Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема непсихотических психических расстройств в современной геронтопсихиатрии 12
1.1. Становление научных взглядов на непсихотические психические расстройства позднего возраста 12
1.2. Непсихотические психические расстройства в современной ге-ронтопсихиатрии 21
1.3. Патогенез непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 57
1.4. Клиническая динамика непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 63
1.5. Терапия и реабилитация при непсихотических психических расстройствах в пограничной геронтопсихиатрии 83
Глава 2. Материалы и методы исследования 88
2.1 .Организация и методы исследования 88
2.2, Общая характеристика исследовательской выборки 94
Глава 3. Патогенетические аспекты непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 103
3.1. Психология и психопатология старения 103
3.2. Нейрофизиологические аспекты старения 111
3.3. Клинико-психологическое исследование непсихотических психических расстройств у пациентов позднего возраста 121
Глава 4. Типология и систематика непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 138
Глава 5. Клиническая динамика непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 147
5.1.Невротический тип непсихотических психических расстройств улиц позднего возраста 147
5.2.Депрессивный тип непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 162
5.3. Психопатоподобный тип непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 198
Глава 6. Терапия и реабилитация пациентов с непсихотическими психическими расстройствами позднего возраста 221
6.1. Научно-организационные и методологические принципы терапии и реабилитации пожилых пациентов 221
6.2. Психофармакотерапия непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 233
6.3. Экономическая эффективность специализированной помощи при непсихотических психических расстройствах у лиц позднего возраста 240
6.4. Психотерапевтическая помощь при непсихотических психических расстройствах у лиц позднего возраста 246
Глава 7. Методы превенции непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста 260
7.1. Принципы превентивной геронтопсихиатрии 260
7.2. Технологические основы геронтопрофилактики 268
7.3. Улучшение качества жизни в пожилом возрасте 279
7.4. Помощь человеку в конце жизни 294
Заключение 301
Выводы 316
Практические рекомендации 321
Список использованной литературы
- Непсихотические психические расстройства в современной ге-ронтопсихиатрии
- Общая характеристика исследовательской выборки
- Клинико-психологическое исследование непсихотических психических расстройств у пациентов позднего возраста
- Психопатоподобный тип непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста
Введение к работе
Актуальность. Сложившаяся в последние годы демографическая тенденция к заметному росту контингента пожилых людей в России приводит в действие целый ряд факторов, определяющих состояние психического здоровья населения (Михайлова Н. М., 2000; Семке В. Я., 2001; Солохина Т. А., Ястребов В. С., 2003; Демьянов Ю. Г., 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; Skoog I., Nilsson L., Palmertz B. et al., 1993; Jackson G. E., 2003; Smit F., Edverveen A., Cuijpers P. et al., 2006). Возрастание численности лиц старших возрастных групп неизбежно влечет за собой рост частоты психических расстройств в позднем возрасте. В результате проведенных серий популяционных клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие о высоких показателях распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возрастов (Гаврилова С. И., 1999, 2006; Калын Я. Б., 2001; Полищук Ю. И., 2004; Концевой В. А., 2005; Lauter H., 1984; Hasegava К., 1985; Henderson A. S., 1989; Ames D., 1991, 1997; Gary F. A., Campbell D. W. et. al., 1999 и др.). Исследования, проведенные не только в специализированных геронтопсихиатрических учреждениях, но и в системе оказания общей медицинской практики, показали, что наибольшее число психических расстройств у лиц позднего возраста относятся к психопатологическим регистрам пограничного уровня.
