии; в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в отделении пограничных состояний; в ГОУ ВПО «Сибирском государственном медицинском университете Росздрава» на кафедре эндокринологии. Программа «Превенции расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела у студентов» внедрена в учебный процесс обучения студентов очного и заочного отделений гуманитарного факультета по специальности «Психология» Новокузнецкого филиал-института ГОУ ВПО «Кемеровского государственного университета». Материалы исследования используются в последипломной подготовке врачей на кафедрах психиатрии, кардиологии, терапии, эндокринологии и диабетологии и на кафедре общей врачебной практики (семейного врача) ГОУ ДПО «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава».
Впервые полученные данные исследования нашли практическое применение в медицинских учреждениях, что обеспечивает своевременную диагностику расстройств пищевого поведения, повышает качество жизни лиц трудоспособного возраста, страдающих расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования были изложены в докладах и обсуждены на конгрессах Международного (Москва, 2006; Санкт-Петербург, 2006); Национального (Москва, 2006); Всероссийского уровня (Москва, 2005, 2006); на Международном форуме (Самара, 2005); на Украинско-Российском симпозиуме (Киев, 2006); Всероссийской научно-практической конференции (Новокузнецк, 2004; Тверь, 2006); научно-практической конференции с международным участием (Новокузнецк, 2004; Томск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции (Кемерово, 2004; Томск, 2004; Новокузнецк, 2005, 2006, 2007, 2008; Барнаул 2006; Пенза, 2006; Тюмень, 2008; Новосибирск, 2008); межведомственных семинарах, совещаниях, конференциях врачей психотерапевтов, психиатров, эндокринологов, кардиологов и врачей общей врачебной практики; заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2008).
Публикации. Материалы диссертации отражены в 46 публикациях, 16 из них в журналах по перечню ВАК РФ, 6 патентах и монографии.
Объём и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель включает 688 литературных источников, из них 379 отечественных и 309 иностранных авторов.
