Введение к работе
Актуальность исследования. Психическое здоровье детей определяет здоровье нации в будущем и занимает ведущее место в профилактике психических расстройств - ПР (Дмитриева Т. Б., 2006; Семке В. Я. и др., 2006; Shubsashs А. P. et al., 1995; Sher-bourne С. D. et al., 1996). В результате проведенных серий клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие об увеличении числа психически больных детей (Рахмазова Л. Д., 1990; Чуркин А. А., Творогова Н. А., 2005; Hederson A. S., 1995; Silverstone Р. Н., 1996). В детской популяции происходит рост нарушений поведения, резидуально-органической и эндогенной патологии, а также умственного дефицита, аффективных, невротических и соматоформных расстройств (Козловская Г. В. и др., 1997; Вострок-нутов Н. В., 1998; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., 2007; Louis A. et al., 1997; Menahen S. et al., 1997).
Широкий спектр психической патологии у детей требует не только качественной нозологической диагностики, но и кластерной квалификации, призванной стандартизировать подходы к оказанию психиатрической помощи детскому населению. Данное обстоятельство является залогом повышения качества и преемственности оказания психиатрического сервиса, создает предпосылки для развития инновационных технологий, необходимых для оптимизации инвестиций в здравоохранение (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Шмук-лер А. Б., 1990; Щепин О. П., 1990; Хритинин Д. Ф., Кучеренко В. 3., Некрасова М. А., 2008). Адекватное финансирование психиатрической службы, финансовое обеспечение психиатрических учреждений в соответствии с объемом и качеством оказываемой помощи является непременным условием развития системы управления качеством психиатрического сервиса (Рыбалко М. И., 1997; Ястребов В. С, 1999; Новиков В. Э., 2006; Levav I., Gonzales V. R., 2000).
Во многом эти задачи могут быть решены с внедрением в деятельность стационаров системы клинико-статистических групп (КСГ). КСГ - это система типовых случаев заболевания, выделенных с учетом клинической однородности классифицируемой патологии, однотипного профиля диагностики и лечения, характеризующихся близкими значениями длительности госпитализации и имеющих вследствие этого одинаковую стоимость медицинского обслуживания (Бояджян В. А., Щепин В. О., 1991; Кучеренко В. 3., Мыльникова И. С, 1991). Эта система более предпочтительна в финансировании психиатрических учреждений, когда финансовые ресурсы выделяются на одного пролеченного больного по системе КСГ (Бук-реева Н. Д., 2002; Голдобина О. А., 2005; Лебедева В. Ф., 2007). Как
показывает отечественный и зарубежный опыт, система КСГ может применяться в качестве нормативов финансирования как стационарных, так и внебольничных учреждений. Этот метод дает возможность дифференцировать получение финансовых ресурсов на одного больного в зависимости от принадлежности его к определенной КСГ. До настоящего времени разработка КСГ, используемых в психиатрической практике, касалась исключительно взрослого населения, подобный анализ для пациентов детского возраста не проводился.
Цель - формирование клинико-статистических групп психических расстройств детского возраста с проведением экономически дифференцированных подходов к организации помощи.
Для достижения цели решены следующие задачи:
Провести анализ распространенности психических расстройств детского возраста в Омской области.
Изучить психопатологическую структуру и нозологическую спецификацию психических расстройств детского возраста среди пациентов психиатрического стационара.
Разработать критерии клинико-статистической типологии для пациентов с психическими расстройствами детского возраста.
Описать особенности клинических проявлений психических нарушений в зависимости от клинико-статистической группировки.
Определить принципы организации специализированной помощи данному контингенту психически больных с учетом выделенных КСГ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Рост первичной заболеваемости (2002 г. - 553,8 на 100 тыс., в
2006 г. - 716,4) психическими расстройствами среди детского насе
ления Омской области преимущественно за счет непсихотических
психических расстройств (1108,2) актуализируют проблему разра
ботки новых организационных форм психиатрического сервиса дан
ному контингенту пациентов, обеспечивающих качество и доступ
ность.
Клинико-статистическая дифференцировка психических расстройств детского возраста должна строиться на нозологической принадлежности с выделением превалирующего симптомокомплек-са, тяжести психического состояния, социального обеспечения пациента и длительности пребывания в стационаре. Выделение 6 клинико-статистических групп детских психических расстройств для организации специализированной психиатрической помощи детям позволяет планировать объём необходимого финансирования для организации лечебно-реабилитационных программ.
Стоимость пребывания пациента в стационарных отделениях в рамках КСГ складывается из стоимости затрат на материально-техническую базу, фонда заработной платы медицинского персона-4
ла и расходов на лечение и обследование пациентов. В период 2004—2006 гг. отмечено увеличение стоимости пребывания пациентов как в круглосуточном (41,7 %), так и в дневном стационаре (35,0 %). При планировании расходов здравоохранения в рамках КСГ расчет стоимости пребывания пациентов в детских стационарных отделениях должен проводиться на основании ежегодной стоимости пребывания пациентов конкретной КСГ с учетом коэффициента 38,5 %.
4. Реабилитационная стратегия оказания детской психиатрической помощи должна ориентироваться на внебольничные формы пребывания, что обеспечивает не только качество психиатрической помощи, но и имеет существенную экономическую эффективность.
Научная новизна заключается в том, что впервые проведена клинико-статистическая дифференцировка психических расстройств детского возраста с учетом нозологической принадлежности, тяжести психического состояния, превалирующего симптомокомплекса, длительности пребывания в стационаре и социальной принадлежности пациента. Выделены группы пациентов, экономически наиболее затратные. Представлены способы экономической оценки пребывания детей с психическими расстройствами в стационаре. Разработаны научные принципы организации новой специализированной помощи детям с психическими расстройствами - «стационар на дому для детского населения». Выделены критерии эффективности реабилитационных мероприятий: клинико-динамические, терапевтические (фармако- и психотерапевтические) и экономические показатели.
Практическая значимость. Оценена проблема психических расстройств у детей в крупном сибирском городе Западно-Сибирского региона. Даны клинико-эпидемиологические, клинико-динамические и социально-экономические характеристики. На основании синдромальной оценки детских психических расстройств выделены клинико-статистические группы для определения возможностей и объема оказания специализированной психиатрической помощи. Выделены предпочтительные формы оказания детского психиатрического сервиса, что имеет значение при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова»; в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии; ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН; Сибирском ГМУ (Томск).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsy-
chopharmacology (Москва, 2005); конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской ГМА (Омск, 2006); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здрововья» (Тюмень, 2008); Всероссийскойя конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); международной конференции «Культура, мозг, тело» (Москва, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах, из них 179 страниц основного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В тексте представлены 29 таблиц, 13 рисунков. Список использованной литературы включает 165 источников, из которых 101 отечественных и 64 иностранных.
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 2 работы в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