Пограничные (непсихотические) психические расстройства (НППР) позднего возраста представляют обширную зону болезненных состояний, определяемых разнообразным по генезу и клинической динамике континуумом психопатологических феноменов – от протекающих на донозологическом уровне до интенсивно выраженных и затяжных форм (Кербиков О. В., 1962, 1968, 1971; Ушаков Г. К., 1972, 1978; Тиганов А. С., 1997; Александровский Ю. А., 2001 и др.). В. Я. Семке (2004) определяет пограничную геронтопсихиатрию как обширный круг биопсихосоциальных исследований, связанных с изучением у лиц преклонного возраста психопатологических состояний непсихотического регистра и определяемых патогенным или саногенным воздействием микросоциальной среды при активном участии соматогенных, эндокринных и сенильных факторов. Чрезвычайный полиморфизм клинической симптоматики и многообразие взаимодействующих патогенетических факторов составляют первооснову и специфику невротических и патохарактерологических реакций, состояний, развитий в позднем возрасте, объясняя тем самым актуальность систематики, дифференциальной диагностики, прогностической оценки болезненных явлений.
В соответствии с действующей МКБ-10 принято говорить о «расстройствах» (невротических, личностных, аффективных, аддиктивных и пр.). Однако системного комплексного клинико-динамического анализа столь многообразных и динамичных психопатологических феноменов непсихотического и патохарактерологического уровней не проведено. Данное обстоятельство препятствует формированию целостного взгляда на НППР позднего возраста не только в статическом, клинико-диагностическом аспектах, но и в континуальном, когда данные нарушения рассматриваются как феномены не только патологического, но и онтогенетического характера.
Следует упомянуть об еще одном аспекте проблемы, который, несмотря на работы последних лет, разработан явно недостаточно – проблеме коморбидности психической патологии в позднем возрасте. В многочисленных научных исследованиях показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей депрессивные, тревожные (Смулевич А. Б., 2001), фобические (Андрющенко А. В., 1994), шизотипические (Ильина Н. А., 2001), соматоформные (Иванов С. В., 2002; Brown F. W., Golding J. M., Smith G. R., 1990), алкогольассоциированные (Cohen S. T., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований убедительно доказано, что между коморбидными психическими и/или соматическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни. Однако до настоящего времени роль возрастного фактора в формировании пограничной патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде.
Практически не изучено качество жизни у лиц при НППР позднего возраста, параметры которого в целом определяют социальные последствия заболевания для личности (Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г., 2003; Atkinson M., Zibin S., Chuang, H., 1997). Это является препятствием для адекватной квалификации социально-психиатрического значения патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов.
В связи с демографическими тенденциями в последнее десятилетие большое внимание уделяется разработке новых принципов оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической помощи. Во многих странах существует развитая система оказания различных видов помощи данному контингенту психически больных (Sladen-Dew N. et al., 1993; Janikova E., 1996). К ним относятся краткосрочные виды помощи – дневные формы лечения больных, служба неотложной помощи, палаты краткосрочной помощи в стационарах и т. д. Широкое развитие получили виды долговременной помощи для лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями. В нашей стране, несмотря на достигнутые успехи в изучении клинических проявлений и особенностей течения психических заболеваний позднего возраста (Штернберг Э. Я., 1977, 1979; Шахматов Н. Ф., 1983, 1986, 1996; Блейхер В. М., 1976), вопросы оказания специализированной помощи психически больным позднего возраста с пограничными расстройствами разработаны явно недостаточно.
Цели исследования: определение типологии, клинико-динамических особенностей и качества жизни у лиц позднего возраста при непсихотических психических расстройствах с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность НППР у пациентов психиатрического стационара старше 60 лет.
2. Определить типологию, психопатологическую структуру НППР у лиц позднего возраста.
3. Определить основы патогенеза и патокинеза, нозологическую спецификацию НППР у лиц позднего возраста.
4. Рассмотреть уровень и влияние качества жизни у лиц позднего возраста на формирование и клиническую динамику НППР.
5. Разработать принципы организации специализированной помощи и структурную модель геронтопсихиатрического комплекса.
6. Определить эффективность дифференцированного лечения и социальной реабилитации пациентов позднего возраста с НППР, обосновать их клиническую и экономическую результативность, дать рекомендации по превенции данного контингента.
Положения, выносимые на защиту:
1. НППР в позднем возрасте являются распространенной формой психической патологии, в значительной степени являясь причиной снижения социального функционирования и качества жизни личности на завершающих этапах онтогенеза, а также являются значимой проблемой социально-психиатрического плана. C возрастом удельный вес НППР снижается, что связано с общим течением инволюционного процесса, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний и нарастающими интеллектуально-мнестическими нарушениями.
2. Клиническая картина НППР позднего возраста гетерогенна и представлена расстройствами невротического, депрессивного и психопатоподобного типов. При невротических нарушениях помимо психогений в возникновении психических расстройств особое значение приобретают факторы, тесно связанные с возрастом больного при одинаковой для всех возрастных периодов этапности: невротическая реакция невротическое состояние невротическое развитие. Для депрессивного типа НППР характерен высокий уровень коморбидности с иными психопатологическими феноменами. Для динамики расстройств личности в позднем возрасте свойственны два этапа – инволюционный и старческого регресса. Структурный анализ НПППР позднего возраста позволил выделить относительно самостоятельный раздел современной психиатрии – пограничную геронтопсихиатрию.
3. Лечение НППР у лиц позднего возраста предполагает комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи, а также разработку индивидуализированных психофармакологических и психотерапевтических программ с учетом клинической и социальной ситуации, ориентированных как на позитивную клиническую динамику, так и на повышение качества жизни и усиление социального функционирование пациентов.
4. Превенция НППР у лиц позднего возраста включает в себя комплексные меры социального и медицинского характера. Социально-превентивные мероприятия ориентированы на формирование эффективной системы социальной и психологической поддержки лиц позднего возраста. Медицинская превенция предполагает своевременное и адекватное лечение психических и коморбидных соматоневрологических заболеваний и их осложнений на всех этапах развития личности, а также разработку и внедрение новых принципов и форм оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный методологически выверенный анализ оценки НППР у лиц позднего возраста, базирующийся на системном подходе. Впервые в Западно-Сибирском регионе проведено сплошное эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование НППР у лиц позднего возраста, установлены коморбидные соотношения НППР с иными психопатологическими расстройствами. Впервые разработана комплексная системная модель НППР как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой стали представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента. Представлены научно обоснованные рекомендации по лечению и реабилитации НППР у пациентов позднего возраста. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность создания и практической реализации новых форм при изучаемом варианте психической патологии.
Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки НППР, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и разработке профилактических мероприятий в различных социальных группах позднего возраста. Другим, не менее важным направлением практической реализации результатов работы явилось формирование организационных принципов коррекции, дифференцированной психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации при НППР позднего возраста.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в клинической практике БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», МУЗ «Омская городская больница ветеранов войны и труда № 7», ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов и участников войн», ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации МЗОО», КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю. К. Эрдмана». Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются в образовательных программах последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»; ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф. М. Достоевского» (кафедра социальной психологии).
Результаты исследования представлены в методических рекомендациях: «Лечение расстройств личности в позднем возрасте (2007)», «Организация помощи при непсихотических психических расстройствах позднего возраста» (2007), «Раннее выявление, терапия и превенция пограничных нервно-психических расстройств в пожилом возрасте» (2007).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих региональных, федеральных и международных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной психиатрии и психотерапии» (Новосибирск, 2004), 8th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005), «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005), «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Четвертой международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture «Multicultural dialogue in a globalizing world» (Стокгольм, Швеция, 2007), Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007), «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Психоневрология пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 2008), XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 69 работ, в том числе 2 монографии и 19 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает ___ отечественных и ___ иностранных источников.
Непсихотические психические расстройства в современной ге-ронтопсихиатрии
Данные эпидемиологических исследований в отношении непсихотических расстройств чрезвычайно противоречивы. С. Б. Семичов (1987), разрабатывая вопросы предболезненных психических расстройств, изучил данные, касающиеся распространенности этой патологии в общей популяции. Он считает, что прослойка лиц с предболезненными состояниями составляет от 22 до 89,7 %. При воздействии разнообразных факторов риска, особенно тех, к которым наиболее чувствителен данный человек («locus minoris resistentes»), часть предболезненных состояний превращается в болезнь. И.В.Дмитриева, В. И. Морозов, Г. В. Патласова (1980)-исследовали инициальные проявления пограничных неровно-психических расстройств и, оценивая их распространенность, выявили, что практически здоровыми на основании их диагностических критериев являются лишь 8,7 % населения.
Предметные клинические исследования НППР позднего возраста ведутся со второй половины прошлого века, когда геронтологическая психиатрия выделилась как раздел психиатрии, занимающийся изучением клинико-динамических, коррекционных и социальных вопросов психических расстройств у пожилого контингента. В период своего становления геронтопси-хиатрия посвятила внимание выделению возрастных особенностей аффективных функциональных психозов, изучаемых на контингенте стационарных больных (Жислин С. Г., 1960; Рохлина М. Л., 1965; Шумский Н. Г., 1968; Су-дареваЛ. О., 1981).
Систематизация психозов позднего возраста, предложенная А. В. Снежневским в 1958 г. для Всемирной организации здравоохранения, представляла собой пример -преимущественно патогенетической и этиологической классификации, для которой основным критерием явилось отношение той или другой клинической формы к процессу старения, к старческой инволюции. Только две из выделенных пяти групп («психические расстройства при первичных поражениях мозга сенильно-атрофическим процессом» и психозы, «вызванные первичным поражением других систем», например эндокринной) рассматривались как возрастные заболевания в собственном смысле. Остальные три группы (поздние формы различных дегенеративных заболеваний, аффективные и бредовые, т. е. функциональные психозы и ар-териосклеротические расстройства) не были отнесены к собственно возрастным формам. Поздний возраст расценивался лишь как фактор, способствующий возникновению этих психозов, видоизменяющий их патогенез и клиническую картину.
В последние десятилетия клиническая психиатрия создала предпосылки к углубленному и многостороннему изучению пограничных личностных (невротических, психопатических, неврозо- и психопатоподобных) расстройств, имеющих прямое или опосредованное отношение к их возрастной динамике. Знание основных закономерностей развития человека в онтогенетическом ракурсе облегчает выполнение крупномасштабных программ реабилитационного и превентивного характера, опирающихся на методологический базис экспериментальной и клинической гериатрической персонологии. Сочетанная психодиагностическая оценка стареющей личности предусматривает многоуровневый подход с учетом трех взаимодополняющих параметров: эмоционально-динамического (затрагивающего типологическую конституционально-биологическую основу индивида), характерологического (с определением основных переживаний, побуждений, мыслительных функций), социально-психологического (отражающего степень и уровень адаптированное к внешней среде). В результате комплексного обследования удается, как правило, в когорте лиц со статусом «практической нормы» дифференци 27 ровать группу пациентов с достаточно высоким риском развития пограничных расстройств гериатрического спектра.
Системный подход в клинической оценке психического здоровья (вале-опсихология) и начальных проявлений характерологических девиаций как основного объекта изучения в сфере превентивной психиатрии (Семке В. Я., 1999) позволяет изначально сосредоточить внимание на углубленном анализе душевных конфликтов, «кризисов развития», а также факторов наибольшей психологической уязвимости в отдельные возрастные периоды, прежде всего с позиции изучения уровня притязания и реализации групп поддержки, контроля будущего, разрешения конфликтных внутрисемейных проблем и проявлений соматического неблагополучия. Естественно, груз нерешенных проблем может быть облегчен за счет интеграции усилий клинических психологов, ге-ронтопсихиатров, психотерапевтов и социологов. По мнению Г.К.Ушакова (1987), метод клинического исследования, «построенный на сравнении, сопоставлении, установлении отличий, идентификации, выяснении закономерностей последовательного формирования и смены симптомов, синдромов, этапов, клинических вариантов болезни», на разных этапах заболевания вполне адекватен и продуктивен в «области пограничной геронтопсихиатрии, где всесторонне оценивается жизненный путь стареющей личности, пребывающей под «прессом» постоянных и бесконечных столкновений с внешним миром.
Наблюдающаяся в последние десятилетия во всех цивилизованных странах тенденция к неуклонному увеличению удельного веса и абсолютной численности пожилых и лиц старческого возраста в общем населении сопровождается ростом групп населения, подверженных наиболее высокому риску развития тех видов психической патологии, которые характерны для позднего возраста. Как считают большинство исследователей, именно в этом возрасте чаще всего появляются новые и хронифицируются имеющиеся соматические заболевания, а также происходят неблагоприятные и часто необратимые перемены в микросоциальной среде.
Общая характеристика исследовательской выборки
Настоящее исследование выполнено в Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН (Томск), кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Омской государственной медицинской Академии Росздрава. Клинической базой исследования послужило БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солоднико-ва». Для реализации цели и задач исследования проведено клинико-катамнестическое и экспериментально-психологическое обследование пациентов, проживающих на территории г. Омска и Омской области, проходивших лечение в геронтопсихиатрическом комплексе указанного ЛПУ по поводу непсихотических психических расстройств в течение пяти лет.
Методологической основой исследования стал системный подход (Ган-зен В. А., 1985) как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных научных исследованиях и, что особенно-важно для данной проблемы, использование его как средства интеграции междисциплинарных данных. В результате применения системного подхода удается получить системные описания сложных явлений объективной реальности. Системный подход позволяет интегрировать и систематизировать накопленные знания, преодолевать их излишнюю избыточность, находить инварианты описаний, избегать недостатков локального подхода, повышать эффективность системных исследований, формулировать новые научные гипотезы, создавать системные описания психопатологических явлений.
Кроме того, в основу нашего исследования был положен онтогенетический подход, который при рассмотрении проблем психического здоровья личности предусматривает дифференцирование изучаемого контингента по трем основным возрастным периодам. Наиболее актуальным и перспективным здесь следует считать развитие работ по совершенствованию специали зированных детско-подростковых и гериатрических пограничных подразделений, исследующих формирующуюся психопатологическую симптоматику по двум граням, крайним «полюсам» жизненного пути человека, проходящего в своем развитии разные по своей силе и значимости возрастные фазы и душевные «кризисы». Речь идет о своеобразном онтогенетическом цикле — от внутриутробного пребывания до периода психического, физического увядания и смерти. Проблема развивающегося и стареющего мозга рассмотрена нами в контексте диалектики онтогенетического цикла. В контексте онтогенетического принципа сравнительная феноменология раннего и позднего психического развития подтверждает факт, что умирающий естественной смертью (нормальное старение) проходит практически все этапы раннего онтогенеза, но в обратной последовательности.
Использование системного и онтогенетического подходов предполагает разработку предварительной исследовательской программы, которая включала следующие компоненты:
1. В соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ-10 проводились диагностика Hi 11 IP и выявление ведущего психопатологического синдрома. Помимо этого в каждом случае оценивались комор-бидные психические расстройства и их динамика также в соответствии с критериями МКБ-10.
2. Социально-экономическая диагностика включала получение информации по семейному положению, бытовым условиям, образованию, исследованию военного анамнеза и работы во вредных условиях, наличию и качеству работы, доходам. Эмпирическая социальная диагностика дополнялась тематическими разделами стандартизированной истории болезни, объективными сведениями, полученными от родственников пациентов.
3. Клиническое описание включало традиционное эмпирическое описание основных статических и динамических параметров состояния пациента на всех этапах госпитальной и постгоспитальной курации больного. 4. Клинико-психологическое исследование включало представление и интерпретацию данных наблюдения пациентов, психологический анализ их переживаний, позволяющий глубже понять внутренние психологические механизмы развития болезни, ее влияние на основные сферы функционирования личности - память, интеллект, эмоции, волю, поведение.
5. Для определения качества жизни использован рекомендованный ВОЗ опросник «Качество жизни» (WHOQOL - BREF, Field Trial Version, 1996), который состоит из 26 вопросов, относящийся как к оценке качества жизни и состояния здоровья в целом, так и позволяющий оценить качество жизни по 4 субшкалам: «Физическое состояние», «Психическое состояние», «Социальные отношения», «Окружающая среда». Более подробно об изучении качества жизни изложено в соответствующих разделах диссертации.
6: Клинико-психологическое исследование НППР у лиц позднего возраста включало три группы методик. Алгоритм клинико-психологического исследования представлен на рисунке 3.
Задачей первой группы методик было выявление наличия или отсутствия когнитивного дефицита у респондентов, и в эту группу вошли методики «Десять слов», «Таблицы Шульте», «Исключение предметов». Задача второй группы методик заключалась в том, чтобы определить тип НППР позднего возраста у респондентов, успешно прошедших методики на выявление когнитивного дефицита, и в эту группу вошли методики «Опросник Леонгарда-Шмишека», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии».
Опросник Леонгарда-Шмишека. Сфера применения данного опросника - психологическая консультация, профдиагностика и профотбор, клинико-психологические исследования. Теоретическая основа теста: описываемый опросник предложен Г. Шмишеком в 1970 году. Теоретической основой теста является концепция «акцентуированных личностей» К. Леонгарда. К. Ле-онгард говорит о необходимости различать стандартный тип личностей.
Клинико-психологическое исследование непсихотических психических расстройств у пациентов позднего возраста
В любом научном исследовании, в той или иной степени затрагивающем возрастные аспекты патологических состояний, весьма важной и актуальной представляется проблема разграничения влияния возрастного фактора и собственно болезни. В этой связи мы сочли необходимым в нашей работе рассмотреть вопросы, связанные с патогенетическими механизмами старения человеческого организма. Соприкосновение методологических позиций «малой» психиатрии и геронтологии наиболее явственно сказывается в области пограничной геронтопсихиатрии, где значимыми являются проблемы соотношения нормы и патологии, функционального и органического, психогенного (ситуационного) и соматогенного (сосудистого и атрофического факторов), социального и биологического. По мере старения частота пограничных психических расстройств увеличивается, отчетливее проявляется тенденция к их подострому и затяжному течению, нарастает полиморфизм наблюдаемых при этом психопатологических феноменов. Еще В. А. Гиляровский (1954) считал, что при церебральном атеросклерозе происходит «витальный» аффективный сдвиг, создающий основу для появления разнообразных психогенных и ситуационных реакций (развитии), происхождение которых может быть объяснено лишь одним патогенным влиянием.
Изменение высших психических функций при старении связано с процессами инволюции в центральной нервной системе. На психические изменения в позднем возрасте существенное влияние оказывает вся биологическая и психосоциальная история предшествующих периодов жизни, приобретенные личностные качества, психические и социальные характеристики, составляющие жизненный опыт данного человека. Рассматривая все проблемы старения, необходимо объединить различные уровни описания возрастных изменений, которые начинаются с изменения высших психических функций. Среди общих признаков старения наиболее общим свойством является «замедление», охватывающее как большинство сенсорных функций - зрение, слух, вкус, осязание, так и более сложных — психомоторики, восприятия нового, запоминания, всего поведения человека, включая способность к адаптации в меняющихся условиях.
Процесс старения вносит существенные изменения в клинико-динамические характеристики психических расстройств, в том числе и пограничного уровня. И в данном контексте исследование основных клинических показателей может внести существенный вклад в понимание патогенетических механизмов НППР, что, соответственно, даст возможность оптимизировать лечебно-реабилитационные программы. В нашем исследовании, носящем преимущественно клинический характер, мы проанализировали электроэнцефалографические показатели в различных клинических группах. Данное обстоятельство связано с тем, что простота и доступность ЭЭГ-исследования позволили провести его у значительной части исследовательской выборки, а также определить основные тенденции изменения общего функционального состояния головного мозга у стареющей личности.
Нормальное старение, как правило, сопровождается снижением доминантной мощности и частоты в задних отведениях после 50 лет, уменьшением блокирования альфа-ритма после открывания глаз, а также легким и часто перемежающимся повышением тета-активности, которая бывает особенно заметна над левой височной долей. Эти изменения могут быть менее отчетливы у строго отобранных «здоровых» пожилых людей (Williamson S. J. et al., 1997). До 70 лет может возрастать бета-активность, в частности во время эмоционального стресса, а мощность быстрого бета-ритма в лобных отведениях коррелирует с когнитивной продуктивностью (Williamson D. et al., 1997). Нарушена «реакция на световой раздражитель» {photic driving response), а именно синхронизация затылочного ЭЭГ-сигнала при воздействии ритмичных световых раздражителей (Andersen P., Andersson S. А., 1998). После 70 лет эти нарушения становятся более выраженными, но даже тогда мощность дельта-ритма в норме не повышается (Hughes J. R., 1995). В харак 113 теристиках возрастных изменений существуют сложные половые различия, поэтому для количественных сравнений нормальных и легких патологических изменений нужны дополнительные исследования.
Целью настоящего компонента нашего исследования явилось изучение особенностей ЭЭГ-показателей при Hi 11 IP у лиц позднего возраста. Мы пытались динамически проследить изменения в биотоках мозга и связать их с динамикой клинической картины, в первую очередь психического состояния больных. В таблице 6 приведен объем ЭЭГ-исследований у наших пациентов.
Исходные электроэнцефалограммы 54 больных с НППР (20,2 %) и 45 обследованных контрольной группы (80,4 %) отличались достаточно выраженным альфа-ритмом с амплитудой 50 и более микровольт, четкой его депрессией на свет с быстрым последующим восстановлением, отсутствием интенсивных медленных и частых колебаний без четких асимметрий, а также без других элементов патологической активности, т. е. их можно было отнести к нормальным электроэнцефалограммам (при р 0,01).
У 103 больных с НППР электроэнцефалограммы характеризовались невысоким альфа-ритмом, амплитуда которого даже в затылочных отведениях не превышала 20—30 микровольт. В большой части (78) случаев альфа 114 ритм был неравномерен по амплитуде в пределах одного исследования. Клинически эти пациенты представляют собой гетерогенную группу, однако разнообразные психические расстройства у них сопровождал выраженный «органический» компонент, проявляющийся в слабодушии, слезливости, тревожной готовности.
Психопатоподобный тип непсихотических психических расстройств у лиц позднего возраста
Разбиение на классы производится на основе отношения эквивалентности. При этом неявно предполагается, что: а) существует процедура, позволяющая установить сходство и различие элементов множества, в результате сходные (неотличимые применяемой процедурой) элементы попадают в один класс, отличающиеся — в разные; б) нет проблемы выделения самих элементов; в) мы имеем дело с дискретными множествами. В реальных множествах элементы могут обладать несколькими признаками. Поэтому одно И то же множество может быть разбито на различные подмножества.
Данное направление системного анализа было реализовано ВЇ нашем исследовании следующим образом: 1) путем формального анализа однозначно дискретных (пол) или-постулируемо дискретных - возрастная группа, клиническая принадлежность и пр. ) характеристик системных элементов; 2) путем интеграции с ранее изученными и формализованными феноменами; 3) путем выделения контекстуально значимых признаков объекта.
Полученные подмножества рассматривались как элементы, имеющие качественные и количественные характеристики. В многомерном пространстве объединяющей основой служила система ортогональных осей (система координат), относительно которой располагаются подмножества. Данная структура, базирующаяся на топологическом принципе, реализована в основных американских классификациях психических расстройств DSM-III и DSM-IV. В качестве примера формирования структурно-функциональных моделей можно представить модель ценностных ориентации личности (Яницкий М. Г., 2000). Аналогичный принцип положен в многоосевую мо 142 дель резидуально-органического синдрома, предложенную Н. Е. Буториной и др. (2000), которая является одним из наиболее удачных и методологически разработанных системных описаний в отечественной психиатрии. Модель содержит 6 осей, дающих характеристику основным клиническим, психологическим и социальным аспектам органического психосиндрома.
Для структурирования полученного информационного массива мы воспользовались идеей базиса. Сущность метода базисов состоит в следующем. Множество элементов описания объекта соотносится с множеством элементов базиса. Процедура соотнесения может быть различной — от формальной, алгоритмической до соотнесения по аналогии, сходству, семантической близости и т. д. В результате множество элементов описания оказывается упорядоченным, устанавливаются его полнота, связи между различными описаниями, производится структурирование множества элементов описания. Базис - это множество знаковых объектов, которые характеризуются полнотой и упорядоченностью. Для описания одного и того же круга явлений могут быть использованы различные базисы или их совокупности.
Базисы имеют следующий набор свойств: полноту, упорядоченность, инвариантность, большое разнообразие состава, возможность соотнесения, совмещения, объединения, наложения базисов. Они обладают высокой стабильностью в пространстве и времени, независимостью от конъюнктивных и ситуативных тенденций. Чтобы выполнить свою интегративную функцию, базисы должны иметь большую степень общности, ассоциативную и семантическую мощность. Само множество базисов описания является открытым, и поэтому использование упорядоченных множеств в качестве базисов описания ни в коем случае не означает замкнутости знаний, невозможности включения новых знаний в описание данного круга явлений. Но вместе с тем необходимо подчеркнуть, что использование базисов описания делает эти описания наиболее устойчивыми, позволяет систематизировать разрозненные научные данные, получать значительно более крупные научные синтезы, представить научную информацию в форме, более удобной для восприятия и осмысления. В ряде случаев поиск базисов играет и эвристическую роль, он может помочь обнаружить «белые пятна», облегчает переход от изучения явления к его сущности.
Базис определяется числом элементов и типом отношений между ними. Базис может состоять как из элементов, так и из операций с ними. В случае нескольких базисов для представления целесообразно использовать систему базисов. Учитывая представление о НГШР как сложном полифакториальном психическом нарушении, клинико-динамические параметры которого определяются также и социальными критериями, система базисов в нашей работе может рассмотрена следующим образом (табл. 17): 1) психиатрический базис; 2) базис коморбидной соматической патологии; 3) социально-демографический базис.
Элементы базиса могут быть элементами разных множеств, но при использовании в системных описаниях к ним предъявляются определенные требования. Системное описание должно быть хорошо согласовано с возможностями восприятия человека, поэтому количество элементов базиса должно быть невелико либо они должны группироваться в небольшое число отчетливых групп. Как отдельные элементы базиса, так и их полный набор должны иметь отчетливую феноменологическую, логическую или системную интерпретацию. Использование ортогональных осей при описании НГШР у лиц позднего возраста привело к структуризации множества признаков изучаемого явления.
Предлагаемая многоосевая модель изучаемой патологии характеризуется следующими признаками: 1. Интегрируя максимальное число признаков НГШР у лиц позднего возраста, она дает возможность репрезентации феномена в целом. 2. Использование данной модели позволяет провести не только диагностику у конкретного человека, но и описать его психопатологическое и пси 144 хологическое состояние, дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем практических коррекционных мероприятий, что реализовано нами ниже. 3. Данная модель обладает определенным потенциалом, в нее возможно включение дополнительных осей, ориентированных на решение конкретных задач (к примеру, экспертного характера).
